Implantēto mākslīgo marķieru izmantošana priekšdziedzera staru terapijā

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I. Ievads. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas mērķis un būtība

    1. Priekšdziedzera mākslīgie marķieri ir radiodensi (DT topometrijas gadījumā) vai noteiktu elektromagnētisko signālu izstarojošu
  3. (ja tiek izmantots MR attēls konturēšanai) materiālu nelieli ķermeņi, kas tiek ievadīti priekšdziedzerī, lai staru terapijas laikā precīzāk varētu lokalizēt priekšdziedzera atrašanās pozīciju, veicot elektroniskā portāla sistēmas uzņēmumus vai koniskā staru kūļa datortomogrāfijas uzņēmumus. Ievietojot marķierus, ievērojami uzlabojas apstarošanas precizitāte, jo var ievērojami samazināt drošības zonu ap klīnisko mērķa apjomu (CTV), veidojot plānoto mērķa apjomu (PTV) (no 15 mm līdz 5 mm). Sekojoši tiek apstarots ievērojami mazāks taisnās zarnas sienas tilpums un citi apkārtējie audi. Tas samazina smagu vēlīno blakņu iespējamību un smagumu tai pat laikā ļaujot pievadīt priekšdziedzerim lielāku staru devu (līdz pat 78 Gy). Marķieri tiek ievietoti 1-2 nedēļas pirms DT topometrijas vai pirms MR izmeklējuma, ja tas sekojoši tiek izmantots mērķa apjoma konturēšanā. Marķieru ievietošanu veic transrektāli vai transperineāli.
    1. Transrektāli marķierus ievieto digitālā vai ultrasonoskopijas kontrolē. Pirms transrektālas marķieru ievietošanas pacientu
  4. sagatavo iepriekšējā vakarā un rītā, pirms procedūras taisnajā zarnā ievadot Mikrolax vai citu analoģisku mikroklizmu.
  5. Digitālas kontroles gadījumā pacientu novieto uz uroloģisko manipulāciju galda uz muguras, ņem speciālu 17G – 18G adatu, ievada rādītājpirkstu ar adatu taisnajā zarnā, palpatori atrod nepieciešamo priekšdziedzera projekcijas vietu taisnajā zarnā un iedur adatu nepieciešamajā dziļumā. Sekojoši izvelk pirkstu ārā, atstājot adatu iepriekšējā pozīcijā, atbrīvo adatas serdi, evakuējot distanceri, viegli stumjot adatas serdi dūriena virzienā, velk ārā adatu līdz adatas serdes rokturim. Šajā brīdī marķieris nokļūst priekšdziedzera audos. Sekojoši velk ārā adatu kopā ar serdi. Procedūru atkārto nākošajā pozīcijā, kopā ievadot 1-4 marķierus. Parasti marķierus (3) ievada sekojošās pozīcijās:
  • priekšdziedzera pamatnē vienā pusē
  • priekšdziedzera vidusdaļā pretējā pusē
  • priekšdziedzera galotnē
  1.  
    1. Izmantojot pagarinātus marķierus, iespējams tos ievadīt zem dažādiem leņķiem katrā daivā pa vienam. Iespējamas arī citas
  2. marķieru konfigurācijas, piemēram, divi marķieri noteiktā attālumā sajūgti ar uzsūcošos distanceri vai marķieri veido noteikta garuma ķēdīti u.c.
    1. Izmantojot transrektālu marķieru ievietošanas tehniku, ultrasonoskopijas kontrolē nepieciešamā pozīcija tiek atrasta ar
  3. ultrasonoskopiskā attēla palīdzību, bet ievietošanas adatu ievada caur rektālās zondes atveri līdz nepieciešamajam dziļumam. Sekojoši asistents nofiksē zondi nepieciešamajā pozīcijā, bet ārsts analoģiski iepriekš aprakstītajai metodikai ievieto marķieri audos un evakuē adatas serdi un adatu.
    1. Izmantojot transperineālu pieeju, nepieciešama speciāla šablonu sistēma un datorprogramma, kas ļauj atkarībā no
  4. ultrasonoskopijas attēla izvēlēties kurā šablona sektorā un kādā dziļumā ievietot adatu ar marķieri. Adatas gala un marķiera precīza atrašanās vieta tāpat tiek kontrolēta ultrasonoskopijas attēlā.
  5. II. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nosacījumi

    1. 1. Diagnoze: morfoloģiski verificēta vēža diagnoze.
    2. 2. Indikācijas: ja pacientam ir indicēta staru terapija kā kompleksas vai paliatīvas ārstēšanas sastāvdaļa.
    3. 3. Kontrindikācijas: smagi hemokoagulācijas traucējumi, infekcijas priekšdziedzera rajonā vai taisnajā zarnā, smaga imūnsupresija.
    4. 4. Ierobežojumi: MT pielietojama tikai tad, ja staru terapijas aparātam ir atbilstoša pacienta pozīcijas verifikācijas attēla veidošanas iespēja.
    5. 5. Brīdinājumi: svarīga ir taisnās zarnas tīrība pirms manipulācijas veikšanas, pretējā gadījumā pastāv infekcijas risks.
  6. III. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas drošības noteikumi

    1. 1. Staru terapiju drīkst nozīmēt tikai Latvijas Republikā (LR) sertificēts ārsts radiologs terapeits saskaņā ar Normatīvo aktu prasībām. Tāpat staru terapijai nepieciešamos palīglīdzekļus un kvalitātes nodrošināšanas metodes izvēlas radiologs terapeits sadarbībā ar medicīnas fiziķi un citām ārstniecības personām.
    2. 2. Pacienta sagatavošanos staru terapijai veic radiologs terapeits sadarbībā ar citām medicīnas personām. Aprakstīto MT drīkst īstenot radiologs terapeits vai urologs, kas apguvis nepieciešamās iemaņas ultrasonoskopijā un darbā ar marķieru implantācijas adatām.
    3. 3. Staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras veic speciālās telpās, kas atbilst LR spēkā esošiem ārstniecības un radiācijas aizsardzības likumdošanas Normatīvo aktu prasībām.
    4. 4. Staru terapijas procedūras un to sagatavošanas darbus drīkst veikt tikai ar LR tirgū likumīgi ievietotām staru terapijas un diagnostikas iekārtām un papildiekārtām.
    5. 5. Veicot staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras obligāti ir jāievēro LR spēkā esošo ārstniecības, radiācijas aizsardzības un darba drošības likumdošanas aktu prasības.
  7. IV. Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts.

    1. 1. Pacientam onkoloģiskajā konsīlijā tiek nozīmēta staru terapija.
    2. 2. Ārsts radiologs terapeits, izvērtējot pacienta datus un diagnostisko izmeklējumu rezultātus, nozīmē staru terapiju ar šīs MT izmantošanu.
    3. 3. Ārsts radiologs terapeits ievāc no pacienta anamnēzi un veic nepieciešamos izmeklējumus, lai izslēgtu kontrindikācijas attiecīgās metodes īstenošanai (pilna asins aina, ja nepieciešams, C-reaktīvai peptīds, ja nepieciešams leikocītu skaits pa subpopulācijām u.c.).
    4. 4. Ārsts radiologs terapeits informē pacientu par metodes būtību, veikšanas tehniku, iespējamajām komplikācijām, instruē pacientu kā sagatavoties manipulācijai (mikroklizmu Microlax iepriekšējās dienas vakarā un manipulācijas dienas rītā).
    5. 5. Manipulācijas rītā marķieru ievietošanas procedūras veicējs (radiologs terapeits vai urologs ar atbilstošu sagatavotību) liek pacientam nogulties uz muguras uz uroloģisko manipulāciju galda, digitāli pārbauda pacienta zarnas tīrību, nepieciešamības gadījumā nozīmējot papildus klizmu.
    6. 6. Apmierinošas zarnas tīrības gadījumā ar steriliem cimdiem atver marķieru implantācijas komplektu un atkarībā no ievietošanas tehnikas ievieto marķieri digitālā vai ultrasonoskopijas kontrolē transrektāli vai ultrasonoskopijas kontrolē transperineāli.
    7. 7. Digitālas kontroles gadījumā ņem speciālu 17G – 18G adatu ievada rādītājpirkstu ar adatu taisnajā zarnā, palpatori atrod nepieciešamo priekšdziedzera projekcijas vietu taisnajā zarnā un iedur adatu nepieciešamajā dziļumā. Sekojoši izvelk pirkstu ārā, atstājot adatu iepriekšējā pozīcijā, atbrīvo adatas serdi, evakuējot distanceri, viegli stumjot adatas serdi dūriena virzienā velk ārā adatu līdz adatas serdes rokturim. Šajā brīdī marķieris nokļūst priekšdziedzera audos. Sekojoši velk ārā adatu kopā ar serdi. Procedūru atkārto nākošajā pozīcijā, kopā ievadot 1-4 marķierus. Parasti marķierus (3) ievada sekojošās pozīcijās:
      1. o priekšdziedzera pamatnē vienā pusē
      2. o priekšdziedzera vidusdaļā pretējā pusē
      3. o priekšdziedzera galotnē
    8. Iespējamas dažādas marķieru modifikācijas, kas nedaudz maina ievietošanas tehniku. Izmantojot pagarinātus marķierus, iespējams tos ievadīt zem dažādiem leņķiem katrā daivā pa vienam. Iespējamas arī citas marķieru konfigurācijas, piemēram, divi marķieri noteiktā attālumā sajūgti ar uzsūcošos distanceri vai marķieri veido noteikta garuma ķēdīti u.c.
    9. 8. Izmantojot transrektālu marķieru ievietošanas tehniku, ultrasonoskopijas kontrolē nepieciešamā pozīcija tiek atrasta ar ultrasonoskopiskā attēla palīdzību, bet ievietošanas adatu ievada caur rektālās zondes atveri līdz nepieciešamajam dziļumam. Sekojoši asistents nofiksē zondi nepieciešamajā pozīcijā, bet, ārsts analoģiski iepriekš aprakstītajai metodikai, ievieto marķieri audos un evakuē adatas serdi un adatu.
    10. 9. Izmantojot transperineālu pieeju, nepieciešama speciāla šablonu sistēma un datorprogramma, kas ļauj atkarībā no ultrasonoskopijas attēla izvēlēties, kurā šablona sektorā un kādā dziļumā ievietot adatu ar marķieri. Adatas gala un marķiera precīza atrašanās vieta tāpat tiek kontrolēta ultrasonoskopijas attēlā.
    11. 10. Sekojoši pacientam atgādina par iespējamo komplikāciju pazīmēm un nepieciešamo rīcību pie tām (g.k. infekcijas risks un iespējama asiņošana). Ja nepieciešams, nozīmē profilaktisku antibakteriālu vai asinsreci uzlabojošu terapiju.
    12. 11. Pēc noteiktā laika, 7-14 dienas (ja nav citādi instruēts marķieru lietošanas instrukcijā) veic DT topometriju vai magnētiskās rezonanses izmeklējumu (ja ievietoti speciāli marķieri magnētiskās rezonanses izmeklējumam), sekojoši konturē apstarojamo mērķa apjomu saskaņā ar spēkā pastāvošajām vadlīnijām. Atkarībā no marķieru skaita un izvietojuma izvēlas atbilstošu plānotā mērķa apjoma (PTV) lielumu. Konturējot marķierus iezīmē kā atsevišķu struktūru.
    13. 12. Sekojoši medicīnas fiziķis veic dozu plānošanu ar pieejamajām metodēm (3D vai IMRT vai citu plānošanas tehniku). Pēc plāna saskaņošanas ar radiologu terapeitu medicīnas fiziķis veido DRR attēlus ar apzīmētajām struktūrām pārliecinoties, ka tiek izveidota arī atsevišķi iezīmētā marķieru kontūra.
    14. 13. Noteiktajā laikā pacientu novieto atbilstošā pozīcijā uz lineārā paātrinātāja galda, veic pacienta pozicionēšanas lauka uzņēmumus ar elektronisko portālu sistēmu vai koniskā staru kūļa datortomogrāfijas metodi. Atrod attēlā marķierus un savietojot attēlu ar plānoto marķieru pozīciju atrod par kādu attālumu jāpārbīda paātrinātāja galds, lai marķieri maksimāli sakristu ar to plānoto atrašanās vietu. Pozicionēšanu ar EPID un filmām veic vismaz divos virzienos A-P, un L-L, bet ja nepieciešams arī citās pozīcijās.
    15. 14. Procedūru galds tiek pārvietots pēc attēliem noteiktā pozīcijā.Kad atrasta nepieciešamā pacienta pozīcija, veic staru terapijas procedūru sekojot, lai pacients nemaina savu pozīciju.
    16. 15. Nepieciešamības gadījumā taisa atkārtotu uzņēmumu pēc pievadītās dozas, ja aizdomas, ka pacients izkustējies.
  8. V. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

  9. 1. Personāls:
    1. 1.1. Marķieru ievietošanai: ārsts radiologs terapeits, urologs vai radiologs diagnosts ar atbilstošām iemaņām.
    2. 1.2. Staru terapijas nozīmēšanai, mērķa apjoma iezīmēšanai, plāna analīzei un apstiprināšanai, ārstniecības procesa uzraudzīšanai: radiologs terapeits.
    3. 1.3. Divi sertificēti ārsta radiologa asistenti, kuriem ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
    4. 1.4. Medicīnas fiziķis ar nepieciešamajām zināšanām un prasmēm staru terapijas plānošanā.
  10. 2. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanā izmantotās iekārtas
  11. Iekārtas
    1. 1. Daudzslāņu DT un MR aparāts, gadījumā ja konturēšanu paredzēts veikt pēc MR attēla.
    2. 2. Ultrasonoskopijas iekārta ar rektālo zondi (ja marķieru ievietošanu veic USS kontrolē), ar USS iekārtu savietojama datorprogramma un ar zondi sajūgti paraugi (templieti) (ja izmanto transperineālu marķieru ievietošanas tehniku).
    3. 3. Marķieru ievietošanas komplekts ar atbilstošu skaitu marķieru un ievietošanas adatām.
    4. 4. Dozu plānošanas sistēmas darba stacija atbilstoši paredzētajai plānošanas tehnikai.
    5. 5. Lineārais paātrinātājs ar daudzlapiņu diafragmu un portāla attēlu iegūšanas iekārtu vai koniskā staru kūļa datortomogrāfijas iekārtu.
  12. 3. MT lietošanai nepieciešamās telpas un šo telpu tehniskais aprīkojums
  13. Staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras veic speciālās telpās, kas atbilst LR spēkā esošiem ārstniecības un radiācijas aizsardzības likumdošanas Normatīvo aktu prasībām.
  14. 1. Marķieru ievietošana:
    1. 1.1. Kabinets nelielu invazīvu manipulāciju veikšanai;
    2. 1.2. Uroloģiskais manipulāciju galds;
    3. 1.3. Ultrasonoskopijas iekārta ar rektālo zondi (ja marķieru ievietošana tiek veikta US kontrolē);
    4. 1.4. Ar US iekārtas rektālo zondi sajūgta datorprogramma ar šablonu sistēmu (transperineālas marķieru ievietošanas gadījumā);
  15. 2. Attēla iegūšana:
    1. 2.1. DT iekārta (vienslāņa vai daudzslāņu).
    2. 2.2. MR iekārta (MR konturēšanas gadījumā).
  16. 3. Dozu plānošanas telpa:
    1. 3.1. Dozu plānošanas darba stacija.
    2. 3.2. Medicīnas fiziķa mērinstrumenti dozimetrijas kvalitātes nodrošināšanai.
  17. 4. Staru terapijas procedūra; Lineārā paātrinātāja kabinets ar lineāro paātrinātāju, kas aprīkots ar:
    1. 4.1. Daudzlapiņu kolimatoru
    2. 4.2. Elektronisko portāla attēla veidošanas iekārtu (vai)
    3. 4.3. Koniskā staru kūļa datortomogrāfu.
    4. 4.4. Kvalitatīvai staru terapijai nepieciešamajām kvalitātes kontroles ierīcēm.
  18. Liepājā, 2010. gada 20. oktobrī
  19. Māris Mežeckis
  20. Radiologs-terapeits
  21. Staru terapijas nodaļas vadītājs
  22. SIA "Liepājas Reģionālā slimnīca"
  23. MT 10 - 017