Uzlabotā ārējā kontrapulsācijas terapija

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads

    Latvijā ir ļoti daudz cilvēku, kas slimo ar koronāru sirds slimību (KSS) un hronisku sirds mazspēju (HSM). Ļoti izvērsta un efektīva ir farmakoterapeitiska un invazīva šo slimību ārstēšana, bet joprojām ir pacienti, kam farmakoterapeitiska ārstēšana pietiekami nelīdz, un ir tādi, kam nevar veikt invazīvas procedūras koronārās asins plūsmas atjaunošanai un uzlabošanai. Tādēļ meklē un cenšas izmantot visas pieejamās šo slimību ārstēšanas metodes. Viena no pašreiz vislabāk izpētītājām alternatīvajām šo slimību ārstēšanas metodēm, kurai ir pierādīts labvēlīgs terapeitiskais efekts, ir uzlabotā ārējā kontrapulsācijas terapija.

    MT Uzlabotā ārējā kontrapulsācijas terapija darbības pamatā ir hemodināmiski efekti, kas rodas pneimokompresoras iedarbības rezultātā. Pielietojot uzlaboto ārējo kontrapulsācijas (UĀKP angļu val. EECP – enhanced external counterpulsation) medicīnisko tehnoloģiju (MT) apkārt pacienta apakšstilbiem un augšstilbiem ieskaitot gluteālo apvidu apliek pneimatiskas manšetes, kas tiek piepūstas ar gaisu, radot tajās 260 ± 20 mm Hg lielu spiedienu. Agrīnās diastoles laikā vispirms tiek saspiesti apakšstilbi un pēc tam augšstilbi augšupejošā secībā, bet sistoles sākumā notiek vienlaicīga apakšstilbu un augšstilbu dekompresija. Kompresijas laikā tiek radīts spēcīgs retrogrāds asins pulss arteriālos asinsvados un vienlaicīgi arī tiek palielināts venozais asins tilpums, kas pieplūst sirdij – palielinās pirmsslodze un sekojoši pieaug diastoles ilgums - uzlabojas koronārā asins plūsma. Koronārie asinsvadi ar asinīm piepildās tieši diastolē. Koronāro asinsvadu atveres aortā atrodas virs aortāliem vārstuļiem un sistolē tās tiek aizvērtas, arī koronārie asinsvadi sistolē tiek saspiesti. Franka – Stralinga likums – jo vairāk asinis diastolē ieplūst sirdī, jo vairāk un spēcīgāk tiek izgrūstas asinis no sirds aortā un sekojoši uzlabojās orgānu apasiņošana. Īsi pirms nākošā sirdspuksta jeb pirms sistoles visas pneimatiskās manšetes tiek dekompresētas, gaiss tiek izlaists, un tādējādi tiek samazināta sirds pēcslodze. Terapija notiek elektrokardiogrammas (EKG) kontrolē. Kompresijas sākuma laiku, dekompresiju laiku, diastoliskā spiediena pieauguma pakāpes regulēšanu un kompresijas pakāpi var mainīt vadoties pēc EKG un pletizmogrammas līknēm uz iekārtas monitora.

    MT pielietošanas mērķis koronārās asinsplūsmas uzlabošana pacientiem ar koronāro sirds slimību ( KSS ) un hronisku sirds mazspēju (HSM).

    MT pielietošanas rezultātā varētu uzlaboties un kļūt efektīvāka šo slimību ārstēšana pacientiem, kuriem farmakoterapija nav pietiekami iedarbība un invazīvas procedūras nevar veikt.

II. Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas metodes pielietošanas nosacījumi un apstākļi

Metodes indikācijas:

  • Stabila stenokardija
  • Nestabila stenokardija
  • Refraktāra stenokardija.
  • Hroniska sirds mazspēja
  • Akūts miokarda infarkts
  • Kardiogēns šoks

Kontrindikācijas:

  • Koagulopātijas ar INR vai protrombīna laiku virs 2,5
  • Aritmijas (nekontrolēta mirdzaritmija, priekškambaru undulācija u.c, kas traucē tehniski noteikt kompresijas sākumu un beigas pēc EKG)
  • Elektrokardiostimulātora implants
  • Pagājušas mazāk kā divas nedēļas pēc sirds kateterizācijas vai arteriālas punkcijas ( asiņošanas risks femorālās artērijas punkcijas vietā)
  • Dekompensēta sirds mazspēja
  • Iedzimtas sirds slimības
  • Vidēja vai smaga aortas vārstuļu insuficience
  • Smaga perifēra arteriāla slimība
  • Smaga hipertensija (< 180/110 mm Hg)
  • Tahikardija (> 120 x/min)
  • Aortas aneirisma vai atslāņošanās
  • Grūtniecība vai aizdomas par to
  • Venozas saslimšanas – akūts tromboflebīts.
  • Smaga hroniska obstruktīva plaušu saslimšana
  • Ādas bojājums vai iekaisums manšešu aplikācijas vietās

Brīdinājumi:

    MT ir alternatīva ārstēšanas metode, kuru var izmantot, kā papildus ārstēšanas metodi konvencionālai ārstēšanai vai alternatīvu metodi gadījumos, kad slimniekam farmakoterapija nav efektīva vai arī nav iespējams veikt invazīvu ārstēšanu (procedūru). Akūta miokarda infarkta un/vai kardiogēna šoka gadījumā MT pielieto tiem pacientiem, kuriem nevar izmantot intraaortālu balonkontrapulsācijas (IABK) metodi.

    N.B. Pieejamie pētījumi liecina, ka izvērtējot riska/ ieguvuma attiecību MT pielietošanai sekojošu slimību un stāvokļu gadījumā uzlabotā ārējā kontrapulsācijas terapija varētu būtu lietderīga pacientiem, kuriem papildus indikācijās norādītai diagnozei ir sekojoši stāvokļi vai slimības:

1.Pacientiem ar stenokardiju vai stenokardijai ekvivalentiem simptomiem:

  • kas vairs nereaģē uz optimālu medikamentozu terapiju;
  •  kuriem ir ierobežotas aktivitātes, lai izvairītos no simptomiem;
  • kuriem ir kreisā kambara disfunkcija (sirds izsviedes frakcija ≤ 40%), išēmiska kardiomiopātija;
  • kuri negrib veikt invazīvās revaskularizācijas metodes;
  • kuriem ir papildus riska faktori invazīvai revaskularizācijai: diabēts, sirds mazspēja, plaušu slimība, nieru disfunkcija;
  • kuriem koronāro asinsvadu anatomija neļauj veikt invazīvu revaskularizāciju, vai kuri tiek uzskatīti par neatbilstošiem invazīvai terapijai;
  • kuriem ir koronārais X sindroms.

2. Kompensēti sirds mazspējas pacientiem ar:

  • ishēmisku sirds kardiomiopātiju (iepriekš bijis MI, KSS);
  • kuriem invazīvai revaskularizācijai ir papildus riski.

3. Pacientiem ar ishēmiskām tīklenes slimībām:

  • aterosklerotiskām tīklenes asinsvadu izmaiņām;
  • hipertensijas radītām izmaiņām tīklenes asinsvados;
  • tīklenes asinsvadu oklūzijām.

4. Pacientiem, kam nepieciešama ādas apasiņošanas uzlabošana.

5. Pacientiem, kam ir erektīlā disfunkcija.

6. Pacientiem, kam ir miega artēriju saslimšanas:

  • elasticitātes izmaiņas;
  • aterosklerotiskas pārmaiņas.

7.Pacientiem, kam nepieciešams uzlabot diurēzi.

8.Pacientiem ar ishēmisku insultu.

9.Pacientiem ar aterosklerozi.

Lietošana īpašām pacientu grupām:

Izmantojot uzlabojot ārējo kontrapulsācijas metodi grūtniecēm, bērniem un veciem pacientiem ārstējošam ārstam jāizvērtē riska un ieguvuma attiecība par labu ieguvumam.

MT pielietošanas blaknes un sarežģījumi :

  • Sāpes kājās
  • Ādas nobrāzumi, ekhimozas, zilumi
  • Parastēzijas
  • Sirds mazspējas pasliktināšanās īpaši pacientiem ar smagām aritmijām
  • Elpas trūkums
  • Akūts miokarda infarkts
  • Dziļo vēnu tromboze
  • Reimatoīdā artrīta sāpju pastiprināšanās
  • Plaušu artērijas trombembolija

III. Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas metodes apraksts

Pirms uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas pasākumi:

  1. 1. Jāinformē pacients par terapiju, tās blaknēm un iespēju no tās atteikties.
  2. 2. Stabilizēt pacientu vismaz divas nedēļas pirms terapijas uzsākšanas:
  • Jāpanāk euvolēmisks šķidruma stāvoklis organismā.
  • Pēc iespējas samazināt klīniskos simptomus, izmantojot citas terapijas iespējas.
  1. 3. Neēst un nedzert vismaz 90 minūtes pirms terapijas.
  2. 4. Pirms terapijas jālieto visi pacientam nozīmētie medikamenti:
  • Pacientiem, kam nozīmēti diurētiķi lielāks komforts un vislabāk UĀKP terapiju uzsākt, kad diurētiķi beiguši darboties vai tie jāieņem pēc terapijas seansa.
  • Pacienti, kas saņem hipotensīvu terapiju, UĀKP terapijas laikā jākontrolē asinsspiediens, jāizvairās no potenciālas hipotensijas.
  • Medikamentu lietošanas pēkšņas izmaiņas jāreģistrē pirms terapijas.

Pirms uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas dokumentācija:

  • Ārstējošā ārsta nosūtījums.
  • Parakstīta pacienta piekrišana.
  • 12 novadījumu EKG ne vecāku kā 1 mēnesis.
  • Iepriekš veikto medicīnisko izmeklējumu apraksti, ja iespējams.
  • Ieteicams laboratorijas analīzes – INR, pacientiem ar koagulopātijām un citas, pēc kurām var spriest par sirds mazspēju un iespējamām terapijas kontrindikācijām.
  • Ieteicams lietoto medikamentu saraksts ar devām, lietošanu, lietošanas ilgumu.

Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapija, tās norise:

    Izmantojot uzlaboto ārējo kontrapulsācijas terapijas metodi apkārt pacienta apakšstilbiem un augšstilbiem ieskaitot gluteālo (sēžamvietas) apvidu tiek apliktas pneimatiskas manšetes, kas tiek piepūstas ar gaisu radot 260 ± 20 mm Hg lielu spiedienu tajās. Agrīnās diastoles laikā vispirms tiek saspiesti apakšstilbi un pēc tam augšstilbi augšupejošā secībā, bet sistoles sākumā notiek vienlaicīga apakšstilbu un augšstilbu dekompresija

    Kompresijas laikā tiek radīts spēcīgs retrogrāds asins pulss arteriālos asinsvados un vienlaicīgi arī tiek palielināts venozais asins tilpums, kas pieplūst sirdij – palielinās pirmsslodze, un sekojoši pieaug diastoles ilgums - uzlabojas koronārā asinsplūsma.

    Kā zināms koronārie asinsvadi pieplūst ar asinīm tieši diastolē. Koronāro asinsvadu atveres aortā atrodas virs aortāliem vārstuļiem un sistolē tiek aizvērtas, kā arī koronārie asinsvadi sistolē tiek saspiesti. Franka – Stralinga likums – jo vairāk asinis diastolē ieplūst sirdī, jo vairāk un spēcīgāk tiek izgrūstas asinis no sirds aortā un sekojoši uzlabojās orgānu apasiņošana.

    Īsi pirms nākošā sirdspuksta jeb pirms sistoles visas pneimatiskās manšetes tiek dekompresētas, gaiss tiek izlaists, un tādējādi tiek samazināta sirds pēcslodze.

    Terapija notiek EKG (Elektrokardiogrammas) kontrolē. Kompresijas sākuma laiku, dekompresiju laiku, diastoliskā spiediena pieauguma pakāpes regulēšana, un kompresijas pakāpi var mainīt vadoties pēc EKG un pletizmogrammas līknēm uz iekārtas monitora.

    Viens terapijas seanss ilgst 1 stundu vienu reizi dienā, piecas dienas nedēļā vai paātrinātā variantā - vienu nedēļu 1 stundu dienā un turpmākās 3 nedēļas pa 2 stundām dienā ar vismaz stundu ilgu pārtraukumu starp seansiem Kopā terapijas kurss ilgst 35 stundas jeb septiņas vai četras nedēļas.

Par uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapiju ar atbildīgo ārstu jākonsultējas, ja terapijas laikā:

  • Notiek izteiktas nelabvēlīgas dzīvības pazīmju izmaiņas (sirdsdarbības frekvence, spiediens, elpošanas frekvence).
  • Svara izmaiņas (pieaugums).
  • Novēro tūsku (pieaugums).
  • Parādās auskultatīvi trokšņi plaušās.
  • Samazinās skābekļa saturācija asinīs (vairāk kā par 5%).
  • Parādās cianoze.
  • Parādās apziņas traucējumi.

Visi šie augstāk minētie dati ir jāreģistrē terapijas kursa laikā.

Pacienta novērošana uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas laikā:

Pacienta svēršana:

    Vislabāk parāda šķidruma uzkrāšanos, sirds mazspējas stāvokļa pasliktināšanos. Ja diennakts laikā svars pieaug par 1kg, vai nedēļas laikā par 2kg, tas var liecināt par sirds mazspējas stāvokļa pasliktināšanos. Nekavējoties jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

Asinsspiediens:

    Ja asinsspiediens ir augstāks par 180/110mmHg, vai mazāks kā 80/50 mm Hg, vai ir vājš pulsa spiediens jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

Sirdsdarbības frekvence:

    Miera stāvoklī tahikardija, bradikardija, aritmija – jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

Elpošanas frekvence:

    Lielāka kā 25 reizes minūtē, elpas trūkums, klepus ar krēpām var norādīt uz šķidruma pārslodzi organismā – sirds mazspējas stāvokļa pasliktināšanos – jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

Elpošanas skaņas:

    Mitri trokšņi, krepitācija vai jebkuri citi trokšņi plaušās var norādīt uz šķidruma pārslodzi organismā – sirds mazspējas stāvokļa pasliktināšanos – jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

Skābekļa saturācijas monitorēšana:

    Monitorēt skābekļa saturāciju pirms, terapijas laikā un pēc katra terapijas seansa. Ja pēc terapijas vai terapijas seansa laikā skābekļa saturācija asinīs SpO2samazinās par 3-5%, vai pirms terapijas vai starp seansiem – samazinās par 3% SpO2 - jāaptur terapija un jākonsultējas ar ārstējošo ārstu.

IV. Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas ierīču raksturojums

    Iesniedzējs izmanto Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīniskās ierīces, piemēram, Vasomedical kompānijas uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas medicīnisko ierīci.

    AngioNew®-VI terapijas sistēma ir uzlabotās ārējās kontrapulsācijas (EECP®) ierīce. Sistēma ir sertificēta arī ar CE zīmi un tādējādi var tikt izplatīta visās ES valstīs, kā arī valstīs, kas atzīst CE zīmi kā medicīnas instrumentu atbilstības apstiprinājumu.

    Saskaņā ar 93/42 EEC direktīvu AngioNew®-VI sistēma ir IIa klases medicīnas iekārta.

    Saskaņā ar IEC60601-1 AngioNew®-VI sistēma ir klasificēta kā I klases iekārta. Iekārtas ECG kabelis atbilst CF-tipa aprīkojuma prasībām; pirkstu pulsa sensors, SpO2 sensors un apturēšanas poga pacientiem atbilst BF-tipa aprīkojuma prasībām.

V. Informācija par telpām, kurās tiks lietota uzlabotā ārējā kontrapulsācijas terapija un šo telpu tehniskais aprīkojums

    Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas pacientu pieņemšanas telpām jāatbilst Latvijas Republikas likumdošanas noteiktajām obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām.

    Uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas pacientu pieņemšanas telpām jāatbilst parastās tīrības zonai pēc Latvijas Republikas Ministru kabineta noteikumiem par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām ārstniecības iestādēm.

VI. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas MT realizācijai

    MT realizāciju uzrauga ārsts, procedūru veic uzlabotās ārējās kontrapulsācijas terapijas veikšanā apmācīts medicīnas darbinieks – medicīnas māsa, ārsta palīgs vai ārsts. MT ordinē ārstējošais ārsts.

 

AS Rīgas veselības centrs ,,Pļavnieki"
MT 09 - 002