Mugurkaula kakla daļas epidurālā blokāde – interlaminārā pieeja

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads

     Veiktie pētījumi rāda, ka 40% primārās aprūpes ārstu apmeklējumu iemesls ir sāpes, no hroniskām sāpēm populācijā cieš 30 – 50 % pieaugušo. 14 % pacientu ir augstas intensitātes sāpes. Sāpju problēma ir būtiska sabiedrības problēma un veselības aprūpes uzdevums ir nodrošināt pacientiem iespēju saņemt adekvātu terapeitisku palīdzību. Eiropas Sāpju asociāciju federācija (EFIC) savā 2001.gadā pieņemtajā „Deklarācijā par hroniskām sāpēm" prasa atzīt hronisku sāpju epidēmijas esamību un izvirza tās par lielāko veselības aprūpes problēmu Eiropā. Uzsvērts, ka akūtas sāpes var uzskatīt par slimības vai bojājuma simptomu, bet hroniskas atkārtotas sāpes ir specifiska problēma jeb sāpju slimība kā tāda. Daudziem sāpes turpinās jau pēc akūta bojājuma sadzīšanas, kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās, ko nosaka izmaiņas sāpju uztveres un vadīšanas sistēmās.

     Atsāpināšanai izmantojamās sāpju ārstēšanas tehnoloģijas atbilst anestezioloģijas tehnoloģiju būtībai, tāpēc likumsakarīga ir anestezioloģijā izmantojamo Latvijā apstiprināto tehnoloģiju saraksta papildināšana ar sāpju medicīnas specifiskām tehnoloģijām.

II. Iespējas un nosacījumi MT Mugurkaula kakla daļas epidurālā blokāde – interlaminārā pieeja realizācijai

2.1. Indikācijas:

     Papildus ierobežotam skaitam pielietojumu ķirurģiskai anestēzijai, kakla epidurālā blokāde ar lokālās anestēzijas līdzekli var tikt pielietota kā diagnostisks līdzeklis, kad tiek veikta anatomiski pamatota diferencēta neirāla blokāde izmeklējot sāpes galvā, kaklā, sejā, plecos un augšējās ekstremitātēs. Ja ir aizdomas par nerva saknītes bojājumu, šī metode ir labs prognostisks rādītājs pacienta motoro un sensoro traucējumu dziļumam.

    Kakla epidurālo blokādi ar lokālās anestēzijas līdzekli un/ vai opiātiem var lietot akūtu sāpju atvieglošanai, kamēr tiek gaidīts farmakoloģiskās, ķirurģiskās un/vai antiblastiskās ārstēšanas efekts. Šī tehnika ir derīga pēcoperācijas un posttraumatisku sāpju mazināšanai. Akūta herpes zoster un onkoloģiskas sāpes arī padodas ārstēšanai ar epidurālu lokālās anestēzijas līdzekļu, steroīdu un/ vai opiātu ievadīšanu. MT pielieto pacientiem, kas cieš no akūtas vaskulāras mazspējas, vazospastisku un vazookluzīvu saslimšanu rezultātā augšējās ekstremitātēs, ieskaitot apsaldējumus un saindēšanos ar ergotamīnu.

    Profilaktiska epidurālā blokāde pacientiem, kam paredzēta neatliekama ekstremitātes amputācija išēmijas dēļ, samazina fantoma sāpes.

    MT izmantojot vietējās anestēzijas līdzekļus un/vai steroīdus epidurāli izmantojot interlamināro pieeju ir noderīga dažādu hronisku labdabīgu sāpju, t.sk. cervikālas radikulopātijas, cervikalģijas, kakla spondilozes, kakla postlaminektomijas sindroma, tensijas galvassāpju, fantoma sāpju ekstremitātēs, mugurkaulāja kompresijas lūzumu, diabētiskas polineiropātijas, ķīmijterapijas izraisītas perifēras neiropātijas, postherpētiskas neiralģijas, reflektorās simpatiskās distrofijas un kakla un plecu sāpju sindromu gadījumā.

    Lokālās anestēzijas līdzekļa kombinācijā ar steroīdiem un/vai opiātiem ievadīšana kakla epidurālā telpā tāpat ir noderīga, lai atvieglotu onkoloģiskas izcelsmes sāpes galvā, sejā, kaklā, plecos, augšējās ekstremitātēs un rumpja augšdaļā. Šī tehnika īpaši efektīvi atvieglo mugurkaulāja metastātiskās slimības izraisītas sāpes. Ilgtermiņa opiātu epidurālā ievadīšana ir pamatveids kā atvieglot onkoloģiskas sāpes.

2.2. Kontrindikācijas

  1.     Lokāla infekcija un sepse ir absolūtas kontrindikācijas pieejai kakla epidurālai telpai, jo pa Batsonۥs pinumu ir iespējama hematogēna infekcijas izplatīšanās.
  2.     Vispārēja infekcijas slimība, iekaisīga rakstura akūts sāpju cēlonis, alerģija pret anestētiķi, asiņošanas risks (antikoagulanti, antiagreganti, koagulopātija).
  3.     Smags vispārējais stāvoklis, dekompensēta sirds – asinsvadu slimība, nekoriģēta arteriālā hipertenzija, sirds vadīšanas un ritma traucējumi.
  4. MT nepielieto, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
  5. Grūtniecība.
  6. Pacienta līdzestības trūkums, t.sk. kognitīvi traucējumi, pacienta nevēlēšanās.
  7. Jāievēro visas MT realizācijā izmantoto zāļu kontrindikācijas.

2.3. Brīdinājumi

     Kakla epidurālā blokāde ir droša un efektīva procedūra, ja uzmanīgi tiek ievērota tehnika. Kļūda nosakot vidusplakni ir biežākais iemesls apgrūtinātai epidurālās telpa blokādei, kā arī tas paaugstina komplikāciju risku. Jāatzīmē, ka dzeltenā saite kakla apvidū ir relatīvi plāna salīdzinot ar jostas rajonu. Šim faktam ir tieša klīniska ietekme uz pretestības zudumu identificējot epidurālo telpu, kā dēļ epidurālā blokāde kakla rajonā ir daudz sarežģītāka nekā apakšējā krūšu vai jostas rajonā.

     Ierastā sedācija vai vispārējā anestēzija pirms kakla epidurālās blokādes uzsākšanas nav vēlama, jo nav iespējams adekvāts kontakts ar pacientu, kas var liegt atpazīt nepareizu adatas lokalizāciju.

     Ir jāuzmanās no netīšas muguras smadzeņu cietā apvalka punkcijas. Netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija veicot kakla epidurālo nervu blokādi notiek mazāk kā 0,5% gadījumu. Neatpazīta netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija var novest pie momentānas totālas spinālas anestēzijas, ko pavada samaņas zudums, hipotensija un elpošanas apstāšanās. Tāpat iespējama netīša adatas ievadīšana subdurālā telpā epidurālās vietā. Ja tas netiek konstatēts, un opiātus ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, būs novērojams ievērojams elpošanas un centrālās nervu sistēmas nomākums. Tas var būt postoši pacientam atrodoties guļus uz vēdera, ja nav adekvāts monitorings. Ja netiek konstatēta adatas subdurāla lokalizācija, un lokālās anestēzijas līdzekli ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, pazīmes un simptomi ir līdzīgi kā pie masīvas subarahnoidālas ievadīšanas, lai gan sekojošais motorais un sensorais bloks var būt nevienmērīgs.

     Ja epidurālās adatas vai katetra ievadīšanas vai injekcijas laikā parādās sāpes vai pretestība, procedūra nekavējoties jāpārtrauc un jānoskaidro sāpju iemesls, lai izvairītos no papildus neirālas traumas.

     Ir jāievēro visi konkrētās MT realizācijā izmantoto zāļu brīdinājumi. MT realizācijai izmanto tikai zāles un to zāļu, kas ir paredzētas attiecīgām indikācijām un epidurālai ievadīšanai.

2.4. Iespējamās blakusparādības un komplikācijas

     Kakla epidurālā telpa ir bagātīgi apasiņota. Intravenoza epidurālās adatas ievadīšana notiek aptuveni 0,5-1% pacientu, kam tiek veikta kakla epidurālā anestēzija. Šīs komplikācijas biežums pieaug pacientiem ar paplašinātām epidurālajām vēnām, tādiem kā grūtniecēm, kā arī pacientiem ar liela izmēra intraabdomināliem audzējiem. Ja nepareizā adatas lokalizācija netiek atpazīta, zāļu (lokālās anestēzijas līdzekļis, opiāti) injekcija tieši epidurālā vēnā var izsaukt ievērojamus zāļu toksiskos efektus : reibonis, lēkmes, elpošanas un centrālās nervu sistēmas nomākums, kardiotoksiski efekti – sirds vadīšanas traucējumi u.c..

    Adatas izraisīta epidurālās vēnas trauma var izraisīt asiņošanu, kas apstājas pati par sevi; tas var kļūt par iemeslu pēcprocedūras sāpēm. Nekontrolēta asiņošana epidurālajā telpā var izraisīt muguras smadzeņu kompresiju ar ātru neiroloģiskā deficīta attīstību. Lai gan ievērojams neiroloģiskais deficīts, ko izraisījusi epidurāla hematoma pēc kakla epidurālās blokādes attīstās ļoti reti, tomēr šī postošā komplikācija ir jāatpazīst, ja pēc kakla epidurālās blokādes ātri attīstās neiroloģiskais deficīts.

    Neiroloģiskās komplikācijas pēc kakla epidurālās blokādes nav biežas, ja tiek ievērota pareiza tehnika. Tiešu muguras smadzeņu un/vai nervu saknīšu traumu parasti pavada sāpes. Ja epidurālās adatas vai katetra ievadīšanas laikā, vai injekcijas laikā parādās ievērojamas sāpes, procedūra nekavējoties jāpārtrauc un jānoskaidro sāpju cēlonis, lai izvairītos no papildus neirālas traumas.

   Lai gan reti, tomēr vienmēr pastāv epidurālās telpas infekcijas iespēja, īpaši pacientiem ar AIDS un onkoloģiskiem pacientiem. Ja attīstās epidurāls abscess, jāveic neatliekama ķirurģiska drenāža, lai izvairītos no muguras smadzeņu kompresijas un neatgriezeniska neiroloģiska deficīta. Infekcijas agra konstatācija un ārstēšana ir izšķiroša, lai izvairītos no potenciālām dzīvību apdraudošām komplikācijām.

   Iespējamas MT realizācijā pielietoto zāļu: vietējo anestētiķu, glikokortikoīdu , opiātu un antipsihotiķu blaknes, t.sk. zāļu un to preparāta palīgvielu nepanesamība - vispārēja alerģiska reakcija.

2.5. Lietošana īpašām pacientu grupām

MT nav paredzēta pielietošanai grūtniecēm un bērniem. Ir rūpīgi jāizvērtē riska/ ieguvuma attiecība lietojot MT bērnu zīdīšanas laikā un veciem cilvēkiem.

III. Metodes apraksts

3.1. Pirms - procedūras periods:

  • Pacientam un viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un iespējamās komplikācijas.
  • Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
  • Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes un citus nepieciešamos izmeklējumus.

3.2. Klīniskā anatomija

    Kakla epidurālās telpas augšējā robeža ir vieta, kur pie foramen magnum savienojas muguras smadzeņu cietā apvalka ārējā un iekšējā lapiņa. Epidurālā telpa sniedzas uz leju līdz krustu-astes membrānai. Kakla epidurālo telpu no priekšpuses norobežo mugurējā gareniskā saite, bet no mugurpuses skriemeļu loki un dzeltenās saites. Skriemeļu loka saknes un starpskriemeļu atveres veido epidurālās telpas laterālās robežas. Kakla epidurālās telpas platums C7-Th1 līmenī kaklam esot saliektā stāvoklī ir 3-4 mm. Kakla epidurālā telpa satur vēnas, artērijas, limfvadus, saistaudus un taukaudus.

    Izdarot kakla epidurālo blokādi pa viduslīniju, pēc tam, kad tiek šķērsota āda un zemāda, epidurālā adata ar stiletu atduras pret skausta saiti, kas iet vertikāli pa kakla skriemeļu smailo izaugumu galotnēm. Smailo izaugumu starpsaites, kas iet slīpi starp smailajiem izaugumiem, tiek sasniegtas nākošās, tās rada papildus pretestību adatas virzībai. Tā kā smailo izaugumu starpsaites ir saistītas ar dzeltenajām saitēm, ārsts var sajust viltus iespaidu, ka zūd rezistence adatas galam nonākot telpā starp smailo izaugumu starpsaiti un dzelteno saiti. Šis fenomens vairāk novērojams krūšu daļā nekā jostas daļā, jo šeit saites nav tik noteiktas.

    Ievērojams pretestības pieaugums adatas virzībai norāda, ka adatas gals ir atdūries pret blīvu dzelteno saiti. Tā kā saite ir veidota gandrīz tikai no elastīna šķiedrām, adatai virzoties uz priekšu novērojams rezistences pieaugums. Pēkšņs pretestības zudums norāda, ka adatas gals nonācis epidurālajā telpā. Šeit ir svarīgi, lai nebūtu pretestības zāļu injekcijai normālā epidurālā telpā.

3.3. Tehnika

    Kakla epidurālo blokādi var izdarīt pacientam atrodoties sēdus stāvoklī, guļus uz sāniem vai vēdera. Sēdus stāvoklim ir priekšroka salīdzinājumā ar stāvokli guļus uz sāniem, jo šādi ir vienkāršāk pacientu novietot vajadzīgajā pozīcijā. Vajadzētu izvairīties veikt procedūru pacientam esot guļus uz vēdera, jo tādā stāvoklī ir sarežģīti pacientu monitorēt.

    Kad pacients ir novietots optimālā sēdus stāvoklī ar saliektu mugurkaulāja kakla daļu un uz polsterēta galdiņa atbalstītu pieri, ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli. C5-C6 vai C6-C7 starpskriemeļu spraugā ārsts novieto vidējo un rādītājpirkstu abpus smailajiem izaugumiem. Par starpskriemeļu spraugas pozīciju atkārtoti pārliecinās palpējot ar šūpojošu kustību augšējā un apakšējā plaknē. Atrastās starpskriemeļu spraugas vidusplakni identificē palpējot skriemeļu smailos izaugumus virs un zem starpskriemeļu spraugas ar laterālu šūpojošos kustību, lai nodrošinātu adatas ievadīšanas vietu tieši pa vidusplakni. Vienu mililitru lokālās anestēzijas līdzekļa izmanto ādas, zemādas, virssmaiļu saites un smailo izaugumu starpsaites infiltrācijai pa vidusplakni.

    Pieredzējušam speciālistam vēlams izmantot 25. izmēra 2 collu adatu, bet mazāk pieredzējušam garāku, lielāku un trulāku adatu kā 3 collu 18. vai 20. izmēra Hustead adatu. Izvēlēto adatu ievada tieši pa vidusplakni iepriekš anestezētajā vietā caur skausta saiti smailo izaugumu starpsaitē.

    Ārsts, kuram darba roka ir labā, tur adatas kameru stingri ar kreisās rokas īkšķi un rādītājpirkstu. Kreisā roka ir stabili atbalstīta pret pacienta kaklu, lai garantētu, ka nenotiks adatas nekontrolēta kustība. Pēc tam, kad pievienota šļirce, kas satur vai nu fizioloģisko šķīdumu bez konservantiem vai arī injekcijai paredzēto lokālās anestēzijas līdzekli, narkotisko līdzekli un/vai steroīdu, ar labās rokas īkšķi ar pastāvīgu spēku spiežot uz virzuli ar kreiso roku šļirci kopā ar adatu lēnām virza uz priekšu. Tiklīdz adata slīpi iziet caur dzelteno saiti un nonāk epidurālajā telpā, notiek pēkšņs rezistences zudums injekcijai un virzulis zaudē pretestību kustībai uz priekšu. Ja ārsts nav pārliecināts par adatas pozīciju, no adatas uzmanīgi atvieno šļirci uz veic gaisa vai fizioloģiskā šķīduma testu injicējot 0,5-1 ml gaisa vai fizioloģiskā šķīduma bez konservantiem ar sterilu stikla šļirci ar labi slīdošu virzuli, lai pārliecinātos, ka adata atrodas epidurālā telpā. Injekcijai nepieciešamajam spēkam nevajadzētu pārsniegt spēku, kas nepieciešams adatas pretestības pārvarēšanai. Manāmas sāpes vai pēkšņs pretestības pieaugums injekcijas laikā liek domāt par nepareizu adatas lokalizāciju, un injekcija ir nekavējoties jāpārtrauc un no jauna jāpārskata adatas lokalizācija.

    Kad ir apstiprinājusies apmierinoša adatas pozīcija, šļirci, kas satur 5-7 ml injekcijai paredzētā šķīduma uzmanīgi pievieno adatai. Veic vieglu aspirāciju, lai pārliecinātos, ka neparādās asinis vai cerebrospinālais šķidrums. Ja tiek aspirēts cerebrospinālais šķidrums, epidurālo blokādi var atkārtot citā starpskriemeļu spraugā. Šajā gadījumā jāsaskaņo medikamentu deva, jo var notikt zāļu līdzekļu migrācija caur cietā smadzeņu apvalka defektu. Ja tiek aspirētas asinis, pēc vieglas adatas rotācijas aspirācijas tests jāatkārto. Ja asinis neparādās, pamazām var ievadīt lokālās anestēzijas līdzekli vai citus zāļu līdzekļus uzmanīgi novērojot pacientu attiecībā uz lokālās anestēzijas līdzekļa toksicitātes pazīmēm. Ja tiek pielietota rentgenkontrole, ievada nelielu daudzumu kontrastvielas, lai apstiprinātu adatas epidurālo novietojumu.

    Realizējot šo plaši lietoto MT citās valstīs diagnostiskām un prognostiskām blokādēm parasti kā lokālās anestēzijas līdzeklis tiek lietots 1% lidokaīna šķīdums bez konservantiem. Terapeitiskām blokādēm injicē 0,25% bupivakaīna bez konservantiem kombinācijā ar 80 mg metilprednizolona. Sekojošās blokādes veic tādā pat veidā, aizstājot sākotnējo 80 mg metilprednizolona devu ar 40 mg. Iepriekšminēto akūto sāpju sindromu ārstēšanai var būt nepieciešams ik dienas veikt epidurālo blokādi ar lokālās anestēzijas līdzekli un/vai steroīdu, hronisku stāvokļu kā cervikāla radikulopātija, tensijas tipa galvassāpes un diabētiska polineiropātija - atkarībā no klīniskās situācijas - katru otro dienu vai reizi nedēļā.

    Ja kakla epidurālā telpa ir izvēlēta opiātu ievadei, pamatota sākotnējā deva pret opiātiem tolerantiem pacientiem ir 0,5 mg morfija sulfāta bez konservantiem, kas paredzēts epidurālai lietošanai. Vairāk taukos šķīstoši opiāti kā fentanils var tikt ievadīti pastāvīga infūza veidā caur kakla epidurālo katetru. Epidurālo katetru var ievadīt kakla epidurālā telpā caur Hustead adatu, lai varētu pielietot pastāvīgu infūzu.

    Realizējot MT Latvijā ir jāizmanto Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīnas ierīces un zāles to indikācijās, lietošanas veidos un devās.

IV. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

4.1. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizēšanai

    Pacienta izmeklēšanu, novērtēšanu un procedūras ordinēšanu var veikt sertificēti ārsti. MT realizē sertificēts ārsts anesteziologs (ķirurgs, traumatologs vai algologs, kas ir apguvis epidurālās blokādes veikšanas tehnoloģiju), anestēzijas māsa.

4.2 . Medicīnisko ierīču raksturojums

    Visām Mugurkaula kakla daļas epidurālā blokāde – interlaminārā pieeja medicīniskās tehnoloģijas realizēšanai paredzētām zālēm un citām medicīniskajām ierīcēm jābūt likumīgi atļautām lietot Latvijā un Eiropas Savienībā. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas zāles un medicīniskās ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja vai reģistrācijas īpašnieka zāļu apraksti un/vai lietošanas instrukcijas.

4.3. Informācija par telpām, kurās tiek izdarīta MT un telpu tehniskais aprīkojums

    MT realizē ambulatorā vai stacionārā ārstniecības iestādē telpās (speciāla manipulāciju telpa blokāžu veikšanai ar aprīkojumu : operācijas galds, apgaismojums, mēbele ar tīrāmām un dezinficējamām virsmām, telpas dezinficēšanas iespējas, ūdensvada un kanalizācijas nodrošinājums, skapis medikamentu uzglabāšanai ar signalizāciju, ja uzglabā opioīdus un citas vielas atbilstoši pastāvošajiem rīkojumiem un aktiem, kas atbilst likumdošanā noteiktajām prasībām un iespēju sniegt pacientam neatliekamo palīdzību nevēlamo blakus parādību vai sarežģījumu gadījumā (apgādāta ar nepieciešamām medicīnas ierīcēm neatliekamās palīdzības sniegšanai), vēlams - telpās, kas atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei un anestezioloģijas nodaļai.

Dr. M. Arons Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācijas
un
Latvijas Algologu asociācijas valdes loceklis

Rīgā, 2009. gada 1. aprīlī.