Ar elpošanu sinhronizētā staru terapija krūts vēža ārstēšanai

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas mērķis un būtība

Staru terapiju plaši pielieto krūts vēža ārstēšanai. Par mērķa apjomu krūts vēža staru terapijas gadījumā var būt vai nu tikai krūts, vai krūts un reģionālie limfmezgli, saskaņā ar indikācijām.

Jonizējošā starojuma laukā tiek iekļauti arī blakus esošie orgāni: plaušas un kreisās krūts apstarošanas gadījumā arī sirds. Daļa no šo orgānu apjoma saņem klīniski nozīmīgu jonizējošā starojuma dozu, kura var izraisīt nopietnas staru terapijas komplikācijas.

Staru terapijas komplikācijas pēc to attīstības laika iedalās akūtās – attīstās staru terapijas laikā un pirmā pusgada laikā pēc apstarošanas pabeigšanas, un vēlīnās – attīstās pēc pusgada vai vēl ilgākā laikā. Akūtās reakcijas ir saistītas ar organisma reakciju uz šūnu bojāeju saņemtā jonizējošā starojuma dēļ. Tās ir atgriezeniskas un pāriet dažu nedēļu laikā pēc apstarošanas pabeigšanas. Pie akūtajām komplikācijām krūts apstarošanas gadījumā var minēt ādas reakcijas (eritēma, sausais un/vai mitrais dermatīts, ādas tūska, nekroze un čūlas), pneimonītu un perikardītu. Vēlīnās staru terapijas komplikācijas pārsvarā ir saistītas ar saistaudu fibrozes izveidošanos un sklerotiskām izmaiņām asinsvados. Tās ir neatgriezeniskas. Krūts apstarošanas gadījumā nopietnas vēlīnas komplikācijas var attīstīties plaušās un sirdī. Sirdij un plaušām vēlīno komplikāciju smaguma pakāpe ir tieši saistīta ar orgāna apjomu, kas saņem klīniski nozīmīgo staru dozu un šīs dozas lielumu.

Klīniski nozīmīgas vēlīnas komplikācijas, kas attīstās sirdī, ir: KSS – koronārā sirds slimība, MI – miokarda infarkts, perikardīts. Īpaša uzmanība jāpievērš vēlīnajām komplikācijām miokardā, jo tās ir tieši saistītas ar paaugstinātu nāves risku no sirds slimībām.

Ar elpošanu sinhronizētās staru terapijas Medicīniskā Tehnoloģija (MT) ļauj būtiski samazināt sirds un plaušu audu apjomu, kuru iekļauj augstas jonizējošā starojumā dozas apjomā. Krūts ir ārējas lokalizācijas orgāns, kura kustības ir tieši saistītas ar pacienta elpošanas kustībām. Veicot apstarošanu elpošanas cikla dziļās ieelpas fāzē, palielinās plaušu apjoms, samazinās plaušu audu blīvums un līdz ar to samazinās plaušu audu masa, kas atrodas jonizējošā starojuma laukā. Tas ļauj būtiski samazināt plaušu staru terapijas vēlīno komplikāciju biežumu un smaguma pakāpi. Elpošanas cikla dziļās ieelpas fāzē sirds un diafragma nolaižas kaudālā virzienā un plaušu apjoma palielināšanās dēļ attālinās no krūšu kurvja sienas. Tas ļauj būtiski samazināt jonizējošā starojuma dozu, ko saņem sirds struktūras, tādā veidā samazinot staru terapijas komplikāciju attīstības varbūtību sirdī.

Tehnoloģijas pielietošanas drošums ir atspoguļots vairākās zinātniskajās publikācijās recenzējamos literatūras avotos.

II. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nosacījumi

1. Diagnoze: morfoloģiski verificēta krūts vēža diagnoze.
2. Indikācijas: ja pacientam ir indicēta staru terapija kā kompleksas ārstēšanas sastāvdaļa vai kā paliatīva ārstēšanas metode.
3. Kontrindikācijas: tādas pašas kā standarta staru terapijai krūts vēža gadījumā.
4. Brīdinājumi: tādi paši kā standarta staru terapijai krūts vēža gadījumā.

III. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas drošības noteikumi

  1. 1. Staru terapiju drīkst nozīmēt tikai Latvijas Republikā (LR) sertificēts ārsts radiologs terapeits normatīvajos aktos noteiktā kārtībā.
  2. 2. Staru terapijas procedūras drīkst veikt tikai sertificēti ārsta radiologa asistenti.
  3. 3. Staru terapijas plānošanu un staru terapijas procesa verificēšanu drīkst veikt tikai atbilstoši kvalificēts personāls staru terapijas jomā sertificētā medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā.
  4. 4. Staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras veic speciālās telpās, kuras atbilst LR spēkā esošo ārstniecības un radiācijas aizsardzības normatīvo aktu prasībām.
  5. 5. Staru terapijas procedūras un to sagatavošanas darbus drīkst veikt tikai ar LR tirgū likumīgi ievietotām staru terapijas un diagnostikas iekārtām un papildiekārtām.
  6. 6. Veicot staru terapijas sagatavošanas un realizēšanas procedūras obligāti ir jāievēro LR spēkā esošo ārstniecības, radiācijas aizsardzības un darba drošības likumdošanas aktu prasības.

IV. Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts.

  1. 1. Pacientam, kuram ir indicēta staru terapija, ārsts radiologs terapeits piedāvā veikt ar elpošanu sinhronizēto staru terapiju.
  2. 2. Pacienta piekrišanas gadījumā ārsts radiologs terapeits izskaidro metodes būtību un veic apmācību nepieciešamajām elpošanas kustībām.
  3. 3. Ārsts radiologs terapeits ar medicīnas fiziķi izvēlas, un ārsta radiologa asistenti izveido pacientam piemērotas individuālās fiksācijas ierīces.
  4. 4. Pacients tiek novietots uz datortomogrāfijas (DT) izmeklējuma galda staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar visām individuāli piemērotajām un izgatavotajām fiksācijas ierīcēm.
  5. 5. Pie pacienta priekšējās krūšu kurvja sienas piestiprina speciālo marķieri(us), kas atspoguļo elpošanas kustības.
  6. 6. Pie datortomogrāfijas galda kāju galā piestiprina speciālo kameru, kas savienota ar specializēto programmatūru, kura reģistrē ārējā elpošanas kustību marķiera(u) vertikālo pārvietošanos.
  7. 7. Pacientam veic datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar fiksācijas ierīcēm, brīvās elpošanas laikā.
  8. 8. Pacientam veic datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu staru terapijai paredzētajā pozīcijā ar fiksācijas ierīcēm, sinhronizējot to ar elpošanas cikla dziļās ieelpas fāzi, vienlaicīgi reģistrējot elpošanas kustību amplitūdu.
  9. 9. Abu DT izmeklējumu dati tiek pārsūtīti uz dozu plānošanas sistēmu.
  10. 10. Ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību tiek izveidotas divas trīsdimensiju DT rekonstrukcijas, izmantojot gan brīvās elpošanas, gan dziļās ieelpas DT izmeklējumu sēriju datus.
  11. 11. Ārsts radiologs terapeits ar dozu plānošanas sistēmas palīdzību veic normālo orgānu un anatomisko struktūru, apzīmēšanu uz abām trīsdimensiju DT rekonstrukcijām.
  12. 12. Ārsts radiologs terapeits veic klīniskā mērķa apjoma(u) (CTV – Clinical Target Volume {angļu valodā}) apzīmēšanu un sadarbībā ar medicīnas fiziķi veido apkārt tam plānotā mērķa apjomu (PTV – Planning Target Volume {angļu valodā}).
  13. 13. Ārsts radiologs terapeits iezīmē jonizējošā starojuma dozas mērķa apjomu(us) un definē pieļaujamās jonizējošā starojuma dozas kritiskajos blakus orgānos (sirdī, plaušās, muguras smadzenēs).
  14. 14. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā tiek izveidoti staru terapijas procedūru plāni, gan brīvās elpošanas DT sērijai, gan dziļās ieelpas DT sērijai.
  15. 15. Ārsts radiologs terapeits novērtē un apstiprina izveidotos staru terapijas plānus.
  16. 16. Medicīnas fizikas eksperta uzraudzībā tiek neatkarīgi verificētas dozas un neatkarīgi pārbaudīti visi staru terapijas plāna parametri.
  17. 17. Tiek veikta uz dziļās ieelpas DT bāzes izveidotā staru terapijas plāna virtuālā simulācija.
  18. 18. Staru terapijas procedūras veikšana:
    1. 18.1. Ārsta radiologa asistenti pozicionē pacientu uz procedūru galda, izmantojot individuālās fiksācijas ierīces un piestiprinot ārējo elpošanas kustību marķieri iepriekš atzīmētajā vietā.
    2. 18.2. Jonizējošā starojuma piegādes sinhronizācija ar pacienta elpošanas kustībām notiek ar speciālas kameras palīdzību, kas savienota ar specializēto programmatūru, kura reģistrē ārējā elpošanas kustību marķiera(u) vertikālo pārvietošanos.
    3. 18.3. Pacienta ķermeņa pozīcijas verifikācijai izmanto divus staru terapijas lauka portāla megavoltāžos attēlus AP un LL projekcijās, sinhronizētus ar pacienta dziļo ieelpu. Tos salīdzina ar digitāli rekonstruētajiem rentgenogrammām, ko izveido ar plānošanas sistēmu, un nepieciešamības gadījumā veic pacienta ķermeņa pozīcijas korekciju.
    4. 18.4. Tiek veikta ar pacienta dziļo ieelpu sinhronizēta staru terapijas plāna piegāde.
    5. 18.5. Katram staru terapijas laukam tiek uzņemts lauka portāla megavoltāžais attēls, kura analīze tiek veikta retrospektīvi, ar mērķi lai novērstu pozicionēšanas kļūdas.
  19. 19. Gadījumā, ja pacients kādu apsvērumu dēļ nevar turpināt izmantot MT, staru terapija tiek veikta pēc brīvās elpošanas DT sērijas rezerves plāna.

V. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. Personāls:

  1. 1. Sertificēts ārsts radiologs terapeits, kuram ir iemaņas MT pielietošanā.
  2. 2. Divi sertificēti ārsta radiologa asistenti, kuriem ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  3. 3. Medicīnas fiziķis, kuram ir iemaņas staru terapijā un iemaņas MT pielietošanā.
  4. 4. Medicīnas fizikas eksperts staru terapijas jomā.

2. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanā izmantotās iekārtas

Iekārtas

  1. 1. Virtuālās simulācijas komplekss uz daudzslāņu DT bāzes, ar kustīgo lāzeru sistēmu un DT attēlu iegūšanas sinhronizēšanas ar pacienta elpošanas kustībām iespēju, izmantojot ārējo krūšu kurvja kustību marķieri.
  2. 2. Dozu plānošanas sistēmas/virtuālās simulācijas darba stacija, kas ļauj izveidot trīsdimensiju DT attēlu sērijas rekonstrukcijas normālās anatomijas un mērķa apjoma(u) iezīmēšanai;
  3. 3. Dozu plānošanas sistēmas darba stacija, kas ļauj veikt jonizējošā starojuma lauku formas un virzienu telpisko optimizēšanu, ar sekojošo telpisko dozas aprēķinu, izmantojot dozas aprēķina algoritmus, kas ņem vērā pacienta ķermeņa audu blīvuma heterogenitātes;
  4. 4. Lineārais paātrinātājs, kas ļauj izmantot ārējā elpošanas kustību marķiera pārvietošanās datu reģistrēšanas sistēmu, jonizējošā starojuma piegādes kontrolei, tā, lai apstarošana notiktu tikai nepieciešamajā krūšu kurvja kustību amplitūdas reģionā. Lineārajam paātrinātājam jābūt aprīkotam ar daudzlapiņu diafragmu un portālo attēlu iegūšanas iekārtu.

3. MT lietošanai nepieciešamās telpas un šo telpu tehniskais aprīkojums

  1. 1. Virtuālās simulācijas telpa:
    1. 1.1. Virtuālās simulācijas komplekss.
    2. 1.2. Kamera, kas reģistrē ārējā elpošanas kustību marķiera vertikālo pārvietošanos.
    3. 1.3. Ārējā elpošanas kustību marķiera pārvietošanās datu reģistrēšanas sistēmas darba stacija.
    4. 1.4. Izlietne.
    5. 1.5. Dabīgais un mākslīgais apgaismojums.
    6. 1.6. Divi krēsli.
    7. 1.7. Galds un skapji pozicionēšanas ierīču glabāšanai.
  2. 2. Dozu plānošanas telpa:
    1. 2.1. Dozu plānošanas darba stacija.
    2. 2.2. Darba galds.
    3. 2.3. Divi krēsli.
  3. 3. Lineārā paātrinātāja telpa:
    1. 3.1. Pults telpa:
      1. 3.1.1. Darba galds.
      2. 3.1.2. Četri krēsli.
      3. 3.1.3. Paātrinātāja vadības konsole.
      4. 3.1.4. Ārēja elpošanas kustību marķiera pārvietošanas datu reģistrēšanas sistēmas darba stacija.
    2. 3.2. Procedūru telpa:
      1. 3.2.1. Lineārais paātrinātājs.
      2. 3.2.2. Kamera, kas uzņem ārējā elpošanas kustību marķiera vertikālo pārvietošanos.

 

SIA "Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca"
MT 09 -007