Krūšu aortas endoprotezēšana

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. 1. Ievads

    1. Krūšu aortas aneirisma ir patoloģisks asinsvada paplašinājums virs 50% no tā normālā lūmena. Īsta aneirisma ir paplašinājums,
  3. kurā ietverti visi aortas slāņi. Pseidoaneirismas gadījumā aneirismas maisu veido tikai saistaudi. 19% no visām lielo artēriju aneirismām lokalizējas tieši krūšu daļā.
    1. Biežākie krūšu aortas aneirismas iemesli ir aortas disekcija, ateroskleroze, dažādas iedzimtas slimības (Marfāna sindroms) un
  4. traumas. Krūšu aortas izčūlojumus visbiežāk rada ateroskleroze. Neārstētas aneirismas biežākā komplikācija ir aneirismas plīsums, kura gadījumā letalitāte ir vairāk kā 90%.
    1. Krūšu aortas vaļējas rekonstruktīvās operācijas ir saistītas ar relatīvi lielu mirstību (plānveida operācijās līdz 10%, akūtās >
  5. 50%) un asins zudumu, operācijās bieži jāpalieto mākslīgā asinsrite, lai izvairītos no komplikācijām, kas saistītas ar aortas oklūziju rekonstrukcijas laikā. Krūšu aortas endoprotezēšana kopš tās ieviešanas praksē 1991.gada tiek plaši pielietota Eiropas un ASV klīnikās. No uzkrātās pieredzes var secināt, ka tā ir efektīva alternatīva atvērtām krūšu aortas operācijām. Izmantojot krūšu aortas endoprotezēšanu (Endovascular repair) nav jāizmanto mākslīgā asinsrite, samazinās asins zudums (vidēji no 2202 ml līdz 472 ml) un, pēc literatūras datiem, ievērojami samazinās operatīvā mirstība (plānveida operācijās no 3,5-6%, akūtās operācijās 9-20%). Endoprotezēšanu ir iespējams pielietot arī pacientiem, kuri vispārējā stāvokļa dēļ nevar pārciest atvērtu operāciju.
  6. 2. Krūšu aortas endoprotezēšanas priekšrocības un efektivitāte

    1. · Tā ir mazākinvazīva, saudzējošāka metode salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm;uzlabo pacientu dzīves kvalitāti;
    2. · īslaicīga hospitalizācija (2 -3 dienas);
    3. · mazāka postoperatīvā morbiditāte (pneimonija, aritmijas, infekcija);
    4. · iespējams izmantot gadījumos, kad pacienta vispārējais stāvoklis ir pārāk smags, lai veiktu ķirurģisku operāciju un gados
      1. veciem pacientiem;
    5. · iespējams izmantot gadījumos, kad pacients atsakās no ķirurģiskas operācijas;
    6. · mazāka psiholoģiska trauma salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm;
    7. · nav kosmētiska defekta (salīdzinot ar plašu rētu pēc torakotomijas);var izmantot hibrīdmetodes ietvaros (ķirurģisko un
      1. invazīvo metožu kombinācija).
    8. Literatūrā pieejamo datu analīze ļauj secināt, ka krūšu aortas endoprotezēšana ir efektīva metode ar pieņemamu drošību,
  7. zemu mortalitāti un morbiditāti.
  8. 3. Iespējas un nosacījumi krūšu aortas endoprotezēšanai

  9. 3.1. Indikācijas krūšu aortas endoprotezēšanai
    1. · Krūšu aortas asimptomātiska aneirisma, kas lielāka par 6 cm diametrā.
    2. · Simptomātiska krūšu aortas aneirisma.Inficēta vai mikotiska krūšu aortas aneirisma.
    3. · Plīsusi krūšu aortas aneirisma.
    4. · Torakoabdomināla aneirisma, kas lielāka par 6 cm diametrā.
    5. · Krūšu aortas disekcija ar hematomas vai pseidoaneirismas veidošanos.
    6. · Krūšu aortas trauma vai penterējoša čūla ar hematomas vai pseidoaneirismas veidošanos.
    7. · Krūšu aortas fistulas.
    8. · Citi gadījumi, kad nepieciešama stentprotēzes implantācija krūšu aortā.
  10. 3.2. Kontrindikācijas krūšu aortas endoprotezēšanai
    1. · Termināls pacienta vispārējais stāvoklis.
    2. · Defekta anatomija, kuras gadījumā nav iespējams implantēt stentprotēzi.
    3. · Septiska stāvokļa gadījumā operācija iespējama tikai pēc vitālām indikācijām.
    4. · Ciskas, iegurņa artēriju vai vēdera aortas slēgumi vai kritiskas stenozes, kas neatļauj ievadīt vadītājstīgas un stentprotēzi
      1. krūšu aortā.
    5. · Smagi nieru funkcijas traucējumi.
  11. 3.3. Brīdinājumi
    1. · Pacientiem, kuriem ir alerģija pret niķeli, izmantojamā ierīce var izraisīt alerģisku reakciju.
    2. · Endoprotezēšanu drīkst veikt tikai asinsvadu ķirurgi, kuri apguvuši endovaskulāro tehniku un invazīvie radiologi. Operācijā
      1. jāpiedalās anesteziologam.
    3. · Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās, kad noticis aneirismas plīsums, kas izraisa kritiskus hemodinamikas
      1. traucējumus. Uz vietas slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai veiktu atvērtu ķirurģisku operāciju.
    4. · Gadījumā, ja tiek okludēti brahiocefālie zari operācijas laikā, slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai,
      1. lai izdarītu ekstraanatomisku šuntēšanu.
    5. ·Torakoabdominālas aneirismas endoprotezēšanas gadījumā slimnīcā ir jābūt pieejamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai veiktu
      1. šuntējošas operācijas vēdera aortas viscerāliem zariem to oklūzijas gadījumā.
    6. · Nelietot, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
  12. 3.4. Iespējamās blakusparādības
    1. · Sūces (endoleak I) veidošanās stentprotēzes implantācijas vietā. Ja iespējams, jāievieto papildus stentprotēzes segments
      1. vai jāveic embolizācija.
    2. · Stentprotēzes migrācija.
    3. · Kreisās zematslēgkaula un citu brahiocefālo artēriju oklūzija, vēdera aortas viscerālo zaru oklūzija.
    4. · Aneirismas maisa pildīšanās (endoleak II) retrogrādi no krūšu aortas zariem.
    5. · Punkcijas vietas komplikācijas, kur nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, invazīva procedūra vai asins pārliešana.
    6. · Tromboze vai tromboembolisks gadījums, kura rezultātā rodas klīniskas komplikācijas.
    7. · Krūšu aortas perforācija, ko izraisa ierīce.Ierīces lūzums, kas izraisa klīniskas komplikācijas vai ķirurģisku invāziju.
    8. · Patoloģisku asinsvadu bojājums ar vadītājstīgām vai citām manipulācijas laikā izmantojamām ierīcēm.Nieru darbības
      1. traucējumi.
    9. · Sepse.
    10. · Stentprotēzes infekcija.
    11. · Muguras un galvas smadzeņu išēmija.
    12. · Gaisa embolija.
    13. · Alerģiska reakcija pret kontrastvielu.
    14. · Anestēzijas reakcijas.Hipertensija/hipotensija.
    15. · Sirdsdarbības traucējumi.
    16. · Citas blakusparādības, kas aprakstītas katras endoprotezēšanas ierīces lietošanas instrukcijās
    1. Pēc pašreiz pieejamo klīnisko pētījumu informācijas ar krūšu aortas aneirismu saistīta nāve operēto pacientu grupa 5 gadu
  13. periodā pēc operācijas bija 10%, bet endoprotezēšanas grupā 2%. tāpat arī nopietnu nevēlamu notikumu skaits vaļējo operāciju grupā bija lielāks nekā endoprotezēšanas grupā. Veicot krūšu aortas endoprotezēšanu 0,33% gadījumu bija nepieciešams pāriet uz vaļēju operāciju, ierīces migrāciju novēroja 0,08% gadījumu un 0,62% gadījumu novēroja protēzes migrāciju vai lūzumus. Pēc 1 mēneša veicot CT angiogrāfijas kontroli Sūces (endoleak I un II) novēroja 10% gadījumu.
  14. 3.5. Lietošana īpašām pacientu grupām
  15. · Grūtniecība: jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.
  16. 4. Metodes apraksts

  17. 4.1. Pirms - procedūras periods:
    1. · Veic CT, MR vai DS (digitālās subtrakcijas) aortogrāfiju, lai novērtētu defekta lokalizāciju un attiecības ar citiem asinsvadiem.
      1. Ja nepieciešams, veic IVUS (Intravaskulāru US).
    2. · Pacientam un viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un
      1. iespējamās komplikācijas.
    3. · Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
    4. · Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes.
    5. · Ja nepieciešams veic speciālus sirds un citu orgānu funkcijas izmeklējumus (veloergometriju, EHoKG, koronarogrāfiju, nieru
      1. scintigrāfiju, ārējās elpošanas testus).
  18. 4.2. Procedūra
    1. · Procedūra tiek veikta telpās, kas atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei: sirds un lielo asinsvadu
      1. kateterizācijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda vai asinsvadu ķirurģijas operāciju zālē ar rentgeniekārtu. Pacients guļ uz muguras.
    2. · Tiek veikta EKG, arteriāla spiediena monitorēšana, ja nepieciešams – veic transezofageālo EHoKG.Veic vispārējo anestēziju,
      1. I/v ievada antibiotikas perioperatīvai profilaksei. Ja pastāv kontrindikācijas narkozei, izņēmuma gadījumos procedūru var veikt reģionālā vai lokālā anestēzijā.
    3. · Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu ķirurģiskā ceļā izdala ciskas artērijas, ja nepieciešams abos cirkšņos.
    4. · Punktē un kateterizē ciskas artēriju.
    5. · Kateterizē krūšu aortu un izdara aortogrāfiju. Ja nepieciešams – veic selektīvu krūšu aortas loka aortogrāfiju.
    6. · Precizē stentprotēzes implantācijas vietu.I/v ievada heparīnu 5000 DV vai citu daudzumu, atbilstoši koagulācijas rādītājiem.
    7. · Izvēlas un ievada attiecīgā izmēra stentprotēzi atbilstoši attiecīgā ražotāja instrukcijai.Pozicionē stentprotēzi krūšu aortā.
    8. · Samazina arteriālo asinsspiedienu līdz 70-80 (± 20) mm dzīvsudraba stabiņa.
    9. · Implantē stentprotēzi krūšu aortā.Dilatē stentprotēzi ar attiecīga izmēra dilatācijas balonu.Izdara kontroles aortogrāfiju,
      1. pārliecinās vai stentprotēze ir implantēta pareizi un vai nav sūces tās piestiprināšanās vietā.
    10. · Ja konstatē sūci izdara papildus stentprotēzes dilatāciju ar balonkatetru, implantē papildus stentprotēzes segmentu vai
      1. izdara embolizāciju.
    11. · Evakuē piegādes sistēmas.
    12. · Slēdz defektu ciskas artērijā ar atraumatisku nepārtrauktu šuvi ar neuzsūcošos diegu. Slēdz brūces cirkšņos pa kārtām. Ja
      1. ierīce vai diagnostikas katetri ievadīti nevis ķirurģiskā ceļā, bet caur ādas punkciju, tad artērijas punkcijas vietu var slēgt ar artērijas slēdzējierīci.
    13. · Pacientu guļus stāvoklī transportē uz ITP turpmākai novērošanai un terapijai. Gultas režīms 12 stundas.
    14. · Pacients tiek izvests no vispārējās anestēzijas operācijas norises vietā vai ITP pēc anesteziologa ieskatiem.
  19. 4.3. Pēc - procedūras periods
    1. · Pēc ierīces implantēšanas pacientiem jāsaņem atbilstīga profilaktiska antibiotiku terapija, kā arī ārsta attiecīgās nozīmētās
      1. ikdienas procedūras.
    2. · Pēcoperācijas šuves cirkšņos noņem 10. pēcoperācijas dienā ambulatori.
    3. · Pacientiem iesaka izvairīties no spraigām fiziskām darbībām vismaz vienu mēnesi pēc stentprotēzes implantācijas.
    4. · 1., 6. un 12. mēnesī pēc stentprotēzes implantācijas pacientiem jāveic CT angiogrāfija, lai novērtētu protēzes funkciju.
    5. · Ja nepieciešams, veic CT angiogrāfijas kontroli 1 reizi gadā vai plaušu pārskata rentgenu.
  20. 5. Ārstniecības personas un viņu kvalifikāciju, kas nepieciešama MT realizēšanai

    1. · Asinsvadu ķirurgs, kurš apguvis endovaskulāro tehniku un invazīvais radiologs
    2. · Anesteziologs
    3. · Medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā radioloģijā
    4. · Operācijas māsa/s
    5. · Anestēzijas māsa
  21. 6. Medicīnisko ierīču raksturojums

    1. Visām krūšu aortas endoprotezēšanai paredzētām medicīniskām tehnoloģijām un citām ierīcēm ir jābūt likumīgi atļautām lietot
  22. un Eiropas Savienībā. Krūšu aortas endoprotezēšanai paredzētās ierīces veido metālisks stents (nitinola karkass), kas pārklāts ar membrānu. Ierīces tiek ievadītas aortā caur īpašu katetru un ekspandētas ar īpašu balonu.
    1. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja
  23. instrukcijas.
  24. 7. Informācija par telpām, kurās tiek izdarīta krūšu aortas endoprotezēšana un šo telpu tehnisko aprīkojumu

    1. Medicīnisko tehnoloģiju realizē stacionārā. Medicīniskā tehnoloģija tiek veikta asinsvadu ķirurģijas operāciju zālē - telpās, kas
  25. atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei un anestezioloģijas nodaļai, kas ir papildinātas ar aortas endoprotezēšanai nepieciešamo aprīkojumu. Uz vietas slimnīcā ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai, lai nepieciešamības gadījumā veiktu atvērtu operāciju.
  26. P.Stradiņa KUS
  27. MT 08-007. 05.03.2008..