Neiroloģijas medicīniskie pakalpojumi

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Neirosonoloģiskā izmeklēšana

I Ievads

Ateroskleroze un tās izraisītās komplikācijas ir biežākais nāves un invaliditātes iemesls attīstīto valstu iedzīvotājiem. Koronārā sirds slimība un cerebrovaskulārās saslimšanas ir divi biežākie nāves iemesli Latvijā. Cerebrāls infarkts un cerebrālas transitoras išēmiskas lēkmes ir nopietnākās komplikācijas, kuras izraisa brahiopcefālo un smadzeņu artēriju ateroskleroze. Tādējādi ir ļoti svarīga savlaicīga aterosklerozes diagnostika un efektīva ārstēšana.

Papildus artēriju angiogrāfijai, pēdējo 30 gadu laikā Eiropā, ASV un Japānā plaši attīstījās neirosonoloģiska izmeklēšana, kura ietver sevī ultrasonoloģisko (sinonīmi – ultraskaņas, sonogrāfisko) brahiocēfālo un smadzeņu asinsvadu, smadzeņu parenhīmas, galvas nervu un perifērisko nervu izmeklēšanu bērniem un pieaugušajiem ar divdimensiju (dupleksa) un trīsdimensiju (tripleksa) skenēšanu ar krāsu kodētu doplerogrāfiju , vai ar parasto doplerogrāfiju dažādos ultraskaņas režīmos. Medicīniskā tehnoloģija (turpmāk MT) “Neirosonoloģiska izmeklēšana” ir neinvazīva, mobila un lai-ka mazietilpīga, kas padara to plaši pielietojamu asinsvadu un nervu bojājumu diagnostikai visa pasau-lē. Pie tās priekšrocībām ir pieskaitāma arī ekonomiska efektivitāte.

MT „Neirosonoloģiskā izmeklēšana” nav aizvietojama ar kādu citu no esošām metodēm agrīnas atero-sklerozes noteikšanā, cerebrālas mikroembolijas diagnostikā, kā arī smadzeņu autoregulācijas izvērtēšanā.

Neiroloģiskā praksē neirosonoloģiskās metodes galvenais pielietošanas mērķis ir panākt plaši pieejamu, ekonomiski izdevīgu un efektīvu kakla un galvas asinsvadu, galvas un perifērisko nervu, smadzeņu asinsrites izmeklēšanu pie dažādām cerebrovaskulārām un nervu sistēmas saslimšanām, kā arī citu slimību izraisītiem smadzeņu asinsrites traucējumiem un nervu bojājumiem.

Neirosonoloģiskās izmeklēšanas ieviešanas nepieciešamība ir balstīta uz metodes augstu vērtību, plašu pieejamību, kontrindikāciju trūkumu, laika ekonomiju un izmaksu efektivitāti.

II Realizācijas nosacījumi un apstākļi

1.Indikācijas

Neirosonoloģiska izmeklēšana ir indicēta :

  • Agrīnās aterosklerozes noteikšanai brahiocefālos un cerebrālos asinsvados, pielietojot artērijas intīmas-medias slāņā biezuma (IMT) mērīšanu; 
  • Vēlīnās aterosklerozes, aterotrombozes gadījumos brahiocefālos un cerebrālos asinsvados, pielietojot arteriālas stenozes mērīšanas kritērijus un izvērtējot kolaterālo asinsriti; 
  • Sistēmisko asinsvadu slimību (vaskulītu) diagnostikā; 
  • Ne-aterosklerotisko brahiocefālo un cerebrālo artēriju un vēnu slimību un patoloģisko stāvokļu diagnostikā; 
  • Iedzimtu anomāliju (aneirismas, arteriovenozās malformācijas, angiomas), iedzimtu un traumatisku dissekciju diagnostikā; 
  • Cerebrālo intrakraniālo artēriju un vēnu patoloģiskās uzbūves gadījumos; 
  • Kakla vēnu, cerebrālo vēnu un venozo sinusu patoloģijas diagnostikā; 
  • Patoloģisko stāvokļu un slimību gadījumos, lai noteikt izmaiņas smadzeņu asinsritē (pie arteriālas hiper- un hipotensijas, anēmijas, ortostatiskiem traucējumiem); 
  • Autonomās nervu sistēmas patoloģijas kompleksā diagnostikā, izvērtējot artēriju tonusa regulāciju pie dažādiem patoloģiskiem stāvokļiem;
  • Smadzeņu parenhīmas atsevišķu patoloģiju diagnostikā:

- Parkinsona slimības un sindromu gadījumos;

- dzelzs depozīta patoloģijas smadzenēs gadījumos;

- distonijas gadījumos pielietojot melnbaltā attēla analīzi un smadzeņu perfūzijas metodiku ar US kontrastvielu.

  • Smadzeņu hidrocefālijas diagnostikā: pielietojot smadzeņu dupleks skenēšanu B- režīmā nosaka sānu un IV smadzeņu vēderiņu platumu;
  • Cerebrālās asinsrites monitorēšanai:

- vazospazma diagnostikai pēc subarahnoidāla asinsizplūduma;

- progresējošās arteriālas stenozes gadījumos;

- mikroembolijas noteikšanai;

  • Smadzeņu nāves US diagnostikā, nosakot cerebrālas asinsrites regulācijas zudumu;
  • Redzes, roku un kāju perifērisko nervu bojājumu diagnostikai pie:

- Kompresijas neiropātijām (piem.,karpālā kanāla sindroma, kubitālā kanāla sindroma u.c.gadījumā);

- Traumatiskiem nervu bojājumiem;

- Dažādas ģenēzes veidojumiem (piem., neirolemmomas, neirofibromas, fibrolipomas, intraneirāla ganglija, hemangiomas, granulozo šūnu tumora, ļaundabīgi nervu tumoriem u.c.);

- Iedzimtām un iegūtām polineiropātijām;

- Nervu anatomiskām īpatnībām;

- Lokālās anestēzijas un blokāžu veikšanai;

- Dažādas etioloģijas iegūtām un iedzimtām neiropātijām;

- Nervu dislokācijas.

2. Pielietošanas joma

  • Pielietojot neirosonoloģisko izmeklēšanu ir iespēja neinvazīvi, nekaitīgi un samērā ātri vizualizēt un izvērtēt anatomisko un funkcionālo brahiocefālo un smadzeņu asinsvadu stāvokli, redzes un perifērus nervus, cerebrālas asinsrites parametrus, kā arī dažas smadzeņu struktūras.
  • Neirosonoloģiskas izmeklēšanas metodes-dupleks skenēšanu ar krāsu kodētu doplerogrāfiju (CCDS), transkraniālo dupleks skenēšanu ar krāsu kodētu doplerogrāfiju (TCCD) un transkraniālo doplerogrāfiju (TCD) pielieto pie visa veida asinsrites traucējumiem kaklā un galvā, redzes un perifērisko nervu bojājumiem, dažiem smadzeņu parenhīmas bojājumiem cerebrālas hidrocefālijas gadījumos.
  • Izmantojot CCDS B- režīmā var precīzi izmērīt artērijas sieniņas biezumu (intīmas-medias slāņa) lai noteikt agrīnās asinsvada patoloģiskas izmaiņas pie aterosklerozes, arteriālas hipertensijas vai insulta riska faktoriem – hiperholesterinēmijas, adipozitātes, smēķēšanas, diabēta. Pielietojot skenēšanas M-režīmu nosaka artērijas sieniņas elasticitātes izmaiņas. Agrīnās izmaiņas artērijas sienā var noteikt tikai ar šo metodi.
  • Attīstoties aterosklerozei notiek aterosklerotisko pangu augšana brahiocefālos un smadzeņu asinsvados. Pielietojot šo asinsvadu izmeklēšanu ar CCDS ir iespēja precīzi izvērtēt aterosklerotiskas pangas īpašības, ieskaitot izmēru, izplatību, bīstamību un ietekmi uz asinsriti dinamikā. Šī metode nav aizvietojama ne ar kādu citu aterosklerozes procesa attīstības sekošanai un ārstēšanas efektivitātes noteikšanai.
  • Smadzeņu asinsrites izmeklēšana ar TCCD dod iespēju noteikt smadzeņu asinsvadu patoloģiju un plūsmas ātruma un pretestības izmaiņas kā pie cerebrovaskulārām slimībām, tā arī pie visām saslimšanām un patoloģiskiem stāvokļiem, kas var ietekmēt smadzeņu hemodinamiku:

- pie esošām un pārciestām smadzeņu tranzitorām išēmijas lēkmēm;

- smadzeņu infarktiem un hemorāģijas;

- pie arteriālās hipo- un hipertensijas;

- vaskulāras ģenēzes galvas sāpēm un vestibulāriem traucējumiem;

- vaskulārām sistēmiskām saslimšanām (angitiem);

  • Diagnosticējot un izvērtējot kritisku kakla asinsvada vai cerebrāla asinsvada stenozi ar CCDS un TCCD metodēm tiek atlasīti pacienti ķirurģiskai stenozes korekcijai.
  • Pacientiem pēc subarahnoidāla asinsizplūduma, pēc cerebrālas aneirismas ruptūras, bieži rodas cerebrālas vazospazms, bīstams ar cerebrālas īšēmijas attīstību. TCD monitorēšana ir vienīga metodika, kas ļauj sekot cerebrālās asinsrites izmaiņām un savlaicīgi diagnosticēt cerebrālo vazospazmu.
  • TCD monitorēšana ir neaizvietojama cerebrālās mikroembolijas diagnostikai:

- Pēc sirds vārstuļu operācijām

- Pēc ķirurģiskām iejaukšanām kakla asinsvados

- Pie sirds patoloģijas - atvērtās forman ovale

- progresējošas artērijas stenozes vai trombozes gadījumos

 

  • Smadzeņu asinsrites autoregulācijas traucējumus bieži novēro pie insulta, hroniskas cerebrālas išēmijas, arteriālas hipertensijas, migrēnas, pēc galvas traumām un citiem patoloģiskiem stāvokļiem. Smadzeņu autoregulāciju izvērtē, izmeklējot smadzeņu asinsriti ar TCD un pielietojot ortostātiskus, cerebrālās vazoreaktivitātes un vazoneirālās sadarbības testus.
  • Smadzeņu nāves gadījumā TCD pielietošana palīdz noteikt smadzeņu asinsrites regulācijas pilnu un neatgriezenisku zudumu.
  • Pie jebkura veida redzes un perifērisko nervu bojājuma, kas izraisa nervu kompresiju, iekaisumu vai demielinizāciju , pielietojot nervu CCDS B- režīmu un papildus krāsu-kodētu doplerogrāfiju, var noteikt bojājuma lokalizāciju, raksturu un pakāpi . Metodikas pielietošana ļauj diferencēt nervu bojājumu izraisītu ar kompresiju no hroniska iekaisuma un no nervu demielinizējošam saslimšanām.
  • Pielietojot šo metodi ir iespēja precīzi sekot nervu bojājuma attīstībai, nerva atjaunošanai un ārstēšanas efektivitātei.
  • Ar perifērisko nervu neirosonoloģisko izmeklēšanu ir iespēja atlasīt pacientus ķirurģiskai ārstēšanai nervu kompresijas gadījumos.

3. Neirosonoloģiskās izmeklēšanas kontrindikācijas

Kontrindikāciju praktiski nav, ja nav kakla un galvas ādas nopietna bojājuma, kas neļautu izvietot zondi uz ādas. Netiek rekomendēta smadzeņu, smadzeņu artēriju un acu nervu neirosonoloģiska izmeklēšana pacientiem ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru.

4. Iespējamās blakusparādības

Nekādas komplikācijas no neirosonoloģiskas izmeklēšanas nav novērotas. Atsevišķos gadījumos neirosonoloģiskai izmeklēšanai tiek izmantota US kontrastviela, līdzīga izmantojamai Ehokardiogrāfijā. Retas komplikācijas, ievadot pacientam intravenozi US kontrastvielu, izpaužas kā, galvas sāpes, slikta dūša, izsitumi uz ādas un ļoti reti- anafilaktiskas reakcijas ( 1 uz 10.000).

5. Brīdinājumi

Neirosonoloģiska izmeklēšana var tikt veikta tikai tādos centros, kur ir atbilstoša aparatūra , apmācīts un sertificēts personāls. Realizējot MT, ir jāievēro visi Latvijas Republikas likumi un citi normatīvie dokumenti, kas attiecas uz realizējamo procedūru un tās realizācijas apstākļiem.

 

III MT gaita

Pirms procedūras pacienta sagatavošana.

Pacientam tiek atbrīvots no apģērba kakls un nervu izmeklējuma vietas rokās un kājās. Pacients tiek novietots guļus uz muguras uz kušetes, vai sēdus uz krēsla. Izmeklējuma vietas kaklā, galvā vai rokā un kājā tiek pārklātas ar US gēlu. Asinsvadu izmeklēšanai var būt pielietota US kontrastviela (neskaidra attēla gadījumos, mērot cerebrālās cirkulācijas laiku). Šādos gadījumos neirosonoloģiskas izmeklēšanas laikā medicīnas māsa ievada US kontrastvielu pacientam kubitālajā vēnā.

1. Brahiocefālo asinsvadu izmeklēšana ar CCDS

Neirosonoloģisko izmeklēšanu veic izvietojot US zondi uz kakla ādas virs dziļāk izvietotām izmeklējamām struktūrām. Virspusēji izvietoto asinsvadu skenēšanai tiek izmantota lineāra zonde ar 7-12 MHz frekvencēm. Dziļi izvietoto asinsvadu skenēšanai tiek izmantota zonde ar 4-8 MHz.

1.1. Miega artērijas stenozes noteikšana

Balstās uz sistoliskā un diastoliskā plūsmas ātruma izmaiņām asinsvada bojājuma vietā, kurus nosaka pielietojot doplerogrāfijas režīmu. Par artērijas stenozi liecina lokāls plūsmas ātruma palielinājums, salīdzinoši ar proksimālo un distālo daļu.

Pielietojot klāt pie doplerogrāfijas režīma dupleks skenēšanu ar B- režīmu un krāsu kodētu režīmu, tiek iegūta aterosklerotisko vai trombotisko patoloģiju vizualizācija asinsvadā, tiek analizēts pangas vai tromba lielums un raksturs. Stenozes pakāpe tiek mērīta manuāli un automātiski gareniskā un šķērsgriezuma plāksnē, pielietojot US kritērijus miega artērijas stenozes noteikšanai. Augstas pakāpes stenozes (≥ 70% lūmena) galvenie kritēriji ir plūsmas sistoliska ātruma palielinājums ≥230 cm/sek, diastoliska ātruma palielinājumos ≥ 100 cm/sek, sistoliska ātruma koeficients ACI /ACC ≥ 4 un turbulence stenozes vietā.

Pie galveniem kritērijiem miega artērijas suboklūzijas un oklūzijas gadījumos tiek pieskaitīta kolaterā-las plūsmas esamība Vilīzija loka artērijās un acu artērijā, kuru nosaka ar transkraniālo dupleks skenē-šanas un krāsu kodētas doplerogrāfijas metodi.

1.2. Mugurkaula artēriju stenozes noteikšana

Mugurkaula artēriju stenozes noteikšanai tiek izmantoti kritēriji, līdzīgi miega artēriju stenozes noteik-šanai.

1.3. Miega un vertebrālo artēriju ne-aterosklerotisku slimību noteikšana

Ne-aterosklerotiskas miega un mugurkaula artēriju slimības un patoloģiskie stāvokļi , kā, piemēram dissekcijas, vaskulīti , kompresijas, tiek noteikti, izvērtējot melnbalto attēlu (B-režīmu), krāsu-kodētu attēlu un izmaiņas artēriju un vēnu plūsmas ātrumā.

1.4. Miega artērijas IMT (intimas-medias slāņa sabiezinājuma) noteikšana

IMT mērīšanai tiek pielietota lineāra zonde ar < 8 MHz frekvenci, kuru novieto virs miega artērijas bifurkācijas ar minimālo kompresiju. Pielietojot melnbalto režīmu (B-mode) tiek iegūts miega artērijas bifurkācijas attēls gareniskā plāksnē. IMT tiek mērīta artērijas tālākā (no zondes) sienā, minimāli 10 mm garumā, brīvā no aterosklerotiskām pangām, palielinot attēlu lai būtu skaidri diferencējama asinsvada adventīcija un intīma-media. Automātiska IMT mērīšana, ar kuru nosaka vidējo biezumu, ir precīzāka par manuālo, ar kuru tiek iegūti maksimāli sabiezinājuma parametri. IMT tiek mērīts 5 mm virs CCA distālas daļas, bifurkācijā un ICA sākuma bulbus daļā, obligāti norādot mērīšanas vietu. Mērījumus atkārto trīs reizes diastoles laikā. IMT izvērtē katrā vecuma grupā, izmantojot tabulas ar vidējiem un maksimāliem IMT datiem.

1.5. Artērijas sienas elasticitātes funkcijas noteikšana

Artērijas sienas elasticitāti nosaka parasti miega artērijas bifurkācijā, CCA distālā daļā vai ICA sākuma bulbus daļā. Līdzīgi , kā pie IMT mērīšanas, tiek pielietota lineāra zonde ar < 8 MHz frekvenci, kuru novieto virs miega artērijas bifurkācijas ar minimālo kompresiju. Pielietojot melnbalto režīmu (B-mode) tiek iegūts miega artērijas bifurkācijas attēls gareniskā plāksnē. Pēc tam, elasticitātes mērīšanai tiek pieslēgts M-režīms un tiek iegūts asinsvada sienas kustību pieraksts. Automātiski tiek mērīts sisto-liskais lūmena paplašinājums un diastoliskais sašaurinājums. Lūmeņa kustību labākam attēlam var iz-mantot režīmu E-flow. Ja automātiskas mērīšanas režīma nav US iekārtas programmā, ir iespēja veikt mērījumus manuāli. Artērijas sienas kustību parametri norāda uz paaugstināto vai pazemināto sienas elasticitāti dažādās pacientu vecumu grupās.

2. Perifēro nervu izmeklēšana ar CCDS

Ar neirosonoloģisko metodi nosaka redzes, roku un kāju perifērisko nervu bojājumi, izvērtējot lokālas nerva izmēru izmaiņas (tūsku, hipertrofiju, šķērsgriezuma laukuma izmaiņas), nerva struktūras izmaiņas (ehogenitāti, kūlīšus), nerva mobilitāti, vaskularitāti, anatomiskās īpatnības un apkārtējo audu struktūras. Perifēro nervu ultrasonogrāfiju veic pielietojot dupleks skenēšanas B-režīmu, krāsu-kodētu vai jaudas-kodētu režīmu ,ievērojot nerva un apkārtējo audu struktūru anatomisko lokalizāciju. Izmeklēšanai pielieto lineāras zondes ar 4-8 MHz un 7-12 Hz frekvencēm .

Nerva izmeklēšanu veic visā tā garumā, izvietojot zondi virs nerva projekcijas uz ādas, pārklātas ar US gēlu. Ultrasonogrāfiju veic atbilstošiem nerviem abpusēji. Interesējošo nerva reģiona vai patoloģiskās zonas izmeklēšanu veic vismaz divās plaknēs: garenvirzienā un šķērsvirzienā, kā arī mēra nerva sķērsizmēra laukumu. Interesējošā nerva reģionam vai patoloģiskai zonai izvērtē vaskularizāciju, pielietojot asinsvadu izmeklēšanas augšminētās metodikas.

N.medianus kompresiju un kompresijas lokalizāciju karpālā kanālā ultraskaņas izmeklējums palīdz diagnosticēt ar 90% specifitāti un sensitivitāti N.ulnaris kompresiju un kompresijas lokalizāciju elkoņa līmenī ultraskaņas izmeklējums palīdz diag-nosticēt ar 80% specifitāti un sensitivitāti.

3. Smadzeņu asinsvadu izmeklēšana ar TCCD

Neirosonoloģisko izmeklēšanu veic izvietojot US 2-3,5 MHz zondi uz galvas ādas transtemporāli , transforamināli vai transorbitāli. Cerebrālo asinsvadu izmeklēšana notiek pielietojot dupleksa skenēšanas B-režīmu, krāsu-kodētu un jaudas-kodētu režīmu ar PW (pulse wave) un CW (continious wave) doplerogrāfiju.

Vilīzija loka artērijas un cerebrālas vēnas tiek izmeklētas, izvietojot US zondi deniņos, paratemporālā līnijā 5-10 cm virs porus acusticus externus. Pie pietiekoši labas transtemporālas akusticitātes tiek iegūts smadzeņu kājiņu (pedunculi cerebri ) melnbalts attēls (B-režīmā) . Pieslēdzot krāsu-kodētu režīmu parādās cerebrālo artēriju un vēnu attēls. Atšķirībā no ekstrakraniāliem asinsvadiem, cerebrālos asinsvadus nav iespējams izvērtēt melnbaltā režīmā .Pielietojot krāsu-kodētu vai jaudas režīmu tiek vizualizētas Vilīzija loka artērijas. Samazinot PRF (pulse repetition frequence), tiek iegūts cerebrālo vēnu attēls. Gandrīz visos gadījumos ir iespēja iegūt attēlu un noteikt plūsmu vv. basales Rozenthal, vv. cerebri media profundae, vv. cerebri internae, v.Galeni.

Pacientam pieliekot galvu uz priekšu un novietojot zondi zem pakauša kaula uz robežas starp galvaskausu un kaklu, transforamināli (caur foramen occipital magnum) tiek iegūts mugurkaulu artēriju cerebrālas daļas attēls, a.basilaris un zaru attēls, aa. spinales anterior attēls.

Sakarā ar iespēju acs audu temperatūras paaugstināšanai, nav rekomendēts izmantot jaudīgu 2-3,5 MHz zondi izvietošanu uz acs. Transorbitāla acu artērijas un redzes nerva novērtēšana notek pielietojot 4-8 MHz lineāro zondi.

Cerebrālo un acu asinsvadu izmeklēšana notiek, izvērtējot krāsu attēlu un nosakot asinsvadu anatomisku uzbūvi, izmēru un gaitu. Plūsmas ātruma un pretestības noteikšana ir noteicoša cerebrālo artēriju stenozes, fibromuskulāras displāzijas, dissekcijas ,arterio-venozās malformācijas un venozā šunta diagnostikā.

3.1.TCCD pielietošana cerebrālo artēriju stenozes noteikšanai

Atšķirībā no ekstrakraniālo artēriju stenozes diagnostikas, cerebrālo artēriju stenozes noteikšana balstās tikai uz plūsmas ātruma lokālo izmaiņu noteikšanas . Stenozes pakāpe tiek noteikta, balstoties uz lokālas plūsmas paātrinājuma stenozes vietā, kā arī plūsmas turbulenci.

Izmantojot sistoliskās plūsmas pātrinājuma kritērijus samērā precīzi var noteikt cerebrālas artērijas stenozes pakāpi gadījumā, ja sašaurinājums ir tuvu 50% un vairāk(ar sensitivitāti tuvu 100%).

3.2.TCCD pielietošana cerebrālo artēriju aneirismu, fibromuskulāro displāziju un arteriovenozo malformāciju diagnostikā

Cerebrālo artēriju un vēnu anatomiskās uzbūves patoloģiju nosaka pielietojot krāsu- kodētu dupleks skenēšanu ar doplerogrāfiju, jaudu doplerogrāfiju un “ E-flow” režīmu.

Arteriovenozu malformāciju ir viegli noteikt pēc sīka kalibra asinsvadu pinuma attēla. Doplerogrāfiski tiek reģistrēta jaukta arterio-venoza paātrināta plūsma.

Cerebrālu aneirismu var noteikt, ja tās izmērs ir 0,5 cm un vairāk. Raksturīgi ir pretējo plūsmu virzieni aneirismā un trokšņi, reģistrējami doplerogrāfiski.

Fibromuskulāras displāzija vizuāli nav atšķirama no aneirismas vai pseidoaneirismas, bet ir raksturīgi muzikāli trokšņi, reģistrējami doplerogrāfiski

3.3.TCCD pielietošana smadzeņu parenhīmas patoloģijas diagnostikai

Lielā izmēra audzēju gadījumā ir nobīdītas smadzeņu vidus struktūras. Nobīdi izmēra B- režīmā. Atkarībā no audzēja struktūras un vaskularizācijas ir iespēja vizualizēt to, pielietojot krāsu kodētu, jaudu vai “E-flow” režīmu. Precīzāka diagnostika tiek panākta, pielietojot smadzeņu perfūzijas režīmu ar US kontrastvielu.

Parkinsona slimības un sindromu, Wilsona slimību, distonijas gadījumos, ir izmainīta bazālo gangliju ehogenitāte. Izmantojot B-rezīma attēla analīzi un mērījumus substantia nigra ir iespēja noteikt Parkinsona slimības vai Parkinsona sindromu diferenciālo diagnozi. Metodika ir pielietojama tikai pie pietiekoši labas transtemporālas akusticitātes.

4. Transkraniālas doplerogrāfijas (TCD) metodika

Mūsdienās TCD metodiku bez attēla vizualizācijas pielieto cerebrālās asinsrites monitorēšanai. Portatīvs doplerogrāfs komplektācijā ar 4-8 MHz lineāro zondi un 2-3,5 MHz sektorālu zondi tiek izmantots pie pacienta gultas. Cerebrālas asinsrites diennakts monitorēšanai tiek pielietota transkraniālo sektorālo zonžu fiksācijas sistēma uz pacienta galvas speciālas ķiveres veidā. Fiksējot zondes transtemporāli tiek monitorēta plūsma aa.cerebri mediae.

Plūsmas ātruma un pretestības izmaiņas tiek monoitorētas

  • vazospazma noteikšanai pēc subarahnoidāla asinsizplūduma sakarā ar aneirismas ruptūru
  •  pie progresējošās arteriālas stenozes, 
  • mikroembolijas noteikšanai.

Gadījumos, ja pēc subarahnoidāla asinsizplūduma sāk attīstīties cerebrāls vazospazms, sāk krasi paātrināties asins plūsma visas cerebrālās artērijās. Izvērtēšanai tiek pielietots Lindergaarda indeks : sistoliska plūsmas ātruma koeficients a.cerebri media (MCA) un a.carotis interna ekstra-kraniālā daļā (ICA) un modificēts indeks: sistoliska plūsmas ātruma koeficients a.basilaris (BA) un a.vertebralis ekstrakraniālā daļā (EVA).

Sistoliskais plūsmas ātrums MCA > 200 cm/sek un Lindengaarda indeks MCA/ICA >3,6 norāda uz a.cerebri media vazospazmu ar 89% pozitīvu paredzamību.

Mikroembolija tiek diagnosticēta, reģistrējot augstas intensitātes US signālus cerebrālo artēriju doplerogramās. Tiem ir raksturīgas akustisks signāls. Papildus tiek izmantotas mikroembolisko signālu (MES) verifikācijas automātiskas programmas.

4.1. TCD pielietošana smadzeņu vazomotoras reaktivitātes un vazoneirālās sadarbības testēsānai

Cerebrālo vazomotoru reaktivitāti (metabolisko sadarbību) klīniski pārbauda, monitorējot asins plūsmas izmaiņas ACM pie hiperkapnijas , izmantojot apnoe-testu (lūdzot pacientam aizturēt elpu uz dažām sekundēm) vai hiperventilācijas testu (lūdzot pacientu forsēti dziļi elpot dažas sekundes) Cerebrālas vasomotoras reaktivitātes testus uz hiperkapniju, izmantojot CO2 inhalāciju vai acetazolamīda injekciju izmanto tikai zinātniskiem nolūkiem.

Neirovazālo sadarbību pārbauda, monitorējot ar TCD asins plūsmas izmaiņas ACP: lūdzot pacientam aizvērt un atvērt acis un rādot pacientu acu priekšā dažādus attēlus; vai monitorējot ar TCD asins plūsmas izmaiņas ACM pie pacienta aktīvām vai pasīvām kontrlaterālās rokas vai kājas kustībām.

4.2.TCD pielietošana smadzeņu nāves diagnostikā

Izvietojot 2-3,5 MHz sektorālu zondi pacientam uz galvas transtemporāli, tiek noteikta plūsma ACI intrakraniālā daļā vai ACM. Raksturīgs ir pilns un neatgriezenisks asinsrites regulācijas zudums: monofāziska vai ante-retrogrāda plūsma.

Šī metode pilnīgi aizvieto stacionāru un dārgo angiogrāfiju vai daudzkanālu elektroencefalogrāfiju. Visas trīs augšminētās metodes tiek izmantotas smadzeņu nāves apstiprināšanā, lai saīsinātu novērošanas laiku un pieņemtu lēmumu mākslīgās elpināšanas pārtraukšanai.

IV Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

  • Neirologs, internists ,kardiologs vai radiologs, kuri ieguvuši metodes sertifikātu neirosonoloģiskajā izmeklēšanā; 
  • medicīnas māsa.

V MT tehnoloģiskais nodrošinājums

1. Ārstniecības līdzekļi

Lai nodrošinātu MT veikšanu, izmanto visdažādāko medicīnisko ierīču, diagnostiskumu, instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošajiem normatīvajiem aktiem.

2. Specifiskās medicīniskās ierīces:

Ultraskaņas doplerogrāfs. (Doplerogrāfija bez attēla vizualizācijas) Izmanto asinsvadu patoloģijas screening-diagnostikā un hemodinamikas monitorēšanā. Pielietojamā aparatūra : ultraskaņas doplerogrāfs bez attēla vizualizācijas komplektācijā ar :lineāro (4-8 vai 7-12 MHz) zondi –ekstrakranialo asinsvadu izmeklēšanai.

  • komplektācijā ar transkranialo (2-3,5 MHz) zondi – intrakranialo asinsvadu izmeklēšanai, 
  • komplektācijā ar divām zondēm, 
  • komplektācijā ar zondes fiksējošo sistēmu.

Vidējās klases dupleks (div-dimensiju) skenējošā iekārta ar krāsu kodēto doplerogrāfiju

Ļauj iegūt izmeklējamo struktūru, nervu un asinsvadu attēlu kā melnbaltā režīmā, tā arī krāsu attēlu asinsvadiem; reģistrēt visus hemodinamikas parametrus ekstra- un intrakraniāliem asinsvadiem;

  • komplektācijā ar lineāro zondi (4-8 MHz un 7-12 MHz) kakla audu, perifērisko nervu un ekstrakraniālo asinsvadu izmeklēšanai, 
  • komplektācijā ar: ar transkraniālo zondi (2-3,5 MHz) intrakraniālo struktūru un intrakranialo asinsvadu izmeklēšanai (2 A klases komplektācijā ar divām zondēm).

Premium (augstākās klases) dupleks un tripleks (trīs-dimensiju) skenējošā iekārta ar krāsu kodētu doplerogrāfiju komplektācijā ar:

  • lineāro zondi (4-8 MHz un 7-12 MHz) kakla audu un ekstrakraniālo asinsvadu izmeklēšanai; perifērisko nervu izmeklēšanai
  •  transkraniālo zondi (2-3,5 MHz) intrakraniālo struktūru un intrakraniālo asinsvadu izmeklēšanai ar trīs dimensiju programmu asinsvadu un apkārtējo audu attēla rekonstrukcijai.

3. Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādās ārstniecības iestāžu struktūrvienībās, kuras atbilst un ir aprīkotas medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

Saasinājumi, pielietoti tekstā:

MRI - magnētiskas rezonanses izmeklēšana

DT - datora tomogrāfija

DTA - datora tomogrāfijas angiogrāfija

US - ultraskaņa

Hz - Hercs

MHz - MegaHercs

M-režīms (vai M-mode) – US attēla kustības pieraksta režīms

B-režīms (vai B-mode) - US attēla melnbaltais režīms

E-flow - asinsplūsmas US attēla iekrāsošanas tehnika

CCDS - (color coded duplex sonography) - dupleks sonogrāfija ar krāsu kodētu doplerogrāfiju

TCCD - (transcranial color coded duplex sonography) - transkraniāla dupleks sonogrāfija ar krāsu kodētu doplerogrāfiju

TCD - (transcranial dopplerography) - transkraniāla doplerogrāfija

IMT - (initima-media thickness) - intīmas- medias slāņa biezums artērijā

MES - mikroemboliski signāli

ACC - a.carotis communis

ACI - a.carotis interna

Doc. Gaļina Baltgaile, Med.zin.dr. Neirologs, Neirosonologs,, Latvijas Neirosonologu Biedrības Valdes priekšsēdētāja, Neirosonoloģijas zinātniskas paneles locekle Eiropas Neirologu Akadēmijā (European Academy of Neurology, Neurosonology Scientific Panel )

 

Assoc. Prof.. Evija Miglāne, Med.zin.dr. Neirologs, Latvijas Neirologu Biedrības Valdes priekšsēdētāja

 

Rīga, 2018. gada 24. augusts