Ar pacienta elpošanu sinhronizētā ekstrakraniālā stereotaktiskā staru terapija un radioķirurģija.

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I Ievads. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas mērķis un būtība

     Ar pacienta elpošanu sinhronizētā ekstrakraniālā stereotaktiskā staru terapija un radioķirurģija (RG SBRS/SBRT – Respiratory Gated Stereotactic Body Radiosurgery and Radiotherapy {angļu valoda}) – ir distances staru terapijas metode, kas ļauj pievadīt augstu jonizējošā starojuma dozu precīzi definētajā un lokalizētajā mērķa apjomā, kas ir pakļauts būtiskām kustībām pacienta elpošanas cikla laikā. Jaunā MT ir medicīniskās tehnoloģijas "Ekstrakraniālā stereotaktiskā staru terapija un radioķirurģija" modifikācija, kas ļauj pārvarēt tās izmantošanas ierobežojumus un pievadīt augstas jonizējošā starojuma dozas kustīgam mērķa apjomam.

     Radioķirurģijas pielietošanas gadījumā visa jonizējošā starojuma doza tiek piegādāta viena apstarošanas seansa laikā, bet stereotaktiskās staru terapijas pielietošanas gadījumā jonizējošā starojuma doza tiek piegādāta vairāku seansu laikā (līdz četriem ieskaitot).

     Pēdējo gadu laikā veiktie klīniskie pētījumi pierāda, ka ar elpošanu sinhronizētā ekstrakraniālā SBRS/SBRT ir piemērotākā metodika pacientu ar plaušu un aknu, un žultsvadu primāriem un metastātiskiem audzējiem ārstēšanai, jo šī metodika ļauj piegādāt ļoti lielas dozas audzējam, sinhronizējot apstarošanu ar iekšējo orgānu kustībām, un panākt efektu līdzvērtīgu ķirurģiskai ārstēšanai, kas savukārt nozīmīgi palielina izārstēto pacientu īpatsvaru un visās pacientu grupās palielina dzīvildzi.

     Izmantojot jauno MT, var veikt ārstēšanu pat vairāku vēža perēkļu gadījumā aknās, panākot augstu audzēja lokālo kontroli, palielinot pacienta dzīvildzi un būtiski uzlabojot dzīves kvalitāti.

     Atšķirībā no ķirurģiskās ārstēšanas RG SBRS/SBRT var tikt pielietota medicīniski neoperējamiem pacientiem, un pārsvarā tā var tikt veikta ambulatori.

II Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nosacījumi

1. Diagnoze: morfoloģiski verificēta vēža diagnoze ar audzēja lokalizāciju aknās, plaušās, vai žultsvados.
2. Indikācijas: ja pacientam ir indicēta staru terapija kā monoterapija, kompleksas ārstēšanas sastāvdaļa, vai kā paliatīva ārstēšanas metode.
3. Kontrindikācijas: kā standarta staru terapijai vēža gadījumā.
4. Brīdinājumi: kā intrakraniālo lokalizāciju standarta staru terapijai.

III Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas drošības noteikumi

  1. 1. Staru terapiju drīkst nozīmēt tikai Latvijas Republikā (LR) sertificēts ārsts radiologs terapeits saskaņā ar Normatīvo aktu prasībām.
  2. 2. Staru terapijas procedūras drīkst veikt tikai sertificēti ārsta radiologa asistenti.
  3. 3. Staru terapijas plānošanu un staru terapijas procesa verificēšanu drīkst veikt tikai atbilstoši kvalificēts personāls staru terapijas jomā sertificēta medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā.
  4. 4. Staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras veic speciālās telpās, kas atbilst LR spēkā esošiem ārstniecības un radiācijas aizsardzības likumdošanas Normatīvo aktu prasībām.
  5. 5. Staru terapijas procedūras un to sagatavošanas darbus drīkst veikt tikai ar LR reģistrētām staru terapijas un diagnostikas iekārtām un papildiekārtām.
  6. 6. Veicot staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras, obligāti ir jāievēro LR spēkā esošo ārstniecības, radiācijas aizsardzības un darba drošības likumdošanas aktu prasības.
  7. IV Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts.
  8. 1. Ārsts radiologs terapeits, izvērtējot pacienta datus un diagnostisko izmeklējumu rezultātus, nozīmē staru terapiju ar šīs MT izmantošanu.
  9. 2. Ārsts radiologs terapeits kopā ar medicīnas fiziķi izvēlas, un ārsta radiologa asistenti izveido pacientam piemērotas individuālās fiksācijas ierīces.
  10. 3. Aknu un žultsvadu vēža gadījumā pacientam veic magnetiskās rezonanses (MR) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā.
  11. 4. Pacients tiek novietots uz datortomogrāfijas (DT) izmeklējuma galda staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar visām individuāli pielāgotām un izgatavotām fiksācijas ierīcēm.
  12. 5. Pie pacienta priekšējās krūšu kurvja sienas piestiprina speciālo marķieri(us), kas atspoguļo elpošanas kustības.
  13. 6. Pie datortomogrāfijas galda kāju galā piestiprina speciālo kameru, kura savienota ar specializēto programmatūru, kas reģistrē ārējā elpošanas kustību marķiera(u) vertikālo pārvietošanos.
  14. 7. Pacientam veic datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar fiksācijas ierīcēm brīvās elpošanas laikā.
  15. 8. Pacientam veic datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar fiksācijas ierīcēm, sinhronizējot to ar elpošanas ciklu, vienlaicīgi reģistrējot elpošanas kustību amplitūdu.
  16. 9. Abu DT izmeklējumu dati pēc tam tiek pārsūtīti uz dozu plānošanas sistēmu.
  17. 10. Ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību tiek izveidotas divas trīsdimensiju DT rekonstrukcijas, izmantojot gan brīvās elpošanas, gan dziļās ieelpas DT izmeklējumu sēriju datus.
  18. 11. Nepieciešamības gadījumā ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību tiek izveidota trīsdimensiju MR rekonstrukcija, izmantojot MR izmeklējuma sērijas datus un tiek veikta DT un MR trīsdimensiju rekonstrukciju telpiskā salāgošana.
  19. 12. Ārsts radiologs terapeits ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību veic normālo orgānu un anatomisko struktūru apzīmēšanu uz trīsdimensiju DT un/vai MR rekonstrukcijas.
  20. 13. Ārsts radiologs terapeits veic klīniskā mērķa apjoma(u) (CTV – Clinical Target Volume {angļu valodā}) apzīmēšanu un sadarbībā ar medicīnas fiziķi veido apkārt tam plānotā mērķa apjomu (PTV – Planning Target Volume {angļu valodā}).
  21. 14. Ārsts radiologs terapeits iezīmē jonizējošā starojuma dozas mērķa apjomā(os) un definē pieļaujamās jonizējošā starojuma dozas kritiskajos blakus orgānos (sirdī, plaušās, muguras smadzenēs u.c. atkarībā no audzēja lokalizācijas).
  22. 15. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā ar inversās dozu plānošanas sistēmu tiek izveidots staru terapijas procedūru plāns, kas atbilst ārsta radiologa terapeita noteiktajām ordinācijām.
  23. 16. Ārsts radiologs terapeits novērtē un apstiprina izveidoto staru terapijas plānu.
  24. 17. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā, tiek veikti tiešie mērījumi staru terapijas plānā paredzētās dozas piegādei, izmantojot divdimensiju vai trīsdimensiju dozas reģistrēšanas ierīces, lai neatkarīgi verificētu piegādātos dozas sadalījumus.
  25. 18. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā tiek neatkarīgi pārbaudīti visi staru terapijas plāna parametri.
  26. 19. Staru terapijas procedūras veikšana:
    1. 19.1. Ārsta radiologa asistenti pozicionē pacientu uz procedūru galda, izmantojot fiksācijas ierīces un piestiprinot ārējo elpošanas kustību marķieri iepriekš atzīmētajā vietā.
    2. 19.2. Jonizējošā starojuma piegādes sinhronizācija ar pacienta elpošanas kustībām notiek ar speciālās kameras palīdzību, kas savienota ar specializēto programmatūru, kura reģistrē ārējā elpošanas kustību marķiera(u) vertikālo pārvietošanos.
    3. 19.3. Izmantojot stereotaktisko references ierīci veic precīzo pacienta pozīcijas noskaņošanu relatīvi pret lineārā paātrinātāja izocentru.
    4. 19.4. Pacienta ķermeņa pozīcijas verifikācijai izmanto divus savstarpēji ortogonālus rentgena attēlus, kas ir ģeometriski piesaistīti uz paātrinātāja izocentra balstītai koordinātu sistēmai. Tos salīdzina ar digitāli rekonstruētajām rentgenogrammām, kas izveidotas ar plānošanas sistēmu, un veic pacienta ķermeņa pozīcijas korekciju.
    5. 19.5. Izmantojot divus savstarpēji ortogonālus rentgena attēlus, kas ir ģeometriski piesaistīti uz paātrinātāja izocentra balstītai koordinātu sistēmai, veic pacienta ķermeņa pozīcijas verifikāciju.
    6. 19.6. Tiek veikta RG SBRS/SBRT plāna piegāde.

V Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. Personāls:

  1. 1.1. Sertificēts ārsts radiologs terapeits.
  2. 1.2. Divi sertificēti ārsta radiologa asistenti, kuriem ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  3. 1.3. Medicīnas fiziķis, kuram ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  4. 1.4. Medicīnas fizikas eksperts staru terapijas jomā.

2. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanā izmantotās iekārtas

Iekārtas

  1. 1. Virtuālās simulācijas komplekss uz daudzslāņu DT bāzes ar kustīgo lāzeru sistēmu un DT attēlu iegūšanas iespēju sinhronizēti ar pacienta elpošanas kustībām, izmantojot ārējo krūškurvja kustību marķieri.
  2. 2. Dozu plānošanas sistēmas/virtuālās simulācijas darba stacija, kas ļauj izveidot trīsdimensiju DT un MR attēlu sērijas rekonstrukcijas normālās anatomijas un mērķa apjoma(u) iezīmēšanai;
  3. 3. Dozu plānošanas sistēmas darba stacija, kas ļauj veikt jonizējošā starojuma lauku formas, fotonu plūsmas un virzienu telpisko inverso optimizēšanu ar sekojošu telpisko dozas aprēķinu, izmantojot dozas aprēķina algoritmus, kas ņem vērā pacienta ķermeņa audu blīvuma heterogenitātes;
  4. 4. Lineārais paātrinātājs, kas ļauj izmantot ārējā elpošanas kustību marķiera pārvietošanās datu reģistrēšanas sistēmu, jonizējošā starojuma piegādes kontrolei un ļauj piegādāt jonizējošā starojuma dozu ar telpisko precizitāti augstāku par 1,0 mm. Lineārajam paātrinātājam jābūt aprīkotam ar mikro daudzlapiņu diafragmu un/vai stereotaktisko kūļu kolimējošiem konusiem, kilovoltāžas attēlošanas sistēmu ģeometriski piesaistītu pie paātrinātāja izocentra un portālo attēlu iegūšanas iekārtu.
  5. 5. Kā minimums - viena no sekojošām MT kvalitātes nodrošināšanas iekārtām:
    1. 5.1. Divdimensiju jonizējošā starojuma detektoru matrica, kas spēj nodrošināt visas piegādātās dozas integrēšanu. Matrica lietojama kopā ar attiecīga ūdens ekvivalenta materiāla slāņiem, lai simulētu pacienta ķermeņi.
    2. 5.2. Kalibrēta jonizācijas kamera, kas piemērota stereotaktiskās staru terapijas lauku verifikācijai un staru terapijas verifikācijas filmas, kas tiek izmantotas mērījumiem ūdens ekvivalenta materiāla fantomā.
    3. 5.3. Dozimetrisko polimēru gēlu fantomi, kas nodrošina trīsdimensiju dozimetriskās informācijas reģistrēšanu.
    4. 5.4. Absolūtās dozas mērījumiem kalibrēta un verificēta portālo attēlu iegūšanas iekārta.
  6. 6. Neatkarīgas dozu pārbaudes datu apstrādes darba stacija ar atbilstošu programmatūru.

3. MT lietošanai nepieciešamās telpas un šo telpu tehniskais aprīkojums

  1. 1. Virtuālās simulācijas telpa:
    1. 1.1. Virtuālās simulācijas komplekss.
    2. 1.2. Kamera, kas uzņem ārējā elpošanas kustību marķiera vertikālo pārvietošanos.
    3. 1.3. Ārējā elpošanas kustību marķiera pārvietošanās datu reģistrēšanas sistēmas darba stacija.
    4. 1.4. Izlietne.
    5. 1.5. Dabīgais un mākslīgais apgaismojums.
    6. 1.6. Divi krēsli.
    7. 1.7. Galds un skapji pozicionēšanas ierīču glabāšanai.
  2. 2. Magnetorezonanses telpa:
    1. 2.1. MR iekārta.
    2. 2.2. Izlietne.
    3. 2.3. Dabīgais un mākslīgais apgaismojums.
    4. 2.4. Divi krēsli.
  3. 3. Dozu plānošanas telpa:
    1. 3.1. Dozu plānošanas darba stacija.
    2. 3.2. Darba galds.
    3. 3.3. Divi krēsli.
    4. 3.4. Neatkarīgās dozu pārbaudes datu apstrādes darba stacija.
  4. 4. Lineārā paātrinātāja kabinets:
    1. 4.1. Pults telpa.
      1. 4.1.1. Darba galds.
      2. 4.1.2. Četri krēsli.
      3. 4.1.3. Paātrinātāja vadības konsole.
      4. 4.1.4. Ārējā elpošanas kustību marķiera pārvietošanās datu reģistrēšanas sistēmas darba stacija.
    2. 4.2. Procedūru telpa.
      1. 4.2.1. Lineārais paātrinātājs.
      2. 4.2.2. Kilovoltāžas attēlošanas sistēma.
      3. 4.2.3. Kamera, kas uzņem ārējā elpošanas kustību marķiera vertikālo pārvietošanos;
      4. 4.2.4. Dozimetriskās kontroles iekārtas.

 

RAKUS Terapeitiskās radioloģijas un medicīnas fizikas
klīnikas vadītājs S. Popovs

MT 10 - 003