Donora limfocītu infūzija: Donora limfocītu infūzijas pielietošana pacientiem pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I. Ievads

    1. Alogēno asins cilmes šūnu transplantāciju skaits un indikācijas ar katru gadu pieaug, līdz ar to arī pieaug pacientu skaits,
  3. kuriem pēc tam attīstās slimības recidīvi. Donora limfocītu infūzija (DLI) ir adaptīvas imunoterapijas forma pacientiem ar hematoloģiskas malignitātes recidīvu pēc iepriekš veiktas alogēnas cilmes šūnu transplantācijas. Limfocīti tiek savākti no sākotnējā (oriģinālā) cilmes šūnu donora, izmantojot leikaferēzes procedūru. Donora limfocītu infūzijas (pazīstama arī kā donora limfocītu jeb buffy coat transfūzija) princips ir tāds, ka tiek inducēta transplantāts pret audzēju (graft-versus-tumor) atbildes reakcija, ievadot donora limfocītus pacientam. Procedūras mērķis: panākt, lai donora limfocīti pazīst audzēja šūnas un tās iznīcina. Tas atšķiras no atkārtotas donora cilmes šūnu transplantācijas ar to, ka pirms infūzijas netiek dota ķīmijterapija un tāpēc nav nomāktas T-šūnas (kas ir daļa no organisma imūnās sistēmas un cīnās ar infekciju). Donora limfocītu infūzija šajā situācijā ir uzskatāma par glābjošu terapiju slimības recidīva laikā.
    1. Donora limfocītu infūzija nav uzskatāma kā galvenās ārstēšanas metode, bet gan kā papildus metode, kas mazina ādas
    izmaiņas un ar tām saistītās sūdzības, uzlabo citu orgānu funkcijas, piemēram, aknu, plaušu, sirds, kas saistīta ar GVHD
  4. (transplantāts pret saimnieku atgrūšanas slimība), tādejādi uzlabojot dzīves kvalitāti un arī dzīvildzi, un tās izmaksas un ieguvumi ir vērtējami pozitīvi.
  5. DLI mērķis.
  6. Panākt, lai donora limfocīti pazīst audzēja vai recipienta šūnas un tās iznīcina, tādējādi samazinot slimības recidīvu.
  7. II. Medicīniskās tehnoloģijas gaita un realizācijas nosacījumi

    1. Medicīnisko tehnoloģiju veic ievērojot visus zemākesošos etapus un lietošanas instrukcijas.
    2. Medicīnisko tehnoloģiju DLI veido šādas procedūru grupas:
    3. DLI ordinēšana. Indikāciju vai kontrindikāciju noteikšana, lai veiktu DLI
    4. DLI ordinē ārstu- hematologu konsīlijs (ārstējošais ārsts- hematologs, un vēl vismaz 2 hematologi).
  8. Indikācijas donora limfocītu infūzijai.
    1. · Slimnieks ar recidīvu pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas. Vidēji tas var attīstīties 3-8 mēnešus pēc transplantācijas.
    2. · Pacientiem pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas, lai koriģētu nepietiekamu donora himērismu.
    3. · Slimniekiem, kam izmanto ārstēšanā mini-alogēnas asins cilmes šūnu transplantācijas protokolus.
    4. · Autoimūna hemolītiska anēmija pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas
    5. · Vīrusu/sēnīšu infekcijas pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas.
  9. Kontrindikācijas donora limfocītu infūzijai:
    1. 1) Akūta vai hroniska transplantāts pret saimnieku atgrūšanas slimība GVHD.
    2. 2) Akūtas infekcijas
    3. 3) Ciklosporīna un steroīdu lietošana 2 nedēļas pirms DLI
    4. 4) Interferona lietošana 2 mēnešus pirms DLI
    5. 5) Slimniekam nav recidivējošas infekcijas un slimnieks ir HIV pozitīvs
    6. 6) Ja donors ir HIV, HBV vai HCV pozitīvs.
  10. B. Perifērisko asiņu limfocītu šūnu preparāta saņemšana.
  11. B 2. Perifērisko asiņu limfocītu šūnu 1 vienības uzglabāšana šķidrā slāpeklī -196° C:
  12. 1. Pēc izņemšanas no sasaldēšanas iekārtas, atbrīvo paciņas no metāla kasetes un ievieto marķētā kartona kastē, klāt pieliek paraugu ampulas.
  13. 2. Atver ilgstošas uzglabāšanas konteineri, ieslēdz DEFOG( tvaika noņemšana) programmu.
  14. 3. Pagaida, kamēr tvaiks izklīst un kļūst pārredzams konteinera saturs.
  15. 4. Ar kriocimdiem rokās atrod brīvo paleti, izceļ to ārā un nolej šķidro slāpekli.
  16. 5. Ar brīvo roku vai ar asistenta palīdzību ievieto kartona kasetes attiecīgajā paletes plauktiņā (izvairīties uzglabāt apakšējā plauktā, kas atrodas tieši šķidrajā slāpeklī).
  17. 6. Ievieto paleti atpakaļ konteinerī.
  18. 7. Noslēdz konteinera vāku.
  19. 8. Ieslēdz programmu QUICK CHILL.
  20. 9. Reģistrē ievietotā šūnu materiāla lokalizāciju protokolā un tabulā, kas atrodas blakus konteinerim.
  21. 10. Regulāri katru dienu seko konteinera t° līmenim ( minimālā temperatūra -179°C ) un displeja norādēm.
  22. 11. Laicīgi seko djuāru uzpildei ar šķidro slāpekli, lai nepieļautu slāpekļa padeves pārtraukšanu.
  23. 12. Uzpildes, ekspluatācijas un profilaktisko apskašu datumus un ilgumu reģistrē žurnālā.
  24. 13. Izvairīties no liekas konteinera atvēršanas.
  25. B 3. Donora limfocītu vienas devas atsaldēšana un pārliešana intravenozas infūzijas veidā
  26. Ievads: Pēc uzglabāšanas šķidrā slāpeklī temperatūrā – 196 °C, limfocītu šūnas tiek atsaldētas donora limfocītu infūzijas dienā, kad recipients un medicīniskais personāls ir gatavi reinfūzijai un ir radīti droši apstākļi tās veikšanai, un medicīniskas indikācijas. Pretējā gadījumā, jebkura aizķeršanās vai novēlojums, rada neatgriezeniskas izmaiņas atsaldētajā limfocītu šūnu produktā un tā atkārtota sasaldēšana vairs nav pieļaujama. Atsaldēšanu veic ārsts transfuziologs pacienta palātā. Vienlaicīgi palātā jāuzturas arī medicīnas māsai, ārstam hematologam un anesteziologam.
  27. Nepieciešamais aprīkojums:
    1. 1. pārvietojama tvertne ar ledu;
    2. 2. 8-10 l destilēta ūdens;
    3. 3. 2 sterili plastmasas maisiņi;
    4. 4. elektriskā vanna ar programmējamu temperatūras režīmu konstantas ūdens temperatūras uzturēšanai;
    5. 5. 1 pāris gumijas cimdu
  28. Procedūras gaita:
    1. 1. Piepilda vannu ar destilētu ūdeni.
    2. 2. Ieslēdz to un ieprogrammē uz nepieciešamo ūdens temperatūru 37 °C.
    3. 3. Sagaida, kad ir sasniegta nepieciešamā temperatūra un pārliecinās, ka tā tiek konstanti uzturēta.
    4. 4. Izņem no uzglabāšanas kameras sasaldēto donora limfocītu šūnu maisu, atkarībā no tā, kura pēc skaita būs plānotā donora limfocītu infūzija un limfocītu šūnu deva konkrētajā maisā.
    5. 5. Ievieto tvertnē ar ledu un transportē un pacienta palātu.
    6. 6. Ievieto kriomaisu ar sasaldēto limfocītu šūnu materiālu sterilā plastmasas maisā.
    7. 7. Turot maisu ar vienu roku augšpusē un ar otru pie apakšējās malas, iegremdē ūdens vannā tā, lai maisa atvērtais gals paliktu virs ūdens un tas neiekļūtu maisa iekšpusē.
    8. 8. Ar vienu roku manuāli kontrolē materiāla konsistenci un temperatūru.
    9. 9. Kad materiāls ir kļuvis vienmērīgi šķidrs un ir bez ledus gabaliņiem, izņem no ūdens vannas ( atsaldēšanas ilgums 1-2 min. no ielikšanas brīža ).
    10. 10. Kriomaisam dezinficē i/v sistēmas pievienošanas vietu, pievieno tam asins komponentu pārliešanas sistēmai ar filtru un limfocītu šūnu materiālu ievada i/v 5-10 min. laikā pacientam.
    11. 11. Pēc pirmā maisa satura ievades, ja nav sarežģījumu, uzsāk nākošā maisa atsaldēšanu, ja pirmā maisā nebija pietiekoša donora limfocītu devu.
    12. 12. Novēro recipienta vitālos rādītājus.
  29. DLI devas:
  30. Limfocītu šūnu deva tiek aprēķināta sadalot savāktos limfocītus 3 vai 4 devās, ievērojot katras devas nepieciešamo daudzuma normu. DLI var veikt līdz 4 reizēm, ievērojot indikācijas un kontrindikācijas DLI veikšanai.
  31. SIB- ģimenes donors
  32. VUD- ārpusģimenes donors

Šūnu deva

SIB CD3+/kg

VUD CD3+/kg

1.deva

10/7

10/6

2.deva

5x10/7

10/7

3.deva

10/8

5x10/7

4.deva

>10/8

10/8

  1. C. Slimnieka novērošana un ārstēšana pēc DLI.
  2. Komplikācijas pēc DLI:
    1. 1. Akūta vai hroniska GVHD.
    2. 2. Infekcijas,
    3. 3. Kaulu smadzeņu aplāzija.
  3. GVHD
    1. Viena no biežākajām komplikācijām pēc alogēno asins cilmes šūnu transplantācijas un donora limfocītu infūzijas ir GVHD, kas saistīta ar donoru T limfocītu nespēju atpazīt saimnieka šūnas, tādā veidā tās uztverot kā svešas un līdz ar to cenšas tās iznīcināt. GVHD var būt gan akūta, gan hroniska, savukārt tās izpausmes var būt niecīgas vai pat ļoti smagas. Visbiežāk tiek skarta āda, aknas, mute, acis, zarnas.
  4. Infekcijas
    1. Pēc DLI biežāk sastopamas citomegalovīrusa, Epstein Baar vīrusa infekcijas, aspergiloze, kuru ārstēšanai izmanto specifiskus pretvīrusu un pretsēnīšu medikamentus, kā arī monoklonālās antivielas.
  5. Kaulu smadzeņu aplāzija
    1. Kaulu smadzeņu aplāzija biežāk attīstās pēc atkārtotām DLI ~10%-15% gadījumu. Raksturojas ar pancitopēniju asins analīzēs un aplāziju vai hipoplāziju kaulu smadzenēs. Kopējā 3 gadu dzīvildze ir 85%. Indikācijas atkārtotai cilmes šūnu transplantācijai pēc DLI, ja konstatēta aplāzija, ir brīdī, kad pacients kļūst atkarīgs no asins komponentu pārliešanām ( eritrocītu, trombocītu masas).
  6. Donora limfocītu infūzijas priekšrocības, salīdzinot ar konvenciālo terapiju:
    1. 1) mazāk izteiktas blakus parādības donoram, jo donoram netiek veikta mobilizācija ar koloniju stimulējošiem faktoriem,
    2. 2) Recipients donora limfocītu infūziju saņem stacionārā, hospitalizācija parasti nav ilgāka par 1-2 dienām. Taču attīstoties komplikācijām recipients var tikt arī stacionēts specifiskai ārstēšanai.
    3. 3) DLI var būt efektīva arī recidīvu gadījumos un to var atkārtoti izmantot slimības ārstēšanā,
    4. 4) uzlabo pacientu dzīves kvalitāti un dzīvildzi.
  7. DLI iedarbīgums.
    1. Donora limfocītu infūzijas iedarbība tiek novērtēta analizējot himērisma analīzes, kurām ir jāuzlabojas un novērojot slimnieku (veic regulāru asins analīžu kontroli, seko augstāk minēto komplikāciju attīstībai). Attīstoties komplikācijām, slimnieks, atkarībā no komplikāciju smaguma pakāpes, saņem attiecīgu ārstēšanu.
  8. III. DLI medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmantojamās medicīniskās ierīces un asins komponentu preparāti

    1. 1) Donora limfocītu preparāts.
    2. 2) Šūnu uzglabāšanas konteineri ar šķidro slāpekli, šūnu materiāla ilgstošai uzglabāšanai līdz -196 grādiem.
    3. 3) Šūnu atsaldēšanai elektriskā vanna ar programmējamu temperatūras režīmu konstantas ūdens temperatūras uzturēšanai u. c. Medicīniskās ierīces un zāles.
    1. MT realizācijai atļauts izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus (iegūtus) donora limfocītu preparātus, zāles un medicīniskās ierīces.
  9. IV. Tehniskā uzraudzība

    1. Medicīnisko ierīču tehnisko uzraudzību, kā arī regulāru to apkopi nodrošina un veic medicīnisko ierīču izplatītāji Latvijas Republikā atbilstoši apkalpošanas un servisa līgumiem.
  10. V. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildus kvalifikāciju, kas nepieciešama donora limfocītu infūzijai

    1. Asins komponentus pārliet drīkst tikai transfuzioloģijā apmācītas ārstniecības personas, kurām pēdējo piecu gadu laikā apmācīt
  11. tiesīgs transfuziologs ir izsniedzis apliecinājumu par apmācību. Ārstniecības personu apmācība tiek apmaksāta no apmācāmās personas vai trešās personas līdzekļiem. Tiek izvērtēti un atzīti arī citās Eiropas Savienības dalībvalstīs izsniegtie apliecinājumi par attiecīgu mācību kursu apmeklējumu pēdējo piecu gadu laikā.
    1. Medicīnisko tehnoloģiju realizē:
    2. 1. Transfuziologs, vai ārsts hematoloģs, kas ir ieguvis transfuziologa sertifikātu.
    3. 2. Divas sertificētas medicīnas māsas, apmācītas transfuzioloģijā.
    4. 3. Sertificēts anesteziologs
  12. VI. Informācija par telpām, kurās tiks realizēta MT un šo telpu tehniskais aprīkojums

  13. Medicīnisko tehnoloģiju realizē stacionārā telpās, kas ir novērtētas un ir reģistrētas, kā atbilstošas asins komponentu preparātu transfūzijai, saskaņā ar Latvijas Valsts likumdošanu un normatīvajiem aktiem.
  14. Rīgā, 2010. gada 19. jūlijā
  15. RAKUS Valsts Hematoloģijas centra un Valsts Asinsdonoru centra pilnvarotā persona, RAKUS klīnikas ,,Linezers"
  16. Cilmes šūnu transplantācijas nodaļas vadītāja                                                                   Dr. Ilze Trociukas
  17. MT 10 - 015