Lokālā aukstuma un lokālā siltuma terapija fizioterapijā

Ievietots 19.02.2014.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Lokālā aukstuma un lokālā siltuma terapija fizioterapijā

I. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas mērķis un būtība

Fizioterapijas ārstēšanas procesā plaši tiek izmantoti tādi nemodificēti fizikālie faktori kā aukstums un siltums, kas kombinācijā ar citām fizioterapijas ārstēšanas tehnoloģijām (piem., terapeitiskajiem vingrojumiem vai mīksto audu tehnikām) ļauj sasniegt optimālus terapijas rezultātus.

Ņemot vērā lokāli pielietota aukstuma vai siltuma faktora ietekmi uz cilvēka organismu, tos var izmantot dažādu terapeitisko mērķu sasniegšanai.

Lokālu aukstuma pielietošanu fizioterapijas procesā realizē ar aukstuma paku, ledus gabaliņu un saskaldīta ledus, aukstuma gelu palīdzību un kā specifiska metode tiek izmantota krioterapija ar CO2 (krio-neiro stimulācija). Kā specifiskas metodes jāatzīmē arī tās tehnoloģijas, kas apvieno aukstuma un kompresijas, kā arī aukstuma un ūdens iedarbību: hidroterapijas metodes aukstuma efektu iegūšanai (virpuļ-vannas: aukstas ekstremitāšu virpuļ-vannas, kontrasta vannas, kontrasta dušas).

Lokālu siltuma pielietošanu fizioterapijas procesā realizē ar siltuma paku vai parafīna aplikācijām.

Medicīniskā tehnoloģija „Lokālā aukstuma un lokālā siltuma terapija fizioterapijā" neiekļauj krioķirurģijas un destruktīvās krioterapijas metodes.

II. Medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nosacījumi

Pielietošanas jomas

Lokāla aukstuma (jeb krioterapijas) terapeitiskās iespējas un efektivitāte pamatojas uz tā fizioloģisko ietekmi. Lokāla aukstuma aplikācijas izraisa:

• hemodinamiskos efektus: sākotnēji samazinās asins plūsma (vazokonstrikciju izraisa tiešs ādas termoreceptoru kairinājums un netieši, palielinoties simpato-adrenerģiskajai aktivitātei; kā arī samazinās mediatoru (histamīna un prostaglandīnu) izdalīšanās; palielinās asiņu viskozitāte), savukārt vēlāk asins plūsma palielinās (aukstuma izraisītā vazodilatācija, ko skaidro ar reflektoru atbildi uz ilgstoša aukstuma izsauktu kairinājumu vai asinsvadu gludās muskulatūras kontrakcijas inhibīciju).
• Neiromuskulāros efektus: samazinās nerva vadīšanas ātrums (vislielākā ietekme uz A-delta šķiedrām (maza diametra, mielinizētas), kas pārvada sāpju impulsus; vadīšanas ātrums tiek ietekmēts proporcionāli aukstuma aplikācijas ilgumam un temperatūras samazinājumam; ietekme ir atgriezeniska); spastikas mazināšana (samazinās gamma motoneironu, muskuļu vārpstiņu un cīpslu Goldži kompleksu aktivitāte); sāpju mazinošais efekts: primāri (caur „vārtu kontroles" mehānismu, bloķējot sāpju stimula pārvadi muguras smadzeņu līmenī un inhibējot nociceptorus) un sekundāri (samazinot nerva vadīšanas ātrumu, samazinot muskuļu spazmu, samazinot iekaisumu un tūsku); muskuļa kontrakcijas fascilitācija; muskuļu spēka stimulēšana.
• Metabolos efektus: samazinās metabolisma ātrums (kavē metabolās reakcijas, kas iesaistītas iekaisuma procesā; samazinot locītavas temperatūru, tiek inhibēti hialīno skrimsli bojājošie enzīmi).

Līdz ar to lokālas aukstuma aplikācijas var izmantot dažādām pacientu grupām. Aukstuma aplikācijas (krioterapija) efektīvas pacientiem ar traumatiskiem bojājumiem (gan akūtajā, gan vēlīnajā fāzē), pacientiem ar ortopēdiskām un reimatiskām slimībām, pacientiem ar neiroloģiskām slimībām. Medicīnisko tehnoloģiju ordinē attiecīgās jomas ārsts speciālists.

Kontrindikācijas lokālas aukstuma terapijas pielietošanai:

• paaugstināta jūtība pret aukstumu (aukstuma izraisīta urtikārija): iedzimta vai iegūta, ādas mitrošanās;
• aukstuma tolerances traucējumi: stipras sāpes, jušanas traucējumi, ādas krāsas izmaiņas kā reakcija uz aukstumu; pie dažām reimatiskām slimībām vai pēc smagām traumām / ķirurģijas pirkstos;
• krioglobulīnēmija;
• paroksismāla aukstuma hemoglobinūrija;
• Reino slimība un sindroms.

Atsevišķām metodēm iespējamas specifiskas kontrindikācijas.

Brīdinājumi. Lokālais aukstums uzmanīgi jālieto virs virspusējiem nervien un to lielājiem zariem, piemēram, perinealais nervs ceļgala locītavas sānu malā, vai n.radiālis elkoņa muguras/sānu virsmā, jo var rasties vadīšanas bloks. Lokālu aukstumu nelieto virs reģenerējošiem perifēriskiem nerviem, jo vietēja vazokonstrikcija un vai traucēta nerva vadīšana var aizkavēt nerva reģenerāciju. Jānoņem metāla rotas lietas, ja tās atrodas aplicējamā apvidū. Nav ieteicams lietot lokālu aukstumu virs apvidiem, kur zemādā ir metāls. Pacients nedrīkst pirms procedūras izmantot ziedes un krēmus, tie var veicināt apsaldējumus. Ilgstoši pielietojot aukstumu apakšējās ekstremitātēs, var izsaukt vazodilatācijas refleksu un paaugstināt asins plūsmu. Ja mērķis ir vazokonstrikcija, aukstums jālieto tikai 10 līdz 15 minūtes.

Nevēlamie blakus efekti: mīksto audu bojājums (apsaldējumi) sakarā ar ilgstošu vazokonstrikciju un mazo asinsvadu trombozi, nervu bojājumi, kas rezultējas kā sāpes, nejutīgums, tirpšana, hiperhidroze, nervu vadīšanas traucējumi.

Lietošana grūtniecības un bērna zīdīšanas laikā. Rūpīgi jāizvērtē ieguvuma/riska attiecība. Grūtniecības laikā aukstuma pakas nedrīkst aplicēt uz vēdera un sāniem, zīdīšanas laikā uz krūtīm. Medicīnisko tehnologiju nav paredzēts izmantot zīdaiņiem, maziem bērniem un vecumā.

Lokāla siltuma terapijas pielietošanu fizioterapijas procesā realizē ar siltuma paku vai parafīna aplikācijām. Lokāla siltuma aplikācijas (termoterapija) izraisa:

• hemodinamiskus efektus: siltuma ietekmē notiek vazodilatācija (gan lokāli, gan sistēmiski). Vazodilatāciju izraisa vairāki mehānismi: ādas termoreceptoru kairinājums (tieša ietekme uz asinsvadu sieniņas muskulatūru, netieša ietekme caur spināliem refleksiem), pastiprināta mediatoru (histamīna, prostaglandīnu) izdalīšanās;
• neiromuskulārie efekti: palielinās nerva vadīšanas ātrums, samazinās nerva uzbudinājums; paaugstinās sāpju slieksnis; sākotnēji samazinās muskuļu spēks, kas pakāpeniski pēc tam palielinās virs sākotnējā līmeņa.
• metabolie efekti: palielinās metabolisma ātrums, pieaug enzīmu aktivitāte, kas savukārt pastiprina šūnu bioķīmiskās reakcijas;
• ietekme uz audu elastību: palielinās kolagēna stiepjamība (maksimāls efekts tiek panākts, paaugstinot audu temperatūru līdz 40 – 45º C uz 5 līdz 10 minūtēm).

Lokāli virspusēju siltumu izmanto, lai mazinātu sāpes, palielinātu kustību apjomu un (kombinējot ar stiepšanas metodēm) audu elastību, paātrinātu dzīšanas procesu. Lokāla virspusēja siltuma aplikācijas pielieto ortopēdiskajiem un reimatoloģiskajiem pacientiem, pacientiem ar mīksto audu traumām (hroniskajā fāzē) un citām pacientu grupām.

Kontrindikācijas lokāla siltuma pielietošanai:

• akūta trauma vai iekaisums,
• hemorāģija vai hemorāģijas draudi,
• tromboflebīts,
• jušanas traucējumi,
• uztveres traucējumi,
• malignitāte.

Brīdinājumi. Lokālais siltums uzmanīgi jālieto novājinātiem pacientiem, pacientiem ar tūsku, sirds slimībām, aterosklerozi. Jānoņem metāla rotaslietas aplikācijas vietā. Nav ieteicams lietot lokālu siltumu virs apvidiem, kur zemādā ir metāls. Pacients nedrīkst pirms procedūras izmantot ziedes un krēmus, tie var veicināt apdegumus.

Nevēlamie blakus efekti: apdegumi, ģīboņi, asiņošana.

Lietošana grūtniecības un bērna zīdīšanas laikā. Rūpīgi jāizvērtē ieguvuma/riska attiecība. Grūtniecības laikā siltuma pakas nedrīkst aplicēt uz vēdera un sāniem, zīdīšanas laikā uz krūtīm. Medicīnisko tehnoloģiju nav paredzēts izmantot zīdaiņiem, maziem bērniem un lielā vecumā.

III. Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts

Lokālā aukstuma pielietošanas metodes:

Aukstuma pakas un ledus pakas:

• Aukstuma pakas jāatdzesē vismaz 30 min starp lietošanas reizēm vai 2 h un ilgāk, ja paku lieto pirmo reizi.
• Aplikācija: pacients ir novietots ērtā un stabilā pozā (ekstremitātes elevācija, ja eksistē tūska); liek uz ādas, paku ietinot dvielī. Paku piefiksē (ar pozu, dvieli, smilšu maisiņu). Lai pastiprinātu aukstuma efektu, paku var ietīt mitrā dvielī (vēlams samitrināt siltā ūdenī, lai būtu pakāpenisks aukstuma efekts). Ledus pakām izmanto tikai sausu dvieli.
• Ja mērķis ir samazināt sāpes, iekaisumu, tūsku, aukstumu aplicē uz 10 līdz 15 min., ja mērķis ir samazināt spastiku – līdz 30 min.
• Pēc pakas noņemšanas pārbauda ādu (normāli vēro nelielu hiperēmiju).
• Aplikāciju var atkārtot ik pēc 1 – 2 stundām.

Ledus gabaliņi:

• izmanto dažāda veida (lieluma) ledus gabaliņus;
• aplikāciju var veikt kā ledus masāžu;
• iespējama samērā precīza, lokāla aplikācija;
• procedūras laikā svarīgi nosusināt kušanas rezultātā radušos ūdeni;
• parasti veic 5 – 10 minūtes; aplikācijas vietā uz ādas veidojas vienmērīga hiperēmija;
• var izmantot īslaicīgu, ātru ledus gabaliņa aplikāciju, lai fascilitētu muskuli ('ātrais ledus').

Aukstuma želejas:

• lokālas aukstuma želejas / ziedes: pārsvarā uz mentola bāzes; rada nelielu ādas temperatūras reakciju; jāņem vērā želejas un mentola iespējamā kairinošā iedarbība uz ādu un alerģiskās reakcijas;
• aplikācijas laikā uz tīras un nebojātas ādas uzklāj želeju vai ziedi un vieglām apļveida kustībām to ieziež ādā, ļauj nožūt;
• pielietojuma efektivitāte maz pētīta, un ticamība vāja.

Specifiskas metodes:

• Krioterapija ar CO2 – krio-neiro stimulācija; kā aukstuma avots tiek izmantota CO2 gāze; metodes pamatā ir strauja temperatūras samazināšana (no 32 līdz 2º C, 20-30 sekunžu laikā) - "termālais šoks" (jeb transkutānā sublimācija); tiek izmantotas zemas temperatūras 2-4º C; aukstums tiek kombinēts ar gāzes spiedienu (kompresija); izmanto gan akūtajā, gan hroniskajā periodā; aplikāciju veic uz sausas ādas, izmantojot speciālu krioterapijas aparātu, kas aprīkots ar ādas temperatūras reģistrācijas sistēmu un indikatoriem; lai nodrošinātu aplikācijas drošību, aplikāciju veic vadot gāzes plūsmu ar nepārtrauktām apļveida kustībām, sekojot līdzi ādas temperatūrai un kristalizācijas procesam uz ādas virskārtas. Metodes pielietošanas metodikai ir vairāki protokoli, ņemot vērā terapijas mērķi. Pēc terapijas pacientam jānodrošina miera periods, kamēr audi, uz kuriem tika aplicēts aukstums, sasniedz iepriekšējo temperatūru.
• Hidroterapijas metodes aukstuma efektu iegūšanai: virpuļ-vannas: aukstas ekstremitāšu (kāju, roku) virpuļ-vannas (temperatūra no 0 līdz 25°C), pielieto pie akūtiem iekaisumiem; vēsas (26 līdz 33°C) izmanto, ja aukstu nevar tolerēt, kā arī, lai veiktu aktīvus vingrinājumus. Kontrasta vannas: izmanto alternējošu iegremdēšanu aukstā / karstā un siltā / aukstā ūdenī; sāk ar siltu ūdeni 3 – 4 min, tam seko iegremdēšana aukstā ūdenī 1 min; atkārto 5 – 6 reizes, nobeidzot ar siltu ūdeni. Līdzīgi veic kontrasta dušas aplikācijas. Izmanto, lai 'trenētu' asinsvadus, mazinātu tūsku, sāpes un notirpumu, pie hroniskiem un subakūtiem iekaisumiem, reflektoras simpātiskās distrofijas.

Lokālā siltuma pielietošanas metodes:

Siltuma pakas:

• Siltuma paka jāuzsilda vismaz 30 min. starp lietošanas reizēm un 2 h un ilgāk, ja paku lieto pirmo reizi.
• Aplikācija: pacients ir novietots ērtā un stabilā pozā; liek uz tīras, nebojātas ādas, paku ietinot dvielī (6 – 8 kārtās) vai speciālajos siltuma paku apvalciņos. Paku piefiksē (ar pozu, dvieli, smilšu maisiņu).
• Kontrolē pacienta pašsajūtu; pēc 5 minūšu aplikācijas, pārbauda ādu aplikācijas vietā.
• Aplikāciju veic vidēji 15 līdz 20 minūtes.

Parafīns:

- Izmanto parafīnu, kas, lai samazinātu parafīna kušanas temperatūru, ir sajaukts ar minerāleļļu attiecībā 6:1 vai 7:1. Tā var pazemināt parafīna kušanas temperatūru no 540 C līdz 45 - 500 C.

- Parasti izmanto ekstremitāšu distālo segmentu sildīšanai, jo tas nodrošinās labu kontaktu ar neregulārās formas apvidiem, izmantojot termostatiski kontrolētas parafīna vanniņas. Izmanto divas metodikas: ietīšanu un immersiju. Pie ietīšanas pacients iegremdē un izvelk plaukstu ar izplestiem pirkstiem parafīnā, nedaudz pagaida, kamēr parafīns sacietē un atkārto iegremdēšanu un izvilkšanu 3 – 5 (10) reizes, tad ietin roku papīra dvielī vai plastikāta maisiņā un tad dvielī. Pacientam lūdz plaukstu un pirkstus nekustināt, ekstremitāti elevē un tur 10 – 15 minūtes, pēc tam noņem parafīnu. Pie immersijas metodes plaukstu ar izplestiem pirkstiem iegremdē un izvelk no parafīna, 5 – 15 sekundes pagaida, lai sacietē, atkārtoti iegremdē un atstāj roku parafīnā līdz 20 minūtēm, un tad izņem.

- Var aplicēt arī proksimāliem segmentiem – otiņas metode – uzsmērē parafīna kārtiņu uz aplikācijas zonas, ļauj sacietēt, tad uzziež nākamo kārtu, ļauj sacietēt un tā atkārto 3 – 5 (10) reizes, apsedz ar papīra dvieli vai plastikāta maisiņu un ar dvieli, pacientam lūdz nekustēties, atstāj līdz 20 minūtēm, un tad noņem.

- Parafīnu sterilizē sakarsējot līdz 800C. Pirms pielietošanas procedūrā tas ir jāatdzesē līdz 45 - 500C.

IV. Medicīniskās tehnoloģijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. Personāls. Lokālas aukstuma un lokālā siltuma medicīniskās tehnoloģijas metodes var veikt ārstniecības personas, kas apguvušas metodes pamata apmācības procesā (piemēram, rehabilitācijas un fizikālās medicīnas ārsti, fizioterapeiti) vai tālākizglītības apmācībā. Medicīniskās tehnoloģijas metodes var realizēt arī citas ārstniecības personas, ja ir ieguvušas metodes sertifikātu.

2. Medicīniskās ierīces. MT realizācijai drīkst izmantot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīniskās ierīces, zāles un metožu medicīniskās tehnoloģijas, kas ir reģistrētas Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē, saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem. Nepieciešamās medicīniskās ierīces ir: kušete, pacienta pozicionēšanas līdzekļi, parafīna vanniņas, virpuļ vannas, krioterapijas aparāts, ledusskapis / termostats, ogļskābā gāze, aukstuma / siltuma pakas, aukstuma želeja, parafīns u.c., atkarībā no metodes.

3. Telpas un to tehniskais nodrošinājums. MT realizē normatīvo aktu prasībām atbilstošā ambulatorā vai stacionārā ārstniecības iestādē. Telpai jābūt aprīkotai ar neslīdošu grīdas segumu, regulējamu kušeti (atkarībā no metodes) un cita veida tehnisko aprīkojumu: pacienta pozicionēšanas līdzekļi (spilveni, atbalsti), sega, aukstuma / siltuma paka, aukstuma želeja, krioterapijas aparāts, ledusskapis / termostats, parafīns, parafīna vanniņas, palagi, dvieļi, papīra salvetes u.c., atkarībā no metodes. Jānodrošina optimāli vides faktori: gaisa temperatūra, kvalitāte, gaisma.

Latvijas Fizioterapeitu asociācijas

valdes priekšsēdētāja                                                                                    D.Šmite

Rīga, 19.06.2013.

MT 14 –001