Autologo perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas tehnoloģijas

I Perifērisko asins cilmes šūnu 1 vienības savākšana no slimnieka aferēzes procedūrā

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

     Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

     Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts

  1. 1. Ieslēgt perifēro asiņu cilmes šūnu aferēzes aparatūru ( MCS+ ). Aparatūra veic automātiski iekšējos diagnostiskos testus, uzrādot izpildītos testus procentuāli.
  2. 2. Pēc automātiskās testēšanas veic manuālos testus, attaisot vai aiztaisot centrifūgas vāku, līdz uz ekrāna parādās teksts SELECT OPTIONS.
  3. Izvēlas vēlamo protokolu, izvēli apstiprinot ar komandu DRAWT. Ar komandu HELP uz ekrāna ataino procedūras tālākās manipulācijas.
  4. 3. Sistēmas instalēšanas pamatprincipi:
    1. - uzstādīt tilpni,
    2. - aiztaisīt centrifūgas vāku,
    3. - uzstādīt pumpja kaseti,
    4. - ievietot līnijsensorā sistēmu,
    5. - uzstādīt donora spiediena monitoru,
    6. - uzstādīt sistēmas spiediena monitoru.
    7. Pirms sistēmas uzstādīšanas nomazgāt rokas vai uzvilkt tīrus cimdus, lai izvairītos no putekļu vai citu netīrumu nokļūšanas uz aparāta virsmas vai sistēmas virsmas. Tas garantē normālu optisko sensoru darbu.
  5. 4. Sistēmas pārbaude.
    1. - Pārbaudīt sistēmas piederību cilmes šūnu aferēzes protokolam MCS+ - N.980 vai 981E.
    2. - Pārliecināties par sistēmas hermetizāciju. Neizmantot sistēmu, ja ir bojāts iepakojums.
    3. - Uzstādot sistēmu to turēt pēc iespējas tuvāk MCS+. Pēc katras sistēmas daļas uzstādīšanas noskan signāls un uz displeja pazūd uzstādītās daļas nosaukums.
  6. 5. Sistēmas uzpildīšana.
    1. - Pilnībā izbīdīt abus statīvus.
    2. - Atvērt centrifūgas vāku un uzstādīt tilpni.
    3. - Aizvērt centrifūgas vāku.
    4. - Uzstādīt pumpja sistēmas kaseti.
    5. - Uzstādīt 500 ml maisus MCS+ priekšējā panelī esošos svaros ar atverēm uz leju.
    6. - Uzstādīt līnijsensorus.
    7. - Uzstādīt ar dzelteno iezīmi dzeltenajā vārstulē, zaļo, sarkano, balto, zilo trubiņas attiecīgās krāsas vārstulē.
    8. - Uzstādīt sistēmas spiediena monitoru un lēnām pagriezt to par ¼ līdz nodziest tā nosaukums uz displeja.
    9. - Uzstādīt donora spiediena monitoru un lēnām pagriezt to ar ¼ līdz nodziest tā nosaukums uz displeja.
    10. - Uzstādīt vārstulē cilmes šūnu savākšanas trubiņu un savākšanas maisu MCS+ labajā daļā.
    11. - Uzstādīt asins filtru statīvā MCS+ priekšpusē.
    12. - Uzstādīt antikoagulanta ( AC) līnijas trubiņu un zilo sistēmas kaseti.
    13. - Uzstādīt AC trubiņu gaisa detektorā.
    14. - Aiztaisīt balto klemmi blakus adatas konektoram.
    15. - Pievienot MCS+ manšeti.
    16. - Tukšo iepakojumu aiznest.
  7. 6. Uzstādītās sistēmas pārbaude.
  8. Pārliecināties, ka
    1. - vārstuļi uzstādīti attiecīgajās vietās,
    2. - pumpja sistēmas trubiņas nav saliekušās,
    3. - maisi plazmai un gaisam atrodas uz svariem,
    4. - šūnu savākšanas maiss atrodas MCS+ labajā pusē.
  9. 7. Sistēmas uzpildīšanas komandu veic ar DRAW pogu.
  10. 8. Sistēmas uzpildīšana:
    1. - Pārbaudīt vai asins paņemšanas līnija ir slēgta.
    2. - pievienot AC maisu, ievērojot sterilitāti.
    3. - uzpildīt AC sistēmu.
    4. - nospiest PRIME. Sistēma uzpildās automātiski un procedūra arī automātiski beidzas, kad maisā ir 15 ml AC šķīduma. AC pilienveida monitors kontrolē AC uzpildi.
    5. - Tiklīdz sistēma ir uzstādīta, to jāizlieto 4 stundu laikā.
  11. 9. Hemokalkulators.
    1. To izmanto procedūras adaptācijai pacientam. Uz displeja parādās vidējie standartizētie rādītāji par pacientu, kurus var izmainīt katram pacientam, izmantojot MODIFY un +/- .
    2. Ievada pacienta datus:   
                1. dzimums F/M,
                2. Svars kg,
                3. Augums cm,
                4. Hematokrīts %.
    3. Kopējais cirkulējošo asiņu daudzums tiek izrēķināts automātiski. Tas nepieciešams, lai noteiktu plazmas daudzumu un ekstrakorporālā tilpuma (15%) limita noteikšanai.
  12. 10. Savācamo produktu parametri.
    1. - Exchange Volume – kopējais plazmas daudzums, kas jāsavāc procedūras laikā.
    2. - Product Volume – Cilmes šūnu daudzums. Tiek savākts katram pacientam automātiski individuāli.
  13. 11. Haemo Update tekošie rādītāji:
    1. - Net ECV – attiecība starp paņemto asins tilpumu un atdoto asins tilpumu. Tas ietver pilnasiņu daudzumu, ko paņem no pacienta un kopējo eritrocītu daudzumu un atpakaļ atdotā šķidruma daudzumu procedūras laikā.
    2. - Negatīvs ECV liecina, ka pacients saņēma šķidrumu vairāk kā paņemto asins apjomu, bet pozitīvs ECV liecina, ka pacientam paņemtais tilpums ir lielāks par atdoto.
    3. - Cycle – tekošā cikla numurs.
    4. - Elapsed time – procedūras laiks pēc DRAW komandas.
    5. - Weigher volume – tilpums starpprodukta maisā.
    6. - Volume Processed – kopējais apstrādāto asiņu tilpums.
    7. - AC Volume used – procedūrā izlietotā AC tilpums.
  14. 12. Parametru izmaiņas.
    1. Iespējams parametrus izmainīt procedūras laikā caur komandu MODIFY Parameter. MCS+ ieprogrammēti vidējie standartparametri:
    2. - spiediens manšetē mmHg,
    3. - asins paņemšanas ātrums ml/min,
    4. - atdošanas ātrums ml/min,
    5. - AC attiecība ml/min,
    6. - Minimālais savāktās plazmas apjoms %,
    7. - Plazmas savākšanas maisa tilpums ml,
    8. - Tilpnes veids 125/225 ml.
  15. 13. Pēc MCS+ sistēmas uzstādīšanas un uzpildīšanas MCS+ ir gatavs darbam.
  16. 14. Pacienta sagatavošana.
    1. - Uzliek manšeti, kura pievienota MCS+.
    2. - 6-9 cm no adatas konektora novietot aizspiedni un to aiztaisīt.
    3. - Sterilos apstākļos nopunktēt vēnu un pievienot vēnas adatas līniju MCS+ sistēmai. Rekomendē izmantot ar diametru 16G ar pagarinātājtrubiņu.
    4. - Pārbaudīt vēnas punkcijas vietu, nostiprināt adatu un savienotājtrubiņu.
    5. - Atvērt aizspiedni.
    6. - Asins paraugus var ņemt caur speciāli šim nolūkam paredzēto atveri pēc tam, kad adatas līniju pievieno MCS+ sistēmai.
  17. 15. Asins cilmes šūnu savākšana.
    1. - Procedūra sākas pēc komandas DRAW. MCS+ uzpilda centrifūgas tilpni ar pilnasinīm un antikoagulantu. Sterilais gaiss no tilpnes pārvietojas uz tam paredzēto maisu MCS+ priekšējā panelī.
    2. - Kad tilpnes optiskā sistēma nosaka gaiss/plazma robežu, uz displeja ir uzraksts AirPlasma Interface. Seko funkcija Watertest.
    3. - Plazma plūst no tilpnes uz plazmas savākšanas maisu, tiklīdz sterilais gaiss ir izplūdis no tilpnes.
    4. - Kad tilpnes optiskā sistēma nosaka leikotrombocitāro slāni, MCS+ uzsāk savākšanas cikla algoritmu.
    5. - Uzreiz pēc savākšanas cikla beigām pumpji automātiski apstājas, manšete saplok un centrifūga sāk bremzēt Centrifuge Braking.
  18. 16. Recirkulācija.
    1. - Katrā cilmes šūnu savākšanas ciklā tiek savākts savākšanas maisā leikotrombocitārais slānis. Produktam nepieciešama zināma koncentrācija, lai iegūtu mononukleāro šūnu koncentrātu.
    2. - Savākto leikotrombocitāro slāni atkārtoti separē tilpnē recirkulācijas fāzes laikā. Recirkulācijas biežumu nosaka ieprogrammētās recirkulācijas attiecības.
    3. - MCS+ veic koncentrācijas ciklu tad, ja arī pēdējās procedūras laikā leikotrombocitārais slānis maisā ir virs 30 ml.
    4. - MCS+ piepilda tilpni ar leikotmbocitāro slāni. Sterilais gaiss pārvietojas no tilpnes uz plazmas maisu. Lai uzturētu venozo līniju, asinis no donora tiek ņemtas ar ātrumu 20 ml/min.
    5. - Kad viss leikotrombocitārais slānis pārsūknēts tilpnē, MCS+ automātiski turpina asins ņemšanas ciklu kā normālu ciklu.
    6. - Kad tilpnes optiskā sistēma nosaka leikotrombocitāro slāni, asins ņemšanas ātrums samazinās līdz 30 ml/min.
    7. - Tiklīdz izejošā trubiņā saturs kļūst duļķains, līnijsensors nosaka, ka cilmes šūnas var tikt savāktas.
    8. - Aizveras dzeltenais vārsts un atveras caurspīdīgais vārsts.
    9. - Ja līnijsensors nosaka eritrocītu klātbūtni produktā, MCS+ turpina eritrocītu savākšanu līdz sasniedz to recirkulācijas apjomu.
    10. - Pēc centrifūgas apstāšanās MCS+ turpina recirkulāciju.
  19. 17. Procedūras pabeigšana.
    1. - Notiek automātiski, kad uz displeja parādās uzraksts Procedure Complete un atskan skaņas signāls.
    2. - Paņem asins analīzes no pacienta.
    3. - Nolasa procedūras beigu parametrus un ieraksta tos protokolā.
    4. - Atvieno pacientu no sistēmas.
    5. - Atvieno produkta un savāktās plazmas maisus ievērojot sterilitāti, un ievieto tūlīt speciālā saldēšanas somā.
    6. - Atvieno MCS+ sistēmu un iznīcina to saskaņā ar esošo metodiku bioloģiski bīstamām vielām un šķidrumiem.
  20. 18. Procedūras monitorings.
    1. Cilmes šūnu savākšanai paredzētajā protokolā veic atzīmes:
    2. - Pacienta identifikācija – Vārds, uzvārds, pers. kods, vecums, dzimums, svars kg, augums cm.
    3. - Diagnoze, saņemtā terapija.
    4. - Mobilizācijas režīms un diena.
    5. - MCS+ sistēmas numurs, derīguma termiņš.
    6. - AC numurs un derīguma termiņš.
    7. - Procedūras uzsākšanas un pabeigšanas laiks.
    8. - Asins ņemšanas ātrums procedūras 1. ciklā un sekojošo ciklu laikā.
    9. - Parametri pēc 1. cikla tiek nolasīti no displeja.
    10. - Parametri pēc cilmes šūnu savākšanas 1. cikla tiek nolasīti no displeja.
    11. - Pacienta novērošana ik pēc 30 minūtēm no procedūras sākuma (laiks, sūdzības, terapija, RR, elpošana, pulss).
    12. - MCS+ aparatūras novērošana procedūras gaitā un tās attiecīgo signālu un komandu izpilde. Brīdinājuma signālus izpilda vadoties no norādījumiem, kas redzami uz displeja, ja nepieciešams sazinoties ar servisa inženieri.
    13. - Brīdinājuma signālu numurus, veiktās manipulācijas un rezultātus protokolē.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. ārsts – sertificēts hematologs un apmācīts darbam ar MCS+ aparatūru, divas medicīnas māsas, kuras sertificētas specialitātē;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. – MCS+ aparatūra ir portatīva, kuru var pārvietot uz speciāli šim nolūkam paredzētiem ratiņiem,
    2. – MCS+ aparatūru veido:
      1. · operatora panelis,
      2. · pacienta asins plūsmas identifikators,
      3. · displejs,
      4. · hemokalkulators,
      5. · kontroles panelis,
      6. · protokola karte,
      7. · spiediena monitori,
      8. · gaisa detektori,
      9. · pumpju sistēma,
      10. · antikoagulanta monitors,
      11. · svaru sistēma,
      12. · līnijsensoru sistēma,
      13. · spiediena manšete.
    3. Darbam ar MCS+ aparatūru nepieciešama vienreizējās lietošanas sistēma, antikoagulanta šķīdums ACDA 1 litrs, divi stobriņi asins paraugu noņemšanai, piecas 20 ml šļirces.
  3. c) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1.  
      1. · vienvietīga istaba ar atsevišķu sanitāro telpu,
      2. · griestu un sienu apgaismojums,
      3. · personāla izsaukšanas pults,
      4. · gaisa kondicionēšanas sistēma,
      5. · galds,
      6. · brīva vieta (2m/2), kur novietot pārvietojamos ratiņus ar MCS+ aparatūru pārvietojamos ratiņus ar injekciju veikšanai paredzēto materiālu,
      7. · asinsspiediena mērīšanas aparāts un fonendoskops.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

    Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos. Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

    Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos. Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

    Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos. Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

    Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos. Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

II Autologo perifērisko asins cilmes šūnu apstrāde un sagatavošana pakāpeniskai kontrolētai sasaldēšanai

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

    Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

    Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts

    Darba materiāls ir autologās perifērisko asiņu cilmes šūnas (APCŠ), kas iegūtas, veicot aferēzes procedūru ar HAEMONETICS aparātu MCS+ programma "Peripheral Blood Stem Cell". 24-36 stundu laikā materiāls tiek sasaldēts, sadalot kopējo daudzumu uz divām identiskām daļām un iepildot NPBI Hemofreeze DF 700 kriomaisos, pievienojot autologās plazmas vai 5% cilvēka albumīnu, DMSO un HBSS maisījumu. Veic pakāpenisko sasaldēšanu Computer Controlled Freezer IceCube 1810 un tālāk uzglabā kriouzglabāšanas kamerā H – 10K -196°C temperatūrā.

Drošības noteikumi:

  1. 1) Visas manipulācijas ar cilmes šūnu materiālu jāveic laminārās plūsmas boksā.
  2. 2) Ievērot drošības pasākumus darbā ar šķidro slāpekli.
  3. 3) Strādāt cimdos pašaizsardzības nolūkos.
  4. 4) Nodrošināt sterilitāti strādājot ar cilmes šūnu materiālu.

Nepieciešamais aprīkojums: (1 vienības CŠ materiāla apstrādei un sagatavošanai)

1. 50 ml šļirces – 4gb.
2. 2 ml šļirces vai insulīna šļirces – 3 gb.
3. Liela diametra un garuma sterilas adatas vai caurulītes – 2 gb.
4. Trasfer set – 4 gb.
5. Trīsceļu savienotājs Discofix – 4 gb.
6. Sampling site spike – 2 gb.
7. NPBI Hemofreeze bag – 2 gb.
8. Sasaldēšanai paredzētas 1.8 ml sterilas krioampulas paraugiem – 3 gb.
9. Sterili autiņi – 2 gb.
10. Sterils 50 – 100 ml stikla mērcilindrs.
11. Iepriekš sagatavots un atdzesēts DMSO/HBSS maisījums 100 ml.
12. Tvertne ar ledu.
13. Violetie vakuteineri ar EDTA – 2 gb., pudele ar aerobo buljonu – 1 gb., pudele ar anaerobo buljonu – 1 gb.

Procedūras secība:

  1. 1. Uzreiz pēc savākšanas līdz apstrādes uzsākšanai cilmes šūnu materiālu atdzesē, uzglabājot slēgtā tvertnē ar ledu.
  2. 2. Apmēram 100 ml autologās plazmas tiks iegūts aferēzes laikā. Pagatavo 75 ml autologās plazmas maisījuma pagatavošanai.
  3. 3. Alikušo plazmas daudzumu saglabā cilmes šūnu materiāla atšķaidīšanai priekš paraugiem.
  4. 4. Maisu ar 75 ml autologās plazmas novieto tvertnē ar ledu.
  5. 5. DMSO/HBSS maisījuma pagatavošana (jābūt izdarītam jau iepriekš uzsākot procedūru ar cilmes šūnām!):
    1. a) pārliecināties vai HBSS ir tīrs, dzidrs, caurspīdīgs, bez nogulsnēm un piemaisījumiem, vai pudele nav bojāta;
    2. b) 50 ml HBSS ielej sterilā stikla mērcilindrā;
    3. c) 50 ml HBSS pārlej sterilā stikla pudelē ar vāciņu;
    4. d) 50 ml DMSO ielej tajā pašā mērcilindrā;
    5. e) 50 ml DMSO pielej klāt stikla pudelē, kur ir ieliets HBSS;
    6. f) aizgriež vāciņu un sajauc abus šķīdumus (sajaukšanās brīdī šķīdums kļūst karsts);
    7. g) marķē pudeli, uzrādot esošo šķīdumu nosaukumus un pagatavošanas datumu un laiku (derīgs 24 st. no pagatavošanas brīža);
    8. h) darba protokolā piereģistrē izmantotā DMSO un HBSS sērijas Nr.;
    9. i) DMSO/HBSS maisījumu uzglabā ledusskapī +4 - +8 °C;
    10. j) darba laikā maisījumu tur tvertnē ar ledu.
  6. 6. Iegūtā materiāla kopējais daudzums ir aptuveni 70-100 ml. Dokumentē iegūto kopējo daudzumu protokolā.
  7. 7. Paņem cilmes šūnu materiālu nepieciešamajiem izmeklējumiem:
    1. Pilna asins aina – ar insulīna šļirci caur sampling site spike atvelk 0.2 ml cilmes šūnu materiāla un pievieno 0.8 ml autologās plazmas (violetais vakuteiners ar EDTA ( K3));
    2. CD34+ – 0.5 ml cilmes šūnu materiāla (violetais vakuteiners);
    3. Uzsējums uz sterilitāti – 0.5 ml cilmes šūnu anaerobā un 0 5 ml cilmes šūnu aerobā buljona barotnē.
  8. 8. Pagatavo etiķeti un kartona kastes, uzrādot sekojošu informāciju:
    1. - aferēzes veids;
    2. - pacienta vārds, uzvārds, personas kods;
    3. - vēstures Nr.
    4. - datums;
    5. - kopējais sākotnējais cilmes šūnu materiāla daudzums ml;
    6. - kriomaisu skaits un Nr. ( 1. no 2 – ām, 2. no 2 – ām);
    7. - gatavā cilmes šūnu maisījuma daudzums ml konkrētajā kriomaisā.
  9. 9. Ievieto etiķeti speciālā paciņas kabatiņā.
  10. 10. Marķē 3 krioampulas priekš paraugiem.
  11. 11. Iepilda cilmes šūnu materiālu divos kriomaisos, identiski sadalot kopējo daudzumu uz pusēm. Pieraksta daudzumus.
  12. 12. Uzglabā tvertnē ar ledu.

N.B! Turpmākā procedūras gaita ir jāveic ļoti ātri, bez aizķeršanās, tādēļ jāpārliecinās, ka viss ir marķēts un sagatavots tālākajam darbam.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. · divi ārsti hematologi,
    2. · divas medicīnas māsas;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. sk. augstākminēto nepieciešamā aprīkojuma aprakstu (5.punkts);
  3. c) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1. · atsevišķa procedūru telpa,
    2. · laminārās plūsmas bokss,
    3. · atsevišķa izlietne un atkritumu tvertne,
    4. · divi krēsli,
    5. · ledusskapis,
    6. · šķīdums virsmu dezinfekcijai Lysoform.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

    Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos. Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

    Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos. Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

   Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos. Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

    Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos. Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

III Cilmes šūnu 1 vienības attīrīšana ar speciālām monoklonālām antivielām ar Isolex aparatūru

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

    Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

    Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts

  1. 1. Reaģenti
    1. - Isolex cilmes šūnu reaģentu kits, kurš satur
    2. 1 vienību Isolex anti CD34 monoklonālās antivielas,
    3. 1 vienību Dynabeads,
    4. 1 vienību PR34+ cilmes šūnu atbrīvotājaģenta šķīduma.
    5. - Dulbecco'sPhosphate buferšķīdums (Ca++ un Mg ++ nesaturošs), DPBS,
    6. - I/v imūnglobulīns,
    7. - Cilvēka albumīna šķīdums 25%,
    8. - 4% citrāta šķīdums,
    9. - krāsviela.
  2. 2. Reaģentu sagatavošana.
    1. A . Darba buferšķīduma sagatavošana:
      1. 3000 ml DPBS
      2. 360 ml 4% citrāta šķīdums ( 120 ml/1L DPBS )
      3. 120 ml 25% cilvēka albumīna šķīdums ( 40 ml/ 1L DPBS )
      4. _____________
      5. 3480 ml
      6. Buferšķīdums jāsagatavo sterilos apstākļos istabas temperatūrā. Uzglabājams ledusskapī. Kopējais buferšķīduma maisa svars procedūru uzsākot var būt robežās no 2700 līdz 4000 g.
    2. B. 5% i/v imunoglobulīna sagatavošana saskaņā ar ražošanas instrukcijām.
    3. C. Antivielu un PR34+ cilmes šūnu atbrīvotājaģenta atvilkšana šļircēs notiek stingri aseptiskos apstākļos.
  3. 3. Dynabeads sagatavošana notiek pirms katras procedūras atsevišķi:
    1. - Atvelk šļircē 1 vienību Dynabeads, 10 ml, un iešļircina 50 ml kolbā.
    2. - Pievieno 10 ml darba buferšķīduma kolbā līdz kopējais daudzums būtu 20 ml.
    3. - Dynabeads ekspozīcijas laiks ar MPC-1 magnētu 2 minūtes.
    4. - Atvelk virs šūnām esošo šķīduma daļu.
    5. - Noņem magnētu un pielipušās daļiņas 10 ml darba buferšķīdumā. Jāizvairās no sķidrumā esošā gaisa.
    6. - Ievelk daļiņas šļircē.
  4. 4. Mononukleāro šūnu sagatavošana.
    1. A. Attīrīšanai savākto mononukleāro šūnu produkts satur 8x10/10 šūnu no mobilizētajām perifērajām asinīm perifēro asiņu cilmes šūnu savākšanas procedūrā. Minimālais šūnu tilpums procedūras sākšanai ir 250-300 ml. Lai izvairītos no šūnu salipšanas veic sekojošo:
      1. - atšķaida aferēzes produktu ne mazāk kā 250-300 ml ar autologo plazmu vai darba buferšķīdumu. Ja starta produkts ir sasniedzis šo tilpumu, nav nepieciešama šo reaģentu pievienošana. Gammagard S/D daudzumu vai ekvivalentu cilvēka i/v imūnglobulīna daudzumu pievieno produktam ( 10 ml vai esošo 5% šķīdumu ).
      2. - aferēzes produkta maisu piestiprina pie Isolex seta.
    2. B. Paņem asins paraugu no aferēzes produkta maisa ar adatu un šļirci.
    3. C. Paņemtajā paraugā nosaka nukleāro šūnu skaitu, izmantojot citofloumetrijas metodi, un izrēķina dzīvotspēju.
    4. D. Isolex instalētajā setā, ar spirta plāksnīti notīra aferēzes maisa gumijas starpsienu un maisā pievieno 10 ml i/v imūnglobulīnu ar adatu un šļirci. Inkubē 15 minūtes.
  5. 5. Isolex aparatūru pievieno elektriskās strāvas avotam.
  6. 6. Nospiež komandu START, pēc kā notiek sistēmas automātiska pašnotestēšanās.
  7. 7. Apstiprina uz displeja komandu POSITIVE SELECTION.
  8. 8. Instalē setu, sekojot aparatūras dotajām komandām.
  9. 9. Apstiprina OK, kad sets ir uzstādīts.
  10. 10. Notiek sistēmas instalācijas automātiska pārbaude.
  11. 11. Sekojot uz displeja dotajām komandām Isolex svaros uzstāda uz Nr.6 svariem buferšķīdumu.
  12. 12. Komandu apstiprina OK.
  13. 13. Notiek sistēmas automātiska pārbaude.
  14. 14. Uz svariem Nr.2 pakarinātajā maisā pievieno Release agent, iepriekš notīrot maisa gumijas starpsienu ar spirta plāksnīti un apstiprina OK.
  15. 15. Uz svariem Nr.3 pakarinātajā maisā pievieno monoklonālās antivielas, iepriekš notīrot maisa gumijas starpsienu ar spirta plāksnīti un apstiprina OK.
  16. 16. Primārajā kamerā pievieno Beads, izmantojot adatu un šļirci tā, lai strūkla tiktu centrēta uz kameras centrālo daļu. Apstiprina OK.
  17. 17. Uz svariem Nr.1 pakarina cilmes šūnu saturošo maisu.
  18. 18. Notiek buferšķīduma pievienošana reaģentiem automātiski.
  19. 19. Tālākās procedūras daļas notiek automātiski, katru procedūras soli atainojot uz displeja.
  20. 20. Procedūras laikā seko aparatūras dotajiem skaņas un brīdinājuma signāliem, attiecīgi veicot dotās komandas.
  21. 21. Procedūras noslēgumā uz displeja redz PROCEDURE COMPLETE.
  22. 22. Veic : slēdz galaprodukta maisu, kurš atrodas uz svariem Nr.4.
  23. 23. Veic gala produkta maisa trubiņas slēgšanu, kā arī pārējo maisu trubiņu slēgšanu.
  24. 24. Noņemtais maiss ar tajā esošajām šūnām ir gatavs tālākai sasaldēšanai.
  25. 25. Pilnībā noņem setu no aparatūras un to iznīcina saskaņā ar bioloģisko produktu iznīcināšanas instrukcijām.
  26. 26. Nospiež OK.
  27. 27. Tālāk ir iespēja izvēlēties turpināt jaunu procedūru vai pabeigto procedūru izbeigt, attiecīgi nospiežot komandas NEW PROCEDURE vai SHUTDOWN. Tālāko darbību apstiprina ar komandu OK.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. · ārsts hematologs;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. – Isolex 300i aparatūra ir statiska un nav pārvietojama,
    2. – Isolex 300i aparatūru veido:
    3. · operatora panelis,
    4. · magnētu sistēma,
    5. · svaru sistēma,
    6. · buferšķīduma svari,
    7. · vienreizējās lietošanas seti.
  3. c) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1. · atsevišķa procedūru telpa,
    2. · laminārās plūsmas bokss,
    3. · vienreizlietojamās šļirces (5ml - 2 gab., 20ml - 6 gab., 50ml - 2 gab.),
    4. · sterilas marles plāksnītes,
    5. · sterilas šķēres,
    6. · divi sterili autiņi,
    7. · liela garuma un diametra sterilas infekciju divas adatas,
    8. · sterils 50-100ml mērcilindrs,
    9. · elektroniskie svari,
    10. · sterili cimdi (divi pāri),
    11. · dezinfekcijas šķīdums virsmām un rokām Lysoform,
    12. · galds,
    13. · krēsls,
    14. · atkritumu tevertne,
    15. · izlietne.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

    Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos. Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

    Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos. Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

   Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos. Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

    Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos. Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

IV Cilmes šūnu 1 vienības sasaldēšana programmētā režīmā līdz – 180 °C

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

    Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

    Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts:

  1. 1. Ieslēdz ICE CUBE un izvēlas attiecīgo programmu, uzsāk sākuma temperatūras sasniegšanas programmu, nospiežot START vienu reizi. Pārliecināties, ka slāpekļa padeve ir adekvāta.
  2. 2. Ar 50 ml šļirci un liela izmēra adatu vai caurulīti atsūc no stikla pudeles 50 ml vēsa HBSS/DMSO maisījuma.
  3. 3. Pievieno to caur transfer setu maisā ar 75 ml autologās plazmas vai 5% cilvēka albumīna. Ļoti labi izmaisīt ar apļveida pirkstu kustībām.
  4. 4. Novieto maisījumu atpakaļ uz ledus.
  5. 5. Atsūc HBSS/DMSO/plazmas maisījumu tādā pašā daudzumā kā cilmes šūnas 1. un 2. maisiņā, respektīvi, attiecībā 1 : 1.
  6. 6. Ļoti lēnām 1 min. laikā, paralēli ar pirkstiem izmaisot, pievieno maisījumu cilmes šūnu materiālam.
  7. 7. Saglabā 1.5 ml iegūtā galīgā maisījuma 3 paraugiem pa 0.5 ml.
  8. 8. Izvada lieko gaisu no kriomaisa.
  9. 9. Rūpīgi nosusina paciņu no ārpuses ar sterilu autiņu.
  10. 10. Aizvalcē.
  11. 11. Ievieto metāla kasetē un tālāk ICE CUBE, uzsāk programmu, nospiežot START otro reizi un cieši noslēdz kameru ar vāku.
  12. 12. Krioampulas ar paraugiem ievieto ICE CUBE.
  13. 13. Periodiski kontrolē kā notiek sasaldēšana.
  14. 14. Kad programma pabeigta, izņem kasetes ar kriocimdiem, atbrīvo paciņas no kasetes un ievieto marķētā kartona kasetē, klāt pieliek paraugu ampulas.
  15. 15. Ievieto ilgstošas uzglabāšanas konteineri šķidrajā slāpeklī – 180 °C.
  16. 16. Izdrukā sasaldēšanas protokolu un līkni no ICE CUBE un pievieno protokolam pacienta slimības vēsturē.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. · divi ārsti hematologi,
    2. · medicīnas māsa;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. – aparatūra ir statiska un nav paredzēta pārvietošanai,
    2. – NPBI Hemofreeze Sealer paredzēts maisiņu aizvalcēšanai,
    3. – ICE Cube 1810 aparatūru veido:
      1. · elektrības stabilizators,
      2. · procesors,
      3. · displejs,
      4. · pakāpeniskās sasaldēšanas tvertne,
      5. · vāks;
    4. – CryoStorage System 10K aparatūru veido:
      1. · divi šķidrā slāpekļa pārvietojamie konteineri 10K,
      2. · sasaldēto šūnu uzglabāšanas konteiners ar speciālām paletēm;
  3. c) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1. · atsevišķa izolēta telpa,
    2. · atsevišķa individuāli regulējama ventilācijas sistēma,
    3. · darba galds,
    4. · skapis aparatūras apkopes piederumiem,
    5. · divi krēsli,
    6. · telefons,
    7. · metāla kasetes,
    8. · 10K un ICE Cube sistēmu savienotājvadi,
    9. · elektroniskie svari,
    10. · oksimetrs,
    11. · griestu apgaismojums,
    12. · atkritumu tvertne.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

    Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos. Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

    Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos. Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

    Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos. Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

    Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos. Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

V Cilmes šūnu 1 vienības uzglabāšana šķidrā slāpeklī līdz – 180 °C

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

    Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

    Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts:

  1. 1. Pēc izņemšanas no ICE CUBE, atbrīvo paciņas no metāla kasetes un ievieto marķētā kartona kasetē, klāt pieliek paraugu ampulas.
  2. 2. Atver ilgstošas uzglabāšanas konteineri 10K, ieslēdz DEFOG programmu.
  3. 3. Pagaida, kamēr tvaiks izklīst un kļūst pārredzams konteinera saturs.
  4. 4. Ar kriocimdiem rokās atrod brīvo paleti, izceļ to ārā un nolej šķidro slāpekli.
  5. 5. Ar brīvo roku vai ar asistenta palīdzību ievieto kartona kasetes attiecīgajā paletes plauktiņā (izvairīties uzglabāt apakšējā plauktā, kas atrodas tieši šķidrajā slāpeklī).
  6. 6. Ievieto paleti atpakaļ konteinerī.
  7. 7. Noslēdz konteira vāku.
  8. 8. Ieslēdz programmu QUICK CHILL.
  9. 9. Reģistrē ievietotā cilmes šūnu materiāla lokalizāciju protokolā un tabulā, kas atrodas blakus konteinerim.
  10. 10. Regulāri katru dienu seko konteinera T° līmenim ( minimālā temperatūra – 179°C ) un displeja norādēm.
  11. 11. Laicīgi seko djuāru uzpildei ar šķidro slāpekli, lai nepieļautu slāpekļa padeves pārtraukšanu.
  12. 12 Uzpildes, ekspluatācijas un profilaktisko apskašu datumus un ilgumu reģistrē žurnālā.
  13. 13. Izvairīties no liekas konteinera atvēršanas.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. · divi ārsti hematologi;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. · sasaldējamo šūnu uzglabāšanas konteiners 10K,
    2. · displejs,
    3. · 10K konteinera paletes,
    4. · kartona kasetes,
    5. · divas metāla kasetes,
    6. · 10K savienotājsistēma ar šķidrā slāpekļa konteineru;
  3. c) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1. · atsevišķa izolēta telpa,
    2. · atsevišķa individuāli regulējama ventilācijas sistēma,
    3. · metāla kasetes,
    4. · divi pāri kriocimdu,
    5. · šķidrā slāpekļa konteiners, kas savienots ar 10K,
    6. · darba galds,
    7. · telefons,
    8. · oksimetrs,
    9. · griestu apgaismojums,atkritumu tvertne.
  4. Šo metodi jāveic tajā pašā telpā, kur notiek cilmes šūnu programmētā sasaldēšana.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

    Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos. Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

    Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos. Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

    Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos. Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

    Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos. Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

VI Sasaldētā autologo cilmes šūnu materiāla atsaldēšana reinfūzijai

1. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas nepieciešamības pamatojums

    Autologā perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantācija kā ārstēšanas metode pasaulē tiek lietota vairāk kā 15 gadus. Šo metodi lieto to onkoloģisko un hematoloģisko slimnieku ārstēšanas procesā, kuriem citas ārstēšanas metodes, piemēram, standarta devu ķīmijterapija, nedod ārstēšanas efektu. Šobrīd ir noteiktas indikācijas konkrētām onkoloģiskām slimībām, kuru ārstēšanā konkrētu indikāciju gadījumos jālieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Eiropā transplantācijas datus katru gadu apkopo Eiropas Asiņu un Kaulu Smadzeņu Transplantācijas Organizācija, šādi dati pieejami par 1998. un 1999. gadu (pievienoti dokumentiem). Kopējais transplantāciju skaits Eiropā 1998. gadā bija 18400, 1999. gadā – 14200, no tām attiecīgi autologās 13092 un 9571. Vislielākais autologo transplantāciju skaits ir sekojošu slimību gadījumos: ne Hodžkina limfomas, Hodžkina slimība, mielomas slimība, akūta limfoīda leikoze, hroniska mieloleikoze, hroniska limfoleikoze, akūta mieloīda leikoze.

    Latvijā šobrīd slimniekiem ar onkohematoloģiskām slimībām, kā tas ir arī Eiropā, visplašāk pielietotā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Ja audzējs ir primāri rezistents pret ķīmijterapiju, notiek tā progresēšana ķīmijterapijas saņemšanas laikā vai novēro agrīnus recidīvus, slimniekiem kā izvēles terapija jālieto lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu perifērisko asiņu cilmes šūnu transplantāciju. Līdz šim Latvijā šī metode nebija pieejama, valsts neapmaksāja šo ārstēšanu ārzemēs, un, tā kā cena ārzemēs ir ļoti liela (120 000 – 150 000$) arī slimnieki paši to nevarēja apmaksāt. Šiem slimniekiem audzēji progresēja un diseminēja, kā rezultātā šie slimnieki mira. Autologā cilmes šūnu transplantācija ļaus ārstēt minētās grupas slimniekus, palielinās viņu kopējo ilgdzīvi, no slimības brīvu dzīvi, remisiju un izārstēšanas procentu.

2. Medicīniskās tehnoloģijas izvērsts metodes apraksts

    Pēc uzglabāšanas šķidrā slāpeklī pie – 180 °C, cilmes šūnas tiek atsaldētas tieši transplantācijas dienā, kad pacients un medicīniskais personāls ir gatavi reinfūzijai un ir radīti droši apstākļi tās veikšanai. Pretējā gadījumā jebkura aizķeršanās vai novēlojums radīs neatgriezeniskas izmaiņas atsaldētajā cilmes šūnu produktā un tā atkārtota sasaldēšana vairs nav pieļaujama. Atsaldēšanu veic ārsts hematologs pacienta palātā. Vienlaicīgi palātā jāuzturas arī vēl vienai māsai, ārstam hematologam un anesteziologam.

Nepieciešamais aprīkojums:

pārvietojama tvertne ar ledu,

speciāla elektriskā vanna konstantas ūdens temperatūras uzturēšanai,

1 pāris gumijas cimdu,

8-10 litri destilēta ūdens,

2 sterili plastmasas maisiņi.

Procedūras gaita:

  1. 1. Piepilda vannu ar destilētu ūdeni.
  2. 2. Ieslēdz to un ieprogrammē uz nepieciešamo ūdens temperatūru 37 °C.
  3. 3. Sagaida, kad ir sasniegta nepieciešamā temperatūra un pārliecinās, ka tā tiek konstanti uzturēta.
  4. 4. Izņem no uzglabāšanas kameras 10K vienu daļu no kopējā iesaldētā cilmes šūnu materiāla.
  5. 5. Ievieto tvertnē ar ledu un transportē uz pacienta palātu.
  6. 6. Ievieto kriomaisu ar sasaldēto cilmes šūnu materiālu sterilā plastmasas maisā.
  7. 7. Turot maisiņu ar vienu roku augšpusē un ar otru pie apakšējās malas, iegremdē ūdens vannā tā, lai maisa atvērtais gals paliktu virs ūdens un tas neiekļūtu maisa iekšpusē.
  8. 8. Ar vienu roku manuāli kontrolē materiāla konsistenci un temperatūru.
  9. 9. Līdzko materiāls ir kļuvis vienmērīgi šķidrs un bez ledus gabaliņiem, izņem no ūdens vannas (atsaldēšanas ilgums 1-2 min. no ielikšanas brīža).
  10. 10. Kriomaisam nodezinficē i/v sistēmas pievienošanas vietu, pievieno to asins komponentu pārliešanas sistēmai ar filtru un i/v 5-10 min. laikā ievada pacientam.
  11. 11. Tikai tad, kad ir ievadīts pirmā maisiņa saturs un sarežģījumu nav, uzsāk nākošā maisa atsaldēšanu.

P.S Gadījumā, ja ir radusies sūce atsaldēšanas laikā, cilmes šūnu materiālu, kas ir nonācis sterilā plastikāta maisa iekšpusē, ar sterilu šļirci atsūc un ievada pacientam bolus veidā. Nepieciešamības gadījumā nodrošina antibakteriālu profilaksi.

3. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanas nepieciešamie resursi:

  1. a) personāls:
    1. · divi ārsti hematologi,
    2. · divas medicīnas māsas,
    3. · ārsts anesteziologs;
  2. b) medicīnas ierīces īss raksturojums:
    1. · speciāla elektriskā vanna konstantas ūdens temperatūras uzturēšanai;
  3. a) telpas un to tehniskais aprīkojums:
    1. · vienvietīga istaba ar atsevišķu sanitāro telpu,
    2. · griestu un sienu apgaismojums,
    3. · personāla izsaukšanas pults,
    4. · gaisa kondicionēšanas sistēma,
    5. · darba galds,
    6. · pārvietojamā tvertne ar ledu,
    7. · 8 -10 l destilēta ūdens,
    8. · divi sterili plastmasas maisiņi,
    9. · viens pāris gumijas cimdu,
    10. · sienas pulkstenis ar sekunžu rādītāju,
    11. · telefons,
    12. · pārvietojamā mākslīgās plaušu ventilācijas aparatūra,
    13. · pārvietojamie ratiņi ar injekciju veikšanai nepieciešamo materiālu,
    14. · asinsspiediena mērīšanas aparāts un fonendoskops.

4. Medicīniskās tehnoloģijas efektivitāti apliecinošo klīnisko pētījumu rezultātu apkopojums

    Tā kā autologā cilmes šūnu transplantācija ir vienota procedūra, kas sastāv no vairākiem apakšposmiem, efektivitāti var izvērtēt tikai visai procedūrai kopā. Medicīnas tehnoloģijas efektivitāte atšķiras katras konkrētās nozoloģiskās slimības gadījumā, ne Hodžkina limfomu gadījumos efektivitāte ir atkarīga arī no limfomas malignitātes pakāpes (zema, augsta), kā arī no tālākās histoloģiskās apakšformas. Onkohematoloģisko slimību gadījumos klīniskajos pētījumos ir izvērtēti arī slimības stadiju, riska faktoru, slimnieka vecuma, transplantēto autologo cilmes šūnu skaita saistība ar transplantācijas rezultātiem.

5. Autologa transplantācija ne Hodžkina limfomu gadījumos

    Pēc klīnisko pētījumu datiem transplantācijas rezultātus ietekmē šādi faktori: limfomas histoloģiskais variants (zemas vai augstas malignitātes, tālākais apakštips), prognostiskie riska faktori, kaulu smadzeņu limfoīdās infiltrācijas pakāpe, atbilde pret iepriekšējo ķīmijterapiju. Klīniskie pētījumi augstas malignitātes limfomu gadījumā parādījuši šādus rezultātus: 19 mēnešus pēc transplantācijas no slimības brīvi ir 50-77%, citi pētījumi pēc 46 mēnešiem parāda 74%. Mantijas šūnu ne Hodžkina limfomu gadījumos no slimības brīvi pēc 20-24 mēnešiem ir 24-34%, viens pētījums ir parādījis 53% pēc 60 mēnešiem.

6. Autologa transplantācija Hodžkina slimības gadījumos

    Klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka transplantācijas rezultātu efektivitāti ietekmē sekojoši faktori: slimības stadija, vai slimība ir rezistenta pret sākuma indukcijas terapiju, recidīvi, riska faktori. Dažādu klīnisko pētījumi dati par autologām transplantācijām, kas izdarītas slimniekiem, kuriem ir bijusi neefektīva sākuma indukcijas terapija, ir sekojoši: pēc 2 gadiem no slimības brīvi 67%, pēc 4 gadiem 33-52%, pēc 5 gadiem 33-42%.

7. Autologa transplantācija akūtas mieloīdas leikozes gadījumos

    Pēc vairāku atsevišķu centru veiktiem pētījumu datiem slimniekiem ar akūtas mieloīdas leikozes 1. remisiju, ja netiek pielietota cilmes šūnu attīrīšanas metode, izdzīvošanas % svārstās no 23-57%, to ietekmē arī saņemtais ķīmijterapijas protokols, labāki rezultāti ir BAVC un BCNU un Cytosary lietošanas gadījumos. Ja slimniekiem ar akūtu mieloīdu leikozi pirmajā remisijā transplantācijas laikā tiek veikta arī cilmes šūnu attīrīšana, tad izdzīvošanas % ir 50-76%, rezultātus ietekmē arī saņemtā ķīmijterapija un ir vai nav izdarīta totāla ķermeņa apstarošana pirms transplantācijas. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-4 gadu dzīve bez slimības atkārtošanās pēc autologas transplantācijas akūtas mieloīdas leikozes 1. remisijā ir 31-41%.

8. Autologa transplantācija akūtas limfoīdas leikozes gadījumos

    Pēc dažādu klīnisko pētījumu datiem rezultātus šajos gadījumos ietekmē šādi faktori: slimības fāze, kura remisija pēc skaita, citoģenētiskās izmaiņas, cilmes šūnu attīrīšanas procedūra, riska faktori. Pēc dažādu pētījumu datiem 2-3 gadus pēc transplantācijas dzīvi bez slimības pazīmēm ir 65-25% slimnieku, kam transplantācija izdarīta 1.remisijā, un 31-17%, kuriem transplantācija izdarīta 2.remisijā.

    Kopējie klīnisko pētījumu dati onkohematoloģisku slimību gadījumos ir parādījuši efektivitāti tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem parastā ķīmijterapija ir neefektīva, kuriem notiek slimības progresēšana ķīmijterapijas laikā, ir agrīni recidīvi, palielināta riska faktori slimības diagnosticēšanas brīdī. Slimniekiem, kuriem nepalīdz parastu devu ķīmijterapija, ir jāpielieto augstu devu ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju. Tehnoloģijas nozīmīgumu parāda arī Eiropas Asins un Kaulu Smadzeņu Reģistra apkopojošie dati, kas tiek pievienoti.

9. Valsts Hematoloģijas centra Perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas nodaļas veidlapas "Autologo perifērisko cilmes šūnu aferēzes procedūras protokols" paraugs uz 1 lapas.

10. Valsts Hematoloģijas centra Perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas nodaļas veidlapas "Autologo perifērisko asins cilmes šūnu sasaldēšanas protokols" paraugs uz 1 lapas.

11. Valsts Hematoloģijas centra Perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas nodaļas veidlapas "Piekrišana perifērisko asins cilmes šūnu mobilizācijai un savākšanai aferēzes ceļā" paraugs uz 1 lapas.

1. Valsts Hematoloģijas centra Perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas nodaļas veidlapas "Piekrišana autologai perifērisko asins cilmes šūnu transplantācijas procedūrai" paraugs uz 1 lapas.