Ārstnieciskā automātiskā plazmaferēze

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Ārstnieciskā automātiskā plazmaferēze

 

1. Vispārīgā informācija

Ārstnieciskā automātiskās plazmaferēzes medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) ir ekstrakorporālas hemokorekcijas metode ar mērķi veikt olbaltumvielu, ūdens elektrolītu, fermentatīvā un gāzes sastāva kvantitatīvas un kvalitatīvas izmaiņas dažādu slimību, patoloģisku sindromu vai eksogēnu intoksikāciju gadījumos. Plazmaferēze ir daļa no kopējiem ārstēšanas pasākumiem.

Ārstniecisko plazmaferēzi iespējams veikt automātiski, izmantojot īpašas iekārtas - automātiskos asins separatorus vai manuāli – izmantojot centrifūgas. Tās pamatā ir asins šūnu (eritrocītu, leikocītu, trombocītu) atdalīšana no asins šķidrās daļas – plazmas. Procedūras laikā šūnas reinfundē slimniekam, atdalīto plazmu noņem un aizvieto ar citiem asins komponentiem un/ vai plazmu aizvietojošiem šķīdumiem.

Automātiskā plazmaferēzes procedūrā iekārtas darbojas automātiskā režīmā. Iekārtu darbība tiek nodrošināta, ievērojot centrifugēšanas vai filtrācijas principu. Iekārtas ar centrifugēšanas darbības principu, savukārt var būt nepārtrauktas vai pārtrauktas plūsmas, attiecīgi ar atšķirīgu ekstrakorporālo asiņu daudzumu (150 vai 350 ml) un divu vai vienas pacienta vēnas izmantošanu. Iekārta no pacienta paņem konkrēto asins daudzumu, pievieno antikoagulantu, lai novērstu asins sarecēšanu ekstrakorporālajā kontūrā un centrifugē tās. Centrifugēšanas laikā centrbēdzes spēka ietekmē notiek šūnu sedimentācija atkarībā no to īpatnējā svara, sedimentētās asins šūnas tiek atdalītas no plazmas un reinfundētas pacientam, bet plazma tiek uzkrāta atsevišķā konteinerā. Procedūra norit vairāku ciklu veidā, atkarībā no pacienta asins sastāva rādītājiem un noņemšanai paredzētā plazmas daudzuma.

Filtrācijas gadījumā pacienta asinis iziet cauri speciālam iekārtas filtram, kurš laiž cauri plazmu, bet aiztur asins šūnas un reinfundē tās atpakaļ pacientam.

Procedūras laikā automātiskais šūnu separators automātiski kontrolē iekārtas programmā ievadīto noņemamo plazmas daudzumu, antikoagulanta un aizvietojošo šķīdumu ievadīšanu (atkarībā no ievadītajiem datiem par pacienta dzimumu, svaru, hematokrītu).

Procedūras kvalitatīvai norisei jānodrošina adekvāta intravenoza pieeja (katetra/adatas diametrs ne mazāks par 16 G), lai nodrošinātu asins plūsmu ~ 40ml/kg 2-3 stundu laikā. Parasti kā aizvietojošo šķīdumu lieto kristaloīdu un/vai koloīdu šķīdumus un/ vai 5% albumīna šķīdumu (attiecībā 1:2, atkarībā no kopējā olbaltuma daudzuma pacientam), kā arī svaigi saldētu plazmu, nepieciešamības gadījumā - krioprecipitātu.

MT pielietošana ir atkarīga no diagnozes, slimības pakāpes un aktivitātes, klīnikas un laboratoriskiem datiem. Jāievēro slimnieka sadzīves un darba faktori.

2. Medicīniskās tehnoloģijas pielietojuma iespējas un nosacījumi

2.1.MT pielietošana , indikācijas

MT paredzēta dažādu vielu (aloantivielu, autoimūno antivielu, toksīnu, imūnkompleksu, imūnglobulīnu, paraproteīna, holesterīna, iekaisuma mediatoru, toksīnu u.c. ) izvadīšanai no pacienta asinīm.

Amerikas Aferēzes asociācija ( angl. American Society for Apheresis-ASFA) ir izstrādājusi indikācijas plazmaferēzes izmantošanai ārstnieciskiem nolūkiem, nosakot arī pielietošanas kategorijas.

 

Neiroloģijā:

Guillain-Barre sindroms - I kategorija;

Hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija - I kategorija;

Akūta iekaisīga demielinizējoša poliradikuloneiropātija - I kategorija;

Perifēra neiropātija ar monoklonālo gammopātiju –II kategorija;

Myasthenia gravis - I kategorija;

Lambert-Eaton miastēniskais sindroms - II kategorija;

Neiromiotonija un limbisks encefalīts – III kategorija;

Stiff-sindroms – III kategorija;

Paraneoplastisks neiroloģisks sindroms – III kategorija;

Rasmussen's encefalīts – II kategorija;

Sydenham's horeja – I kategorija;

Autoimūni psihiski traucējumi pediatrijā – I kategorija;

Multiplā skleroze – III kategorija;

Akūts diseminēts encefalomielīts – II kategorija;

Paraproteinēmiskas polineiropātijas – I kategorija.

 

Hematoloģijā un onkoloģijā:

Hiperviskozitātes sindroms - I kategorija;

Jaundzimušo hemolītiskais sindroms – II kategorija;

ABO-nesaderība kaulu smadzeņu transplantācijā –II kategorija;

Trombotiskā trombocitopēniskā purpura - I kategorija;

Hemolītisks urēmisks sindroms – II kategorija;

Posttransfūzijas purpura – III kategorija;

Idiopātiskā trombocitopēniskā purpura – II kategorija;

Autoimūna hemolītiskā anēmija - III kategorija;

Aplastiskā anēmija – III kategorija;

Valdenstrēma makroglobulinēmija – I kategorija;

Koagulācijas faktoru inhibīcija - III kategorija;

Mieloma un akūta nieru nepietiekamība – II kategorija;

Eritrocitāra aloimunizācija grūtniecēm – II kategorija.

 

Reimatoloģijā un imunoloģijā:

Krioglobulinēmija – II kategorija;

Reimatoīdais artrīts – III kategorija;

Sistēmiska sarkanā vilkēde – III kategorija;

Sistēmisks vaskulīts – III kategorija;

Polimiozīts un dermatomiozīts – III kategorija;

Sklerodermija un progresējoša sistemiskā skleroze – III kategorija;

Goodpasture sindroms – II kategorija;

Sistēmiskā amiloidoze – III kategorija;

Ātri progresējošs glomerulonefrīts (Wegenera granulomatoze) – I kategorija.

 

Metabolisma traucējumu gadījumā:

Akūta aknu mazspēja - III kategorija;

Pārmantota hiperholesterinēmija – I kategorija;

Hipertrigliceridēmisks pankreatīts – III kategorija;

Saindēšanās ar sēnēm – III kategorija;

Medikamentu un citu toksisko vielu pārdozēšana – III kategorija;

Refsuma saslimšana – II kategorija;

Sepse – IV kategorija;

 

Transplantoloģijā:

ABO-nesaderīgu orgānu transplantācijā – II kategorija;

HLA-sensibilizācija – III kategorija;

Transplantāta atgrūšanas sindroms (treme) – II kategorija.

 

Citas indikācijas:

Pemphigus vulgaris – I kategorija;

Bullozas dermatozes – I kategorija;

Nespecifisks čūlainais kolīts – IV kategorija;

Makulārā deģenerācija – III kategorija;

Toksiskā epidermālā nekrolīze - I kategorija.

Tireotoksikoze – III kategorija.

 

I kategorija – slimības, kuru gadījumos ārstnieciskā plazmaferēze ir pirmās rindas ārstēšanas metode un tiek pielietota viena pati vai kombinācijā ar citām ārstēšanas metodēm.

II kategorija - slimības, kuru gadījumos ārstnieciskā plazmaferēze ir kā otrās rindas („atbalsta") metode viena pati vai kombinācijā ar citām ārstēšanas metodēm.

III kategorija - slimības, kuru gadījumos nav pietiekoši skaidru pierādījumu par ārstnieciskās plazmaferēzes metodes priekšrocībām salīdzinājumā ar citām ārstniecības metodēm. Indikācijas izvērtē individuāli un to bieži izmanto, ja cita terapija nedod pietiekamu ārstniecisko efektu.

IV kategorija - slimības, kuru gadījumos nav pierādījumu par ieguvumiem, izmantojot ārstnieciskās plazmaferēzes metodi.

 

2.2. MT kontrindikācijas :

  • Smagas sirds asinsvadu sistēmas slimības (aritmija ar nestabilu hemodinamiku, sirdskaite ar dekompensāciju, izteikta hipertensija vai hipertoniskā krīze, izteikta sirds asinsvadu vai plaušu mazspēja, akūti smadzeņu asinsrites traucējumi u.c.).
  • Nestabila stenokardija, akūts miokarda infarkts.
  • Hronisks tromboflebīts vai flebotrombozes ar venozu mazspēju.
  • Akūtas infekcijas slimības.
  • Onkoloģiskas slimības (izņemot onkohematoloģiju).
  • Koagulācijas traucējumi ar tendenci uz asiņošanu.

 

2.3.Jāievēro piesardzība, ja pacientam ir:

-paaugstināta jūtība pret medikamentiem;

-hipoproteinēmija zem 50g/l.

 

2.4.Komplikācijas un iespējamas blaknes:

  • Hipokalciēmija var rasties sakarā ar to, ka procedūrā izmantojamais antikoagulants satur citrātu, kas saista brīvos Ca++, samazinot jonizētā kalcija līmeni serumā. Slimniekam hipokalciēmija izpaužas kā lūpu, mēles muskuļu rauste, parestēzijas, drebuļi, krampji, sirds ritma traucējumi, smagos gadījumos- asistolija.
  • Hipotonija, jo ekstrakorporāli ir ~ 450 ml asinis. Iespējami galvas reiboņi, tahikardija, elpošanas traucējumi, svīšana.
  • Alerģiska reakcija uz procedūras laikā pielietojamiem medikamentiem vai šķīdumiem - nieze, nātrene, tūska u.c.
  • Vaso-vagāla sinkope – baiļu sajūta, galvas reiboņi, slikta dūša, bradikardija.
  • TRALI (angl. „Transfusion related acute lung injury"- ar transfūziju saistīts akūts plaušu bojājums) – komplikācija, kas rodas pēc eritrocītu masas vai svaigi saldētas plazmas transfūzijas. Izpaužas kā nekardiogēna plaušu tūska, dispnoe, cianoze, hiperēmija, drudzis, hipotonija.
  • Vēnas tromboze.
  • Asins izplūdumi sakarā ar antikoagulantu izmantošanu procedūras laikā (ACD-A un heparīns).

 

2.5.Lietošana īpašām pacientu grupām:

-bērniem ar ķermeņa svaru mazāku par 10 kg MT ir veicama ar īpašu piesardzību, lai atkarībā no cirkulējošo asiņu tilpuma, izvērtētu nepieciešamību ekstrakorporālā kontūra aizpildīšanai ar atmazgātiem eritrocītiem pirms procedūras;

-grūtniecības laikā drīkst veikt procedūru, ja tā indicēta sakarā ar pamatslimību.

 

3. Metodes apraksts

3.1. Pirms procedūras:

  • Ārsts izvērtē indikācijas procedūrai, ņem vērā slimnieka anamnēzi, īpašu vērību veltot slimības norisei, alerģijas esamībai, iepriekšējo procedūru (ja tādas bijušas) panesamībai, efektivitātei un tml.
  • Izvērtē slimnieka vispārējo stāvokli, dokumentē pulsu, asinsspiedienu, elpošanas frekvenci un ritmu un nodaļā veiktās klīniskās un laboratoriskās izmeklēšanas rezultātus (pilnu asins ainu, imūnglobulīnu un cirkulējošo imūnkompleksu, kopējā olbaltuma daudzumu un frakcijas, recēšanas sistēmas rādītājus, elektrokardiogrammu un citus rezultātus, kas apstiprina slimības diagnozi un smaguma pakāpi).
  • Informē slimnieku/ radinieku vai aizbildni par procedūru, tās norisi, risku un saņem rakstveida piekrišanu procedūrai.
  • Izstrādā procedūru kursa plānu: procedūru skaitu, biežumu, nepieciešamo plazmas noņemšanas daudzumu un laboratorisko izmeklējumu biežumu un apjomu, lai izvērtētu procedūru efektivitāti (parasti vēlamo efektu sasniedz pēc viena plazmas apjoma noņemšanas, taču jāsaglabā individuāla pieeja katram slimniekam).
  • Lai plānotu ekstrahējamās plazmas daudzumu un tās aizvietošanas nepieciešamību, aprēķina kopējo cirkulējošās plazmas daudzumu konkrētam slimniekam: a)slimnieka svars (kg) x 70ml/kg= cirkulējošo asiņu tilpums (ml); b) cirkulējošo asiņu tilpums (ml) x (1,0 - Ht) = plazmas tilpums (ml).
  • Procedūru biežumu nosaka katram slimniekam individuāli, ņemot vērā diagnozi, slimības smaguma pakāpi un klīniski – laboratorisko izmeklējumu rezultātus.

3.2.Procedūras gaita.

MT realizācijā izmantotās medicīniskās ierīces un medikamenti jālieto paredzētajās indikācijās un devās, ievērojot konkrētā preparāta devu vai medicīniskās ierīces lietošanas instrukciju, kontrindikācijas, brīdinājumus.

Standarta procedūras gaitas algoritms parasti ir sekojošs:

  • Sagatavo (uzpilda) sistēmu ar sterilu 0,9% NaCl šķīdumu (to iepriekš sasildot līdz normālai ķermeņa temperatūrai).
  • Pieslēdz iekārtas elektrotīklam.
  • Atver attiecīgās maģistrāles iepakojumu un vizuāli pārbauda, vai nav mehānisku bojājumu.
  • Ievieto maģistrāli iekārtā saskaņā ar procedūras protokolu, stingri sekojot informācijai uz iekārtas displeja.
  • Maģistrālei pievieno pārliešanai nepieciešamo šķīdumu, izmantojot asins pārliešanas sistēmu.
  • Sistēmas uzpildīšana un testēšana notiek iekārtas automātiskā režīmā.
  • Ar displeja kontroli ievada konkrētās procedūras programmu, datus par pacientu (dzimums, augums, svars, izejas hematokrīts-Ht), plānoto ekstrahējamo plazmas apjomu, aizvietošanas šķīduma tipu, daudzumu.
  • Saskaņā ar izstrādāto procedūru veic vēnas/vēnu punkciju ar adatu vai katetru.
  • Pievieno maģistrāli pacientam.
  • Uzsāk procedūru saskaņā ar iekārtā ievadītajiem datiem.
  • Kad ieprogrammētais plazmas daudzums ir noņemts, procedūra automātiski tiek pabeigta. Uz iekārtas displeja parādās procedūras rezultāti, kurus dokumentē.
  • Visu procedūras laiku seko slimnieka veselības stāvoklim, darba protokolā dokumentējot pulsu, asinsspiedienu, elpošanas frekvenci.
  • Beidzot procedūru, adatu vai katetru izņem no vēnas, apstrādā un pārsien vēnas punkcijas vietu.
  • Pēc procedūras izņem no iekārtas izmantotās maģistrāles, noņem maisu ar plazmu un hermetizē, izmantojot aizspiedņus.
  • Pēc procedūras izmantotos maisus un maģistrāles iepako un nosūta inaktivācijai un utilizācijai saskaņā ar izstrādāto kārtību.
  • Izslēdz iekārtu un veic tās apkopi.

3.3.Procedūras efektivitātes novērtēšana.

Plazmaferēzes terapeitiskais efekts ir redzams pēc dažām dienām vai ilgāka laika (sevišķi, ja procedūra veikta autoimūnu slimību gadījumos). Lielākajā gadījumu daļā pacientu subjektīvais stāvoklis uzlabojas pēc 1-3 procedūrām, atkarībā no pamatslimības. Šai laikā parasti samazinās arī slimības izpausmes klīniskie simptomi un uzlabojas laboratorisko izmeklējumu rezultāti.

Laboratoriskos izmeklējumus atkārto nākošā dienā pēc plazmaferēzes un pirms katras plānotās procedūras, lai izšķirtos par procedūras lietderību un parametriem.

Procedūras dokumentēšana

Ārsts, izlemjot jautājumu par procedūras nepieciešamību, dokumentē savu lēmumu slimības vēsturē / ambulatorā kartē un konsultāciju reģistrācijas žurnālā, pamatojot indikācijas procedūrai, un savu lēmumu apstiprina ar parakstu un spiedogu. Slimības vēsturei pievieno arī slimnieka/ radinieka/ aizbildņa piekrišanu procedūrai.Procedūras gaitu reģistrē darba protokolā, kas tiek uzglabāts nodaļā un pēc tam arhivēts, un procedūras kartē, kuru atstāj slimības vēsturē.Procedūru reģistrācijas žurnālā reģistrē slimnieka personas datus, diagnozi, nosūtītāju, izpildītājus, darba protokola numuru.

4. MT materiāli tehniskais nodrošinājums

1. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotāju izveidotas un klīniskajā praksē pielietojamas medicīniskās ierīces MT realizācijai. MT realizācijai izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotās medicīniskās ierīces un zāles. MT realizācijā izmantotās zāles un medicīniskās ierīces jālieto paredzētajās indikācijās un devās, ievērojot konkrētā preparāta Zāļu aprakstu vai informāciju speciālistam, vai medicīniskās ierīces lietošanas instrukciju.
2. MT realizē normatīvajos aktos noteiktajām obligātajām prasībām atbilstošā stacionārā ārstniecības iestādē, kur ir reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļas, centralizēta skābekļa padeve, funkcionālās gultas, iespēja veikt kardiomonitorēšanu vai defibrilāciju. Telpām jāatbilst darba specifikai.

3. MT ordinē attiecīgās nozares ārsts - speciālists.

Procedūru tiesīgi veikt: Sertificēts ārsts transfuziologs vai sertificēts anesteziologs, reanimatologs, kas ir apmācīti procedūras izpildei un sertificēta medicīnas māsa, kas ir apmācīta procedūras izpildei.

 

VADC Asins gravitācijas ķirurģijas                                                      N.Zlobina

nodaļas vadītāja vietniece

VADC direktore                                                                            G.Ņemceva

 

Rīgā 2012.gada 10.maijā.

MT 12- 014