Perkutāna translumināla alkohola septālā ablācija

 Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

 

Perkutāna translumināla alkohola septālā ablācija

 

  1. 1. Ievads

Hipertrofiska kardiomiopātija (HKMP) ir ģenētiski nosacīta slimība, kas tiek pārmantota autosomāli dominantā ceļā un raksturojas ar miokarda (sirds muskuļa) sieniņu (sevišķi starpsienas) patoloģisku sabiezēšanos (hipertrofiju) ≥15mm. 25% pacientu veidojas patoloģisks spiediena gradients (SG) kreisā kambara izejas traktā jeb dinamiska kreisā kambara obstrukcija (hipertrofiska obstruktīva kardiomiopātija – HOKMP). Rezultātā rodas hemodinamikas traucējumi, kas var izraisīt sirds – asinsvadu sistēmas mazspēju un pēkšņu kardiālu nāvi. HKMP ir svarīgs iemesls pēkšņai kardiālai nāvei dažādās vecuma grupās un var radīt sirds mazspējas simptomus, kas veicina darba nespēju. HOKMP bieži ir asimptomātiska līdz pēkšņai kardiālai nāvei, un tas ir iemesls, lai veiktu diagnostikas skrīningu populācijai, kas saistīta ar šo slimību (pacientu bērni, vecāki). HOKMP ir galvenais pēkšņas nāves iemesls gados jauniem cilvēkiem – sportistiem.

HKMP gadījumā sarkomēri (kontraktīlie elementi) sirdī replicējas, izraisot sirds muskuļšūnu palielināšanos izmēros un sirds muskuļa sabiezēšanu. Ir izjaukts normāls muskuļšūnu sakārtojums, un tas izraisa sirds elektriskās vadīšanas traucējumus.  

HKMP sastopama visās rasēs. Incidence ir 0,2-0,5% no populācijas jeb aptuveni 1:500 jaundzimušajiem.

Obstruktīva un neobstruktīva KMP

Atkarībā no tā - ir vai nav traucēta asins plūsma sistolē no sirds kreisā kambara, HKMP iedala obstruktīvā un neobstruktīvā formā.

  • Hipertrofiska obstruktīva kardiomiopātija (HOKMP). Tās gadījumā veidojas kreisā kambara obstrukcija: patoloģisks spiediena gradients kreisā kambara izejas traktā (angl. left ventricular outflow tract - LVOT) miera stāvoklī vai pēc provokācijas testiem (Valsalvas manevrs, fiziska vai farmakoloģiska slodze (piem., dobutamīna slodze, nitroglicerīns s/l vai amilnitrīta inhalācija)).

HOKMP gadījumā klīniski nozīmīgs SGmax LVOT  ir > 30mm Hg.

Ja SG > 50mm Hg miera stāvoklī, runā par izteiktu obstrukciju.

  • Neobstruktīva HKMP- tās gadījumā nav kreisā kambara obstrukcijas.

Perkutāna translumināla alkohola septālā ablācija (turpmāk - PTASA) ir perkutāna, mazinvazīva terapijas metode simptomātiskiem pacientiem ar HOKMP, kuriem medikamentozā terapija nedod vēlamo efektu. PTASA pamatā ir alkohola inducēta lokāla miokarda nekroze (infarkts), kā rezultātā attiecīgie miokarda segmenti

kļūst hipo-akinētiski, plānāki, paplašinās kreisā kambara izejas trakts un uzlabojas asiņu plūsma sistolē no kreisā kambara uz aortu, samazinās spiediena gradients starp kreiso kambari un aortu.

PTASA lietošanas mērķis ir samazināt kambaru starpsienas biezumu, tādējādi likvidējot vai nozīmīgi samazinot hemodinamikas traucējumus kreisā kambara izejas traktā.

PTASA pielietošanas rezultātā notiek kambaru starpsienas hipertrofijas pilnīga vai daļēja likvidēšana un spiediena gradienta samazināšana vai likvidēšana, kā rezultātā samazinās vai izzūd klīniskā simptomātika. PTASA tiek vērtēta kā efektīva, ja spiediena gradienta redukcija ir vismaz par 50%.

Sekmīgas procedūras kritēriji:

  • Spiediena gradienta samazināšanās vismaz par 50% no sākotnējā gradienta vai < 30mm Hg.
  • Simptomu samazināšanās 6-12 mēnešu laikā.

 

  1. 2. Realizācija un nosacījumi 

 

2.1. Perkutānas transluminālas alkohola septālās ablācijas indikācijas

  • Simptomātiskiem pacientiem (hroniska sirds mazspēja ≥NYHA III FK), kuriem nav efektīva optimālā medikamentozā terapija, vai kuri nespēj lietot optimālu medikamentozu terapiju blakņu dēļ.
  • Spiediena gradients kreisā kambara izejas traktā > 50mm Hg miera stāvoklī un/vai pēc provokācijas testa (piem., Valsalvas manevrs, fiziska vai farmakoloģiska slodze (piem., dobutamīna slodze, nitroglicerīns s/l vai amilnitrīta inhalācija)),  nosakot to ar ehokardiogrāfijas metodi un/vai invazīvajiem mērījumiem sirds kateterizācijas laikā.

 

2.2. Perkutānas transluminālas alkohola septālās ablācijas kontrindikācijas

  • Netiek konstatēts patoloģisks spiediena gradients kreisā kambara izejas traktā. 

  • Koronāro asinsvadu anatomija nav piemērota alkohola septālās ablācijas veikšanai  (apasiņojošais asinsvads neatbilst hipertrofijas zonai).

 

2.3. Brīdinājumi

  • Perkutānu transluminālu alkohola septālo ablāciju drīkst veikt tikai kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu ārstnieciskās perkutānās koronārās angioplastijas, t.sk. stentu implantācijas metodē un apguvis PTASA metodi, nepieciešamības gadījumā var pieaicināt citus speciālistus, piem., asinsvadu ķirurgus, sirds ķirurgus, anesteziologus reanimatologus.
  • Stacionārā uz vietas ir jābūt pieejamai neatliekamai kardioķiruģiskai un angioķirurģiskai palīdzībai. Ārstiem un pārējam medicīnas personālam ir jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās, kas saistītas ar dzīvībai bīstamām aritmijām, sirds tamponādi u.c.
  • PTASA var tikt veikta tādos stacionāru centros, kur ir atbilstoša infrastruktūra, apmācīts un sertificēts personāls.

 

2.4. Iespējamās blakusparādības

  • Pilna atrio-ventrikulāra blokāde, citi sirds ritma traucējumi,
  • perikarda tamponāde,
  • sirds apstāšanās,
  • a.femoralis pseidoaneirisma, cirkšņa hematoma,
  • v.femoralis tromboze,
  • nieru darbības traucējumi,
  • alerģiskas reakcijas,
  • hipertensija/hipotensija,
  • letāls iznākums (<1%).

 

3. MT apraksts

3.1. Pirms - procedūras periods

  • Kardiologs nosaka perkutānas transluminālas alkohola septālas ablācijas indikācijas.
  • Veic transtorakālo ehokardiogrāfisko izmeklēšanu, lai novērtētu kambaru starpsienas biezumu un spiediena gradientu kreisā kambara izejas traktā.
  • Pacientam vai viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un iespējamās komplikācijas.
  • Pacients (vai viņa piederīgie) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz informētās piekrišanas veidlapas.
  • Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes, elektrokardiogrammu.

 

3.2. Procedūra

  • Procedūra tiek veikta invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. Veic elektokardiogrāfisko un ehokardiogrāfisko monitorēšanu.  
  • Pēc punkcijas vietas apstrādes ar antiseptisku šķīdumu, tiek veikta lokālā anestēzija.
  • Punktē un kateterizē cirkšņa vai iekšējo jūga vēnu un fluoroskopijas kontrolē ievada sirds labajā kambarī pagaidu elektrokardiostimulācijas elektrodu (EKS). Izveido pagaidu EKS sistēmu demand (pēc pieprasījuma) režīmā 40 – 50 reizes min.
  • Veic hemodinamikas mērījumu (spiediena gradients starp kreiso kambari un aortu) un diagnostisko koronāro angiogrāfiju.
  • Caur ievadkatetru ievada koronāro vadītājstīgu kreisās koronārās artērijas priekšējā lejupejošā zara (LAD) pirmajā vai otrajā septālajā atzarā (S1 vai S2).
  • Septālajā atzarā ievada atbilstoša izmēra over-the-wire balonkatetru (OTW).
  • Veic balona inflāciju (uzpūš balonu).
  • Caur balonkateru ievada rentgenkontrastvielu septālajā atzarā un pārliecinās, ka nav kontrastvielas refluksa kreisajā lejupejošajā artērijā.
  • Ehogrāfijas kontrolē pārliecinās, ka atbilstošais septālais zars apasiņo kambaru starpsienas bazālo trešdaļu un neizplatās uz citiem miokarda segmentiem (galotni, labo kambari u.c.).
  • Pacientam ievada sedatīvos līdzekļus un pretsāpju līdzekļus.
  • Kreisās lejupejošās artērijas pirmajā vai otrajā septālajā atzarā caur OTW balonkatetru ievada 1,5 - 2 ml 96° etanola šķīduma.
  • Uztur balona inflāciju vismaz 10 min.
  • Pēc balona evakuācijas veic kontroles koronarogrāfiju.
  • Evakuē ievadsistēmu un katetru, veic punkcijas vietas manuālu kompresiju vai īpašu asinsvadu slēdzējierīču implantāciju.
  • Pārliecinās, vai ir nodrošināta hemostāze, punkcijas vietai uzliek sterilu pārsēju.
  • Pacients guļus stāvoklī tiek transportēts uz intensīvās terapijas palātu (turpmāk – ITP).

 

3.3. Pēc - procedūras periods

  • Pacients tiek monitorēts ITP  ≥48 stundas.
  • Ja pacienta stāvoklis stabils, pacientu pārved tālākai terapijai un novērošanai uz palātu kardioloģijas nodaļā. Pacientiem iesaka izvairīties no aktīvām fiziskām darbībām vismaz divas nedēļas pēc alkohola septālās ablācijas.
  • Pacientiem pēc procedūras jāsaņem antiagregantu terapija, kā acetilsalicilskābe 100mg dienā.
  • Kardiomarķieru (Troponīns I un CK-MB) kontroli veic procedūras dienas vakarā un nākamās dienas rītā. Turpmāk kontroli veic katru dienu līdz kardiomarķieri sasniedz normas robežas.
  • Pirms izrakstīšanas no klīnikas, kā arī 1, 3, 6 un 12 mēnešus pēc alkohola septālās ablācijas pacientiem jāveic ehokardiogrāfiskā pārbaude, lai novērtētu procedūras efektu.
  • Nepietiekama efekta gadījumā procedūru var atkārtot pēc 1 gada.

 

4. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

 

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

  •  Kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu ārstnieciskās perkutānās koronārās angioplastijas, t.sk. stentu implantācijas metodē un apguvis perkutānas transluminālas alkohola septālās ablācijas  metodi, nepieciešamības gadījumā var pieaicināt citus speciālistus, piem., asinsvadu ķirurgus, sirds ķirurgus, anesteziologus reanimatologus.
  •  kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu ehokardiogrāfijā,
  • medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā,
  • anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa.

 

  1. 5. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

5.1. Ārstniecības līdzekļi

Lai nodrošinātu MT veikšanu, izmanto visdažādāko medicīnisko ierīču, zāļu (heparīns, aspirīns, sedatīvie līdzekļi, narkozes līdzekļi u.c.), diagnostikumu, instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus un medicīnas tehnoloģijas saskaņā ar to pielietošanu nosakošajiem normatīvajiem aktiem.

 

5.2. Specifiskās medicīniskās ierīces

  • Digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju,
  • ehokardiogrāfijas aparāts,
  • operāciju galds,
  • elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta,
  • pulsoksimetrs,
  • defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts,
  • pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi,
  • perfuzori, intraaortālās kontrpulsācijas iekārta,
  • palīgierīču kopums, ar kuru palīdzību tiek veiktas invazīvas diagnostikās un ārstnieciskās procedūras (ievadkatetri, vadītājstīgas, tvērējstīgas, diagnostiskie katetri, baloni, vadītājkatetri, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzējsistēmas).

 

5.3. Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādos stacionāru ārstniecības iestāžu centros, kuri atbilst un ir aprīkoti medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

Rīgā, 2015.gada 19.janvārī                                                             Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

                                                                                                                            Prof. Andrejs Ērglis

 

MT 15-003