Nervaudu radiofrekvences destrukcija

Ievietošanas datums: 12.08.2015.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

 

Nervaudu radiofrekvences destrukcija

 

  1. 1.      Vispārēji jautājumi

Medicīniskā tehnoloģija (MT) "Nervaudu radiofrekvences destrukcija" ir minimāli invazīva procedūra, kas tiek izmantota hronisku sāpju sindroma ārstēšanā. Radiofrekvences (RF) tehnika kontrolētai koagulācijai pasaules medicīnas praksē tiek izmantota jau kopš 1974.gadā, kad tā tika izmantota, ārstējot trigeminālo neiralģiju. Nervaudu radiofrekvences destrukcijas galvenais mērķis ir pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana – mazinot hroniska sāpju sindroma radītos sāpju simptomus.

RF destrukcijas metodē tiek izmantota augstas frekvences elektriskā strāva, kas plūst pa noslēgtu elektrisko kontūru no/uz RF ģeneratora caur pacientu, kuram ir piestiprināti - aktīvais elektrods un neitrālais (pacienta) elektrods. Pacients, kuram ir piestiprināts neitrālais elektrods un caur RF kanulu mērķa zonā ievadīts aktīvais elektrods, noslēdz elektrisko ķēdi. Ņemot vērā augstfrekvences elektriskās strāvas īpašības, vietā, kur ir vismazākā kontakta virsma (parasti pie izolētas RF kanulas neizolētā gala), rodas termāls efekts, kas izraisa apkārtējo audu termokoagulāciju, kā rezultātā rodas nervaudu strukturālas pārmaiņas, citiem vārdiem sakot, notiek nerva destrukcija. Šādā veidā iedarbojoties uz mērķa zonā esošajiem sensorajiem nervaudiem iespējams panākt hronisku sāpju atvieglojumu vai pilnīgu sāpju izzušanu.

Tā kā šī procedūra ir minimāli invazīva un pacients netiek pakļauts pilnai narkozei, nepieciešamības gadījumā to ir iespējams veikt atkārtoti. Līdz ar to, par ilgtermiņa pozitīvu nervaudu RF destrukcijas izmantošanas rezultātu tiek uzskatīts gandrīz pilnīgs vai pilnīgs sāpju atvieglinājums un spēja normāli funkcionēt ar ievērojami samazinātu vai bez pretsāpju līdzekļu nepieciešamības.

 

  1. 2.      Realizācija un nosacījumi

 Metode izmantojama pacientiem, kuri cieš no hronisku sāpju sindroma un neinvazīvas metodes (Pasaules Veselības Organizācijas 1. pakāpes pretsāpju terapija – nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi) nesniedz vēlamo rezultātu vai izraisa nopietnas vai pacientam grūti panesamas blakusparādības.

 

2.1. MT pielietošanas indikācijas

Trīszaru nerva, starpskriemeļu locītavu un sakroiliālās locītavas izraisītas hroniskas sāpes

 

2.2. Kontrindikācijas

  •  dekompensēta sirds mazspēja;
  • kardiostimulatori, mugurkaula, smadzeņu vai cita veida implantēti vai ārēji stimulatori (nepieciešamības gadījumā jāsazinās ar to ražotāju);
  •  atsevišķas iepriekšējas neiroloģiskas slimības, nespēja adekvāti komunicēt ar procedūru veicošo ārstu procedūras laikā;
  • procedūras zonas infekcija vai lokāls tumora process;
  • slimības, kas izraisa asins recēšanas traucējumus, vai antikoagulantu lietošana. 

 

2.3. Brīdinājumi MT veikšanai:

  • rūpēties, lai pacients un personāls fluoroskopijas laikā saņemtu zemāko nepieciešamo radiācijas dozu, pēc nepieciešamības un iespējas lietot individuālos rentgenstaru aizsarglīdzekļus personālam un pacientam;
  • Procedūru ieteicams atkārtot ne ātrāk kā pēc 6 mēnešiem, jo, ja procedūra nedod tūlītēju efektu, to nesniegs arī procedūras atkārtošana, kā arī parasti ne ātrāk kā 6 mēnešu laikā var atjaunoties procedūras zonas inervācija;
  • jānoskaidro, vai pacientam nav alerģiska reakcija pret izmantoto lokālās anestēzijas līdzekli vai ādas dezinfekcijas līdzekļiem.

 

2.4. Iespējamās komplikācijas

  • Lokāla procedūras zonas infekcija (ļoti reti).
  • Lokāla procedūras zonas hematoma.
  • Procedūrās zonā lokalizētas dedzinošas sāpes, kuras pāriet pēc 1-3 nedēļām.
  • Pie sakroiliālās locītavas ārstēšanas var būt lokāla, pārejoša parestēzija.
  • Pie trīszaru nerva ārstēšanas var būt attiecīgās zonas sensoro sajūtu zudums vai košļāšanas muskuļa paralīze.

 

2.5. Lietošana īpašām pacientu grupām

  • Bērniem līdz 18 gadu vecumam nav rekomendēts izmantot.
  • Grūtniecēm nav rekomendēts izmantot.

 

  1. 3. MT metode

Procedūru pacientam var nozīmēt sekojoši ārsti – speciālisti: algologs, neirologs, traumatologs, ortopēds, neiroķirurgs, ģimenes (vispārējās prakses) ārsts.

 

3.1. Pirmsprocedūras periods

Pirms procedūras veikšanas pacients tiek informēts par procedūras norisi un viņam tiek izklāstīts gaidāmais rezultāts. Pacients tiek informēts par to, ka pēc procedūras sāpju impulsi būs mazāki, tomēr tie, iespējams, neizzudīs pilnībā.

Procedūra tiek veikta, izmantojot lokālo anestēziju. Tādā veidā pacients ir pie samaņas visu procedūras laiku. Papildus, pēc nepieciešamības intravenozi tiek ievadīti sedatīvie medikamenti, lai nodrošinātos pret pacienta izkustēšanos procedūras veikšanas laikā.

 

3.2. Procedūras norise

Pacients tiek novietots uz rtg starus caurlaidīga operāciju vai procedūru galda. Ja paredzēts veikt nervaudu destrukciju mugurkaula jostas daļā - mugurkaula simpātiskajiem nerviem - pacients tiek pozicionēts guļus pozā ar vēderu uz leju. Ja nervaudu destrukciju paredzēts veikt cervikālajā (kakla skriemeļu) zonā, pacients tiek pozicionēts sēdus pozā.

Pēc anatomiskiem marķieriem, fluoroskopijas kontrolē tiek noteikta bojātā nerva vai nervu struktūras lokalizācija. Pacients tiek sagatavots procedūras veikšanai, apstrādājot ādu procedūras veikšanas zonā ar antiseptisku līdzekli.

Fluoroskopijas kontrolē tiek ievadīta RF kanula ar stileti tā, lai kanulas aktīvais gals atrastos maksimāli tuvu mērķaudiem. Stilete tiek aizstāta ar RF aktīvo elektrodu, kurā ietilpst arī termopāris temperatūras kontrolei.

Pirms destrukcijas ārsts cenšas atrast precīzu RF elektroda novietojumu attiecībā pret nervaudiem (pie RF nervaudu termālās destrukcijas augstākā temperatūra ir RF kanulas aktīvā gala sānu malās), veicot zemas voltāžas stimulāciju ar 50 Hz frekvenci. Visā stimulācijas laikā pacientam ir nepieciešams informēt ārstu par stimulācijas izraisītajām sajūtām, pēc kurām ārsts var izvērtēt elektroda atrašanās vietu attiecībā pret nervaudiem, tiek meklēta augstākā iespējamā sensorā stimulācija pie zemākā iespējamā stimulācijas sprieguma. Lai sasniegtu pietiekamu nerva destrukciju, kanulai ar elektrodu ir jābūt 3mm robežās no nerva, kā arī stimulācijas vērtībai, ar kādu tiek izsaukta sensorā atbildes reakcija nevajadzētu pārsniegt 0,6 V. Ārstam vienmēr ir jāpārliecinās, ka kanula ar RF elektrodu nav bīstami tuvu motorajam nervam, kas atrodas netālu no mērķa sensorā nerva, kurš tiek destruēts. Motorā nerva attālumu no RF elektroda var noteikt, veicot zemas frekvences stimulāciju (2 Hz): ja netiek novērota izsauktā muskuļu aktivitāte ar spriegumu, kas ir vismaz divas reizes lielāks kā izmantotais, lai izsauktu sensoro stimulāciju, var pieņemt, ka motorie nervi nav tuvāk kā 3 mm no elektroda gala, tādējādi nav draudu motoro nervu destrukcijai. Kad ārsts ir pārliecināts par elektroda novietojumu, radiofrekvences strāva (apmēram 300 kHz) tiek pielietota caur termopāra elektrodu. Ablācijas ilgums katrā destrukcijas punktā tiek rekomendēts no 60 – 90 s, ablācijas temperatūrai esot robežās no 70 - 90 ⁰C, tipiski izmantojot 80⁰C. Pēc ablācijas veikšanas stimulācijas elektrodam ar kanulu pirms izņemšanas ļauj atdzist, lai, tos izvelkot, neradītu nevēlamu audu apdegumu. Vienas procedūras laikā, ja nepieciešams, ir pieļaujama ablācija vairākos mugurkaula līmeņos.

 

3.3. Pēcprocedūras periods

Pacientu nepieciešams novērot vismaz 30 minūtes pēc procedūras, tālāka novērošana nav nepieciešama.

 

  1. 4. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildus kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

 Procedūru veic sertificēts ārsts – algologs, viņam jābūt atļaujai un iemaņām darbībām ar jonizējošā starojuma avotu, lai nodrošinātu rtg caurskati procedūras laikā (saskaņā ar Ministru kabineta 2011.gada 20.septembra noteikumiem Nr.723 "Darbību ar jonizējošā starojuma avotiem licencēšanas kārtība".). Procedūras veikšanā piedalās arī sertificēta operāciju vai anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa.

 

  1. 5. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošajiem normatīvajiem aktiem un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētās medicīniskās tehnoloģijas.

 

5.1. Ārstniecības līdzekļi un izmantojamie materiāli:

  • instrumenti pacienta ādas virsmas sagatavošanai (Korncangas, trauciņi);
  • sterils paladziņš ar atvērumu – darba virsmas norobežošanai;
  • sterilie cimdi ārstam un māsai;
  • šļirce ar adatu lokālas anestēzijas veikšanai;
  • plāksteris – pēcoperācijas brūces nosegšanai;
  • tamponi vai marles plāksnītes pacienta ādas sagatavošanai;
  • lokāls anestēzijas līdzeklis (piemēram, Lidokaīns vai Bupivakaīns);
  • dezinfekcijas līdzeklis pacienta ādas sagatavošanai.

 

5.2. Specifiskās medicīniskās ierīces

MT veikšanai nepieciešams:

  • RF neiroablācijas ģenerators ar neitrālo (pacienta) elektrodu, RF (aktīvo) elektrodu ar termopāri, RF kanulu aktīvā elektroda ievadīšanai;
  • fluoroskopijas iekārta RF kanulas un aktīvā elektroda pozicionēšanai (atsevišķos gadījumos kā alternatīva var tikt izmantota ultrasonogrāfijas iekārta);
  • rentgenstarus caurlaidīgs pacienta galds;
  • kardiomonitors ar pulsa oksimetru, elektrokardiogrāfu (EKG), netiešā asinsspiediena mērīšanas iespējām,
  • skābekļa padeves iekārta.

 

 

5.3. Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādās ambulatoro vai stacionāru ārstniecības iestāžu operāciju zālēs vai (invazīvo) procedūru kabinetos, kas atbilst un ir aprīkoti atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

 

Rīgā, 26.03.2015.

Latvijas Sāpju izpētes biedrības valdes priekšsēdētāja                                                     prof. Ināra Logina

 

MT 15-013