Vēdera aortas endoprotezēšana

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. 1. Ievads

    1. Vēdera aortas endoprotezēšana ir salīdzinoši jauna ārstēšanas metode, kuru pielieto pārsvarā vēdera aortas aneirismu
  3. ārstēšanai. Vēdera aortas aneirismas ir patoloģisks asinsvada paplašinājums virs 50% no tā normālā lūmena. Īsta aneirisma ir paplašinājums, kurā ietverti visi aortas slāņi. Pseidoaneirismas gadījumā aneirismas maisu veido tikai saistaudi. 64% no visām lielo artēriju aneirismām lokalizējas abdominālajā daļā.
    1. Biežākais vēdera aortas aneirismas iemesls ir ateroskleroze un 95% gadījumu aneirisma lokalizējas zem nieru artēriju atiešanas
  4. vietas. Neārstētas aneirismas biežākā komplikācija ir aneirismas plīsums, kura gadījumā letalitāte ir apmēram 80-90%.
    1. Kopš 1991.gada, paralēli atvērtai ķirurģiskai aneirismu ārstēšanas metodei, attīstīās mazākinvazīvā ārstēšanas metode –
  5. aneirismu endoprotezēšana (Endovascular aneurysm repair). Šo metodi aktīvi pielieto ASV un Eiropas valstīs. Apkopojot līdz šim notikušo pētījumu (EVAR I, EVAR II, DREAM, OVER, ACE) un reģistru (RETA, EUROSTAR, LIFELINE) datus, ir pierādīts, ka endoprotezēšana ir droša alternatīva atvērtai vēdera aortas aneirismu operācijai.
  6. 2. Vēdera aortas endoprotezēšanas priekšrocības un efektivitāte

    1. · tā ir saudzējošāka metode salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm;
    2. · uzlabo pacientu dzīves kvalitāti;pieaugušiem pacientiem nav nepieciešama narkoze;
    3. · īslaicīga hospitalizācija (2 -3 dienas);
    4. · mazāka postoperatīvā morbiditāte (pneimonija, aritmijas, infekcija);
    5. · iespējams izmantot gadījumos, kad pacienta vispārējais stāvoklis ir pārāk smags, lai veiktu ķirurģisku operāciju;
    6. · iespējams izmantot gadījumos, kad pacients atsakās no ķirurģiskas operācijas;
    7. · mazāka psiholoģiska trauma salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm;
    8. · nav kosmētiska defekta (salīdzinot ar plašu rētu pēc laparatomijas);
    9. · var izmantot hibrīdmetodes ietvaros (ķirurģisko un invazīvo metožu kombinācija).
    10. · Literatūrā pieejamo datu analīze ļauj secināt, ka vēdera aortas endoprotezēšana ir metode ar augstu efektivitāti, drošību,
      1. zemu mortalitāti un morbiditāti.
  7. 3. Iespējas un nosacījumi vēdera aortas endoprotezēšanai

  8. 3.1. Indikācijas vēdera aortas endoprotezēšanai
    1. · Vēdera aortas asimptomātiska aneirisma 5 cm diametrā un lielāka.
    2. · Simptomātiska vēdera aortas aneirisma.
    3. · Plīsusi vēdera aortas aneirisma.
    4. · Aortoduodenāla fistula.
    5. · Anastamožu pseidoaneirisma pēc iepriekšējas vēdera aortas protezēšanas.
    6. · Citi gadījumi, kad nepieciešama stentprotēzes implantācija vēdera aortā.
  9. 3.2. Kontrindikācijas vēdera aortas endoprotezēšanai
    1. · Termināls pacienta vispārējais stāvoklis.
    2. · Defekta anatomija, kuras gadījumā nav iespējams implantēt stentprotēzi.
    3. · Septiska stāvokļa gadījumā operācija iespējama tikai pēc vitālām indikācijām.
    4. · Iegurņa artēriju vai vēdera aortas slēgumi vai kritiskas stenozes, kas neatļauj ievadīt vadītājstīgas un stentprotēzi vēdera 
    5.   aortā.
    6. · Smagi nieru funkcijas traucējumi.
  10. 3.3. Brīdinājumi
    1. · Pacientiem, kuriem ir alerģija pret niķeli, šī ierīce var izraisīt alerģisku reakciju.
    2. · Endoprotezēšanu drīkst veikt tikai asinsvadu ķirurgi, kuri apguvuši endovaskulāro tehniku un invazīvie radiologi.
    3. · Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās, kad noticis aortas plīsums, kas izraisa kritiskus hemodinamikas
    4.   traucējumus.
    5. · Uz vietas slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai veiktu atvērtu operāciju.
    6. · Apakšējo ekstremitāšu akūtas išēmijas gadījumā slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai veiktu
    7.   trombektomiju un/vai ekstraanatomisku šuntēšanu.
    8. · Nelietot, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
  11. 3.4. Iespējamās blakusparādības
    1. · Sūces (endoleak I) veidošanās stentprotēzes implantācijas vietā, kad nepieciešama papildus stentprotēzes implantācija.
    2. · Stentprotēzes migrācija.
    3. · Aneirismas maisa pildīšanās (endoleak II) retrogrādi no vēdera aortas zariem, no protēzes defekta
    4.   vai protēzes savienojuma vietām.
    5. · Punkcijas vietas komplikācijas, kur nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, invazīva procedūra vai asins transfūzija.
    6. · Tromboze vai tromboembolisks gadījums, kura rezultātā rodas klīniskas komplikācijas.
    7. · Vēdera aortas perforācija, ko izraisa ierīce.Ierīces lūzums, kas izraisa klīniskas komplikācijas vai ķirurģisku invāziju.
    8. · Patoloģisku asinsvadu bojājums ar vadītājstīgām vai citām manipulācijas laikā izmantojamām ierīcēm.
    9. · Nieru darbības traucējumi.
    10. · Sepse.
    11. · Stentprotēzes infekcija.
    12. · Gaisa embolija.
    13. · Alerģiska reakcija pret kontrastvielu.
    14. · Anestēzijas reakcijas.
    15. · Sirdsdarbības traucējumi.
    16. Saskaņā ar literatūras datiem, pielietojot vēdera aortas stentprotēzes:
    1.  
      1. 1.) 4,3% gadījumu bija nepieciešams pāriet uz vaļēju operāciju;
      2. 2.) ierīces migrāciju novēroja 0,4% gadījumu;
      3. 3.) 2,6% novēroja letālu iznākumu;
      4. 4.) 10% gadījumu novēroja sūces (endoleak I un II).
  12. 3.5. Lietošana īpašām pacientu grupām
    1. · Grūtniecība: jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.
    2. · Pielietošana bērnu zīdīšanas laikā, bērniem un veciem cilvēkiem – īpaši ierobežojumi nav zināmi.
  13. 4. Metodes apraksts

  14. 4.1 Pirms - procedūras periods:
    1. · Veic CT, MR vai DS angiogrāfiju, lai novērtētu defekta lokalizāciju un attiecības ar citiem asinsvadiem.
    2. · Ja nepieciešams, veic IVUS (Intravaskulāru US).
    3. · Pacientam un viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un 
    4.   iespējamās komplikācijas.
    5. · Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
    6. · Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes.
    7. · Ja nepieciešams, veic speciālus sirds un citu orgānu funkcijas izmeklējumus (veloergometriju, EHoKG, koronarogrāfiju, nieru
    8.  scintigrāfiju, ārējās elpošanas testus).
  15. 4.2 Procedūra
    1. · Procedūra tiek veikta telpās, kas atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei: sirds un lielo asinsvadu
      1. kateterizācijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda vai asinsvadu ķirurģijas operāciju zālē ar rentgeniekārtu. Pacients guļ uz muguras.
    2. · Tiek veikta EKG un arteriāla spiediena monitorēšana.
    3. · Veic vispārējo vai lokālo anestēziju, I/v ievada antibiotikas perioperatīvai profilaksei.
    4. · Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu ķirurģiskā ceļā izdala vienas puses ciskas artēriju un punktē otras puses ciskas
      1. artēriju. Ja nepieciešams – ķirurģiskā ceļā izdala arī otras puses ciskas artēriju.
    5. · Punktē un katetrizē ciskas artērijas.Katetrizē vēdera aortu un izdara aortogrāfiju. Ja nepieciešams – veic selektīvu vēdera
      1. aortas zaru angiogrāfiju.
    6. · Precizē stentprotēzes implantācijas vietu.I/v ievada heparīnu 5000 DV vai citu daudzumu, atbilstoši koagulācijas rādītājiem.
    7. · Izvēlas un ievada attiecīgā izmēra bifurkācijas stentprotēzi atbilstoši attiecīgā ražotāja instrukcijai.
    8. · Pozicionē stentprotēzi vēdera aortā.
    9. · Implantē stentprotēzi un vienu tās zaru vēdera aortā un iegurņa artērijā.
    10. · Implantē otru stentprotēzes zaru stentrpotēzē un otras puses iegurņa artērijā.
    11. · Dilatē stentprotēzi ar attiecīga izmēra dilatācijas balonu.
    12. · Izdara kontroles angiogrāfiju, pārliecinās vai stentprotēze ir implantēta pareizi un vai nav sūces tās piestiprināšanās vietā. Ja
      1. konstatē sūci izdara papildus stentprotēzes dilatāciju ar balonkatetru vai implantē papildus stentprotēzes segmentu.
    13. · Evakuē piegādes sistēmas.Slēdz defektu ciskas artērijas ar atraumātisku nepārtrauktu šuvi ar neuzsūcošos diegu. Slēdz
      1. brūces cirkšņos pa kārtām. Ciskas artērijas punkcijas vietu slēdz ar manuālo kompresiju vai kādu no artērijas slēdzējierīcēm.
    14. · Pacientu guļus stāvoklī transportē uz ITP novērošanai un terapijai. Gultas režīms 12 stundas.
    15. · Pacients tiek izvests no vispārējās anestēzijas operācijas norises vietā vai ITP pēc anesteziologa ieskatiem.
  16. 4.3 Pēc - procedūras periods
    1. · Pēc ierīces implantēšanas pacientiem jāsaņem atbilstīga profilaktiska antibiotiku terapija, kā arī ārsta attiecīgās nozīmētās
    2.   ikdienas procedūras.
    3. · Pēcoperācijas šuves cirkšņos noņem 10. pēcoperācijas dienā ambulatori.
    4. · Pacientiem iesaka izvairīties no spraigām fiziskām darbībām vismaz vienu mēnesi pēc stentprotēzes implantācijas.
    5. · Pēc izrakstīšanas no klīnikas – 1. un 6. mēnesī jāveic CT angiogrāfija, lai novērtētu protēzes funkciju. Var veikt arī US
    6.   izmeklējumu vēdera aortai.
    7. · Ja nepieciešams, veic CT angiogrāfijas kontroli 1 reizi gadā.
  17. 5. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama vēdera aortas endoprotezēšanas MT realizēšanai

    1. Asinsvadu ķirurgs, kurš apguvis endovaskulāro tehniku un invazīvais radiologsanesteziologs (gadījumos, kad tiek veikta
  18. vispārējā vai spinālā anestēzija)medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā radioloģijāoperācijas māsa/sanestēzijas māsa (gadījumos, kad tiek veikta vispārējā vai spinālā anestēzija)
  19. 6. Medicīnisko ierīču raksturojums

    1. Visas vēdera aortas endoprotezēšanas medicīniskās tehnoloģijas realizēšanai paredzētām vēdera aortas stentprotēzēm un
  20. citām medicīniskajām ierīcēm jābūt likumīgi atļautām lietot Latvijā un Eiropas Savienībā.
    1. Vēdera aortas endoprotezēšanai paredzētās ierīces veido pašizpletošs metālisks stents. Tas tiek ievadīts aortā caur īpašu
  21. katetru un ekspandēts ar īpašu balonu.
    1. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja
  22. instrukcijas.
  23. 7. Informācija par telpām, kurās tiek izdarīta vēdera aortas endotroptezēšana un telpu tehniskais aprīkojums

    1. Medicīnisko tehnoloģiju realizē stacionārā. Medicīniskā tehnoloģija tiek veikta asinsvadu ķirurģijas operāciju zālē - telpās, kas
  24. atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei un anestezioloģijas nodaļai, kas ir papildinātas ar aortas endoprotezēšanai nepieciešamo aprīkojumu. Uz vietas slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai nepieciešamības gadījumā veiktu atvērtu operāciju.
  25. MT 08-006. 20.02.2008. P.Stradiņa KUS.