Termoablācija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Termoablācija

 

Vispārēji jautājumi

Medicīniskā tehnoloģija (MT) “Termoablācija (TA)” ir jaunveidojumu vai citu audu destrukcija uz tiem lokāli iedarbojoties ar paaugstinātu vai pazeminātu temperatūru (krioablācija). Tas tiek panākts jaunveidojumā ievadot speciālu adatu –  enerģijas avotu, kas lokāli paaugstinot vai pazeminot tā temperatūru destruē audus ultrasonogāfijas, (US), datortomogrāfijas (DT) vai magnētiskās rezonanses (MR) kontrolē. Temperatūras paaugstināšanai var tikt lietots radiofrekvenču vai  mikroviļņu elektromagnētiskais starojums, vai lāzerstari. Krioablācijas laikā temperatūras pazemināšana tiek panākta jaunveidojumā ievadot adatu, kuras gals tiek dzesēts ar sašķidrinātu gāzi.

Metode tiek plaši lietota gan Eiropā, gan citur pasaulē (Japāna, Koreja, ASV u.c.) jau vairāk nekā 20 gadus.  Tā ir atzīta Eiropas savienībā.

Termoablāciju lieto kā papildinājumu ķirurģiskai ārstēšanai vai kā patstāvīgu ārstēšanas metodi vēdera dobuma (aknu, nieru), plaušu un virspusēji novietotu orgānu (vairogdziedzera) un citu orgānu jaunveidojumu   gadījumos. Procedūras rezultātā tiek panākta audzēja masas samazināšanās vai tā pilnīga rezorbcija. Termoablāciju var lietot gan vienlaicīgi ar ķirurģisku ārstēšanu, piemēram, vienas puses hemihepatektomija un metastāžu destrukcija otrā aknu daivā, gan kā citu ārstēšanas metožu papildinājumu, piemēram, perkutānu aknu metastāžu destrukciju, gan kā atsevišķu ārstēšanas procedūru, piem.,  nieru audzēju vai vairogdziedzera mezglu ablācija.  Procedūras rezultāta tiek panākta pacienta dzīvildzes un dzīves kvalitātes uzlabošanās vai pilnīga izveseļošanās.

Šobrīd visbiežāk pielietotās termālās ablācijas tehnikas ir radiofrekvences ablācija, mikroviļņu ablācija, lāzerablācija un krioablācija. Visas ablācijas metodes, pielietojot tās atbilstoši norādījumiem un ievērojot drošību, ir ar pierādītu efektivitāti.

 

Realizācija un nosacījumi

MT pielietošanas indikācijas

Ablācija tiek pielietota, lai ārstētu audzējus, kas izraisa sūdzības (sāpes, vispārējā stāvokļa pasliktināšanos), taču tās iespējas kā pirmās izvēles terapijai ir ierobežotas, galvenokārt, audzēja izmēru dēļ.

Visbiežāk - aknu veidojumu ārstēšanā– gan hepatocelulāras karcinomas, gan metastātiskas slimības gadījumā;

Benignu osteoīdu osteomu ar 73 – 100% efektivitāti un dažādu benignu, malignu kaulu un mugurkaula audzēju ārstēšanai. Kaula metastāžu gadījumā galvenā indikācija termoablācijas pielietošanai ir sāpju atvieglošana paralēli staru terapijai. Klīniskā stāvokļa uzlabošanās tiek panākta 90 – 100% gadījumā (salīdzinoši pielietojot vertebropastiju 82 – 97% gadījumu).

Primāru nieru audzēju ārstēšanai tiek pielietotas dažādas termālās ablācijas metodes, nākotnē to apsverot kā iespējamu pirmās izvēles metodi. Labākie rezultāti ir sasniegti eksofītiem veidojumiem, kas mazāki par 5cm . Krioablācijas rezultāti ir pielīdzināmi ķirurģiskai terapijai ar pierādītu zemāku komplikāciju skaitu un mazākām izmaiņām glomerulu filtrācijas ātrum), taču nedaudz lielākiem ar vēzi saistītās mirstības rādītājie]. Pirmreizēji pilnvērtīga ablācija tiek sasniegta līdz 85.4 - 96% gadījumu ar augstāku efektivitāti mazāka izmēra audzējiem– mazākiem kā 3cm 100% ablācija, pielietojot radiofrekvences ablāciju. Krioablācijas efektivitāte vienu gadu pēc procedūras tiek aprakstīta veidojumiem mazākiem par 4cm līdz pat 100%, ar vidēji 5 gadu periodu bez recidīva 90.6% gadījumu.

Vairogdziedzera mezgliem biežāk pielietotā metode ir radiofrekvences ablācija, jo pētījumos pierādīts, ka tā efektīvāk samazina mezglu vidējo tilpumu, lai gan termālās ablācijas metodes izvēle atkarīga no tehniskās pieejamības un veicēja izvēles. Ablācija tiek pielietota simptomātisku vairogdziedzera mezglu un malignitātes recidīvu gadījumā un tās nozīme arvien pieaug. Scintigrāfiski “karsto” vairogdziedzera mezglu gadījumā to var pielietot kā alternatīvu terapiju radioaktīvā joda terapijai. Pētījumos ziņots vairogdziedzera mezglu tilpuma samazināšanās 50.7% līdz 93.5%, taču malignu mezglu gadījumā- vairāk kā 90%. Visstraujāk mezglu samazināšanās notiek pirmajos mēnešos, taču tā turpinās vismaz 6 mēnešus. Līdz šim visos publicētajos pētījumos tiek ziņots par pacienta klīnisko simptomu mazināšanos pēc ablācijas procedūrām.

Prostatas vēža gadījumā ablāciju rekomendē pielietot fokāla, unilaterāla vēža gadījumā. Publikāciju skaits vēl ir neliels, taču līdz šim pētījumos metode ir pacientiem labi panesama un ar pieņemamu komplikāciju apjomu. Sākotnējie rezultāti ziņo par 96% bez recidīva gadījumu 1 gada periodā.

Citu lokalizāciju veidojumu pētījumos aprakstīta ārstēšana ar ablāciju plaušu veidojumiem, krūts vēzim, dzemdes miomas mezgliem un citi, taču tā kā termiskā ablācija tiek salīdzinoši nesen pielietota kā alternatīva ķirurģiskai terapijai, tad pētījumu skaits ir neliels un tās klīniskā efektivitāti un lietderība vēl ir pierādāma, lai gan esošie rezultāti ir daudzsološi.

 

Kontrindikācijas

Radiofrekvences termoablāciju ar monopolārajām adatām nevar izdarīt pacientiem ar kardiostimulātoriem.

Procedūra nav izdarāma pacientiem ar koagulācijas traucējumiem (INR> 1,5, trombocītu skaits mazāks par 50 000/ml). Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un antikoagulantu lietošana jāpārtrauc 10 dienas pirms procedūras, varfarīna lietošana 5 dienas pirms tās. Atsākt terapiju var 24 stundas pēc procedūras.

Relatīvas kontrindikācijas ir plaša tumora izplatība ārpus orgāna, aktīva infekcija, pacienta līdzestības trūkums, izdarot procedūru lokālā anestēzijā, nespēja atrasties nepieciešamajā pozā. 

 

Brīdinājumi MT veikšanai

Izdarot termoablāciju DT kontrolē, uzmanība jāpievērš jonizējošā starojuma devu samazināšanas pasākumiem, ko saņem pacients un personāls. Izmantojot MR, jāpārliecinās, vai pacienta organismā nav ierīces, kuru darbība varētu tikt traucēta magnētiskā lauka ietekmē, piem., kardiostimulātori vai metāliski svešķermeņi, kuru dēļ pacientu nedrīkst ievietot MR iekārtā.

Jāņem vērā alerģisku reakciju iespējamība uz procedūras laikā lietojamajiem lokālās anestēzijas vai ādas dezinfekcijas līdzekļiem. Izdarot procedūru vispārējā anestēzijā, jārīkojas atbilstoši prasībām vispārējās anestēzijas veikšanai. 

 

Iespējamās komplikācijas

Komplikācijas var tik iedalītas kā smagākās  (piemēram, asiņošana, hematomu veidošanās, abscesi, blakus esošo orgānu bojājums u.c.) un nelielas (ādas apdegums, brūces infekcija, pārejoša temperatūras paaugstināšanās, vemšana u.c.), taču to sastopamība ir reta. Par smagākās komplikācijām tiek uzskatītas tādas, kuru rezultātā nepieciešama pacienta stacionēšana un papildus terapija vai kas var apdraudēt pacienta dzīvību, ja netiek ārstētas. Smagāko komplikāciju biežums dažādos pētījumos svārstās no 0% līdz 12% vēdera dobuma orgāniem un līdz 2% vairogdziedzera termoablācijām. Blakus efekti – nevēlamas, taču paredzamas procedūras sekas - piemēram, pēc procedūras lokālas sāpes, tūska, minimālas asimptomātiskas šķidruma kolekcijas procedūras lokalizācijā (seromas, hematomas).

 

Lietošana īpašām pacientu grupām

Termoablācijas atbilstoši klīniskām indikācijām var izdarīt gan pieaugušajiem pacientiem, arī grūtniecības laikā,  gan bērniem. 

 

MT veikšana

Manipulāciju var izdarīt sertificēts ārsts radiologs (P32) vai invazīvais radiologs (P321),  ķirurgs (P03) vai cits speciālists, kas ir apguvis termoablācijas veikšanu. Procedūrā piedalās operāciju māsa (N60) vai ķirurģiskās aprūpes māsa (N53), anesteziologs, reanimatologs (P18), anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa (N52), radiologa asistents (N70), kā arī  māsas palīgs (N70).  Ja termoablācija tiek veikta vizuālās diagnostikas metodes kontrolē, tad personālam atbilstoši jābūt dokumentācijai, kas apliecina prasmes un kompetences atbilstoši MK noteikumiem – ārsta radiologa sertifikāts (P32) – datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses, ultrasonogrāfijas kontrolē, vai citu specialitāšu ārstiem, pielietojot metodi ultraskaņas kontrolē – sertifikāts vispārējā ultrasonogrāfijā (M33).

Procedūru var izdarīt, pacientam esot pilna laika stacionārā vai dienas stacionāra apstākļos, nodrošinot vismaz 3 stundu pēcprocedūras novērošanu un nepieciešamības gadījumā komplikāciju ārstēšanu.

Procedūru izdara pacientam esot pilnā anestēzijā (aknu, nieru, plaušu audzēju TA), intraoperatīvā TA, vai lokālā anestēzijā, (vairogdziedzera u.c. virspusēji novietotu struktūru audzēju TA). 

 

Pirmsprocedūras periods

Jebkuras ablācijas mērķis ir iegūt pilnīgu veidojuma destrukciju, saglabājot pietiekamas robežas ar neizmainītajiem audiem (robežu definīcija atšķiras dažādu anatomisku lokalizāciju veidojumiem). Termālo ablāciju var veikt gan vaļējas operācijas laikā, gan ar laparoskopisku vai endoskopisku pieeju, tomēr biežāk pielieto perkutānu pieeju. Metodes izvēle ir atkarīga no audzēja veida, tā anatomiskās lokalizācijas, veicēja izvēles, kā arī pacienta vispārējā veselības stāvokļa. Visas ablācijas tiek veiktas stingrā attēlveidošanas metožu kontrolē (ultrasonogrāfija, datortomografija, magnētiskā rezonanse).

Par procedūras veidu (perkutāni vai intraoperatīvi atvērtas operācijas vai laparoskopijas ceļā) un anestēzijas veidu (vispārēja vai lokāla) lemj manipulācijas veicējs kopā ar ārstējošo ārstu, izvērtējot pacienta stāvokli, visus izdarītos izmeklējumus un analīzes, procedūras indikācijas, kontrindikācijas, riskus un ieguvumus. Nepieciešamības gadījumā pacientu konsultē anesteziologs.

Pacientam vispusīgi un saprotami tiek izskaidrota procedūras būtība, nepieciešamība, iespējamie riski, ieguvumi un komplikācijas. Pacients paraksta informētās piekrišanas veidlapu.

Pirms procedūras tiek izdarīti nepieciešamie diagnostiskie izmeklējumi: ultrasonogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse, kas ir neatņemama procedūras plānošanas un norises sastāvdaļa. Iegūtie attēli tiek salīdzināti ar iepriekš veikto izmeklējumu - US, DT, MR un/vai scintigrāfiju, klīniski laboratorām analīzēm, funkcionāliem izmeklējumiem, piemēram, EKG u.c.

Atkarībā no destruējamā veidojuma veida, lokalizācijas un lieluma aprēķina iespējamo procedūras ilgumu, ablācijas parametrus (jaudu u.c.), nepieciešamo ablācijas adatu skaitu un veidu. Novērtē iespējamo komplikāciju risku un paņēmienus to mazināšanai un procedūras efektivitātes paaugstināšanai. 

 

Procedūras norise

Perkutāna termoablācija

Procedūra var tikt veikta operāciju zālē, invazīvās US, DT vai MR kabinetā.

Pacients atrodas guļus stāvoklī uz operāciju vai procedūru galda, nodrošinot optimālu pieeju izraudzītajai manipulācijas vietai.

Anestēzijas veids – vispārējā vai lokālā – ir atkarīgs no ablējamā audzēja lokalizācijas, ņemot vērā pacienta vispārējo stāvokli un citus apstākļus.

Ja procedūra tiek veikta vispārējā anestēzijā, tiek nodrošināta pacienta dzīvības funkciju monitorēšana. Ja procedūru veic lokālā anestēzijā, to izdara pēc ādas apstrādes ar dezinfekcijas šķīdumiem un manipulācijas lauka sagatavošanas.

Izvēlētās vizualizācijas metodes (US vai DT) kontrolē jaunveidojumā ievada vienu vai vairākas termoablācijas adatas. Jebkurai no ablācijas metodēm ierīces pozicionēšanai svarīgi ir apkārt esošie lielākie asinsvadi  - plūstošas asinis dzesēs (radiofrekvences, lāzera un mikroviļnu ablācijas gadījumā) vai sildīs (krioablācijas gadījumā) ablācijai paredzēto apvidu, tādējādi samazinot temperatūras iedarbības efektivitāti (siltuma zuduma efekts). Īpaši jānovērtē blakus esošie saudzējamie orgāni un audi (nervi, žultsvadi u.c.) un jāievēro drošs adatas attālums no tiem.

Uzsāk ablāciju. To veic nepārtrauktā tiešā vizuālā (US vai DT) kontrolē, novērtējot audu destrukcijas gaitu un apjomu. Nepieciešamības gadījumā var pielietot tādus efektivitāti paaugstinošus paņēmienus kā hidrodisekcija (šķidruma ievade starp destruējamo patoloģisko veidojumu un anatomiskām struktūram, kuras var traucēt prcedūras veikšanu vai tikt apdraudētas tās rezultātā), pacienta repozīcija, pieloperfūzija (šķidruma ievade nieres izvadsistēmā) u.c. 

Intraoperatīva termoablācija

Procedūra notiek operāciju zālē. Ablācija var būt operācijas pamatmērķis, gan arī papildinājums plašākai ķirurģiskas ārstniecības darbībai, piemēram, aknu rezekcija un audzēja metastāzes ablācija citā aknu daļā.

Pacienta sagatavošana procedūrai neatšķiras no sagatavošanas jebkurai līdzīga apjoma operācijai, piemēram, laparotomija vai laparoskopija.

Operācijas gaitā tiek sagatavota  pieejas vieta audzējam. US kontrolē audzējā ievada vienu vai vairākas ablācijas adatas. Procedūru izdara ķirurgs vai invazīvais radiologs, kas piedalās operācijā. Procedūras gaitas novērtējums, drošības un efektivitātes nodrošināšanas paņēmieni ir tādi pat, kā pie perkutānas ablācijas. Pēc ablācijas ķirurgs pabeidz operāciju tai noteiktajā veidā. Pacients tiek izvests no narkozes.

Pēcprocedūras periods

Pēc manipulācijas pacientam jāatrodas medicīniskā personāla novērošanā stacionāra vai dienas stacionāra apstākļos. Novērošanas laiku un apjomu nosaka ārstējamā audzēja lokalizācija, lielums, pacienta vispārējais stāvoklis. Tas var ilgt no dažām stundām līdz vienai diennaktij. Īpaši svarīga ir ārsta uzraudzība pirmajās stundās pēc procedūras, lai izvērtētu agrīno komplikāciju (tādas kā hematoma, ādas bojājums, tūska, sāpes) iespējamu attīstību.

Izrakstot pacientu, viņš tiek informēts par tālākajiem režīma ierobežojumiem un turpmāko kontroles izmeklējumu plānu.

Intraoperatīvās termoablācijas gadījumā pēcoperācijas perioda pacienta novērošanas vietu un veidu (intensīvās terapijas nodaļa, palāta, pēc operāciju palāta u.c.) nosaka operācijas apjoms un pacienta stāvoklis. Iespējamu komplikāciju atklāšanai var agrīni izdarīt nepieciešamos radioloģiskos izmeklējumus.

MT tehnoloģiskais nodrošinājums

Visai lietojami aparatūrai ir jābūt likumīgi atļautai lietot Latvijā un  Eiropas savienībā. To lietošanu nosaka attiecīga ražotāja izstrādātās instrukcijas. 

 

Ārstniecības līdzekļi un izmantojamie materiāli:

Specifiskās medicīniskās ierīces

Procedūras veikšanai nepieciešamā aparatūra ir atkarīga no termoablācijas veida.

  1. 1.Radiofrekvenču ablācijai nepieciešams radiofrekvenču (350-500 kHz) ģenerators, vienreizlietojamas ablācijas adatas, kas var būt arī izvāžamas. Dzesējamo adatu lietojuma gadījumā nepieciešama dzesēšanas šķidruma sūknis un dzesēšanas šķidrums, parasti fizioloģiskais NaCl šķīdums.
  2. 2.Mikroviļņu ablācijai nepieciešams mikroviļņu (900 – 2500 MHz) ģenerators, enerģijas pārvades koaksiālie kabeļi un adatās iestrādātas antenas, dzesēšanas šķidruma sūknis un tā pārvadi.
  3. 3.Lāzerablācijai nepieciešams lāzerstaru avots, kas var būt atsevišķs vai iestrādāts US aparātā,  optiskās šķiedras kabeļi un vienreizlietojamās lāzerablācijas adatas.
  4. 4.Krioablācijai nepieciešams ablācijas iekārta, kas caur speciāliem kabeļiem pievada vienreizlietojamām ablācijas adatām gāzi, parasti argonu saldēšanai un hēliju atkausēšanai. Temperatūras kontrolei var tikt lietoti sensori, ko novieto uz paredzamās ablācijas zonas robežas. 
  5. Ablācijas adatas ievades kontrolei nepieciešama ultrasonogrāfijas, datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses iekārta.

 

Telpas un to aprīkojums

Procedūra var tikt veikta ambulatoro vai stacionāro ārstniecības iestāžu telpās, kas atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvo aktu prasībām:

1. operāciju zālē ar atbilstošu aprīkojumu operāciju veikšanai un anestēzijai;

2. invazīvo ultrasonogrāfisko  manipulāciju kabinetā;

3.  datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses kabinetā.

 

19.12.2018.

Latvijas Radiologu asociācijas prezidente                                              Maija Radziņa

MT 19-004