Plastiskās ķirurģijas medicīniskie pakalpojumi

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

22.Krūšu rekonstrukcija pēc mastektomijas un krūšu kurvja formas un

tilpuma korekcija un rekonstrukcija ar vai bez tilpuma izmaiņām aplāzijas,

hipoplāzijas, involūcijas, ptozes, pseidoptozes, asimetrijas,

iedzimtu vai iegūtu krūšu vai krūšu kurvja sienas defektu likvidēšana:

22.1.Pielietojot audu espanderi / implantu

 

I. Vispārīgi jautājumi

Krūšu rekonstrukcija, izmantojot silikona implantu, pirmo reizi aprakstīta 1960.gadā.

Metodes princips.

Krūšu rekonstrukcija norit divos etapos. Pirmajā etapā veic mastektomijas rētas izgriešanu, to nosūta uz histoloģisko izmeklēšanu. Paceļ ādas zemādas lēveri līdz m.pectoralis major apakšējai malai. Zem m.pectoralis major, to atbrīvojot no krūšu kurvja sienas, izveido vietu, kur ievieto espanderu. Ja espanderu paredzēts pildīt caur neintegrētu (ārpus espandera) ventili, tad papildus krūškurvja sānā zemādas slānī veido ventiļa ložu un savieno to ar espanderu. Ja tiek lietoti pašuzpildošie espanderi, tad vārsta kabata nav jāveido. Periodā starp pirmo un otro etapu, caur ventili espanders tiek uzpildīts ar sterilu fizioloģisku šķīdumu līdz nepieciešamajam izmēram. Otrajā rekonstrukcijas etapā veic espandera un ventiļa (ja tāds ir) nomaiņu ar attiecīga izmēra implantu.

MT ieviešanas mērķis ir sniegt sievietēm pēc vienas vai abu krūšu dažādu apjomu un veidu mastektomijām optimālāko un pilnvērtīgāko aprūpi, piemeklējot katrai sievietei piemērotāko krūšu rekonstrukcijas veidu un apjomu, ņemot vērā papildus pielietoto ārstniecības metožu radīto ietekmi uz organisma vispārējo funkcionālo stāvokli un individuālās ķermeņa īpatnības.

Plānotie ieguvumi:

1. Sociālie ieguvumi:

Krūšu rekonstruktīvās operācijas pamatuzdevums ir atjaunot ķermeņa vizuālo tēlu un simetriju. Pacientes, kurām veiktas krūšu rekonstruktīvās operācijas, viegli integrējas sabiedrībā un ir sociāli aktīvas, ar pozitīvu paštēlu.

2. Medicīniskie ieguvumi:

Rekonstruktīvās krūšu operācijas novērš tādu saslimšanu rašanos kā:

  • depresija;
  • mugurkaula deformācija un no tās izrietošie nervu kompresijas sindromi,
  • stājas un locītavu slogojuma izmaiņas.
  • 

II. MT pielietojuma iespējas un nosacījumi:

Pacienšu atlase.

MT ordinē plastiskais ķirurgs.

MT indikācijas:

  • pacientēm, kurām otra/veselā krūts nav ptotiska, ja paciente ir gatava veikt šīs krūts korekciju;
  • pacientēm pēc mastektomijas, ja ir saglabāts m.pectoralis major, m.serratus anterior un kvalitatīvs ādas un zemādas slānis, paciente nevēlas rekonstrukcijai izmantot pašas audu lēveri;
  • pacientēm, kurām veikta bilaterāla mastektomija, ja ir kvalitatīvs mīksto audu segums, saglabāts m.pectoralis major, m.serratus anterior;
  • pacientēm, kurām krūškurvja priekšējās sienas mīksto audu defekts ir nosegts ar autologo audu lēveriem (m.latissimus dorsi, m.rectus abdominis miokutānie lēveri u.c.) un krūts formas un tilpuma rekonstrukcijai nepieciešams implants;
  • pacientēm, kurām plāno krūšu rekonstrukciju vienlaicīgi ar mastektomiju;
  • pacientēm, kurām nevar veikt krūšu rekonstrukciju ar pašas audiem, kā arī pacientēm ar sistēmiskām saslimšanām - cukura diabēts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, kardiālas, pulmonālas saslimšanas;
  • krūšu rekonstrukcijas operācijas veic motivētām, psihiski stabilām pacientēm;
  • rekonstrukcija veicama pēc pilna ķīmijterapijas un staru terapijas pabeigšanas;
  • krūšu rekonstrukciju veic pacientēm, kurām nav datu par lokālām un/vai distantām krūts vēža metastāzēm.

Ieteikumi ārstniecības personai par konkrētām ārstnieciskām darbībām

Par krūšu rekonstrukcijas iespējām pacienti informē pirms mastektomijas operācijas veikšanas.

  • Rekonstrukcija veicama pēc rūpīgas pacienšu atlases, izvērtējot metodes piemērotību tieši šai pacientei, ņemot vērā objektīvos un subjektīvos aspektus. MT ieteicama sievietēm ar normālu vai nedaudz mazāku ĶMI(≤30). Rekonstrukcija veicama pacientēm pēc vienas vai abu krūšu mastektomijas.

Papildus faktori, kuri ietekmē rekonstrukcijas metodes izvēli:

  • pacientes vispārējais veselības stāvoklis;
  • blakusslimības, spēja panest ilgstošu vispārējo anestēziju;
  • veselās/otras krūts izmērs un forma;
  • mastektomijas apjoms, rētas novietojums;
  • pacientes vēlmes.

Ņemot vērā, ka šī metode nav pirmās nepieciešamības ārstēšana, tad tiek rūpīgi izvērtēts pacienšu vispārējais veselības stāvoklis.

Rekonstrukcija veicama:

  • Vienlaicīgi ar mastektomijas operāciju;
  • Vēlīnā periodā – kā minimums gadu pēc mastektomijas un/vai staru un ķīmijterapijas.

Pacientēm, kurām ieplānots veikt staru terapiju un ķīmijterapiju, rekonstruktīvo krūts operāciju rekomendē veikt pēc tās.

MT kontrindikācijas:

  • sievietēm ar palielinātu ķermeņa masu - ĶMI>30;
  • ja ir nestabils psiholoģiskais stāvoklis un paciente nav gatava aktīvi piedalīties ārstēšanas procesā;
  • pacientēm, kurām paredzēta staru terapija
  • ;pacientēm, kurām diagnosticētas lokālas un/vai distantas krūts vēža metastāzes;
  • pacientēm, kuras smēķē (operāciju veic ne ātrāk kā 3 mēnešus pēc smēķēšanas pārtraukšanas);
  • pacientēm ar nereālu izpratni par iespējamo rezultātu;
  • pacientēm ar dekompensētām blakus slimībām:

- kardiovaksulāras slimības (piem., miokarda infarkts, sirds mazspēja, ritma traucējumi, iedzimtas anomālijas);

- pulmonālas slimības (piem., emfizēma, anamnēzē plaušu embolijas epizodes);

- hroniskas slimības (piem., cukura diabēts);

  • pacientēm, kuras nav gatavas veikt veselās/otras krūts korekciju optimāla estētiskā rezultāta iegūšanai, ja:

- veselās/otras krūts ptoze;

- liela izmēra veselā/otra krūts;

  • pacientēm, kurām dēļ mastektomijas lielā apjoma ir nepietiekošs mīksto audu daudzums, lai nosegtu espanderu/implantu;
  • rētas kvalitāte, lokalizācija;
  • stipri izmainīti, rigīdi audi krūškurvja rajonā pēc staru terapijas;
  • nereālas pacientes vēlmes attiecībā uz rekonstruējamās krūts formu un izmēru.

III. Lietošana specifiskās pacientu grupās

MT lietošanas drošība un efektivitāte nav zināma grūtniecēm un mātēm zīdīšanas laikā.

IV. Pacienta informēšana.

  • Ar pacienti apspriež ieguvumus no šīs operācijas un tās risku;
  • Saprotami mutiski un rakstiski jāizskaidro par operācijas riskiem un ierobežojumiem pēc tās;
  • Pacientei jāzina par šīs operācijas efektivitāti un indikācijām viņas gadījumā;
  • Jāinformē par varbūtējām operācijas komplikācijām un rezultātu;
  • Detalizēti jāpastāsta par šo operāciju;
  • Pacientei jāsaprot, ka bez esošās operācijas var būt vēl atkārtotas korekcijas operācijas.

V. Transports

Ja nav sarežģījumu un komplikāciju, tad pēc operācijas var vadīt automašīnu, lidot ar lidmašīnu vai izmantot metro.

VI. MT metode

Izmeklēšana:

  • Anamnēzes ievākšana.
  • Analīzes (pilna asins aina, bioķīmija, urīna analīzes).
  • Asins grupa, rēzus faktors.
  • Krūškurvja RTG.
  • EKG.
  • Onkologa slēdziens.

Preoperatīvā plānošana:

  • Vismaz vienu nedēļu pirms operācijas paciente pārtrauc lietot preparātus, kas izmaina asins recēšanas parametrus.
  • Preoperatīvi paciente tiek informēta par operācijas gaitu, iespējamām komplikācijām.

Krūšu rekonstrukcija normā ietver trīs etapus:

  • pirmais etaps - audu espandera ievietošana, uzpildīšana;
  • otrais etaps - espandera nomaiņa uz implantu;
  • areolas - zirnīša kompleksa rekonstrukcija.

Pacienti izmeklē vertikālā pozīcijā. Nosaka otras/veselās krūts formu, ptozes pakāpi, projekciju, inframammārās krokas lokalizāciju. Veic veselās krūts bāzes un augstuma noteikšanu, lai izvēlētos piemērotu espanderu.

Dokumentē mastektomijas rētas lokalizāciju, virzienu, mobilitāti, zemādas slāņa biezumu, ādas elasticitātes pakāpi, m.pectoralis major un m.serratus anterior stāvokli.

Ja rekonstrukcija tiek veikta vienā etapā ar mastektomiju, tad ideāla mastektomijas pieeja ir periareolāra ādu saudzējoša mastektomija.

Preoperatīvi uzsāk antibakteriālo profilaksi.

Dziļo vēnu trombozes (DzVT) profilakse pirms operācijas, operācijas laikā un pēcoperācijas periodā pacientēm, kurām konstatēti vēnu trombožu riska faktori.

Preoperatīva plānošana:

Pirms operācijas veic marķējumus rekonstruējamās krūts rajonā. Tiek veikta inframammārās krokas atzīme, simetriski veselajai/otrās krūts inframammārai krokai. Atkāpjas 2-3 cm zem tās un atzīmē līniju, līdz kurai operācijas laikā tiks veikta audu atbrīvošana. Atbilstoši veselas/otras krūts bāzes augstumam un platumam, tiek veikti marķējumi rekonstruējamās krūts rajonā. Atzīmē espandera ventiļa atrašanās vietu.

Pirmā un otrā etapa krūšu rekonstrukcijas vidējais operācijas ilgums 1-2 stundas.

Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā.

Intraoperatīva taktika:

Atliktas krūts rekonstrukcijas gadījumā operāciju uzsāk ar mastektomijas rētas ekscīziju. Rētu nosūta uz histoloģisko izmeklēšanu, iespējamo audzēja metastāžu diagnostikai.

Paceļ ādas lēverus proksimāli un distāli, vizualizē m.pectoralis major.

Atrod m.pectoralis apakšējo malu, veido subpektorālo kabatu, pārdala apakšējās-laterālās m.pectoralis major šķiedras, preparēšanu veic līdz jaunajam inframammārās krokas marķējumam. Kabatu trulā veidā paplašina uz augšu un uz sāniem līdz preoperatīvi veiktajiem marķējumiem. Laterālo espandera kabatas malu veido 2-3 cm laterālāk no marķējuma vietas, mediālā kabatas mala sakrīt ar krūšu muskulatūras piestiprināšanās līniju. Hemostāzi nodrošina ar mono- vai bipolāro koagulāciju. Ventiļa vietu veido laterāli no espandera zemādas slānī.

Ja izmanto pašuzpildošo espanderu, ventiļa ievietošanas vieta nav jāveido.

Ievieto ventili, to fiksējot ar atsevišķām šuvēm 3/0 uzsūcošu šuvju materiālu caur tam paredzētajām atverēm ventiļa malās. Ievieto espanderu tam izveidotajā kabatā, savieno ar ventili. Caur ventili ievada nedaudz fizioloģiskā šķīduma, tādējādi pārbaudot sistēmas darbību. Pilnībā atsūc espanderī esošo gaisu.

Lai mazinātu protrūzijas un kapsulas kontraktūru risku, nepieciešamības gadījumā espandera / implanta apakšējo trešdaļu pārklāj ar acelulāro matriksu, to fiksējot pie m.pectoralis malas un inframammārās krokas ar uzsūcošiem diegiem, tā lai tas pilnībā nosegtu espanderu / implantu.

Brūci slēdz divos slāņos ar absorbējošu šuvju materiālu, ādu slēdz ar metāla skaviņām vai intrakutānu ādas šuvi.

Vienmomenta krūšu rekonstrukcijas laikā atrod m.pectoralis major apakšējo malu. Rūpīgi paceļ m.pectoralis major apakšējo laterālo malu un zem tā veido nākošo espandera/implanta kabatu, pārdalot un liģējot, klipējot asinsvadu perforatorus, nodrošinot adekvātu hemostāzi un izvairoties no postoperatīvas hematomas. Izveidotajā kabatā ievieto espanderu vai implantu. Espandera vārstam zemādā izveido papildus kabatu. Vārstu lokalizē laterāli no espandera.

Piezīme: Ja tiek izmantots audu espanders ar integrēto vārstu un osmolarie audu espanderi, tad operācijas laikā netiek veikta espandera vārsta vietas izveide un vārsta nostiprināšana.

Operācijas otrajā etapā veic iepriekšējās rētas ekscīziju, espandera un, ja nepieciešams, ventiļa evakuāciju. Apstrādā implanta kapsulas iekšējo virsmu, to šķeļot pa perimetru un radiāli. Veic hemostāzi. Espanderu nomaina ar optimāla platuma, augstuma un formas implantu. Brūci slēdz pa kārtām, šujot divos slāņos ar uzsūcoša šuvju materiāla zemādas šuvēm un intrakutānu ādas šuvi. Nepieciešamības gadījumā ievieto aktīvās drenas.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcija ir krūšu rekonstrukcijas noslēdzošais etaps.

Vienas krūts rekonstrukcijas gadījumā, areolas-zirnīša kompleksa lokalizācijas vietu, izmēru, rekonstrukcijas metodi nosaka otras/veselās krūts areolas-zirnīša kompleksa lokalizācija, izmērs un forma.

Abu krūšu rekonstrukcijas gadījumā, areolas-zirnīša kompleksu veido simetriski krūšu prominentākajā punktā 21-23 cm no sternum incisura jugularis, 5-7 cm no inframammārās krokas.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcija veicama lokālā anestēzijā ar/bez intravenozu anestēziju.

Areolas-zirnīša rekonstrukcijai izmanto rekonstruētās krūts audus.

Biežāk pielietotie lokāli ādas-zemādas lēveri zirnīša rekonstrukcijai:

  • Bill Little lēveris;
  • Scott Spear lēveris;
  • trīslapu lēveris;
  • C-V lēveris;
  • kompozīts kontralaterālās krūts zirnīša transplantāts.

Vēlams, lai rekonstruējamā zirnīša izmērs būtu 20-30 % lielāks par nepieciešamo izmēru, jo dzīšanas un rētošanās gaitā tā izmēri samazinās.

Areolas rekonstrukcija:

  • ar autodermu no otras/veselās krūts, cirkšņa rajona vai no mazām kaunuma lūpām;
  • ar tetovēšanas metodi.

Pēc areolas-zirnīša rekonstrukcijas operācijas pārsēju modelē tā, lai tas nenospiestu rekonstruēto zirnīti.

Areolas-zirnīša kompleksa rekonstrukcijas komplikācijas: daļēja vai pilna zirnīša audu nekroze, epidermolīze, neapmierinoša zirnīša projekcija, izmainīta pigmentācija.

Sekundāru areolas-zirnīša rekonstrukciju veic izmantojot sekojošas tehnikas:

  • zirnīša lēveru reelevācija;
  • zirnīša augmentācija ar autodermu, taukaudiem;
  • augmentācija izmantojot permanentos injekcijas preparātus;
  • pigmentācijas atjaunošana ar tetovēšanas metodi.

Postoperatīvā taktika

Hospitalizācija pēc pirmā un otrā etapa veikšanas vidēji 1-2 dienas.

Pēc pirmā etapa veikšanas sākot ar 3-6 pēcoperācijas nedēļu uzsāk espandera uzpildīšanu ar fizioloģisko šķīdumu caur ventili. Faktori, kuri uzpildīšanas laikā jāņem vērā ir ādas blīvums, iestiepuma pakāpe, ādas mikrocirkulācija un pacientes izjūtas. Uzpildīšanu turpina līdz rekonstruējamās krūts tilpums ir par 30-35 % lielāks nekā otras/veselās krūts tilpums. Vidēji espandera uzpildīšanas laiks ilgst 8-12 nedēļas.

Pēc otrā etapa veikšanas pacientei rekomendē 1 mēnesi nēsāt elastīgā materiāla krūšturi.

Problēmas un komplikācijas:

  • Espandera/implanta ekspozīcija biežāk vērojama mastektomijas rētas rajonā, daļēji arī tādos gadījumos, ja implantu pilnībā nenosedz muskulis. Espandera/implanta ekspozīcija ir tā evakuācijas indikācija.
  • Espandera ventiļa migrācija.
  • Espandera vai ventiļa bojājums uzpildīšanas laikā.
  • Infekcijas iekļūšana espandera kabatā tās uzpildīšanas laikā.
  • Ādas malu nekroze.
  • Asiņošana, hematomas.
  • Sāpes.
  • Implanta migrēšana - rodas, ja operācijas laikā implants tiek novietots par augstu vai par zemu, vai arī kapsulas kontraktūras radīts defekts.
  •  Kapsulas kontraktūra.

Kapsula veidojas pāris mēnešu laikā pēc operācijas, kā normāla brūces dzīšanas sastāvdaļa. Apmēram 10 % no pacientēm tā kļūst cieta, veidojot kontraktūru, kas pacientei rada diskomfortu un rekonstruētās krūts formas izmaiņas.

  • Infekcija

Brūces virspusēja infekcija, kuras gadījumā nozīmē antibakteriālo terapiju.

Implanta kabatas infekcijas gadījumā nepieciešams veikt implanta evakuāciju un nozīmēt antibakteriālo terapiju. Implanta atkārtota ievietošana pieļaujama pēc vairākiem mēnešiem.

Rezultāti un prognozes:

  • augsts pacientu apmierinātības līmenis ar rezultātu;
  • akceptējama simetrija ar otru/veselo krūti, neveicot tās papildus korekcijas;
  • labs estētiskais rezultāts;
  • rekonstrukcijai nav saistība ar saslimšanas recidīva veidošanos.

VII. MT realizācijā izmantojamās ierīces

MT realizācijai izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotas medicīniskās ierīces (ķirurģiskie instrumenti, diegi, silikona krūšu implanti), medikamentus un apstiprinātas MT.

VIII. Informācija par MT realizācijai nepieciešamajām ārstniecības personām, viņu vispārējo un papildu kvalifikāciju

MT ordinē plastiskais ķirurgs.

MT realizē sertificēti plastiskie ķirurģi; anesteziologs, reanimatologs; operāciju māsas; anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa; ķirurģiskās aprūpes māsas.

IX. Informācija par telpām.

MT tiek realizēta stacionārās ārstniecības iestādes operāciju zālē, kas iekārtota un atbilst Latvijas likumu un citu normatīvo aktu prasībām ārstniecības iestāžu ķirurģisko operāciju zālei un ir aprīkota atbilstoši normatīvo aktu prasībām ar standarta operācijas zāles un pēc-anestēzijas aprīkojumu, mikroskopu, mikroķirurģijas instrumentiem, u.c. krūšu rekonstrukcijas darbam piemērotiem materiāliem.

 

Rīgā, 2012.gada 13.septembrī

Plastiskais ķirurgs, Latvijas Plastisko ķirurgu asociācijas prezidents                                         Pēteris Laucis

 

MT 12-022