Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas „Intraluminālas stumbra vēnu lāzerterapijas ar 1470 nm diodes lāzeri” metodes apraksts.

Apstiprināts ar VSMTVA 09.04.2009.

Rīkojumu Nr. 50

 

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Intralumināla stumbra vēnu lāzerterapija ar 1470 nm diodes lāzeri

 

I. Vispārīgie jautājumi

Hroniska vēnu mazspēja (HVM) ir viena no biežākajām hroniskajām slimībām, ar ko vidēji populācijā slimo katra trešā sieviete un katrs ceturtais vīrietis. Apmēram vienam procentam pieaugušo dzīves laikā attīstās smaga venoza mazspēja ar trofiskām kāju čūlām. Šīs slimības aktualitāti vēl pastiprina mazkustīga dzīvesveida pastāvīgs pieaugums.

Pēdējo 10-15 gadu laikā ir notikušas būtiskas izmaiņas venozo slimību diagnostikā, ārstēšanā un profilaksē. Īpaša nozīme ir duplekssonogrāfijai, kura ir ne tikai neizmērojami paplašinājusi vēnu slimību diagnostikas iespējas, bet tagad tiek lietota arī vēnu ārstēšanas procesa kontrolei operācijas laikā.

Klasiskajai kāju vēnu ķirurģiskajai ārstēšanai – krosektomijai un stumbra vēnas ekstirpācijai ir plašs kontrindikāciju loks, kas sākas ar kontrindikācijām vispārējai anestēzijai, kuru lieto klasiskās kāju vēnu operācijas laikā. Šīs metodes lietošanu ierobežo gan biežās un, nereti nopietnās, pēcoperācijas komplikācijas (hematomas, trombozes un tromboembolijas, ilgstošs sāpju sindroms, samērā bieži recidīvi), gan arī tādi faktori kā ilgstoša darba nespēja, neapmierinošs kosmētiskais efekts.

Intralumināla stumbra vēnu lāzerterapija ar 1470 nm nepārtraukta starojuma diodes lāzeri novērš daudzus no minētajiem šķēršļiem savlaicīgai un adekvātai HVM ārstēšanai.

Šogad paiet 10 gadi, kopš pasaulē varikozu vēnu ārstēšanā sākta lietot intralumināla stumbra vēnu lāzerterapija. Šajā laikā izmēģināti dažāda viļņa garuma lāzeri - 810, 940, 980, 1064, 1319, 1320 un 2068 nm, optiskā šķiedras aplikatori - lāzera gaismas vadi ar gala (bare fiber) vai 360 grādu (radial fiber) apstarošanas lauku vada galā. Meklējumi attiecās arī uz izmantojamā lāzera starojuma jaudu.

1470 nm diodes lāzera pielietošanas nejaušināto klīnisko pētījumu rezultāti ļauj uzskatīt intraluminālu 1470 nm diodes lāzera ar 360 grādu apstarošanas lauku lietošanu par efektīvu, ar pietiekamu drošību, stumbra vēnu mazspējas ārstēšanas metodi. Tehnoloģijas izpētes gaitā atklāts arī, ka mazākas jaudas starojuma izmantošana, nepasliktinot operācijas rezultātus, samazina sāpju sindromu pēcoperācijas periodā, kas ir īpaši nozīmīgi ambulatori veicamām operācijām.

II. Medicīniskās tehnoloģijas (MT) Intralumināla stumbra vēnu lāzerterapija ar 1470 nm diodes lāzeri priekšrocības un efektivitāte

1) lokālās anestēzijas lietošana paplašina to pacientu loku, kuriem iespējama operatīva kāju vēnu varikozes ārstēšana;

2) operācijas norise lokālā anestēzijā mazina nepieciešamību atrasties stacionārā un ar to saistītos izdevumus;

3) saīsinās darba nespēja – ievērojot noteiktu kustību režīmu, pacients ir darbaspējīgs jau nākamajā dienā pēc operācijas;

4) samazinās komplikāciju biežums pēcoperācijas periodā ;

5) ļauj izslēgt recidīva iespējas;

6) tiek sasniegts labāks kosmētiskais efekts.

III. Iespējas un nosacījumi MT realizācijai

1. MT indikācijas

Intralumināla stumbra vēnu lāzerterapija tiek veikta pacientiem, kuri ietilpst C2 līdz C6 grupās pēc CEAP klasifikācijas (CEAP klasifikācija no angļu valodas Clinical severity, Ethiology or cause, Anatomy, Pathophysiology):

     C2 varikozas vēnas

     C3 tūska

     C4a pigmentācija un/vai ekzēma

     C4b lipodermatoskleroze un/vai atrophie blanche

     C5 izārstēta venoza čūla

     C6 aktīva venoza čūla

Tā ir jauna, 2008. gadā publicēta, pilnveidota CEAP klasifikācija, kas atļauj precīzāk aprakstīt slimības stadiju, klīniskās izpausmes un precīzāk un pamatotāk izvēlēties iespējamo ārstēšanas metodi.

2. MT kontrindikācijas:

1. alerģija pret lokālās anestēzijas līdzekli;

2. hiperkoagulācijas statuss;

3. infekciozs process operējamā kājā;

4. limfedēma;

5. nestaigājošs pacients;

6. perifēra arteriāla mazspēja;

7. slikts vispārējais stāvoklis;

8. grūtniecība;

9. svaiga/aktīva venoza tromboembolija;

10. trombi vai sinēhijas ārstējamā vēnā;

11. ļoti izlocīta v. saphena (grūtības ievadīt gaismas vadu).

3. Brīdinājumi

1. pirms operācijas ir jāpārliecinās par kāju dziļo vēnu caurejamību;

2. jāievēro zāļu un medicīnas ierīču lietošanas instrukcijās minētās kontrindikācijas un brīdinājumi;

3. rūpīgi jāizvērtē pacienta vispārējais stāvoklis, ja nepieciešams, jāveic pirmsoperācijas papildizmeklējumi vai speciālistu konsultācijas.

4. Iespējamās blaknes

Iespējamas post operatīvas sāpes, dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija, arteriovenozas fistulas veidošanās, lokālas parestēzijas veidošanās, lietoto zāļu un medicīnisko ierīču blaknes un komplikācijas.

IV. MT metodes apraksts

ILVL operācija tiek veikta operāciju zālē. Pacients tiek sagatavots operācijai kā operācijai vietējā anestēzijā. Pirms operācijas, pacientam esot stāvus, ar duplekssonogrāfijas palīdzību iezīmē nepietiekamo v. saphena magna un/vai v. saphena parva posmu un varikozi izmainītos sānu zarus.

Pacientu nogulda guļus uz muguras un veic ādas apdari atbilstoši operāciju zālē pieņemtajai kārtībai. Atbilstoši lietošanai sterilos apstākļos tiek sagatavota arī duplekssonogrāfijas zonde. Ultrasonogrāfijas kontrolē tiek punktēta vajadzīgā vēna, distālajā vēnas nepietiekamības punktā un vēnā tiek ievadīts lāzera gaismas vads ar gala vai 360 grādu apstarošanas lauku vada galā. Abos gadījumos gaismas vadu ultrasonogrāfijas kontrolē ievada līdz vajadzīgajam līmenim – 1-2 cm attālumā no dziļās vēnas. Izmantojot 18. kalibra injekciju adatu, kura pievienota speciālam šķidruma sūknim, veic lokālo anestēziju, infiltrējot perivenozos audus ar 0,05% lidokaīna šķīdumu, panākot, ka vēnu cirkulāri apņem anestēzijas šķīdums. Šķīduma ievadīšana tāpat notiek ultrasonogrāfijas kontrolē. Paralēli anestēzijas efektam, perivenozie audi tiek atdzesēti, ja lieto anestēzijas šķīdumu ar temperatūru +50C. Šādas temperatūras anestēzijas šķīduma lietošana nepagarina operācijas (vēnas slēgšanās) ilgumu, bet būtiski samazina nepieciešamību pēc pretsāpju līdzekļiem pēcoperācijas periodā. Infiltrācija ar lidokaīnu arī tīri mehāniski attālina no vēnas sieniņas apkārtējos audus, mazinot to termiska bojājuma iespēju.

Pēc tam, kad infiltrācija pabeigta, tiek ieslēgts lāzera diodes aparāts ar iepriekš iestādītu lāzera starojuma jaudu (parasti 10 W vai 15 W) un, nepārtraukti ar ultrasonogrāfijas zondi sekojot vēnas stāvoklim gaismas vada galā, lāzera gaismas vads pamazām tiek vilkts ārā distālā virzienā. Zemākas jaudas (10W) lāzera diodes starojuma izmantošana neietekmē vēnas slēgšanās ilgumu, bet būtiski samazina sāpju perioda ilgumu pēc operācijas un nedaudz arī prasību pēc pretsāpju līdzekļiem. Tāpat tiek sekots lineārajam endovenozās enerģijas blīvumam LEED (no angļu valodas linear endovenous energy density), kurš apakšstilbā ieteicams mazāks par 100 J/cm, jo tādējādi tiek samazināta parestēzijas varbūtība pēcoperācijas periodā. Šis lielums ir atkarīgs gan no izvēlētās lāzera jaudas, gan no gaismas vada evakuācijas ātruma. Tā kā operācijā tiek lietota vietējā anestēzija bez potencēšanas, nav šķēršļu pastāvīgam kontaktam ar pacientu, jautājot par sajūtām operācijas laikā. Operācija tiek pabeigta, kad lāzera gaismas vada proksimālais gals nonācis līdz vēnas punkcijas vietai. Vēlreiz ar ultrasonogrāfijas zondi tiek pārbaudīta slēgtā vēna un punkcijas vietai tiek uzlikts sterils pārsējs. Operētā kājā tiek uzģērbta II kompresijas klases medicīniskā kompresijas zeķe.

Pēc operācijas pacients ir spējīgs patstāvīgi pārvietoties un var doties mājās. Medicīniskās kompresija zeķes valkāšanas ilgumu nosaka individuāli katram pacientam. Sāpju mazināšanai pēc vietējās anestēzijas iedarbības izbeigšanās pacientam tiek ieteikti nesteroīdie pretiekaisuma medikamenti.

V. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama konkrētās MT lietošanai

MT drīkst realizēt sertificēti ķirurgi (P 03) ar sertifikātu papildspecialitātē – fleboloģijā (PP 018) vai sertificēti asinsvadu ķirurgi (P 07) sertificēti asinsvadu ultrasonodoplerogrāfijas metodē (M 39) un lāzerterapijas metodē (M 16).

VI. Medicīnisko ierīču raksturojums

MT realizācijā izmantojamā lāzera ierīcei jābūt likumīgi ievietotai Latvijas medicīnisko ierīču tirgū, tā ir jālieto un jāapkopj atbilstoši tās lietošanas instrukcijai. Arī visām pārējām MT realizācijā izmantojamajām zālēm un medicīniskajām ierīcēm jābūt likumīgi ievietotām Latvijas tirgū.

VII. Informācija par telpām, kurās tiek veikta MT

MT drīkst veikt ārstniecības iestāžu telpās, kuru iekārtojums, aprīkojums un noteiktā kārtība atbilst LR Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumu nr. 60 „Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām" 52. punkta – dienas stacionāra ambulatoro operāciju zāles prasībām vai prasībām stacionāro ārstniecības iestāžu operāciju blokam.

 

Rīgā, 2009. gada 3. Martā

 

MT 09-011