Ortotopiska aknu transplantācija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts 

ORTOTOPISKA AKNU TRANSPLANTĀCIJA 

I. Vispārīgie jautājumi

Medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) „Ortotopiska aknu transplantācija" ir ķirurģiskās ārstēšanas metode, kad donora aknas pārstāda recipientam ar hronisku vai akūtu aknu saslimšanu terminālajā aknu mazspējas stadijā. Transplantācijas laikā donora aknas tiek ievietotas ortotopiskā pozīcijā (eksplantēto slimo aknu vietā), tādēļ metodes nosaukums ir ortotopiska aknu transplantācija. Pirmā aknu transplantācija (turpmāk - AT) veikta 1963.gadā un kopš šī laika ir pilnveidota operācijas tehnika, augušas medikamentozās terapijas iespējas un arī uzlabojušies AT rezultāti. AT ir vienīgā pasaulē atzītā ārstēšanas metode terminālas aknu nepietiekamības ārstēšanai kopš 1983.gada, kad Nacionālo Veselības Institūtu Vienotības konferencē AT tika apstiprināta par izvēles ārstēšanas metodi terminālas aknu nepietiekamības ārstēšanai. Pašlaik AT ir atzīta par „zelta standartu" terminālas aknu nepietiekamības ārstēšanā. Pasaulē atzītā aknu ortotopiskas transplantācijas MT tiek veikta arī visās Eiropas Savienības (ES) valstīs.

MT „Ortotopiska aknu transplantācija" lietošanas galvenais mērķis ir pārstādīt funkcionēt spējīgas donora aknas pacientam ar terminālu aknu nepietiekamību, tādejādi izglābjot pacienta dzīvību, uzlabojot dzīves kvalitāti un dzīvildzi.

MT lietošanas paredzamie rezultāti:

Pacientiem ar terminālu aknu mazspēju ir iespēja pēc AT paildzināt dzīvildzi un uzlabot dzīves kvalitāti.

Indikācijas AT parasti ir nepieņemama dzīves kvalitāte (aknu slimības dēļ) vai arī paredzamā dzīvildze bez AT, kas īsāka par dzīvildzi pēc AT. Paredzamie rezultāti pēc AT aknu cirozes pacientiem (Eiropas AT reģistra dati – www.eltr.org):

1 gada dzīvildze 83%;

5 gadu dzīvildze 77%;

10 gadu dzīvildze 61%.

II. MT realizācijas nosacījumi un apstākļi

Indikācijas

1. Visi pacienti ar terminālu hronisku aknu mazspēju (HAM);

2. Pacienti ar akūtu aknu mazspēju (AAM) uzskatāmi par AT kandidātiem, ja vien nepastāv absolūtas kontrindikācijas, jo AT ir vienīga metode, kura nodrošina pacienta izdzīvošanu.

Kontrindikācijas

1.Kontrindikācijas aknu transplantācijai:

1.1.Absolūtas:

1.1.1.Ļaundabīgi jaunveidojumi ārpus aknām.

1.1.2.Neatgriezeniskie galvas smadzeņu bojājumi.

1.1.3.Pacienti ar aktīvu infekciju (sepse, tuberkuloze).

1.1.4.Aktīvs alkoholisms.

1.1.5.Hroniski norisoša psihoze.

1.1.6.Smaga sirds vai citu dzīvībai svarīgu orgānu mazspēja, kas neļauj veikt AT.

1.1.7.Nepiekrišana operācijai.

1.1.8.Progresējošas hroniskas saslimšanas ārpus aknām.

1.2.Relatīvas:

1.2.1.V.portae tromboze.

1.2.2.Koronārā sirds slimība. Ja miokarda revaskularizācija iespējama, tā jāveic pirms transplantācijas.

1.2.3.Vecums virs 60 gadiem

1.2.4.Pacienta nelīdzestība.

1.2.5.HBsAg/HCV pozitīvie recipienti

1.2.6.HIV-pozitīvi pacienti.

 

Brīdinājumi

Vīrusu izcelsmes hepatīti, persistējošas infekcijas anamnēzē, audzēji, sirds-asinsvadu slimības vai kuņģa-zarnu trakta komplikācijas nav absolūtas kontrindikācijas AT, kaut arī tās asociējas ar paaugstinātu pēctransplantācijas saslimstības un mirstības risku.

Liela nozīme ir transplantācijas kandidātu psiholoģiskajam vērtējumam, lai nodrošinātu līdzestību imūnsupresīvajā terapijā. Vāja pacienta un tuvinieku līdzestība ievērojami pasliktina transplantācijas rezultātus.

 

Blaknes

Mirstība no AT ir apmēram 15%-30%.

MT blaknes var klasificēt kā:

  • saistītas ar ķirurģisku iejaukšanos (asiņošana, ķirurģiska infekcija);
  • blaknes, ko izraisa izmantotās zāles, to mijiedarbība un paaugstināta jutība pret zāļu aktīvo vai kādu no palīgvielām;
  • specifiskās transplantācijas blaknes un komplikācijas, arī ilglaicīgās, piemēram, treme, perioperatīva akūta nieru mazspēja, nieru disfunkcija, sirds slimības, hipertensija, diabēts, audzēji (de novo malignitāte), limfoma, nemelanomas ādas vēzis, transplantāta slimības, primāras aknu slimības, žults ceļu slimības u.c.

III. MT metodes (gaitas) apraksts

Sagatavošanās periods aknu transplantācijai

Sagatavošanās process AT ietver sekojošas aktivitātes:

  • recipientu atlase;
  • indikāciju un kontrindikāciju noteikšana AT;
  • gaidīšanas saraksta veidošana un atjaunošana.

Visu informāciju (ieskaitot mirstību, saslimstību un salīdzinošos ārstēšanas rezultātus) par AT potenciālie recipienti saņem no sertificētiem hepatologiem, ķirurgiem, transplantologiem un transplantācijas koordinatoriem.

Realizējot MT, transplantācijai var izmantot no miruša, pēc smadzeņu vai bioloģiskās nāves konstatācijas, cilvēka iegūtu orgānu. Orgāna iegūšanu veic normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā atbilstoši normatīvi tehniskās dokumentācijas prasībām. Donora orgānu ieguvi (potenciālo donoru kondicionēšanu, donoru orgānu eksplantāciju), uzglabāšanu, transportēšanu organizē un veic audu un orgānu ieguves un uzglabāšanas centri. Audu un orgānu ieguves un uzglabāšanas centra atbilstību minēto darbību veikšanai un spēju nodrošināt normatīvajos aktos un normatīvi tehniskajos dokumentos noteiktās prasības novērtē Zāļu valsts aģentūra. Zāļu valsts aģentūra veido, uztur un papildina audu un orgānu ieguves un uzglabāšanas centru reģistru. Saskaņā ar LR likuma „Par miruša cilvēka ķermeņa aizsardzību un cilvēka audu un orgānu izmantošanu medicīnā" 17.p. jebkurai iestādei vai organizācijai aizliegts nodarboties ar dzīva vai miruša cilvēka audu un orgānu izņemšanu un tālāku izmantošanu bez veselības ministra atļaujas.

Saņemot informāciju par potenciālo donoru, kuram konstatēta bioloģiska vai smadzeņu nāve, audu un orgānu ieguves un uzglabāšanas centra par darbības koordināciju atbildīgais pārstāvis (koordinators) atbilstoši spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem, informē atbildīgās personas transplantāciju veicošā ārstniecības iestādē (turpmāk – transplantācijas centrā), par iespējamo operāciju. Aknu transplantātu sadale norit atbilstoši spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem.

Pirms katras AT pacientu un/vai viņa likumisko pārstāvi informē:

1.par slimības ārstēšanas metodi;

2.operācijas un imūnsupresīvās terapijas plānu, par ārstēšanas rezultātiem, zināmiem riskiem un komplikācijām.

Ārstējošais ārsts no pacienta saņem rakstiski apstiprinātu piekrišanu ārstēšanas metodei.

Specifisku izmeklēšanu potenciāliem AT recipientiem veic tikai pēc tam, kad pacients saņēmis aptverošu informāciju par transplantāciju un parakstījis speciālu piekrišanas formu.

Specifisku potenciālo transplantācijas recipientu novērošanu un izmeklēšanu (imunoloģiskie izmeklējumi, speciālistu konsultācijas) 4 reizes gadā (1 reizi ceturksnī) veic transplantācijas centra sertificēti hepatologi.

Veic sekojošus imunoloģiskos izmeklējumus (asins paraugus imunoloģiskiem izmeklējumiem uzglabā):

  • Asins grupu;
  • HLA fenotipu (HLA I klases lokusi A un B; II klases lokuss DR);
  • Kopējo HLA presensibilizācijas līmeni (nosaka pret 20 testa-donoru paneli).

Pacienta asins serumu uzglabā sasaldētā stāvoklī tiešās krusteniskās proves (cross-match) veikšanai ar konkrētā donora limfocītiem. Pacientu asins serumu uzglabā 3 mēnešus, pēc tam asins seruma paraugs ir jāatjauno.

"Cross-match" testu izdara tieši pirms AT.

Pirms katras AT nosaka recipienta un orgānu donora imunoloģisko saderību un pārbauda individuālo saderību.

Ja pastāv saderība starp donoru un recipientu, tad potenciālais recipients tiek transportēts uz transplantācijas centrs, kur tiek gatavots transplantācijas operācijai.

Pirmsoperācijas periods

Pacientu hospitalizē transplantācijas centrā neatliekamā kārtā un gatavo operācijai. Katrā slimnīcā ir noteikta sava, specifiska kārtība un procedūras pacienta sagatavošanai operācijai. Veicot sagatavošanu AT šajā procedūrā jāiekļauj sekojoši izmeklējumi:

  • elektrokardiogramma;
  • krūšu kurvja orgānu rentgenogramma;
  • pilna asins aina;
  • bioķīmiskie izmeklējumi (noteic ASAT, ALAT, glikozi, kreatinīnu, urea, bilirubīnu, HCV, HBsAg, HIV, WaR, koagulogrammu).
  • pacienta svara (kg) noteikšana;
  • pacienta auguma (cm) noteikšana;
  • diurēzes (ml/dnn) noteikšana;
  • urīna analīze;
  • ja pacientam ir hiperkaliēmija (K > 6 mekv/l), veic hemodialīzi;
  • pirms operācijas pacientam nozīmē anesteziologa, reanimatologa konsultāciju.

Lēmumu par transplantāciju, indukcijas terapijas sākumu un premedikāciju pieņem ārstu konsīlijs (transplantācijas centra dežūrējošais ārsts, ķirurgs, hepatologs, anesteziologs, transplantācijas koordinators).

Pacienta sagatavošana operācijai:

Atsūc kuņģa saturu; klizmo; noskuj operācijas lauku; nodrošina arteriālo un centrālo venozo pieeju, ja nepieciešams – ievada Swan-Ganz katetri.

Veic indukcijas imūnsupresiju (jāizmanto visās transplantācijās). Īpaši nozīmīga un absolūti indicēta tā ir augsta imunoloģiskā riska slimniekiem (sensibilizācija >30%, retransplantācija, atkārtotas grūtniecības anamnēzē), bērniem:

1.ja līdz operācijas sākumam ir > 5 stundām, nozīmē: ciklosporīna (ciclosporinum) iekšķīgi lietojamu preparātu, piemēram, Sandimmun Neoral 10 mg/kg;

2.terapiju vienmēr turpina vai uzsāk operācijas laikā: ievadot parenterāli (vēnā) monoklonālās antivielas (piemēram, Basiliximab (Simulect) vai Daclizumab (Zenapax), vai poliklonālās antivielas (piemēram ATG Frezenius vai Atgam-Upjon 10-15 mg/kg, vai Timoglobulīns – SangStat); glikokortikoīdu Metilprednizolona nātrija sukcinātu (piemēram, Solumedrol). Medikamentus izmanto to Zāļu apraksta norādītajās indikācijās un devās.

Ievērībai! Medikamenti jāpabeidz ievadīt pirms asinsrites atjaunošanas transplantātā!

Aknu transplantācijas operācija

Operāciju var veikt trīs modifikācijās:

1. izveidojot venozu apejas perfūziju un veidojot kavālas anastamozes gals-galā;

2. Piggyback modifikācijā;

3. veidojot kavālu anastamozi sāns-sānā.

Operāciju veic sterilos apstākļos, pacientam atrodoties intubācijas narkozē. Slimnīcas darbinieku atbildības un pilnvaras ir formulētas amata aprakstos un Kvalitātes vadības sistēmas procedūrās.

1.Operāciju, kurā pielieto venozo apejas perfūziju, uzsāk ar v.axillaris dxt. vai sin. izdalīšanu un katetru 16-18 Fr. ievietošanu tajā, centrālajā virzienā. Otrais grieziens virs v.safena magna dxt. vai sin. pie foramen ovale, ievadot tajā 16-18 Fr. katetru uz v.femoralis distālajā virzienā.

Operācijas pieeju veido caur bikostālu griezienu ar augšējas laparotomijas turpinājumu.

Atverot vēdera dobumu, mobilizē aknas, pāršķeļot lig. coronaria et falciforme hepatis, izpreparē suprahepatisku v.cava inf. daļu līdz diafragmai, vēnu apejot, ņem uz turētāja. Izdala v.cava inf. infrahepatisko daļu līdz nieru vēnu atiešanas vietai, vēnu apiet un paņem uz turētāja. Izpreparē lig. hepatoduodenale, izdala ductus choleidochus no ductus cysticus līdz duodenum. V. portae izdala līdz v.mesenterica sup. et v.lienalis saplūšanas vietai. A.hepatica izdala līdz a.gastroduodenalis. Asinsvadus un žultsvadu liģē tuvāk pie aknām.

Izdala v.cava inf. suprahepatisko un infrahepatisko daļas, paņem uz turētājiem.

V. femoralis katetru pievieno pie venozās apejas sūkņa (by-pass) – proksimālais gals nr.1., distālo galu pievieno pie v.axillaris katetra. Vienlaicīgi pāršķel v.porta pēc iespējas tuvāk pie aknām – ievada katetru v.mesenterica sup. et v.lienalis saplūšanas vietas virzienā. Katetru (proksimālais gals nr.2) arī pievieno pie apejas sūkņa. Ar ātrumu 2 litri minūtē sūknis pārsūknē venozas asinis no apakšējām ekstremitātēm un zarnām uz augšējas dobās vēnas sistēmu, atslogojot apakšējās ekstremitātes un zarnas un saglabājot sirds sūkņa funkcijas.

Uz apakšējās dobās vēnas suprahepatiskās daļas (uzreiz zem diafragmas) un infrahepatiskās daļas, tieši virs nieru vēnas atiešanas vietas, uzliek asinsvadu spailes. Pāršķel v.cava inf. suprahepatisko daļu (grieziens caur aknām) un infrahepatisko daļu aknu virzienā. Rūpīgi nosien vēnas, kas atiet no v.cava inf. hepatiskās daļas uz retroperitoneālo telpu. Recipienta aknas pilnīgi atbrīvo un izņem no operācijas brūces. Veic rūpīgu hemostāzi.

Donora aknas ievieto izņemto recipienta aknu vietā. Pielāgo asinsvadus. Pirmā anastomoze - v.cava inf. suprahepatiskajā daļā, izmanto nerezorbējošos monofilamenta diegus 3-0. Otrā anastomoze- v.cava inf. infrahepatiskā daļa, šuj ar nerezorbējošiem monofilamenta diegiem 3-0 (4-0); pēc sašūšanas vēnā ieliek katetru, kas savienots ar atsūkšanas sistēmu, šuves mezglus nesien. Sašuj a.hepatica ar nerezorbējošiem monofilamenta diegiem 5-0, „e-e" veida anastomoze. Izņem katetru no v.portae, sūkņa apgriezienus samazina līdz 1-1,5 litram minūtē. V.portae anastomoze ar nerezorbējošiem monofilamenta diegiem 5-0, „gals-galā" veida anastomoze. Sienot mezglu, atstāj cilpu 1-1,5 cm, lai novērstu stenozes iespēju. Izslēdz apejošo sūkni, pārlejot asinis no sistēmas uz augšējās dobās vēnas sistēmu.

Noņem spailes no a.hepatica un v.portae. Caur katetru, kas ievadīts v.cava hepatiskajā daļā, izlaiž ap 1000 ml asinis (lai izskalotu konservācijas šķīdumu), izņem katetru, sasien mezglu un noņem abas klemmes no apakšējās dobās vēnas. Rūpīga hemostāze.

Ductus choleidochus sašuj ar rezorbējošiem monofilamenta diegiem 6-0 (7-0), „gals-galā" vai „sāns-sānā" veida anastomoze. Ja ir nepieciešamība, izmanto iekšējo stentu vai ārējo drenāžu (T-tube).

Veic vēdera dobuma suprahepatiskās un infrahepatiskās telpas drenāžu.

Brūci aizšuj pa kārtām, uzliek sterilu pārsēju.

Izņem katetrus no v.axillaris et v.saphena magna, vēnas nosien. Brūces aizšuj pa kārtām, uzliek sterilus pārsējus.

2. Piggyback modifikācijas gadījumā nepielieto venozo apejas perfūziju. Izmanto iepriekšējas modifikācijas griezienu. Mobilizē recipienta aknas un izdala v.hepatica dxt, media et sin. līdz ieplūšanas vietai v.cava inferior. Uz vēnām uzliek liekto asinsvadu klemmi un ekstirpē recipienta aknu.

Virs asinsvadu klemmes savieno vēnas, ekscidējot to starpsienas. Tad veido anastamozi ar modificētām recipienta vēnām un donora v.cava inf. suprahepatisko daļu nošujot ar diviem monofilamenta 4-0(5-0) diegiem.

Caur v.cava inf. infrahepatisko daļu ievada kateteru perfūzijas pārbaudei, fiksējot ar „tabakmaka" šuvi. Pēc perfūzijas atjaunošanas, kad pārliecinās, ka anastamoze funkcionē – kateteru evakuē un vēnas infrahepatisko galu slēdz, nosienot „tabakmaka" šuvi.

3. Operācijas modifikācijā ar kavālu anstamozi sāns-sānā arī nepielieto venozo apejas perfūziju un, veicot recipienta aknas izņemšanu, aknu vēnas nošuj ar mehāniskiem šuvējiem.

Kavālo anastamozi veido sāns-sānā savienojot recipienta v.cava inferior sānu daļu, kura paņemta uz liektās klemmes saglabājot perfūziju vēnā, ar donora aknas v.cava inferior sānu daļu, nošujot ar diviem monofilamenta 4-0 (5-0) diegiem.

Pārējās anastamozes tiek izveidotas tāpat kā pie pirmās operācijas.

Pēcoperācijas periods

Pēc operācijas:

1.Pacientu pārved uz intensīvās terapijas palātu, turpinot mākslīgo ventilāciju, atbilstoši nepieciešamībai;

2.uzrauga organisma vitālas funkcijas;

3.pirmajā pēcoperācijas dienā veic DuplexUS aknu asinsvadiem, lai kontrolētu aknu funkciju;

4.pielieto enterālo (zonde) un parenterālo barošanu;

5.pielieto antibakteriālo, pretsēnīšu un antivirālo (pret CMV) terapiju;

6.pielieto imūnsupresiju – steroīdi intravenozi;

7.pēc drenu izņemšanas pacientu pārved uz stacionāro ķirurģijas nodaļu, kur pacients saņem nozīmēto pēcoperācijas un indukcijas imunosupresīvo terapiju līdz izrakstīšanai.

Terapija pēc aknu transplantācijas

1.Daudzkomponentu profilaktisko imūnsupresīvo terapiju izmanto pēc visām transplantācijām. Terapija sastāvā iekļauj glikokortikoīdus - parenterāli un enterāli līdz pirmā pusgada beigām (prednizolons: 1. un 2. diena, parenterāli 5mg/kg, enterāli 0,5mg/kg; 3. un 4. diena – parenterāli 2,5 mg/kg, enterāli 0.5 mg/kg; 5. un 6. diena – parenterāli 1,5 mg/kg, enterāli 0,5 mg/kg; 1. mēneša beigās – enterāli 20 mg/dnn; 1. pusgada beigās – enterāli 5-10 mg/dnn); antimetabolītus (Azatioprīns); kalcineirīna inhibitoru ciklosporīnu (piemēram, Sandimmun- Neoral, Cyclosporine A). Lietojot kopā ar Azatioprīnu, tā līmenis sākumā 200-300 ng/ml, pēc gada – ap 150 ng/ml; izmantojot kopā ar Mikofenolāta mofetīlu (piemēram, Cell Cept) vai Mikofenolskābi (Myfortik) - līmenis 100 – 150 ng/ml.

2.Profilaktiskā antibakteriālā terapija – pirmās 5-7 dienas.

3.Profilaktiskā pretsēnīšu terapija Flucanozol 200 mg 3 mēnešus.

4.Profilaktiskā pretvīrusu terapija (pēc vajadzības - pret CMV).

Treme

1.Tremes diagnostika:

Par tremi liecina:

1.Aknu enzīmu pieaugums un bilirubīna līmeņa paaugstināšanās.

2.USS izmeklēšanā – transplantāta lieluma un blīvuma palielināšanās.

3.Punkcijas biopsijas atradne.

2.Tremes terapija:

1.Kortikosteroīdi – metilprednizolona nātrija sukcināts (Solumedrol) parenterāli 5-7 mg/kg – piecas dienas.

2.Steroīdrezistentās tremes gadījumā - lemj par poliklonālo antivielu ATG-Fresenius izmantošanu (devas: 3 – 5 mg/kg, 10 –14 dienas).

Ambulatorā novērošana un ārstēšana pacientiem ar transplantētām aknām

1.Pēc izrakstīšanās no stacionāra, ambulatoro pacientu izmeklēšanu, ārstēšanu un uzturošās imūnsupresijas korekciju veic sertificēts transplantācijas centra transplantologs un hepatologs.

2.Pirmajā gadā pēc AT ambulatorajām vizītēm jābūt biežām, lai savlaicīgi diagnosticētu komplikācijas un transplantāta funkcijas pasliktināšanos (akūta treme, akūta medikamentu nefrotoksicitāte u.c.):

2.1. Pirmajā mēnesī pēc izrakstīšanās no stacionāra, transplantāta funkciju jākontrolē vienu reizi mēnesī;

2.2. 2. un 3. mēneša laikā pēc AT – ik pēc 1-2 mēnešiem;

2.3. turpmākās kontroles tiek nozīmētas regulāros intervālos, atkarībā no transplantāta funkcijas un klīniskām indikācijām.

Operēto pacientu ambulatorā uzraudzība ietver:

1.īsu slimības vēsturi;

2.asinsspiediena, pulsa frekvences un ķermeņa svara kontroli;

3.aknu enzīmu un bilirubīna, plazmas Na+, K+, Cl-, kreatinīna, urea koncentrāciju noteikšanu;

4.pilnu asins ainu, urīna analīzi; urīna uzsējumu – pēc indikācijām;

5.imūnsupresantu (ciclosporinum un Sirolimus) līmeņa asinīs kontroli;

6.audzēju marķieru noteikšanu.

Papildus izmeklējumi, kas veicami transplantāta disfunkcijas gadījumā:

1.sīka slimības vēsture;

2. fizikāla izmeklēšana (pacienta vispārējā stāvokļa izvērtējums, elpošana, hemodinamika);

3.pilns hematoloģisko un bioķīmisko izmeklējumu komplekss, ietverot aknu proves un Ca2+ koncentrāciju;

4.USS, doplerogrāfija, dinamiskā scintigrāfija transplantātam;

5.virusoloģiska izmeklēšana.

Uzturošā imūnsupresīvā ārstēšana pacientiem ar transplantētām aknām

1.ikdienas uzturošā imūnsupresija pacientiem pēc AT ir obligāta un ir paredzēta, lai samazinātu akūtas tremes gadījumu skaitu pirmajos 6 mēnešos pēc AT, lai uzlabotu agrīno transplantāta dzīvildzi (1 gads), vidējo dzīvildzi – (5 gadi) un ilgtermiņa dzīvildzi (>10 gadiem) pēc AT;

2.uzturošā imūnsupresija var radīt imūndeficīta stāvokli, kas raksturojas ar infekcijas komplikāciju pieaugumu (pārsvarā vīrusu infekcijas), kā arī de novo malignitāti, kas, savukārt, asociējas ar lielāku saslimstību un mirstību recipientiem. Tādēļ imūnsupresīvajā terapijā jābūt sabalansētai iedarbībai un tolerancei, kā arī tai jābūt maksimāli individualizētai, lai izvairītos no daudzajām blaknēm, kas piemīt šīm zālēm;

3.par standarta jeb konvencionālo uzturošās imūnsupresīvās ārstēšanas shēmu uzskatāma 3-kāršā imūnsupresija ar ciklosporīnu (cyclosporine A, Sandimmun- Neoral), mikofenolāta mofetil (CellCept) un glikokortikosteroīdiem (Prednisolone);

4. pēdējo 10 gadu laikā uzturošās imūnsupresīvās terapijas shēmās ieviesti jauni selektīvi specifiski imūnsupresīvie medikamenti: Tacrolimus, mikofenolskābe (Myfortic), Sirolimus u.c., kas tiek pielietoti:

4.1. konversijas shēmās (kad jānomaina mazāk efektīvāks vai toksiskāks medikaments vai arī bāzes imūnsupresīvās terapijas medikamenti), jo tie ir apliecinājuši savu efektivitāti akūtas tremes epizožu biežuma un smaguma mazināšanā, kā arī transplantāta un pacientu dzīvildzes pagarināšanā;

4.2.rutīnās imūnsupresīvās terapijas shēmās, kā papildus līdzekļi tiek iekļauti HMGCO reduktāzes inhibitori (statīni) hiperlipidēmijas korekcijai un papildus imūnmodulējošā efekta panākšanai;

4.3.pirmā gada laikā pēc AT, visiem CMV - seropozitīviem pacientiem, kas saņēmuši poliklonālās antivielas (ATG), kā indukcijas terapiju vai akūtas tremes kupēšanai, jāsaņem profilaktiskās ārstēšanas kurss ar i.v. gancikloviru, vai p.o. valgancikloviru atbilstoši Zāļu aprakstam, bet CMV slimības gadījumā piemērojams ārstēšanas kurss ar i.v. gancikloviru un/vai p.o. valgancikloviru atbilstoši Zāļu aprakstam.

IV. MT realizācijas nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama apstiprinātās MT realizācijai

Slimnīcas darbinieku atbildības un pilnvaras ir formulētas amata aprakstos un Kvalitātes vadības sistēmas procedūrās.

Operāciju, kurā tiek izmantota apstiprinātā MT metode "Ortotopiska aknu transplantācija", veic sertificēts ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi aknu ķirurģijā un transplantācijā (stažēšanās pieredzējušos aknu transplantācijas centros, treniņš patoloģiskajā anatomijā) un trīs asistenti sertificēti ķirurgi (nepieciešamības gadījumā tiek pieaicināts asinsvadu ķirurgs); 2 sertificēti anesteziologi, reanimatologi ar pieredzi anestezioloģijā (nodrošina plaušu mākslīgo ventilāciju un cirkulāciju) un 4 sertificētas operāciju māsas ar pieredzi abdominālā ķirurģijā.

Veicot operācijas modifikācijas ar mākslīgās asinsrites izmantošanu, nepieciešami papildus ārsts mākslīgās asinsrites nodrošināšanai (ķirurgs vai anesteziologs, reanimatologs) un divas sertificētas medicīnas māsas, kuri ir apguvuši mākslīgās asinsrites tehnoloģiju.

2. Medicīnisko ierīču tehniskais raksturojums atbilstoši medicīnisko ierīču un medicīnisko preču reģistrāciju, izplatīšanu, realizāciju, ekspluatāciju un tehnisko uzraudzību regulējošiem normatīvajiem aktiem

MT realizācijai izmanto tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotas medicīniskās ierīces un zāles. Izmantojamām metožu (procedūru) MT ir jābūt reģistrētām Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē. Medicīniskās ierīces izmanto saskaņā ar to lietošanas instrukciju, zāles - Zāļu aprakstā vai informācijā speciālistam noteiktajās indikācijās un devās, ievērojot iespējamo zāļu mijiedarbību un blaknes, brīdinājumus un kontrindikācijas. Izmantojot asinis un asins komponentus, ir jānodrošina asins un asins komponentu un to pārliešanas atbilstību tehnoloģijām un normatīvo aktu prasībām.

Lai nodrošinātu un pilnveidotu ārstniecības, aprūpes, pētniecības un saimnieciskās funkcijas, slimnīcai ir svarīgi veikt visu transplantācijas centra rīcībā esošo medicīnisko ierīču, instrumentu un tehnikas apzināšanu, nosakot to izmantošanas, uzglabāšanas un aprūpes kārtību. Visi instrumenti un medicīniskās ierīces, tai skaitā laboratoriju un testēšanas iekārtas tiek izmantotas saskaņā ar struktūrvienību vajadzībām izstrādātajām standartoperāciju procedūrām.

MT "Ortotopiska aknu transplantācija" laikā izmantojamās medicīniskās ierīces:

1. Narkozes aparāts  - nepārtrauktas plūsmas anestēzijas iekārta, kas ir izstrādāta, lai nodrošinātu precīzu un nepārtrauktu gāzu piegādi, medicīniskās gāzes (piemēram, skābekļa un slāpekļa oksīds), sajauc ar precīzu koncentrāciju anestēzijas tvaiku (piemēram, izoflurāna), un piegādā to pacientam ar drošu spiedienu un plūsmu);
2. Pacienta monitori  - (anesteziologa) tiešā spiediena, venozā spiediena, EKG, skābekļa piesātinājuma, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītājiem;
3.   - (ķirurga) tiešā spiediena, venozā spiediena, EKG, skābekļa piesātinājuma, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītājiem;
4. Sirds izsviedes monitorēšanas iekārta - sirds darbības kontroles monitorēšanai;
5. Smadzeņu oksimetrs - smadzeņu apasiņošanas plūsmas kontrolei;
6. Transezofageālais ehokardiogrāfs - lieto gadījumos, kad jāizmeklē sirds struktūras, kuras slikti vizualizētas ar parastās ehokardiografijas palīdzību, veic ievadot zondi barības vadā;
7. Asiņu retransfūzijas sistēma - intraoperatīvu asinis glābšana, ir medicīniska procedūra, kas ietver operācijas laikā zaudēto asiņu atgūšanu un atkārtotu ievadi pacientam tās pašas operācijas laikā;
8. Anesteziologa sūknis - iekārta, kas nodrošina nepārtrauktu gāzu plūsmas un spiediena elpošanas ceļos, mērījumu pierakstu un monitorēšanu;
9. Mākslīgās asinsrites aparāts - nodrošina asinsriti aknu transplantācijas operācijas laikā, ja tiek pielietota mākslīgā asinsrite;
10. Elektrokoagulators - augstfrekvences ķirurģijas aparāts, ar ko veic ķirurģiskās manipulācijas;
11. Ārējais elektrokardiostimulators - sirds stimulācijas ierīce;
12. Defibrilācijas iekārta - ierīce, ar kuras palīdzību tiek veikta procedūra, kurā elektriskā strāva tiek izmantota, lai atjaunotu sirds darbības ritmu;
13. Videofibrobronhoskops - ierīce, ar ko veic izmeklēšanu lokālā anestēzijā ar vai bez sedācijas, kā arī intubētiem vai traheotomētiem pacientiem intensīvās terapijas nodaļā vai operāciju zālē;
14. Individuālās apgaismošanas ierīces - ārstu individuālās gaismas pieres lampas;
15. Infūzu sildītājs - ierīce infūzijas šķīdumu uzturēšanai infūzijai piemērotā temperatūrā;
16. Sildītājs - kompresors, paredzēts temperatūras mērīšanai, uzturēšanai oksigenatorā;
17. Pret izgulējumu matracis - paredzēts, lai mazinātu izgulējuma čūlu rašanos, kā arī uzlabotu pacienta ērtības un atvieglotu aprūpes procesu;
18. Ultraskaņas skalpelis - operācijas laikā palīdz pārdalīt audus pilnībā pasargājot slimnieku no asiņu zuduma, minimāls audu bojājums, veicina audu ātrāku sadzīšanu un samazina sāpes pēcoperācijas periodā. Tiek izmantots recipienta aknas eksplantācijas laikā;
19. Argona gāzes koagulācijas iekārta(koagulators) - veic procedūru, kuras pamatā ir metode, kur augstu temperatūru nodrošina jonizētas argona plazmas plūsma elektriskā laukā, izmantojot specifisku iekārtu - koagulatoru un argona gāzi. Pielieto asiņošanas novēršanai operācijas laikā;
20. Hydro-Yet ventilators - nepieciešama iekārta, kas nodrošina augstfrekvences reaktīvas plūsmas plaušu ventilāciju (integrēta gaisa plūsmas sildīšanas un mitrināšanas sistēma);
21. Vižņu ražošanas iekārta - transplantējamā materiāla uzglabāšanai specializētā traukā tiek sagatavoti ledus vižņi, ilgstošākai uzglabāšanai;
22. Operāciju lampa ar video sistēmu - nodrošina ķirurgam nepieciešamo apgaismojumu un vidi, lai varētu veikt precīzas ķirurģiskās manipulācijas;
23. Operāciju galds - nodrošina ķirurgam un asistentam pacienta pozicionēšanu, kas nepieciešama operācijas laikā, lai varētu veikt ķirurģiskās manipulācijas;
24. C- loka rentģenoloģiskās diagnostikas iekārta - nepieciešama iekārta, lai operācijas laikā varētu veikt krūšu kurvja diagnostiskos attēlus;
25. Gāzi sistēmu un elektrisko pievadu konsula - konsula nepieciešama, lai nodrošinātu medicīnisko gāzu, elektrisko pievadu, sazemējumu, vakuumu, saspiesto gaisu un vājstrāvu pieslēgumu padevi tieši nepieciešamajām iekārtām un aprīkojumam, kas tiek izmantotas operāciju laikā;
26. Gāzu evakuācijas sistēma - sistēma, ar kuras palīdzību tiek novadīti pacienta izelpas anestēzijas tvaiki;
27. Dezinfekcijas iekārta - aprīkojums, ar kura palīdzību tiek sagatavoti visi nepieciešamie ķirurģiskie instrumenti un aprīkojumi, kuri tiek izmantoti vairākkārt;
28. Perfuzors - medikamentu automatizētai ievadīšanai;
29. Infuzors - automatizētai bolus injekciju ilgstošai medikamentu ievadīšanai;
30. Ķirurģisko instrumentu konteiners ar groziem - nepieciešams ķirurģisko instrumentu komplektu sagatavošanai, veicot sterilizāciju un nogādāšanu operāciju blokā;
31. Anesteziologa darbavietas galds - anesteziologa nepieciešamo medikamentu, instrumentu un papildaprīkojuma izvietošanai;

3. Informācija par telpām, kurās tiks lietota apstiprinātā medicīniskā tehnoloģija "Ortotopiska aknu transplantācija", un šo telpu tehniskais aprīkojums.

MT tiek realizēta ārstniecības iestādē un telpās, kas atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajām obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām.

Rīgā, 2012. gada 15. februārī

Ārsts ķirurgs                                        Jānis Vilmanis

MT 12-006