Pielietojot rotētu miokutānu lēveri

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

22. Krūšu rekonstrukcija pēc mastektomijas un krūšu kurvja formas un tilpuma korekcija un rekonstrukcija ar vai bez tilpuma izmaiņām aplāzijas, hipoplāzijas, involūcijas, ptozes, pseidoptozes, asimetrijas, iedzimtu vai iegūtu krūšu vai krūšu kurvja sienas defektu likvidēšana:

22.3. pielietojot rotētu miokutānu lēveri

 

I. Vispārīgi jautājumi

Krūšu rekonstrukcija ar rotētu miokutānu m. latissimus dorsi lēveri (LTD) ir pasaulē plaši pazīstama medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT), kas tiek veikta kopš 1897.gada.

MT princips. Krūšu rekonstrukcijai izmanto pašas pacientes audus no krūšu kurvja mugurējās sienas, rotējot miokutānu m. latissimus dorsi lēveri uz asinsvadu kājiņas. Lēvera donora vieta tiek slēgta primāri. Recipienta rajonā tiek ekscidēta mastektomijas rēta un veidota jaunās krūts loža. Caur zemādas kanālu paduses rajonā izvada lēveri uz krūškurvja priekšējo sienu, rekonstruējamās krūts pusē. Pozicionē un veido rekonstruējamās krūts formu. Lai iegūtu papildus rekonstruējamās krūts apjomu, šo rekonstrukcijas metodi var kombinēt ar krūts implanta ievietošanu zem miokutānā lēvera.

MT ieviešanas mērķis ir sniegt sievietēm pēc vienas vai abu krūšu dažādu apjomu un veidu mastektomijām optimālāko un pilnvērtīgāko aprūpi, piemeklējot katrai sievietei piemērotāko, ievērojot papildus pielietoto ārstniecības metožu radīto ietekmi uz organisma vispārējo funkcionālo stāvokli un individuālās ķermeņa īpatnības, krūšu rekonstrukcijas veidu un apjomu.

Plānotie ieguvumi:

1. Sociālie ieguvumi:

Krūšu rekonstruktīvās operācijas pamatuzdevums ir atjaunot ķermeņa vizuālo tēlu un simetriju. Pacientes, kurām veiktas krūšu rekonstruktīvās operācijas, viegli integrējas sabiedrībā un ir sociāli aktīvas, ar pozitīvu paštēlu.

2. Medicīniskie ieguvumi:

Rekonstruktīvās krūšu operācijas novērš tādu saslimšanu rašanos kā depresija; mugurkaula deformācija un no tās izrietošie nervu kompresijas sindromi, stājas un locītavu slogojuma izmaiņas.

II. MT pielietojuma iespējas un nosacījumi

Pacienšu atlase.

MT ordinē plastiskais ķirurgs.

MT indikācijas:

  • pacientēm pēc radikālas mastektomijas ar mīksto audu deficītu, kurām nav iespējams veikt espandera/implanta rekonstrukciju un kuras nevēlas vai nav iespējams veikt krūts rekonstrukciju ar TRAM vai DIEP lēveri;
  • pacientes, kurām anamnēzē ir abdominālas operācijas (tai skaitā arī abdominoplastika);
  • ja priekšroka tiek dota operācijas rētai uz muguras;
  • ja anamnēzē ir neizdevusies krūts rekonstrukcija ar espanderu/implantu metodi vai TRAM lēveri;
  • ja paciente nākotnē plāno grūtniecību;
  • pacientēm ar Poland sindromu.

Papildus faktori, kuri ietekmē rekonstrukcijas metodes izvēli:

  • pacientes vispārējais veselības stāvoklis;
  • operācija veic pacientēm ar nedaudz pazeminātu vai normālu ĶMI < 30;
  • blakussaslimšanas, spēja panest ilgstošu vispārējo anestēziju;
  • veselās/otras krūts izmērs un forma;
  • mastektomijas plašums, rētas novietojums;
  • pacientes vēlmes.

Ieteikumi ārstniecības personai par konkrētām ārstnieciskām darbībām

Par krūšu rekonstrukcijas iespējām pacienti informē pirms mastektomijas operācijas veikšanas.

Rekonstrukcija veicama pēc rūpīgas pacienšu atlases, izvērtējot metodes piemērotību tieši šai pacientei, ņemot vērā objektīvos un subjektīvos aspektus.

Rekonstrukcija veicama pacientēm pēc vienas vai abu krūšu mastektomijas.

Rekonstrukcija veicama:

  • Vienlaicīgi ar mastektomijas operāciju;
  • Vēlīnā periodā – kā minimums gadu pēc mastektomijas un/vai staru un ķīmijterapijas.

Pacientēm, kurām ieplānots veikt staru terapiju un ķīmijterapiju, rekonstruktīvo krūts operāciju rekomendē veikt pēc tās.

MT kontrindikācijas:

  • anamnēzē veikta mugurējā torakotomija, veikta aksillāro limfmezglu ekscīzija;
  • paciente nevēlas rekonstrukciju, kurā tiktu izmantots implants;
  • dažādas/smagas kardioloģiskas slimības;
  • dažādas/smagas pulmonālas slimības;
  • pacientes ķermeņa masas indekss ĶMI >30.

III. Lietošana specifiskās pacienšu grupās

MT lietošanas drošība un efektivitāte grūtniecēm un mātēm zīdīšanas laikā nav zināma.

Ņemot vērā, ka šī metode nav pirmās nepieciešamības ārstēšana, rūpīgi jāizvērtē pacienšu vispārējais veselības stāvoklis.

IV. Pacientes informēšana

  • Ar pacienti apspriež ieguvumus no šīs operācijas un tās risku.
  • Saprotami mutiski un rakstiski jāizskaidro par operācijas riskiem un ierobežojumiem pēc tās.
  • Pacientei jāzina par šīs operācijas efektivitāti un indikācijām viņas gadījumā.
  • Jāinformē par varbūtējām operācijas komplikācijām un rezultātu.
  • Detalizēti jāpastāsta par šo operāciju.
  • Pacientei jāsaprot, ka bez esošās operācijas var būt vēl atkārtotas korekcijas operācijas.

V. Transports

Ja nav sarežģījumu un komplikāciju, tad pēc operācijas var vadīt automašīnu, lidot ar lidmašīnu vai izmantot metro.

VI. MT metode

Izmeklēšana

  • Anamnēzes ievākšana.
  • Analīzes (pilna asins aina, bioķīmija, urīna analīzes).
  • M.latissimus dorsi kontraktilitātes tests - paciente saliek abas rokas sānos un pieliecas nedaudz uz priekšu un leju. Palpē muskuļa laterālo malu, kura topogrāfiski iet no mugurējās aksillārās līnijas līdz crista iliaca.
  • Krūškurvja RTG.
  • EKG.
  • Onkologa slēdziens.

Preoperatīva plānošana

Preoperatīvo plānošanu uzsāk pacientei, atrodoties nodaļas palātā.

Apskates laikā izvērtē:

  • otras/veselās krūts formu, tilpumu;
  • mastektomijas rajona ādas un zemādas kvalitāti, kvantitāti, biezumu, rētas mobilitāti;
  • krūškurvja stāvokli un formu;
  • mastektomijas rētas pozīciju, virzienu;
  • m.pectoralis major stāvokli (cik lielā mērā tas ir saglabāts);
  • m.latissimus dorsi funkciju, tā barojošās asinsvadu kājiņas intaktumu, inervāciju.

Priekšroka tiek dota ādas saliņas projekcijai horizontālā virzienā, kuru pēcoperācijas periodā nosedz krūštura lences. Ādas saliņas izmēri vidēji ir 8 cm platumā, 20 cm garumā, elipses jeb vārpstveida formas. Lielāka izmēra ādas saliņas izvēle var radīt donora vietas primāras slēgšanas grūtības un autodermoplastikas nepieciešamību.

Preoperatīvi veic operācijas lauku marķējumus. Tiek atzīmēta līnija, kura atrodas identiskā augstumā ar veselās/otras krūts inframammāro kroku. Rekonstruējamās krūts inframammāro kroku atzīmē 1-2 cm zem šīs līnijas. Mediālā robeža rekonstruējamai krūts kabatai ir laterālā sternum mala, laterālā - linea axillaris anterior.

Preoperatīvi veic marķējumus lēvera donorvietā, izvēloties piemērotāko ādas saliņas platumu un garumu, virzienu.

Intraoperatīvā pieeja

Pacienti pozicionē sānu guļā, ipsilaterālā roka saliekta 90 grādu fleksijā, daļēji abducēta, stabilizāciju radot ar Mayo veida statīvu. Šāda pozicionēšana ļauj vienlaicīgi ķirurgiem darboties gan no priekšpuses, gan no muguras puses.

Vienmomenta rekonstrukcijas gadījumā šāda pozicionēšana, ļauj vienlaicīgi veikt mastektomiju un lēvera izpreparēšanu.

Svarīgi – izgulējumu profilakse operācijas laikā.

Operāciju lēvera donora vietā uzsāk ar ādas salas izveidošanu, disekciju asā/neasā ceļā caur zemādas slānim, līdz muskulim, saudzējot pēc iespējas vairāk perforatoru zarus uz ādas saliņu. Ādas-zemādas slāni pakāpeniski atpreparē distāli un proksimāli līdz muskuļa fascijai.

Izmantojot monokoagulāciju, atdala muskuli tā piestiprināšanās vietās pie processus spinosus un spina iliaca posterior.

Virzoties laterāli, identificē vertikālo muskuļa malu un atdala to no ādas. Disekciju turpina uz lāpstiņas pusi, uz paduses pusi, identificējot muskuļa augšējo piestiprināšanās vietu.

Nākamais solis - lēvera pilnīga pacelšana. Sāk no laterālās malas, apakšējo ribu līmenī, šajā līmenī m.serratus anterior un m.obliqus externus atrodas dziļāk zem muskuļa. Disekciju turpina mediālā virzienā, šķeļ torakodorzālo fasciju un paceļ m.latissimus dorsi lēveri no apakšas uz augšu. Liģē un pārdala lumbālo un starpribu artēriju perforatoru zarus, lai nodrošinātu adekvātu hemostāzi un izvairītos no postoperatīvām hematomām. Kad muskulokutānais lēveris ir pacelts pilnībā, atdala tā augšējo malu no piestiprināšanās vietas pie lāpstiņas. Pārdala m.teres major, m.serratus anterior un m.rhomboideus fasciju savienojumu ar m.latissimus dorsi fascijas augšējo malu. Izpreparē un pārdala n.thoracodorsalis, deinervējot muskuli, novēršot tā kontrakcijas.

Lēvera rotācija: Vēlīnas krūts rekonstrukcijas gadījumā ekscidē mastektomijas rētu. Mediāli ādas-zemādas slāni atpreparē līdz pektorālā muskuļa piestiprināšanās vietai vai 3 cm no viduslīnijas. Ādas-zemādas lēveri atdala līdz rekonstruējamās krūts inframammārai līnijai. Laterālā robeža atrodas uz linea axillaris anterior.

Paduses zemādas slānī veido tuneli, caur kuru rotē lēveri uz krūškurvja priekšējo sienu.

Ja neieciešams iegūt papildus lēvera garumu vai mobilitāti, rekomendē pāršķelt muskuļa šķiedras, saudzējot asinsvadu kājiņu.

Lēvera donora vietā atstāj aktīvās aspirācijas drenas. Brūci slēdz pakāpeniski ar divām rindām atsevišķām 3/0 un 4/0 absorbējoša materiāla šuvēm. Ādu slēdz ar neuzsūcošu nepārtrauktu intrakutānu ādas šuvi.

Pacientu nogulda uz muguras.

Krūts rekonstrukcijā ar LTD, lai iegūtu optimālu formu un tilpumu, bieži izmanto implantus, tos pozicionējot zem m.latissimus dorsi.

Laterālo un apakšējo lēvera malu fiksē ar atsevišķām 3/0 absorbējoša materiāla šuvēm pie krūškurvja priekšējās sienas, nodrošinot lēvera fiksētu stāvokli, novēršot implanta migrāciju. Paduses rajonā un zem lēvera atstāj aktīvās aspirācijas drenas. Brūces slēdz divos slāņos- zemādu ar atsevišķām 3/0 un 4/0 absorbējoša materiāla šuvēm, ādu šuj ar 4/0 nepārtrauktu neabsorbējošu intrakutānu šuvi. Operāciju noslēdzot, brūcei uzliek sterilu pārsēju.

Postoperatīvā taktika

Pirmo diennakti pēc krūts rekonstrukcijas operācijas pirmā etapa paciente pavada intensīvās terapijas nodaļā, kur nodrošina:

  • optimālu atsāpināšanu;
  • infūzijas terapiju;
  • antibakteriālo terapiju;
  • lēvera novērošanu (lēvera krāsa, temperatūra, kapilārā atbilde);
  • asins pārliešanu;
  • dziļo vēnu trombozes profilaksi;
  • oksigenāciju.

Vidējais stacionārā pavadīto dienu skaits pēc pirmā krūts rekonstrukcijas etapa ir 3-4 dienas. Nākamā brūces pārsiešana ir pēc nepieciešamības vai ik pēc 48 stundām. Paciente valkā balstošus, elastīgus bez vīļu krūšturus.

Aspirācijas drenas evakuē sākot no otrās pēcoperācijas dienas, ja eksudāts izdalās mazāk par 30 ml 24 stundās.

Sākot no pirmās pēcoperācijas nedēļas, pakāpeniski uzsāk augšējās ekstremitātes fizikālo terapiju, stiepšanās vingrinājumus, kustību apjoma vingrinājumus.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcija ir krūšu rekonstrukcijas noslēdzošais etaps:

Unilaterālas krūts rekonstrukcijas gadījumā, areolas-zirnīša kompleksa lokalizācijas vietu, izmēru, rekonstrukcijas metodi nosaka otras/veselās krūts areolas-zirnīša kompleksa lokalizācija, izmērs, forma. Bilaterālas krūšu rekonstrukcijas gadījumā areolas-zirnīša kompleksu veido simetriski krūšu prominentākajā punktā 21-23 cm no sternum incisura jugularis, 5-7 cm no inframammārās krokas.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcija veicama lokālā anestēzijā ar/bez intravenozu anestēziju.

Areolas-zirnīša rekonstrukcijai izmanto rekonstruētās krūts audus.

Biežāk pielietotie lokāli ādas-zemādas lēveri zirnīša rekonstrukcijai:

  • Bill Little lēveris;
  • Scott Spear lēveris;
  • trīslapu lēveris;
  • C-V lēveris;
  • kompozīts kontralaterālās krūts zirnīša grafts.

Vēlams, lai rekonstruējamā zirnīša izmērs būtu 20-30% lielāks par nepieciešamo izmēru, jo dzīšanas un rētošanās gaitā, tā izmēri samazinās.

Areolas rekonstrukcija:

  • ar autodermu no otras/veselās krūts, cirkšņa rajona vai no mazām kaunuma lūpām;
  • ar tetovēšanas metodi.

Pēc areolas-zirnīša rekonstrukcijas operācijas pārsēju modelē tā, lai tas nenospiestu rekonstruēto zirnīti.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcijas komplikācijas:

  • daļēja vai pilna zirnīša audu nekroze;
  • epidermolīze;
  • neapmierinoša zirnīša projekcija; izmainīta pigmentācija.

Sekundāra areolas-zirnīša rekonstrukciju veic izmantojot sekojošas tehnikas:

  • zirnīša lēveru reelevācija;
  • zirnīša augmentācija ar autodermu, taukaudiem;
  • augmentācija izmantojot permanentos injekcijas preparātus;
  • pigmentācijas atjaunošana ar tetovēšanas metodi.

Komplikācijas:

  • Seromas uzkrāšanās lēvera donora vietā. Viena no biežākajām komplikācijām. Parasti šī problēma atrisinās 4-6 nedēļu laikā. Terapija - veic seromas aspirāciju, izmanto spiedošus pārsējus.
  • Kapsulas kontraktūra. Pirmās pakāpes kapsulas kontraktūra nerada pacientei diskomfortu, nerada vizuālas deformācijas. Operatīva terapija indicēta, ja paciente izjūt diskomfortu, sāpes, ir vizuālas un palpējamas deformācijas.
  • Ādas saliņas nekroze, lēvera nekroze. Nelieli nekrozes rajoni dzīst primāri. Operatīvā terapija ietver nekrektomiju, lokāli vai virzīti lēveri, autodermoplastiku.
  • Implanta ruptūra. Terapija - indicēta implanta evakuācija.
  • Hematoma. Nelielas hematomas ir pašlimitējošas. Operatīva terapija indicēta lielu hematomu gadījumā, veicama revīzija, hemostāze, drenāža un kompresijas pārsēju pielietošana.
  • Hipertrofisku rētu veidošanās donora vietā.

Rezultāti un prognozes:

  • augsts pacientu apmierinātības līmenis ar rezultātu;
  • akceptējama simetrija ar otru/veselo krūti, neveicot tās papildus korekciju;
  • labs estētiskais rezultāts;
  • rekonstrukcijai nav saistība ar saslimšanas recidīva veidošanos.

VII. MT realizācijā izmantojamās ierīces

MT realizācijai izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotas medicīniskās ierīces (ķirurģiskie instrumenti, diegi, silikona krūšu implanti), medikamentus un apstiprinātas MT.

VIII. Informācija par MT realizācijai nepieciešamajām ārstniecības personām, viņu vispārējo un papildu kvalifikāciju

MT ordinē plastiskais ķirurgs.

MT realizē sertificēti plastiskie ķirurģi; anesteziologs, reanimatologs; operāciju māsas; anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa; ķirurģiskās aprūpes māsas.

IX. Informācija par telpām.

MT tiek realizēta stacionārās ārstniecības iestādes operāciju zālē, kas iekārtota un atbilst Latvijas likumu un citu normatīvo aktu prasībām ārstniecības iestāžu ķirurģisko operāciju zālei, un ir aprīkota ar standarta operācijas zāles un pēc-anestēzijas aprīkojumu, mikroskopu, mikroķirurģijas instrumentiem, u.c. krūšu rekonstrukcijas darbam piemērotiem materiāliem.

 

Rīgā, 2012.gada 13.septembrī

Plastiskais ķirurgs, Latvijas Plastisko ķirurgu asociācijas prezidents                          Pēteris Laucis

 

MT 12- 024