Ekstrakraniālā stereotaktiskā staru terapija un radioķirurģija.

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I Ievads. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas mērķis un būtība

     Ekstrakraniālā stereotaktiskā staru terapija un radioķirurģija (SRS/SRT – Stereotactic Radiosurgery and Radiotherapy {angļu valoda}) – ir distances staru terapijas metode, kas ļauj pievadīt augstu jonizējošā starojuma dozu precīzi definētajā un lokalizētajā mērķa apjomā. SRS/SRT ir trīsdimensiju konformālās staru terapijas (3-D CRT – Three Dimensional Conformal Radiotherapy {angļu valoda}) metodikas paveids. Principiāli SRS/SRT atšķiras no 3-D CRT ar sekojošiem pamata elementiem – precīzi lokalizētu starojuma kūļu izmantošanu, kas tiek veidoti, izmantojot vai nu speciālus papildus kolimātorus (konusus), vai nu mikro daudzlapiņu diafragmu (mikro-MLC – micro Multileaf Collimator {angļu valoda}), īpaši precīzo pacientu fiksāciju attēlošanas un staru terapijas procedūras laikā, ārējās koordinātu sistēmas izmantošanu pacienta pozicionēšanai un datorizētu iteratīvu procedūru plāna optimizēšanu. Izmantojot stereotaktisko kūļu kolimācijas sistēmu, augstas dozas apjoms var tikt izveidots tā, lai precīzi atbilstu mērķa apjomam, neskarot blakus esošos veselos audus. No dozas piegādes tehnoloģijas viedokļa, SRS/SRT jonizējošā starojuma kūļi ar fiksētiem gentrija leņķiem var tikt piegādāti, izmantojot mikro-MLC vai nu statiskā, vai dinamiskā režīmā, konus, vai arī izmantojot stereotaktiskās rotācijas terapijas pieeju, kurā jonizējošais starojums tiek piegādāts lineārā paātrinātāja gentrija rotācijas laikā un modulēts ar mikro-MLC.

     Radioķirurģijas pielietošanas gadījumā visa jonizējošā starojuma doza tiek piegādāta viena apstarošanas seansa laikā, bet stereotaktiskās staru terapijas pielietošanas gadījumā jonizējošā starojuma doza tiek piegādāta vairāku seansu laikā (līdz četriem ieskaitot).

     Pēdējo gadu laikā veiktie klīniskie pētījumi pierāda, ka ekstrakraniālā SBRS/SBRT ir piemērotākā metodika pacientu ar maziem spinālā kanāla primāriem un metastātiskiem audzējiem ārstēšanai, jo šī metodika ļauj piegādāt ļoti lielas dozas audzējam, un panākt efektu līdzvērtīgu ķirurģiskai ārstēšanai, kas savukārt nozīmīgi palielina izārstēto pacientu īpatsvaru un visās pacientu grupās palielina dzīvildzi. Atšķirībā no ķirurģiskās ārstēšanas ekstrakraniālā SBRS/SBRT var tikt pielietota medicīniski neoperējamiem pacientiem, un pārsvarā tā var tikt veikta ambulatori.

II Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nosacījumi

1. Diagnoze: morfoloģiski verificēta vēža diagnoze ar perēkļa lokalizāciju mugurkaulājā, spinālā kanālā; agrīnās stadijas priekšdziedzera vēzis.
2. Indikācijas: ja pacientam ir indicēta staru terapija kā monoterapija, kompleksas ārstēšanas sastāvdaļa, vai kā paliatīva ārstēšanas metode.
3. Kontrindikācijas: kā standarta staru terapijai vēža gadījumā.
4. Ierobežojumi: MT nevar tikt pielietota gadījumos, ja mērķa apjoms tiek pakļauts būtiskām kustībām elpošanas laikā (krūšu kurvja un vēdera dobuma orgāni).
5. Brīdinājumi: kā standarta staru terapijai.

III Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas drošības noteikumi

  1. 1. Staru terapiju drīkst nozīmēt tikai Latvijas Republikā (LR) sertificēts ārsts radiologs terapeits saskaņā ar Normatīvo aktu prasībām.
  2. 2. Staru terapijas procedūras drīkst veikt tikai sertificēti ārsta radiologa asistenti.
  3. 3. Staru terapijas plānošanu un staru terapijas procesa verificēšanu drīkst veikt tikai atbilstoši kvalificēts personāls staru terapijas jomā sertificēta medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā.
  4. 4. Staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras veic speciālās telpās, kas atbilst LR spēkā esošiem ārstniecības un radiācijas aizsardzības likumdošanas Normatīvo aktu prasībām.
  5. 5. Staru terapijas procedūras un to sagatavošanas darbus drīkst veikt tikai ar LR reģistrētām staru terapijas un diagnostikas iekārtām un papildiekārtām.
  6. 6. Veicot staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras, obligāti ir jāievēro LR spēkā esošo ārstniecības, radiācijas aizsardzības un darba drošības likumdošanas aktu prasības.

IV Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts.

  1. 1. Ārsts radiologs terapeits, izvērtējot pacienta datus un diagnostisko izmeklējumu rezultātus, nozīmē staru terapiju ar šīs MT izmantošanu.
  2. 2. Ārsts radiologs terapeits kopā ar medicīnas fiziķi izvēlas, un ārsta radiologa asistenti izveido pacientam piemērotas individuālās fiksācijas ierīces.
  3. 3. Pacientam veic datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar individuālajām fiksācijas ierīcēm.
  4. 4. Pacientam veic magnetiskās rezonanses (MR) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā.
  5. 5. Ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību tiek izveidotas trīsdimensiju DT un MR rekonstrukcijas, izmantojot DT un MR izmeklējuma sērijas datus.
  6. 6. Tiek veikta DT un MR trīsdimensiju rekonstrukciju telpiskā salāgošana ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību.
  7. 7. Ārsts radiologs terapeits ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību veic normālo orgānu un anatomisko struktūru apzīmēšanu uz trīsdimensiju DT un/vai MR rekonstrukcijas.
  8. 8. Ārsts radiologs terapeits veic klīniskā mērķa apjoma(u) (CTV – Clinical Target Volume {angļu valodā}) apzīmēšanu un sadarbībā ar medicīnas fiziķi veido apkārt tam plānotā mērķa apjomu (PTV – Planning Target Volume {angļu valodā}).
  9. 9. Ārsts radiologs terapeits iezīmē jonizējošā starojuma dozas mērķa apjomā(os) un definē pieļaujamās jonizējošā starojuma dozas kritiskajos blakus orgānos (sirdī, plaušās, muguras smadzenēs u.c. atkarībā no audzēja lokalizācijas).
  10. 10. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā ar inversās dozu plānošanas sistēmu tiek izveidots staru terapijas procedūru plāns, kas atbilst ārsta radiologa terapeita noteiktajām ordinācijām.
  11. 11. Ārsts radiologs terapeits novērtē un apstiprina izveidoto staru terapijas plānu.
  12. 12. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā tiek veikti tiešie mērījumi staru terapijas plānā paredzētās dozas piegādei, izmantojot divdimensiju vai trīsdimensiju dozas reģistrēšanas ierīces, lai neatkarīgi verificētu piegādātos dozas sadalījumus.
  13. 13. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā tiek neatkarīgi pārbaudīti visi staru terapijas plāna parametri.
  14. 14. Staru terapijas procedūras veikšana:
    1. 14.1. Ārsta radiologa asistenti pozicionē pacientu uz procedūru galda, izmantojot individuālās fiksācijas ierīces.
    2. 14.2. Izmantojot stereotaktisko references ierīci veic precīzo pacienta pozicijas noskaņošanu relatīvi pret lineārā paātrinātāja izocentru.
    3. 14.3. Pacienta ķermeņa pozīcijas verifikācijai izmanto divus savstarpēji ortogonālus rentgena attēlus, kas ir ģeometriski piesaistīti uz paātrinātāja izocentra balstītai koordinātu sistēmai. Tos salīdzina ar digitāli rekonstruētām rentgenogrammām, kas izveidotas ar plānošanas sistēmu, un veic pacienta ķermeņa pozīcijas korekciju.
    4. 14.4. Izmantojot divus savstarpēji ortogonālus rentgena attēlus, kas ir ģeometriski piesaistīti uz paātrinātāja izocentra balstītai koordinātu sistēmas veic pacienta ķermeņa pozīcijas verifikāciju.
    5. 14.5. Tiek veikta SRS/SRT plāna piegāde.

V Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. Personāls:

  1. 1.1. Sertificēts ārsts radiologs terapeits.
  2. 1.2. Divi sertificēti ārsta radiologa asistenti, kuriem ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  3. 1.3. Medicīnas fiziķis, kuram ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  4. 1.4. Medicīnas fizikas eksperts staru terapijas jomā.

2. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanā izmantotās iekārtas

Iekārtas

  1. 1. Daudzslāņu DT.
  2. 2. MR attēlošanas iekārta.
  3. 3. Dozu plānošanas sistēmas/virtuālās simulācijas darba stacija, kas ļauj izveidot trīsdimensiju DT un MR attēlu sērijas rekonstrukcijas normālās anatomijas un mērķa apjoma(u) iezīmēšanai;
  4. 4. Dozu plānošanas sistēmas darba stacija, kas ļauj veikt jonizējošā starojuma lauku formas, fotonu plūsmas un virzienu telpisko inverso optimizēšanu, ar sekojošu telpisko dozas aprēķinu, izmantojot dozas aprēķina algoritmus, kas ņem vērā pacienta ķermeņa audu blīvuma heterogenitātes;
  5. 5. Lineārais paātrinātājs, kas ļauj piegādāt jonizējošā starojuma dozu ar telpisko precizitāti augstāku par 1,0 mm. Lineārajam paātrinātājam jābūt aprīkotam ar mikro daudzlapiņu diafragmu un/vai stereotaktisko kūļu kolimējošiem konusiem, kilovoltāžas attēlošanas sistēmu ģeometriski piesaistītu pie paātrinātāja izocentra un portālo attēlu iegūšanas iekārtu.
  6. 6. Kā minimums - viena no sekojošām MT kvalitātes nodrošināšanas iekārtām:
    1. 6.1. Divdimensiju jonizējošā starojuma detektoru matrica, kas spēj nodrošināt visas piegādātās dozas integrēšanu. Matrica lietojama kopā ar attiecīga ūdens ekvivalenta materiāla slāņiem, lai simulētu pacienta ķermeņi.
    2. 6.2. Kalibrēta jonizācijas kamera, kas piemērota stereotaktiskās staru terapijas lauku verifikācijai un staru terapijas verifikācijas filmas, kas tiek izmantotas mērījumiem ūdens ekvivalenta materiāla fantomā.
    3. 6.3. Dozimetrisko polimēru gēlu fantomi, kas nodrošina trīsdimensiju dozimetriskās informācijas reģistrēšanu.
    4. 6.4. Absolūtās dozas mērījumiem kalibrēta un verificēta portālo attēlu iegūšanas iekārta.
  7. 7. Neatkarīgas dozu pārbaudes datu apstrādes darba stacija ar atbilstošu programmatūru.

3. MT lietošanai nepieciešamās telpas un šo telpu tehniskais aprīkojums

  1. 1. Datortomogrāfijas telpa:
    1. 1.1. Daudzslāņu DT iekārta.
    2. 1.2. Izlietne.
    3. 1.3. Dabīgais un mākslīgais apgaismojums.
    4. 1.4. Divi krēsli.
    5. 1.5. Galds un skapji pozicionēšanas ierīču glabāšanai.
  2. 2. Magnetorezonanses telpa:
    1. 2.1. MR iekārta.
    2. 2.2. Izlietne.
    3. 2.3. Dabīgais un mākslīgais apgaismojums.
    4. 2.4. Divi krēsli.
  3. 3. Dozu plānošanas telpa:
    1. 3.1. Dozu plānošanas darba stacija.
    2. 3.2. Darba galds.
    3. 3.3. Divi krēsli.
    4. 3.4. Neatkarīgās dozu pārbaudes datu apstrādes darba stacija.
  4. 4. Lineārā paātrinātāja kabinets:
    1. 4.1. Pults telpa.
      1. 4.1.1. Darba galds.
      2. 4.1.2. Četri krēsli.
      3. 4.1.3. Paātrinātāja vadības konsole.
    2. 4.2. Procedūru telpa.
      1. 4.2.1. Lineārais paātrinātājs.
      2. 4.2.2. Kilovoltāžas attēlošanas sistēma.
      3. 4.2.3. Dozimetriskās kontroles iekārtas.

 

RAKUS Terapeitiskās radioloģijas un medicīnas fizikas
klīnikas vadītājs S. Popovs

MT 10 - 002