Jaundzimušo terapeitiskā hipotermija

Ievietots: 04.01.2016.

 

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes  apraksts

Jaundzimušo terapeitiskā hipotermija

 

I. Vispārīgi jautājumi

Hipoksiski-išēmiska encefalopātija (HIE) ir jaundzimušo klīniski smadzeņu darbības traucējumi, kas radušies perinatālas hipoksijas-išēmijas rezultātā. HIE biežums attīstītajās valstīs ir 1 - 6 gadījumi uz 1000 laikā dzimušiem jaundzimušajiem. Mirstība jaundzimušajiem ar HIE ir 15-20 %, savukārt, 25% no izdzīvojušajiem saglabājas smagi neiroloģiskās attīstības traucējumi. Izmantojot Sarnat klasifikāciju HIE iedala vieglā, vidēji smagā un smagā pakāpē, kur pēdējās divas raksturojas ar smagu iznākumu – neiroloģiskās attīstības aizturi, kognitīviem traucējumiem, krampjiem un nāvi.

Ārstēšanas iespējas jaundzimušajiem ar HIE ir samērā ierobežotas un pamatā ietver nespecifisku taktiku, kas nav vērsta uz patofizioloģiskā procesa pārtraukšanu. Vienīgā šobrīd pieejamā, uz pierādījumiem balstītā HIE ārstēšanas metode, kas iedarbojas patoģenētiski, ir hipotermija un uzsākot to līdz 6.dzīves stundai ir iespējams apturēt hipoksijas izraisīto sekundāro smadzeņu šūnu bojājumu kaskādi

Pēc Eiropas Reanimācijas Padomes (European Resuscitation Council) un Starptautiskās Reanimācijas Komitejas (International Liaison Comittee on Resuscitation) 2010.gada jaundzimušo reanimācijas vadlīnijām, terapeitiskā hipotermija ir standarta terapijas metode laikā un tuvu laikam dzimušiem bērniem ar smagu un vidēji smagu hipoksiski-išēmisku encefalopātiju. Jaundzimušo terapeitiskā hipotermija atzīta par efektīvu un tiek plaši lietota Eiropas Savienības u.c. pasaules valstīs.

Latvijas Neonatologu biedrība, pamatojoties uz pierādījumiem balstītiem atzinumiem un iepriekšminētajām rekomendācijām, 2012. gadā ir izstrādājusi Latvijai adaptētas klīniskās rekomendācijas hipotermijas uzsākšanai jaundzimušajiem ar hipoksiski-išēmisku encefalopātiju.

Metodes darbības princips: Terapeitiskā hipotermija ir ārstēšanas metode jaundzimušajiem ar smagu un vidēji smagu HIE, kuras laikā mērķtiecīgi tiek samazināta pacienta serdes (rektālā) temperatūra līdz 33-34,50C uz 72 stundām, lai apturētu hipoksijas-išēmijas  izraisīto sekundāro smadzeņu šūnu bojājumu kaskādi. 

Metodes lietošanas mērķis ir samazināt mirstību neonatālā periodā un neiroloģiskās attīstības traucējumu smaguma pakāpi un ārstēšanas ilgumu vēlākajā periodā jaundzimušajiem ar hipoksiski-išēmisku encefalopātiju. 

Paredzamie rezultāti: Hipoksijas-išēmijas radītā smadzeņu bojājuma aizkavēšana, mirstības samazināšana un turpmākas smagas invaliditātes novēršana. 

 

II. Nosacījumi terapeitiskās hipotermijas veikšanai 

  1. 1.      Indikācijas

Smaga un vidēji smaga HIE jaundzimušajiem pēc perinatālas asfiksijas. 

  1. 2.      Terapeitiskās hipotermijas uzsākšanas kritēriji
  • Terapeitisko hipotermiju uzsākt bērniem ar HIE,
  • kuru dzimšanas laiks ir virs 35 gestācijas nedēļām,
  • kuru dzimšanas svars ir 1800g un vairāk,
  • kuru vecums ir mazāks par 6 stundām pēc dzimšanas

un, kuri atbilst abiem (zemāk uzskaitītajiem) gan A, gan B grupas kritērijiem.

 

A kritēriji:

  • Metabola acidoze ar pH <7,0 un/vai  bāzu ekscess (BE) ≤ -16 mmol/l nabas asinīs vai jebkurā asins paraugā (arteriālajā, venozajā vai kapilārajā) pirmajās 60 minūtēs pēc dzimšanas (iekļaujas automātiski);

vai vismaz divi no sekojošajiem:

  • metabola acidoze ar pH <7,10 un/vai BE ≤ -12 mmol/l nabas asinīs vai jebkurā asins paraugā (arteriālajā, venozajā vai kapilārajā) pirmajās 60 minūtēs pēc dzimšanas;
  • akūts perinatāls notikums (piem. vēlīnas decelerācijas, nabas saites izkrišana, placentas atslāņošanās, dzemdes ruptūra u.c.);
  • Apgares vērtējums 10. dzīves minūtē ≤ 5 vai nepieciešamība turpināt reanimācijas pasākumus, ventilējot ar pozitīvo spiedienu pēc 10. dzīves minūtes.

Ja nav iespējams noteikt asins gāzes, tad jāvadās pēc pārējiem kritērijiem.

B kritēriji

  • Krampji (iekļaujas automātiski)

vai

  • vidēji smagas/ smagas HIE klīniskā aina, kas pamatota uz modificētu Sarnat klasifikāciju (skat. tabulu). Jābūt klīniskajiem simptomiem vismaz trijās no sešām tabulā minētajām kategorijām. 

Tabula. Modificēta Sarnat klasifikācija HIE pakāpju noteikšanai

Klīnika

Vidēji smaga HIE

Smaga HIE

Apziņas līmenis

letarģisks

stupors/koma

Spontāna aktivitāte

samazināta

nav

Ķermeņa poza

distāla fleksija, pilna ekstensija

decerebrēta

Muskuļu tonuss

hipotonija

atonija

Refleksi

zīšana ļoti vāja,

Moro reflekss nepilns

nezīž,

Moro refleksa nav

Veģetatīvā nervu sistēma:              zīlītes

sirdsdarbība

elpošana

 

sašaurinātas

bradikardija

neregulāra

 

platas, nereaģē uz gaismu

variabla

nav spontānas elpošanas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C papildus kritērijs – amplitūdas integrētās elektroencefalogrāfijas (aEEG) izmaiņas

Ja iespējams, pirms hipotermijas uzsākšanas vismaz 20 minūtes veic aEEG pierakstu, lai izvērtētu smadzeņu pamataktivitāti un krampjus.

Hipotermijas grupai atbilst jaundzimušie ar vidējām vai smagām smadzeņu pamataktivitātes izmaiņām.

  1. 3.      Kontrindikācijas:
  • gestācijas laiks zem 35 gestācijas nedēļām;
  • svars mazāks par 1800 g;
  • smagas iedzimtas anomālijas ar sliktu prognozi;

piemēram, 13. vai 18. hromosomas trisomija;

  • nepieciešama ķirurģiska operācija pirmo 3 dienu laikā,

piemēram, anus atrēzija, smagas sirdskaites;

  • aizdomas par smagu galvas traumu dzemdībās;
  • smagas plaušu slimības, kas prasa agresīvu plaušu mākslīgo ventilāciju ar skābekļa koncentrāciju > 80% (FiO2>0,8);
  • vecāku atteikums.
  1. 4.      Iespējamās blakusparādības:
  • sinusa bradikardija ar pagarinātu QT intervālu;
  • viegla arteriālā hipotensija;
  • trombocitopēnija;
  • aritmijas;
  • persistējoša pulmonāla hipertensija;
  • lokāla ādas sklerēma/tūska.          
  1. 5.      Pacientu informētība

Pirms terapeitiskās hipotermijas uzsākšanas informē jaundzimušā vecākus par nepieciešamību uzsākt procedūru, par procedūras mērķi, gaitu, sagaidāmajiem rezultātiem, iespējamām komplikācijām.

 

III. Metodes apraksts

Jaundzimušajiem ir pielietojami divi terapeitiskās hipotermijas veidi - selektīva kraniāla hipotermiju (SKH) un vispārēja ķermeņa hipotermija (VĶH), kas ir atzīti par vienlīdz efektīviem.

  1. 1.      Selektīvas kraniālas hipotermijas apraksts

1.1.   Darbības princips

Ar speciālu medicīnisku aparatūru veic jaundzimušā selektīvu galvas dzesēšanu un vienlaicīgu pārējā ķermeņa sildīšanu zem siltuma izstarotāja, lai nodrošinātu mērenu sistēmisko hipotermiju (34,5 ± 0,50C). Kraniālās hipotermijas ierīces pamatprincips ir atdzesēta ūdens cirkulācija caur īpašu cepuri ap pacienta galvu, tā nodrošinot dzesēšanas efektu. Procedūras laikā pacienta serdes (rektālo) temperatūru koriģē ar cepures ūdens temperatūras palīdzību.

1.2.   Procedūra

Ja pacients atbilst hipotermijas iekļaušanas kritērijiem, pārstāj viņa sildīšanu, izslēdzot staru siltuma izstarotāju, uzsāk pilnu vitālo funkciju monitorēšanu.

Uzsāk pacienta ķermeņa ādas, rektālās un skalpa temperatūras kontroli, pievienojot trīs atsevišķus temperatūras sensorus, kas savienoti ar ierīces temperatūras sensoru moduli.

Hipotermijas iekārtā ievada pacienta datus, izvēlas atbilstoša izmēra cepuri, iestata dzesēšanas cepures ūdens temperatūru, atbilstoši bērna svaram (8-160C diapazonā).

Savieno un uzpilda ūdens cirkulējošo sistēmu, cepuri apliek ap pacienta galvu un virs tās novieto siltuma aizsegu.

Uzsāk dzesēšanu, ar mērķa rektālo temperatūru 34,5 ± 0,50C. Dzesēšanas laikā seko pacienta temperatūras izmaiņām un, ja nepieciešams, atbilstoši klīniskajam algoritmam, koriģē siltuma izstarotāja līmeni un cepures ūdens temperatūru.

Ik pēc 12 stundām pārbauda galvas matainās daļas ādas stāvokli, noņemot dzesēšanas cepuri uz 10-30 minūtēm.

Dzesēšanas procedūru turpina 72 stundas, pēc tam veicot pakāpenisku pacienta sasildīšanu. Sasildīšanas periods ilgst 4 stundas, palielinot pacienta rektālo temperatūru pakāpeniski par 0,50C / stundā.

Hipotermijas laikā un visu sasildīšanas periodu regulāri monitorē pacienta vitālās funkcijas un reģistrē ādas un rektālo temperatūru.

  1. 2.      Vispārējas ķermeņa hipotermijas apraksts 

2.1.   Darbības princips 

Ar speciālu medicīnisku aparatūru veic jaundzimušā vispārēju ķermeņa atdzesēšanu, lai nodrošinātu mērenu sistēmisko hipotermiju (33,5 ± 0,50C). Ķermeņa hipotermijas ierīces pamatprincips ir atdzesēta ūdens cirkulācija caur īpašu segu (sarafānu), kas apņem bērna ķermeni, rokas, kājas un galvu, tā nodrošinot dzesēšanas efektu. Procedūras laikā pacienta serdes (rektālo) temperatūru koriģē ar segā (sarafānā) cirkulējošā ūdens temperatūras palīdzību.

2.2.   Procedūra

Ja pacients atbilst hipotermijas iekļaušanas kritērijiem, pārstāj viņa sildīšanu, izslēdzot staru siltuma izstarotāju, uzsāk pilnu vitālo funkciju monitorēšanu.

Uzsāk pacienta ķermeņa ādas un rektālās temperatūras kontroli, pievienojot divus atsevišķus temperatūras sensorus, kas savienoti ar ierīces temperatūras sensoru moduli.

Hipotermijas iekārtā izvēlas neonatālo darbība režīmu, izvēlas atbilstoša izmēra segu (sarafānu), piepilda segu ar ūdeni pirms pacienta ietīšanas, iestata dzesēšanas ūdens temperatūru.

Uzsāk dzesēšanu, ar mērķa rektālo temperatūru 33,5 ± 0,50C. Dzesēšanas laikā seko pacienta temperatūras izmaiņām un, ja nepieciešams, atbilstoši klīniskajam algoritmam, koriģē segas ūdens temperatūru.

Dzesēšanas procedūru turpina 72 stundas, pēc tam veic pakāpenisku pacienta sasildīšanu. Sasildīšanas periods ilgst 8 stundas, palielinot pacienta rektālo temperatūru pakāpeniski par 0,20C / 30 minūtēs.

Hipotermijas laikā un visu sasildīšanas periodu regulāri monitorē pacienta vitālās funkcijas un reģistrē ādas un rektālo temperatūru.

 

IV. Tehniskais nodrošinājums

  1. 1.      Personāls

Jaundzimušo terapeitisko hipotermiju nozīmē un veic ārsts – neonatologs ar pieredzi jaundzimušo intensīvajā terapijā . Jaundzimušā aprūpi hipotermijas procedūras laikā veic bērnu aprūpes māsa vai anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa.

  1. 2.       Medicīniskās tehnoloģijas. Specifiskais aprīkojums

Medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmanto tikai Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētās metodes un likumīgi Latvijas tirgu ievietotas zāles un medicīniskās ierīces (t.sk. selektīvas kraniālas hipotermijas vai vispārējas ķermeņa hipotermijas ierīces) saskaņā ar to lietošanu nosakošo normatīvo dokumentu nosacījumiem un prasībām.

  1. 3.      Telpas

Jaundzimušo terapeitisko hipotermiju veic tikai stacionāru Jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās, kas atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

Rīgā, 2015. gada 8. aprīlī

RP SIA "Rīgas dzemdību nams"

Neonatoloģijas daļas vadītāja                                                                         Inese Bļodniece

 

MT 15-021