Ārstniecīskā automātiskā šūnu aferēze (Citaferēze)

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

ĀRSTNIECISKĀ AUTOMĀTISKĀ ŠŪNU AFERĒZE

(CITAFERĒZE)

1. Vispārējā informācija

Ārstnieciskā automātiskā aferēze ir metode, kuras laikā, izmantojot īpašas iekārtas – asins separatorus, no slimnieka asinīm tiek atdalītas viena vai vairākas asins sastāvdaļas, bet citas (ar vai bez ekstrakorporālas apstrādes/aizvietošanas) tiek reinfundētas slimniekam. Šūnu aferēzes (citaferēzes) laikā tiek atdalītas un evakuētas konkrētas asins šūnas, kuru hiperprodukcija un/vai funkcijas traucējumi izraisa slimību. Atkarībā no evakuējamo šūnu veida, procedūras nosauc: leikocītaferēze, trombocītaferēze, eritrocītaferēze.

Citaferēze var būt kā ārstēšanas pamatmetode vai arī tiek izmantota kopējā ārstēšanas plānā kā papildmetode, piemēram limfocītaferēzi pie reimatoīdā artrīta, psoriāzes, bronhiālās astmas u. c. slimībām veic, lai koriģētu šūnu imunitāti.

Automātiskās citaferēzes iekārtas darbojas nepārtrauktā vai pārtrauktā plūsmā. Nepārtrauktas plūsmas iekārtās tiek izmantotas divas venozās pieejas - no vienas vēnas tiek paņemtas asinis no slimnieka, otrā vēnā – reinfundēta plazma ar asins šūnām, kuras nav nepieciešams evakuēt. Izmantojot šāda tipa separatorus, ekstrakorporāli atrodas 150 ml asinis. Pārtrauktas plūsmas iekārtās ir viena venozā pieeja, iekārtas darbību regulē sūkņa divvirzienu plūsma. Šajā gadījumā ekstrakorporāli vienlaicīgi var būt līdz 500 ml asinis.

Lai novērstu ekstrakorporālu asins sarecēšanu, procedūras laikā tām pievieno antikoagulantu, kura daudzumu iekārta regulē automātiski, atkarība no asins plūsmas ātruma. Procedūras sekmīgai norisei nepieciešama adekvāta asins plūsma, venozo pieeju nodrošina, izmantojot kubitālās, centrālās vai citas vēnas.

Procedūras laikā no slimnieka noņem asinis, ko iekārta vispirms centrifugē. Centrifugēšanas laikā centrbēdzes spēka ietekmē, notiek šūnu, atkarībā no to lieluma un blīvuma, sedimentācija, atdalot asins šķidro daļu – plazmu. Pēc tam iekārta automātiski atdala šūnas, kuras nepieciešams evakuēt (katra šūnu veida atdalīšanai vajadzīgs noteikts centrifugēšanas ātrums), bet pārējās šūnas līdz ar plazmu tiek reinfundētas slimniekam. Noņemtais šūnu apjoms, salīdzinot ar visu cirkulējošo daudzumu, ir neliels, tāpēc to aizvietošana ar donora šūnām parasti nav nepieciešama.

2. Medicīniskās tehnoloģijas „Ārstnieciskā automātiskā šūnu aferēze (citaferēze)" pielietojuma iespējas un nosacījumi

Šīs medicīniskās tehnoloģijas (turpmāk - MT) izmantošana ārstnieciskajā praksē atkarīga no slimības diagnozes, smaguma pakāpes un stadijas, klīniskiem un laboratoriskiem rādītājiem. Jāņem vērā arī slimnieka sadzīves un darba faktori.

Indikācijas procedūrai:

tiek noteiktas atkarībā no ekstrahējamo šūnu veida.

1. Indikācijas trombocītaferēzei:

- jebkuras etioloģijas trombocitoze (~ virs 900 x 10 9/l);

2. Indikācijas leikocītaferēzei:

- mieloproliferatīvas saslimības;

- leikozes (ar leikocitozi virs ~ 100x 10 9/l) u.c.;

3. Indikācijas limfocītaferēzei:

- reimatoīdais artrīts, psoriāze, bronhiāla astma u. c.;

- onkohematoloģiskas saslimšanas, u.c.;

4. Indikācijas eritrocītaferēzei:

- policitēmija (Hb virs 180g/l, eritrocītu skaits virs 6x1012/l);

- sekundāra eritrocitoze ar paaugstinātu asins viskozitāti;

- iedzimta hemohromatoze;

- sirpjveida šūnu anēmija;

- babezioze;

- malārija u.c.

Kontrindikācijas procedūrai:

  • smagas sirds-asinsvadu sistēmas slimības (aritmija ar nestabilu hemodinamiku, sirdskaite ar dekompensāciju, izteikta hipertensija vai hipertoniskā krīze, izteikta sirds–asinsvadu vai plaušu mazspēja, akūti smadzeņu asinsrites traucējumi u.c.);
  • nestabila stenokardija, akūts miokarda infarkts;
  • hronisks tromboflebīts vai flebotrombozes ar venozu mazspēju;
  • akūtas infekcijas slimības;
  • koagulācijas traucējumi ar tendenci uz asiņošanu.

Jāievēro īpaši piesardzības pasākumi, ja

pacientam ir I tipa cukura diabēts.

Blaknes:

  • hipokalciēmija. Tā var rasties sakarā ar to, ka procedūrā izmantojamie antikoagulanti satur citrātu, kas saista brīvos Ca++, samazinot jonizētā kalcija līmeni asinīs. Slimniekam hipokalciēmija izpaužas kā lūpu, mēles muskuļu rauste, parestēzijas, drebuļi, krampji, sirds aritmija, smagos gadījumos- asistolija;
  • hipotonija, jo ekstrakorporāli ir līdz 500 ml asiņu.
  • Iespējami galvas reiboņi, tahikardija, elpošanas traucējumi, svīšana;
  • alerģiska reakcija uz procedūras laikā pielietotajiem medikamentiem vai šķīdumiem- nieze, nātrene, tūska;
  • vaso-vagāla sinkope – baiļu sajūta, galvas reiboņi, slikta dūša, bradikardija;
  • TRALI (angl. „Transfusion related lung injury"- ar transfūziju saistīts akūts plaušu bojājums) – komplikācija, kas rodas pēc eritrocītu masas vai svaigi saldētas plazmas transfūzijas. Izpaužas kā nekardiogēna plaušu tūska, dispnoe, cianoze, hiperēmija, drudzis, hipotonija;
  • vēnas tromboze;
  • asins izplūdumi sakarā ar antikoagulantu izmantošanu procedūras laikā (ACD-A un heparīnu).

Lietošana īpašām pacientu grupām:

  • grūtniecības laikā drīkst veikt procedūru, ja tā indicēta sakarā ar pamatslimību.

3. Metodes apraksts

Pirms procedūras

  • Ārsts izvērtē indikācijas procedūrai, ņemot vērā slimnieka anamnēzi, īpašu vērību veltot slimības norisei, alerģijas esamībai, iepriekšējo procedūru (ja tādas bijušas) panesamībai, efektivitātei un tml.
  • Vienlaicīgi izvērtē slimnieka vispārējo stāvokli, dokumentējot pulsu, asinsspiedienu, elpošanas frekvenci un ritmu, kā arī nodaļā veiktās klīniski – laboratoriskās izmeklēšanas rezultātus (pilnu asins ainu, recēšanas laiku, elektrokardiogrammu un citus rezultātus, kas apstiprina slimības diagnozi un smaguma pakāpi).
  • Informē slimnieku/ radinieku/ aizbildni par procedūru, tās norisi, risku un saņem rakstveida piekrišanu procedūrai.
  • Izstrādā procedūru kursa plānu: procedūru skaitu, biežumu, nepieciešamo asins apstrādes apjomu. Parasti ārstniecisko efektu sasniedz pēc 2-3 asins cirkulējošo tilpumu apstrādes (darbības efektivitāte jāizvērtē individuāli). Procedūru biežumu nosaka katram slimniekam individuāli, ņemot vērā slimību, tās smaguma pakāpi un klīniski – laboratorisko izmeklējumu rezultātus. Ja pacients pirmo procedūru panes labi, tad optimāli veikt procedūru katru dienu, līdz sasniedz nepieciešamo efektu.

Procedūras gaita

  • Sagatavo (uzpilda) sistēmu ar sterilu 0,9% NaCl šķīdumu (to iepriekš sasildot līdz normālai ķermeņa temperatūrai).
  • Veic ierakstus attiecīgās procedūras reģistrācijas žurnālā un darba protokolā.
  • Pieslēdz iekārtu elektrotīklam.
  • Izvēlās programmu, atkarībā no tā, kādas šūnas nepieciešams noņemt.
  • Atver asins šūnu separācijas iekārtas maģistrāles iepakojumu un vizuāli pārbauda, vai nav mehānisku bojājumu.
  • Ievieto maģistrāli iekārtā saskaņā ar procedūras protokolu, stingri sekojot informācijai uz iekārtas displeja.
  • Maģistrālei pievieno pārliešanai nepieciešamo šķīdumu, izmantojot asins pārliešanas sistēmu.
  • Sistēmas uzpildīšana un testēšana notiek iekārtas automātiskā režīmā.
  • Šūnu separācijas iekārtas displejā ievada konkrētās procedūras programmu un datus par slimnieku (svars, augums, dzimums, Ht).
  • Programmā ievada procedūras laikā vēlamo ekstrahējamo šūnu daudzumu.
  • Procedūras programma mainās atkarībā no ekstrahējamo šūnu veida.
  • Saskaņā ar izstrādātu procedūru veic divu vēnu punkciju ar adatu vai katetru (punkcijai var izmantot perifērās un/vai centrālās vēnas).
  • Katrā vēnā ievada 2 500 DV heparīna.
  • Pievieno asins šūnu aferēzes separācijas paņemšanas maģistrāli pie vienas vēnas un reinfūzijas maģistrāli pie otras vēnas.
  • Uzsāk citaferēzes procedūru saskaņā ar iekārtā ievadītajiem datiem.
  • Kad ieprogrammētais asins šūnu daudzums ir noņemts, procedūra automātiski tiek pabeigta. Izmanto sterilu Sol. NaCl 0,9%, lai izskalotu ekstrakorporālo kontūru.
  • Uz iekārtas displeja parādās procedūras rezultāti, ko dokumentē.
  • Visā procedūras laikā seko slimnieka veselības stāvoklim, darba protokolā dokumentējot pulsu, asinsspiedienu, elpošanas frekvenci un ritmu.
  • Beidzot procedūru, adatas vai katetrus izņem no vēnām, apstrādā un pārsien vēnas punkcijas vietu.
  • Pēc procedūras no iekārtām izņem izmantotās maģistrāles, iepako un nosūta inaktivācijai un utilizācijai saskaņā ar izstrādāto kārtību.
  • Atslēdz iekārtu no elektrotīkla.
  • Veic iekārtas apkopi.

Procedūras efektivitātes novērtēšana

Vairumā gadījumu citaferēzes efektivitāte ir redzama pēc pirmās procedūras, to apstiprina laboratoriski, nosakot asins šūnu skaitu pēc procedūras. Lielākajā gadījumu daļā slimnieka subjektīvais stāvoklis uzlabojas pēc 1-3 procedūrām (atkarībā no pamatslimības). Šajā laikā parasti samazinās arī slimības izpausmes klīniskie simptomi un uzlabojas laboratorisko izmeklējumu rezultāti.

Laboratoriskos izmeklējumus atkārto nākošā dienā pēc citaferēzes, un, lai izšķirtos par procedūras lietderību, pirms katras plānotās procedūras. Jāatceras par t.s. „rikošeta" sindromu – kad organisma atbildes reakcija izpaužas šūnu pastiprinātā produkcijā. Bieži MT efektivitāte parādās tikai pēc šīs „barjeras" pārvarēšanas.

Procedūras dokumentēšana

  • Ārsts, izlemjot jautājumu par procedūras nepieciešamību, dokumentē savu lēmumu slimības vēsturē un konsultāciju reģistrācijas žurnālā, pamatojot indikācijas procedūrai, un savu lēmumu apstiprina ar parakstu un spiedogu. Slimības vēsturei pievieno arī slimnieka/ radinieka/ aizbildņa piekrišanu procedūrai.
  • Procedūras gaitu reģistrē darba protokolā. Tā vienu eksemplāru atstāj slimības vēsturē, otru – 3 gadus uzglabā nodaļā, pēc tam arhivē.
  • Procedūru reģistrācijas žurnālā reģistrē slimnieka personas datus, diagnozi, nosūtītāju, procedūru pēc kārtas un izpildītāji.

4. MT materiāli tehniskais nodrošinājums

1. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotāju izveidotas un klīniskajā praksē pielietojamas medicīniskās ierīces MT realizācijai. MT realizācijai izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotās medicīnas ierīces un zāles. MT realizācijā izmantotās zāles un medicīniskās ierīces jālieto paredzētajās indikācijās un devās, ievērojot konkrētā preparāta Zāļu aprakstu vai informāciju speciālistam, vai medicīniskās ierīces lietošanas instrukciju.

2. MT realizē normatīvajos aktos noteiktajām obligātajām prasībām atbilstošā stacionārā ārstniecības iestādē, kur ir reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļas, centralizēta skābekļa padeve, funkcionālās gultas, iespēja veikt kardiomonitorēšanu vai defibrilāciju. Telpām jāatbilst darba specifikai.

3. MT ordinē attiecīgās nozares ārsts speciālists. Procedūru tiesīgi veikt: Sertificēts ārsts transfuziologs vai sertificēts anesteziologs reanimatologs, kas ir apmācīti procedūras izpildei un sertificēta medicīnas māsa, kas ir apmācīta procedūras izpildei.

 

VADC Asins gravitācijas ķirurģijas                                                                          N. Zlobina

nodaļas vadītāja vietniece

Rīgā, 2012.gada 2. novembrī

 

MT 12-028