MUGURAS SMADZEŅU SELEKTĪVA DORSĀLA RIZOTOMIJA

(Aktualizēts 05.07.2013.)

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

MUGURAS SMADZEŅU SELEKTĪVA DORSĀLA RIZOTOMIJA

I. Vispārīgi jautājumi

Muguras smadzeņu selektīva dorsāla rizotomija (SDR) ir pasaulē atzīta, uz pierādījumiem balstīta un nozīmīga medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT), kuru pielieto spasticitātes ārstēšanā Eiropas Savienībā, Ziemeļamerikā, Austrālijā un citās valstīs.

Spasticitāte pie bērnu cerebrālās triekas (BCT) ir izplatītākā un viena no visgrūtāk ārstējamām šīs slimības formām. BCT ir paliekoši, neprogresējoši kustības un stājas traucējumi, kas rodas centrālās nervu sistēmas (CNS) bojājuma dēļ, pirms ir noslēgusies smadzeņu attīstība. Visbiežākā BCT klīniskā forma ir spasticitāte (70-90%), kas izpaužas ar nenormālu muskuļu tonusu (hipertonuss) un ekstremitāšu kustību rezistenci pie pasīvām kustībām, ko pavada sāpīgi muskuļu krampji. BCT incidence pasaulē un Latvijā vidēji ir 2 – 3 uz dzīvi dzimušiem bērniem. Diemžēl BCT pacientu skaits nemazinās, galvenokārt uz neiznesto bērnu skaita pieauguma un labākas neonatālās un perinatālās aprūpes rēķina.

Gadījumos, kad spasticitātes konservatīvā ārstēšana nedod rezultātus, vai medikamentu devas palielinājums, piem., Baklofens u.c., izsauc nevēlamas blaknes, tiek rekomendēta neiroķirurģiska iejaukšanās ar muguras smadzeņu SDR. Ar SDR metodi tiek selektīvi destruētas problemātisko nervu saknīšu šķiedras, kas atbildīgas par spasticitāti.

Sekmīgas operācijas rezultātā var tikt panākts stabils klīnisks efekts ar ievērojami samazinātu ekstremitāšu spastiku, un pacientam paveras plašākas tālākās ārstēšanās iespējas (piemēram, ortopēdiska ekstremitāšu kontraktūru ķirurģija) un pilnvērtīgāka rehabilitācija.

Spasticitātes kontrole, pielietojot SDR metodi, ir iekļauta Apvienotās Karalistes The National Intitute for Health and Clinical Excellence vadlīnijās [http://www.niceorg.uk/guidance/IPG373] 2010.gada 15.decembrī.

Muguras smadzeņu selektīvās dorsālās rizotomijas ķirurģiskās metodes princips.

Operācija tiek veikta endotraheālā anestēzijā. Operācijas grieziens ir mediāns, garenisks 3 – 5 cm garš sākot no pirmā jostas skriemeļa asā izauguma uz leju. Veikta skriemeļa lociņu laminotomija vai laminektomija. Tālāk atver cieto apvalku, atsedz muguras smadzeņu kaudālo nervu pinumu ('zirgaste'). Operāciju mikroskopā verificē muguras smadzeņu konusu un atdala sensorās dorsālās nervu saknītes no motorajām. Tiek testētas sensorās nervu saknītes, kamēr motorās paliek intaktas. Katra sensorā nerva saknīte (L1 līdz S2) ar izmainītu EMG (elektromiogrāfa) signālu (spasticitātes hiperaktīvais nervs) tiek identificēta un tās šķiedras selektīvi šķeltas. Kad nervu saknīšu testēšana un EMG signālu ķirurģiskā korekcija ir veikta, tiek slēgts cietais apvalks un brūce pa kārtām sašūta. Tālāk seko pacienta pēcoperācijas ārstēšana un rehabilitācijas pasākumi.

MT ieviešanas mērķis. Latvijas veselības aprūpē spasticitātes ārstēšanas efektivitātes paaugstināšana ar muguras smadzeņu selektīvu dorsālās rizotomijas metodes palīdzību, kad citas ārstēšanas metodes nav efektīvas, vai izraisa blaknes.

Paredzamie MT rezultāti:

  • Samazinās muskuļu tonuss.
  • Samazinās ekstremitāšu vājums.
  • Uzlabojas gaita, labāk sēž.
  • Samazinās sāpes, kas saistītas ar spasticitāti.
  • Ilglaicīgs ārstēšanas efekts.
  • Nav blakusefekti, kas saistīti ar intratekālo vai perorālo antispazmatisko līdzekļu lietošanu.
  • Uzlabojas pārvietošanās un tiek atvieglota aprūpes sniedzēju uzdevumu veikšana.

Neparedzamie MT rezultāti:

  • Mazinās ekstremitāšu kontraktūras.
  • Mazinās sāpes, kas saistītas ar spasticitāti kustību veikšanas laikā.
  • Iespējama pašaprūpe, neatkarība sēžot un pārsēžoties.
  • Uzlabojas kognitīvā funkcija.
  • Uzlabojas mazā iegurņa orgānu darbība.
  • Pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanās.
  • Kļūst iespējama kvalitatīva kontraktūru ortopēdiska korekcija.
  • Ārstēšanas un rehabilitācijas izdevumu samazinājums.

II. Nosacījumi medicīniskās tehnoloģijas pielietošanai

1. SDR indikācijas

MT ordinē ārstu konsīlijs (attiecīgās nozares ārsts speciālists, ārstējošais ārsts – neiroķirurgs, neirologs, traumatologs, ortopēds, pediatrs, anesteziologs, reanimatologs). Selektīva dorsāla rizotomija ir indicēta BCT, smadzeņu traumas seku, hemorāģiska un išēmiska insulta vai smagas spinālās izcelsmes (multiplās sklerozes, muguras smadzeņu bojājuma) spasticitātes ārstēšanai, kad iekšķīga vai parenterāla medikamentu lietošana ir neefektīva vai nav iespējama blakņu dēļ.

2.Pacientu atlases kritēriji

  • Spasticitāte, kas traucē funkcionēšanu un ikdienas aktivitātes.
  • Spasticitāte, kas traucē pacienta pozicionēšanu.
  • Fokāla spasticitāte ekstremitātēs.
  • Parapleģija, ar fleksijas spazmu.
  • Hiperaktīvs neirogens urīnpūslis.
  • Neefektīva invazīvā un perorālā terapija.
  • Ar spasticitāti saistītas sāpes.
  • Pacientam nav epilepsija, demence vai psihiskas izmaiņas.
  • Nav cerebrovaskulāras un respiratoras mazspējas.
  • Izslēgta smaga depresija.
  • Nav nopietns galvas smadzeņu bazālo gangliju bojājums.
  • Relatīvi viegli fiksēta ortopēdiskā deformācija.
  • Stipra motivācija un/vai piederīgo atbalsts.

3. SDR kontrindikācijas

  • Pārslimots meningīts, smadzeņu infekcija, iedzimta hidrocefālija, galvas trauma vai cita iedzimta slimība.
  • Cerebrālā trieka kombinējas ar predominantu rigiditāti, distoniju, atetozi, horeju vai ataksiju.
  • Smaga mugurkaulāja skolioze.
  • Nav paredzams funkcionāls uzlabojums pēc operācijas.
  • Operācijas rajona infekcija.

4. Brīdinājumi, piesardzība

  • Ilglaicīga ārstēšana un pilnīga nodošanās aktīvam dzīvesveidam ir būtiski ilgstošam un veiksmīgam rezultātam.
  • Tā kā spasticitāte izskatās kā muskuļu pastiprināta kustība (sasprindzinājums), pēc operācijas kopumā šis „kustīgums" var samazināties un var prasīt intensīvu terapiju, lai saglabātu labu muskuļu tonusu ar zināmu kustību apjomu.
  • Pacienta mobilitātei var būt nepieciešams staigulis, ortozes un citas palīgierīces.
  • Operācija var nedot pilnu izveseļošanos. Tā reducē tikai spasticitāti, bet ne ekstremitāšu kontraktūras, tādēļ nereti tālāk ir nepieciešama ortopēdiska ķirurģiska ārstēšanās.

5. SDR lietošana īpašām pacientu grupām

Grūtniecēm, zīdīšanas laikā, kā arī zīdaiņu vecumā MT ir kontrindicēta.

Bērniem MT veic ne agrāk kā no 2 gadu vecuma.

6. SDR nevēlamie blakusefekti un komplikācijas:

  • Biežāk sastopami ir neviendabīgi jušanas traucējumi apakšējās ekstremitātēs ar dizestēziju un hipersensitivitāti pēdās.
  • Pēcoperācijas muguras sāpes.
  • Var būt samazināts kāju kustību apjoms spastisko muskuļu atslābuma dēļ.
  • Transitora kāju parēze vai paralīze.
  • Zarnu trakta un urīnpūšļa transitora disfunkcija (transitora urīna retence vai inkontinence);
  • Ilgstoši traucēta seksuālā funkcija.
  • Vīriešiem iztrūkst erekcija, bet sievietēm var būt reducēta jūtība ģenitālijās.
  • Skolioze ar/bez mugurkaulāja nestabilitāti, kas turpmāk par prasīt ortopēdisku korekciju.
  • Pseido meningocēle.
  • Likvoreja un likvora kolekcija zemādā.
  • Asiņošana.
  • Infekcijas.
  • Meningīts.
  • Neiroloģiskie traucējumi (tai skaitā paralīze) infekcijas rezultātā.
  • Anestēzijas komplikācijas.
  • Intra operatīvs bronhospazms.
  • Pēcoperācijas aspirācijas pneimonija.

III. MT procedūras apraksts

Pacientu informēšana.

Pacienti (ja bērni, tad arī pieaugušie) mutiski un rakstiski jāinformē un jāizskaidro selektīvās dorsālās rizotomijas operācija būtība, kā arī turpmākie spasticitātes ārstēšanas ieguvumi un riski:

  • Saprotami mutiski un rakstiski jāpaskaidro par SDR operācijas indikācijām, iespējamām komplikācijām un sagaidāmiem rezultātiem.
  • Detalizēti jāinformē par SDR procedūru.
  • Pacienti (piederīgie) jāinformē par operācijas anestēzijas veidu un tās riskiem.
  • Pacienti (piederīgie) jāinformē par iespējamām sāpēm pēc narkozes pēc operācijas ( pirmajās 12 – 36 stundās).
  • Pacienti (piederīgie) jāinformē par sagaidāmām dizestēzijām pirmajās divās, trīs dienās pēc operācijas.
  • Pacientam jāizvairās no aktivitātēm agrīnā pēcoperācijas periodā.

Pacientu izmeklēšana pirms operācijas

Pacientu izmeklēšana un sagatavošana operācijai ir katrā veselības iestādē noteikta procedūra. Izmeklējot pacientu pirms MT paredzētās operācijas nosaka:

  • Pilnu asins ainu.
  • Asins recēšanas testus: APTL, Pt, INR.
  • Bioķīmiskos testus: glikoze, ASAT, ALAT, urea, kreatinīns, C-reaktīvais olbaltums, Kālijs, Nātrijs.
  • Asins grupa un Rēzus faktors.
  • Mikrobu kolonizāciju 1 mēnesi pirms operācijas (zeltainais stafilokoks, MRSA skrīnings, urīna uzsējums, ja ir bijusi urīnceļu infekcija).
  • Krūšu kurvja rentgenogrammu.
  • Elektrokardiogrammu.
  • EMG apakšējām ekstremitātēm.
  • Magnētiskā rezonanse mugurkaulāja jostas daļai.

Pacienta sagatavošana operācijai

Pacientu sagatavošana operācijai ir katrā veselības iestādē noteikta procedūra. Pacientam jābūt somātiski izmeklētam, jānovērtē pacienta spēja panest anestēziju un operāciju. Ar pacientu un piederīgiem jāapspriež operācijas riski un ieguvumi, kā arī tālāk rehabilitāciju.

Selektīvās dorsālās rizotomijas operācija

Operācijas apraksts

Pacients uz operāciju galda ir endotraheālā intubācijas narkozē bez muskuļu relaksantu izmantošanas (lai netraucētu EMG pielietošanu). EMG elektrodi ir novietoti atbilstošo ekstremitāšu muskuļu grupās. Ievadīts urīna katetrs urīnpūšļa drenāžai. Pacients atrodas pozīcijā uz vēdera (seja uz leju). Ar mobilo rentgenstaru pastiprinātāja palīdzību iezīmē ādas sākuma grieziena vietu pret pirmo jostas skriemeli (L1). Ādas griezienu turpina (pēc vajadzības) lineāri distāli līdz krusta kaulam pa viduslīniju pret skriemeļu asajiem izaugumiem. Atver ādu, zemādu, virspusējo fasciju un skeletizē skriemeļu lociņus no L1 līdz L5. Skriemeļu L1 līdz L5 lociņi tiek pārgriezti un kopā ar saitēm izdalīti no brūces, operācijas noslēgumā tie tiek ievietoti atpakaļ (laminotomija). Dura mater tiek šķelta mediāni gareniski un atvērta, atsedzot spinālās saknītes no conus medullaris līdz S1 skriemelim. Pēc uzmanīgas likvora atsūkšanas operācijas mikroskopa palielinājumā identificē vispirms S1 un S2 nervu saknītes anatomiski un EMG kontrolē. Dorsālās saknītes tiek atdalītas no ventrālām no L2 līdz S1 abās pusēs. Katras sensorās saknītes vadītspēja tiek verificēta ar EMG, pierakstot tā signālu atbilstošam muskulim. EMG elektriskās atbildes slieksnis katrai dorsālai saknītei tiek noteikts pēc tās sadalīšanas pa šķiedrām (parasti 5-10 šķiedras). Nerva šķiedras tiek stimulētas individuāli, vienlaicīgi nosakot EMG un muskuļu atbildi. Saknītes šķiedras ar patoloģisku EMG tiek pārdalītas, līdz iegūst normālu EMG signālu (vidēji – 100 šķiedras). Pēc patoloģisko šķiedru šķelšanas tiek aizšūta un hermetizēta dura mater un brūce slēgta pa kārtām. Uzlikts sterils pārsējs. Operācijas ilgums vidēji 4-5 stundas.

Pēcoperācijas aprūpe stacionārā

Pēc operācijas periods notiek atbilstoši stacionārā noteiktajai kārtībai. Pacienta aktivitāte tiek ierobežota turpmākās 8–12 stundas pēc operācijas. Pēcoperācijas sāpju kontrole ir ļoti svarīga. Intravenozi narkotikas parasti ir nepieciešamas pirmajās 12–36 stundās. Ja parādās dizestēzijas (notirpums, dedzināšana vai durstīšana), tad tās parasti mazinās pēc kortikosteroīdu ievadīšanas, un pilnīgi izzūd pēc 2-3 nedēļām. Līdz ko sāpes mazinās un sāpju slieksnis atļauj, tiek uzsākta fizikālā terapija. Uzturēšanās ilgums stacionārā atkarīgs no pēcoperācijas perioda norises. Tas var svārstīties no 3 līdz 7 dienām. Pēcoperācijas periodā nepieciešamas kontrolēt un novērst komplikācijas, ja tādas rodas.

Pēc pacienta izrakstīšanas aprūpe no stacionāra

Pirms izrakstīšanās no slimnīcas pacientam (un piederīgiem) tiek izklāstīts pēcoperācijas rehabilitācijas terapijas plāns. Atkarībā no izejas neiroloģiskā stāvokļa, dod rekomendācijas fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstam pārvietošanās un stāvēšanas palīglīdzekļi pielietošanai.

Dināmiskās novērošanas periodiskums pēc izrakstīšanās no stacionāra pacientam ir sekojošs:

  • Mēnesis pēc operācijas: ārstējošais ārsts novērtē pacienta stāvokli, koriģē terapiju un dod rekomendācijas fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstam.
  • Trīs un seši mēneši pēc operācijas: katrā reizē ārstējošais ārsts apskata pacientu un novērtē kāju motoro un sensoro funkciju. Kopā ar fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu periodiski koriģē terapiju atbilstoši klīniskām izmaiņām.
  • 12 mēneši pēc operācijas: ārstējošais ārsts kopā ar fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu apskata pacientu un novērtē kāju motoro funkciju un muskuļu spēku, locītavu stāvokli. Ārstējošais ārsts kopā ar fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu un traumatologu-ortopēdu novērtē pacientu eventuālai ekstremitāšu ortopēdiskai korekcijas operācijai.

Komplikāciju gadījumā, kas saistītas ar ķirurģisko iejaukšanos nekavējoši jākontaktējas ar ārstējošo ārstu un ķirurgu, lai veiktu nepieciešamos izmeklējumus un sekojošu ārstēšanu.

IV. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

Informācija par ārstniecības personām

MT ordinē: ārstu konsīlijs, kura sastāvā jābūt neiroķirurgam, radiologam diagnostam, anesteziologam, reanimatologam un klīniskajam fiziologam, kā arī papildus varētu tikt uzaicināts neirologs, traumatologs-ortopēds, pediatrs u.c. speciālisti.

MT realizē: Muguras smadzeņu selektīvu dorsālu rizotomiju veic: sertificēts neiroķirurgs kopā ar sertificētu anesteziologu, reanimatologu un klīnisko fiziologu, kā arī sertificētu operāciju māsu, anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsu un māsas palīgu. Neiroķirurgam ir jābūt darba pieredzei ar muguras smadzeņu un to nervu patoloģijām, kā arī jāpārvalda mikroķirurģiskā tehnika. Klīniskajam fiziologam ir jābūt darba pieredzei ar EMG muguras smadzeņu nervu signālu analīzei.

MT pēcoperācijas aprūpe

Pēc operācijas pacientu aprūpē neirologs, pediatrs, metodē apmācīts fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts, kā arī traumatologs, ortopēds, kas nodrošina ķirurģisku korekciju locītavu deformāciju gadījumā.

Informācija par ārstniecības līdzekļiem un metodēm

MT realizācijā var izmantot Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes un tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus (zāles un medicīniskās ierīces) saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem.

Informācija par telpām un telpu tehnisko aprīkojumu

MT var tikt veikta tikai tādās ārstniecības iestāžu stacionāru operāciju zālēs, kuras ir aprīkotas ar nepieciešamajām ierīcēm medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

Rīgā, 2013.gada 3. jūnijā.                                                                          Dr.habil.med. Igors Aksiks

 

MT 13-041