Nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas medicīniskā tehnoloģija

Ievietots: 03.05.2013.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas medicīniskā tehnoloģija

I. Ievads

Nieru artēriju angioplastija un stentēšana ir viena no nieru artēriju terapijas metodēm, ar kuras palīdzību iespējams paplašināt nieru artēriju stenozes vietas, atjaunojot piemērotu asins piegādi nierei. Ar nieru artēriju stenozi saistītā hipertensija bieži ir smagas gaitas, grūti kontrolējama un vāji reaģē uz antihipertensīvo medikamentozo terapiju. Tādējādi iespējams uzlabot arteriālās hipertensijas klīnisko gaitu, dodot iespēju samazināt pielietoto antihipertensīvo medikamentu daudzumu, stabilizēt nieru funkciju un mazināt sirds mazspējas simptomātiku un dekompensācijas epizodes, kā arī atjaunot nieru artēriju asinsriti akūtās situācijās, piemēram, nieru artēriju traumatiskas oklūzijas vai nieru artēriju trombozes gadījumos. Savlaicīgi novēršot vai attālinot terminālas nieru slimības attīstību, iespējams samazināt izmaksas, kas saistītas ar nieru aizstājterapijas pielietošanu, kā arī būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.

II. Realizācijas nosacījumi un apstākļi

Pielietošanas joma

Nieru artēriju angioplastija un stentēšana pašlaik ir izvēles metode nieru artēriju stenozes gadījumā, ja nav nepieciešams pielietot ķirurģisku metodi. Pētījumi šajā jomā vēl turpinās un terapijas efektivitāte, jaunas indikācijas un tehnikas vēl ir attīstības un apstiprināšanas procesā, bet klīnisko pētījumu pieredze un datu interpretācija paliek katra kardiologa, kurš ieguvis metodes sertifikātu vai cita ārsta speciālista, kas sertificēts šajā metodē (turpmāk - operators) ziņā.

Nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas indikācijas

Nieru artēriju stenoze tiek definēta kā hemodinamiski nozīmīga, ja artērijas lūmena sašaurinājuma vieta ir vismaz 50% no artērijas diametra.

Nieru artēriju angioplastija un stentēšana ir indicēta:

1. pacientiem ar asimptomātisku nozīmīgu bilaterālu vai unilaterālu nieru artēriju stenozi;

2. pacientiem ar nozīmīgu bilaterālu vai unilaterālu nieru artērijas stenozi un pavadošu klīnisku simptomātiku, piemēram:

  • nekontrolēta arteriāla hipertensija jauniem pacientiem vai vecākiem pacientiem ar iepriekš optimāli kontrolētu arteriālo hipertensiju;
  • nieru funkcijas pasliktināšanās;
  • kardiovaskulāras dekompensācijas simptomātika (sirds mazspējas dekompensācija, plaušu tūskas epizode, nestabilas stenokardijas epizodes u.c.);

3. fibromuskulāras displāzijas gadījumā veicama tikai angioplastija ar balonu, taču, ja procedūras laikā vērojama asinsplūsmu limitējoša nieru artērijas disekcija vai restenoze pēc iepriekšējas balonangioplastijas, tad veicama nieru artērijas stentēšana;

4. pacientam ar nozīmīgu restenozi pēc nieru artērijas angioplastijas vai stentēšanas.

Neatliekama nieru artēriju angioplastija un stentēšana veicama pacientiem, kuriem ir konstatēta vai pastāv aizdomas par nieru artēriju traumatisku bojājumu, arī jatrogēnu (artērijas disekciju, trombozi, oklūziju).

Nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas kontrindikācijas

Visas kontrindikācijas nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas veikšanai ir relatīvas, ja ir nopietna akūta situācija, kad nieru artēriju angioplastija un stentēšana ir dzīvību glābjoša un neatliekama. Citās situācijās ir nepieciešams ārstēt blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana u.c. Kad pacienta stāvoklis ir maksimāli stabilizēts, vajadzības gadījumā var veikt nieru artēriju angioplastiju un stentēšanu. Tā kā nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas metode ir invazīva endolumināra intervences metode līdzīgi kā koronarogrāfija, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi, rentgena starojumu u.c. manipulācijām, daļa koronarogrāfijas kontrindikāciju ir attiecināmas arī uz nieru artēriju angioplastiju un stentēšanu.

Relatīvās kontrindikācijas:

  • alerģiska rekcija uz ievadāmo kontrastvielu, vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);
  • paaugstināts asiņošanas risks (veikta trombolītisku aģentu ievadīšana pēdējo 24 h laikā, samazināta recēšanas spēja, koagulopātija u.c.);
  • jebkura akūta infekcija;
  • hroniska nieru slimība anamnēzē, īpaša piesardzība pacientiem ar cukura diabētu;
  • laicīgi nav atcelta nefrotoksisku zāļu lietošana (piemēram, metformīns);
  • izteikta sirds mazspēja, dekompensācijas fāzē ar sastrēgumu mazajā asinsrites lokā;
  • arteriāla hipotensija vai izteikta, nekoriģēta arteriāla hipertensija;
  • abdominālās aortas aneirisma ar trombotisku masu esamību;
  • īsa sagaidāmā pacienta dzīvildze, ņemot vērā citas nopietnas blakus slimības;
  • līdzestības trūkums no pacienta puses procedūras veikšanai;
  • grūtniecība, ja nav iespējams samazināt līdz minimumam kontrastvielas un rentgenstarojuma ietekmi uz māti un augli.

Taču pastāv kontrindikācijas, kas ir specifiskas nieru artēriju angioplastijai un stentēšanai.

Absolūtas kontrindikācijas:

  • anafilaktiska reakcija uz ievadāmo kontrastvielu vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);
  • nozīmīga aktīva asiņošana kā rezultātā nav iespējama antikoagulantu lietošana procedūras laikā;
  • nosliece uz asiņošanu - ģenētiska, iegūta vai jatrogēna;
  • nopietna koagulopātija;
  • izteikta anēmija;
  • smaga cukura diabēta dekompensācija;
  • nenoskaidrota febrilitāte un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
  • grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama angiogrāfijas veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu);
  • pacienta (vai viņa aizbildņu) nevēlēšanās, atteikšanās no izmeklējuma;
  • akūta nieru mazspēja (arī uz hroniskas nieru slimības fona) ar ievērojami samazinātu glomerulārās filtrācijas ātrumu, ja vien pacientam nav paredzama turpmāka hemodialīze;
  • tehniski nav iespējams veikt perifērās artērijas (femorālās, radiālās vai retos gadījumos brahiālās artērijas) punkciju vai nodrošināt adekvātu un stabilu arteriālo pieeju un tās slēgšanu pēc procedūras (perifērās artērijas oklūzija, ekstirpēta radiālā artērija, aortofemorāla sintētiskā protēze vai venozs šunts u.c.).

Brīdinājumi

  • Nieru artēriju angioplastija un stentēšana var tikt veikta tādos centros, kur ir atbilstoša infrastruktūra, apmācīts un sertificēts personāls. Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās. Uz vietas stacionārā vēlams, lai būtu pieejama neatliekama angioķirurģiska palīdzība.
  • Procedūru nedrīkst veikt, ja nav nodrošināma pilnīga sterilitāte.

Iespējamās komplikācijas

Tā kā nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas metode ir invazīva endolumināra intervences metode, tai līdzīgi kā koronarogrāfijai, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi u.c. manipulācijām, ir līdzīgas iespējamās komplikācijas:

  • hipotensija. Pārejoša hipotensija var rasties, ja ievada liela apjoma jonu kontrastvielu, bet kambaru uzpildes spiediens ir zems. Parasti terapija nav nepieciešama. Līdzīga problēma var rasties, pārdozējot nitrātu devu. Tas var būt viens no retroperitoneālas hematomas veidošanas simptomiem;
  • sastrēguma sirds mazspēja. Pateicoties kontrastvielu osmotiskajam efektam un šķidruma nozīmēšanai procedūras laikā, var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja, īpaši pacientiem ar ierobežotu kreisā kambara funkciju. Tādā gadījumā procedūra ir jāpārtrauc un jānozīmē skābeklis, diurētiķi un nitrāti;
  • sāpes galvā, krūtīs, ekstremitātēs. Daļa no pacientiem ir jūtīga pret kontrastvielas vazodilatējošo efektu. Kontrastvielas ievades laikā viņi izjūt diskomfortu galvā, plecos, ekstremitātēs un arī aiz krūšu kaula;
  • aritmijas. Nelielas aritmijas (ventrikulāras vai supraventrikulāras ekstrasistoles, īsi supraventrikulāras tahikardijas paroksizmi) ir iespējami un parasti pāriet bez terapijas;
  • bradikardija. Bradikardija un hipotensija var attīstīties vazovagālas reakcijas rezultātā, kuras citi simptomi ir arī žāvas, slikta dūša, svīšana un hipotensija. Tāda reakcija var attīstīties arī, veicot femorālas artērijas manuālu kompresiju. Terapija ir atropīna un šķidruma ievadīšana;
  • infekcija. Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija ir sterila procedūra un infekciju biežums ir zems. Alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas var izsaukt: latekss, lokāla anestēzija, jodēta kontrastviela, protamīna sulfāts un lietotie medikamenti. Anafilaktoīda reakcija sastopama 1 – 2% gadījumu, izmantojot jodu saturošu kontrastvielu. Izteikta alerģiska reakcija uz kontrastvielas ievadīšanu sastopama 0,10 – 0,23 % gadījumu un, izmantojot zemas osmolaritātes kontrastvielu, dzīvībai bīstamu anafilaktisku reakciju risks ir ļoti zems – aptuveni 0,04%. Simptomi parasti ir šķaudīšana, izsitumi, zemādas tūska, bronhospazms un izteikta hipotensija. Riska grupa ir pacienti ar atopiskām slimībām, ar alerģiju anamnēzē vai iepriekšējo reakciju uz kontrastvielu. Risku uz izteiktu alerģisku reakciju var samazināt, izmantojot jodu nesaturošu kontrastvielu, kā arī periproceduāli, lietojot glikokortikoīdus un H1 un H2 antagonistus. Protamīna sulfātu parasti izmanto, lai neitralizētu heparīna efektu. Alerģiskas rekcijas ir retas un parasti izpaužas kā izteikta hipotensija. Parasti tāda reakcija vērojama pacientiem ar cukura diabētu, kas iepriekš saņēmuši NPH insulīnu. Lateksa inducēta alerģija parasti ir lokāla. Jutīgiem pacientiem ir jāizmanto materiāli bez lateksa;
  • kontrastvielas inducēta nefropātija attīstās 3 – 7 % gadījumu. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā veicot koronāro angiogrāfiju. Paaugstināts risks ir pacientiem ar esošo nieru mazspēju, multiplu mielomu, dehidratāciju un tiem, kuri lieto nefrotoksiskus medikamentus. Pacientiem ar cukura diabētu risks pieaug, ja viņiem jau ir zināma nieru mazspēja. Risks desmitkāršojas pacientiem ar seruma kreatinīna līmeni asinīs > 2 mg/dL, it īpaši, ja pacientam ir cukura diabēts. Profilaktiskie pasākumi ietver sevī minimāli nepieciešamo zemas osmalaritātes kontrastvielas daudzuma izmantošanu, jāveic pacientu adekvāta hidratācija - 0,9% NaCl infūzijas pirms un pēc procedūras, N-acetilcisteīna lietošana dienu pirms un dienu pēc procedūras, jodu nesaturošas kontrastvielas izmantošana un manuāli kontrolēta kontrasta ievade. Ar divprojekciju angiogrāfu var izteikti samazināt ievadītās kontrastvielas daudzumu. Literatūrā parādās dati par nātrija bikarbonāta lietošanu papildus 0,9% NaCl infūzijām pacientiem ar cukura diabētu vai nedaudz samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu. Apmēram 5% pacientu pēc kontrastvielas ievades paaugstinās kreatinīna koncentrācija asinīs > 1mg/dl. Kreatinīna līmenis parasti pieaug 2. – 3. dienā un atgriežas iepriekšējā līmenī 7 dienu laikā. Kontrastvielas inducēta nieru mazspēja parasti nav oligūriska, bet dažreiz ir nepieciešama dialīze. 1% pacientu ir nepieciešama ilgstoša dialīze;
  • nieru mazspēja. Apmēram 0,15% pacientu ar izteiktu aterosklerozi un nieru mazspēju pēc procedūras var būt sistēmiska embolizācija ar holesterīnu. Nieru mazspēja un kontrastvielas inducēta nefropātija tādiem pacientiem attīstās lēni, vairāku nedēļu laikā. Galvenās pazīmes ir livedo reticularis, kāju sāpes un purpurkrāsas kāju pirksti. Vispirms parādās epizodiska hipertensija, tranzistora eozinofīlija un hiperkomplementēmija. Terapija ir simptomātiska un pusei no pacientiem attīstās nieru mazspēja;
  • sistēmiska embolizācija. Ļoti reti ir iespējama embolizācija arī ekstremitāšu un citās iekšējos orgānus apasiņojošajās artērijās, visbiežāk šīs komplikācijas izraisa trombi, kas veidojas uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem;
  • ievadāmo palīgierīču vai to daļu embolizēšanās vai nespēja tos evakuēt pēc procedūras. Ļoti retos gadījumos pastāv risks, ka diagnostisko materiālu vai palīgierīci nav iespējams evakuēt caur ievadkatetru, vai kāda no šo materiālu daļām vai fragmentiem atdalās un embolizējas kādā no arteriālajiem baseiniem. Šajos gadījumos var būt nepieciešama angioķirurģiska vai kardioķirurģiska iejaukšanās;
  • komplikācijas artērijas pieejas vietā 0,5-0,6%. Parasti komplikācijas ir saistītas ar katetra ievadi. Pie tām pieder akūta tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma un asiņošana. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā pie koronārās angiogrāfijas.

Veicot nieru artēriju invazīvo angiogrāfiju, izmantojot radiālās, brahiālās vai femorālās artērijas pieeju:

  • nozīmīgas zemādas asinsizplūduma (hematomas) risks ir neliels;
  • ķirurģiska iejaukšanās vai asins transfūzija ir nepieciešama ļoti retos gadījumos;
  • arteriovenozas fistulas vai pseidoaneirismas izveidošanās risks ir ļoti mazs;
  • arteriālās pieejas vietas (radiālā, brahiālā vai femorālā artērija) disekcija vai oklūzija var notikt ļoti retos gadījumos;
  • artērijas spazms. Spazms var rasties punktētās artērijas vietā, kā arī jebkurā artērijā, caur kuru tiek ievadītas palīgierīces. Īpaša uzmanība jāpievērš gadījumos, ja artērijas spazma rezultātā ir apgrūtināta diagnostisko materiālu ievadīšana vai evakuācija, jo pastāv paaugstināts artērijas bojājuma risks;
  • arteriālas trombozes veicinošie faktori ir mazs asinsvada diametrs, perifēro artēriju slimība, cukura diabēts un sieviešu dzimums. Angioķirurģiska palīdzība ir nepieciešama parestēziju vai distāla pulsa redukcijas gadījumā pēc kateterizācijas;
  • asiņošana. Tā ir visbiežākā asinsvadu komplikācija, kas var izpausties mazas vai lielas, dzīvību apdraudošas hematomas veidā. Neizskaidrojama hipotensija un hematokrīta līmeņa mazināšanās var liecināt par iespējamu retroperitoneālu hematomu. Vēdera ultrasonogrāfija vai datortomogrāfijas angiogrāfija palīdz precizēt diagnozi. Tādā veidā var diagnosticēt arī pseidoaneirismu (pastāv savienojums starp hematomu un asinsvada lūmenu). Terapija parasti ir konservatīva. Asiņošana no caurdurtas artērijas var rezultēties kā arteriovenoza fistula. Dažreiz ir nepieciešama ķirurģiska korekcija;
  • nāve 0 – 0,3% gadījumu;
  • periproceduāli smadzeņu asisrites traucējumi. Izpaužas ļoti reti. Tie var būt pārejoši, paliekoši vai letāli. Šie asinsrites traucējumi var izpausties ar ļoti dažādu neiroloģisku simptomātiku. Visbiežāk periproceduāli smadzeņu asinsrites traucējumi rodas dēļ aterosklerotisku pangu daļiņu atraušanas ar diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem, un šo daļiņu distālas embolizācijas dēļ, kad tiek nosprostots galvas smadzeņu artērijas zars. Trombu emboli ir saistīti ar trombu veidošanos uz vadītājstīgām un palīgierīcēm. Iespējama arī gaisa embolija, ja gaiss ir iekļuvis ievadāmajā diagnostikas sistēmā;
  • aortas disekcija. Ļoti reti, bet ir ļoti bīstama komplikācija un var beigties letāli. Šajā gadījumā ir nepieciešama ķirurga iejaukšanās.

Dažkārt ir iespējamas arī nevēlamas blakusparādības un komplikācijas, kas ir tieši saistītas ar nieru artērijas angioplastijas un stentēšanas veikšanu:

  • restenoze pēc stentēšanas. Restenozes biežums tāpat kā koronārajām artērijām atkarīgs no stentētās artērijas diametra. Nieru artērijās restenozes risks ir aptuveni 17%, ja artērijas diametrs ir ≤ 5 mm, un attiecīgi 10% (6 mm), 0% (≥ 7 mm). Lai mazinātu restenozes risku mazāka diametra artērijām, ir iespējams, izmantot ar zālēm pārklātus stendus;
  • nieru artērijas disekcija. Tad jāveic ilgāka balona inflācija disekcijas vietā vai stenta implantācija, ja disekcija ir asins plūsmu ierobežojoša;
  • nieru artērijas ruptūra jeb perforācija. Sastopama ļoti reti < 1%. Tad jāveic ilgāka balona inflācija vai pārklātā stenta implantācija. Nopietnākos gadījumos var būt nepieciešama asinsvadu ķirurga iejaukšanās;
  • nieres kapsulas perforācija vai perirenāla hematoma. Ļoti reti, var būt saistīta ar vadītājstīgas pārāk distālu ievadīšanu. Par to var liecināt sāpes sānā procedūras laikā vai pēc tās. Šajā gadījumā pielietojama konservatīva terapija, bet nopietnākos gadījumos var būt nepieciešama neatliekama asinsvadu ķirurga iejaukšanās;
  • distāla embolizācija nieru artērijās. Veicot nieru artēriju angioplastiju un stentēšanu, pastāv noteikts distālās embolizācijas un ar to saistīto komplikāciju risks, tādēļ pēc operatora ieskatiem ir iespējams izmantot dažādas protekcijas ierīces (piemēram, filtrstīgas). Distālas embolizācijas gadījumā ir iespējams pielietot trombu aspirācijas ierīces, kā arī veikt intraarteriālu (intrarenālu) trombolīzi;
  • nieru artērijas spazms. Šādā gadījumā var veikt 100 µg nitroglicerīna intrarenālu ievadīšanu, izvērtējot pacienta vispārējo klīnisko stāvokli.

Lietošana īpašām pacientu grupām

Grūtniecības gadījumā jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.

Bērniem - var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadkatetru.

III. MT metode

Pirms procedūras periods

Pirms procedūras atbildīgais ārsts detalizēti iepazīstas ar pacienta sūdzībām, objektīvo stāvokli, anamnēzes datiem, iepriekš veiktajiem izmeklējumiem (EKG, laboratoriskajiem, attēldiagnostikas u.c.) un lietotajiem medikamentiem.

Vēlamās laboratoriskās analīzes: asins grupa, rēzus faktors, kopējā asins aina (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķīmija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, AlAT), koagulogramma, urīna analīze.

Pirms plāna procedūras veikšanas atbildīgais operators, pacientam vispusīgi izskaidro gaidāmā izmeklējuma nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamās subjektīvās sajūtas un komplikāciju riskus. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi par procedūru.

Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.

Īpaša uzmanība ir jāpievērš pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastu vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, jo visiem šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku.

Atbilstoša hidratācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijas risku.

Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija 6 stundas pirms procedūras kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei, ja nav kontrindikāciju (izteikta sirds mazspēja).

Nefrotoksisko medikamentu kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu jāatceļ 24 – 48 stundas pirms plāna procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošana jāpārtrauc 5 dienas pirms procedūras. Uzsākot plāna procedūru INR jābūt zem 1,8.

Pacientam 5 – 7 dienas pirms angioplastijas un stenta implantācijas ir nepieciešams uzsākt duālu antitrombotisku terapiju ar aspirīnu un klopidogrelu (vai prasugrelu, tikagreloru). Kā alternatīva var būt piesātinošās devas – 325 mg aspirīna un 300 - 600 mg klopidogrela – lietošana dienu pirms procedūras. Atšķirībā no koronārās angioplastijas antitrombotiskās terapijas uzsākšanas mērķis pirms procedūras nav tik daudz novērst trombu veidošanos pēc stenta implantācijas, cik panākt, lai trombi nav stenozes vietā pirms tiek implantēts stents, jo, veicot nieru artēriju angioplastiju, lielāks risks pastāv periproceduālai trombu embolizācijai.

Pacientam ir vēlama statīnu terapijas uzsākšana pirms angioplastijas.

Pacients nedrīkst ēst 8 stundas pirms procedūras. Premedikācija nav obligāta.

Procedūra

1. Procedūra tiek veikta invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana visu procedūras laiku.

2. Nepieciešams izveidot intravenozo pieeju medikamentu un šķidruma ievadīšanai.

3. Ja nepieciešams, pacientam veic i/v sedāciju.

4. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija paredzamajā punkcijas vietā.

5. Veic a.femoralis vai a.radialis punkciju un izveido arteriālās pieejas vietu.

6. Femorāla pieeja. Pieeja caur kopējo femorālo artēriju (labo vai kreiso) ir visbiežāk izmantotā arteriālās pieejas vieta. Izmantojot femorālo arteriālo pieeju, vairumā gadījumu tehniski, ir visvienkāršāk selektīvi kateterizēt nieru artērijas. Femorālā pieeja arī dod iespēju izmantot lielāka diametra ievadkatetri (slūžas), kas var būt nozīmīgi, veicot sekojošu nieru artēriju angioplastiju vai citu intervences procedūru. Izteiktas iegurņa un cirkšņa artēriju aterosklerozes vai oklūzijas un izteiktas aptaukošanās gadījumā nav vēlams veikt femorālās artērijas punkciju.

7. Radiāla pieeja (modificēta Sona metode). Galvenā šīs pieejas priekšrocība ir zems ar punkcijas vietu saistīto komplikāciju biežums un agrīna pacienta aktivācija. Pirms šīs pieejas izmantošanas ir jāveic Allena tests, lai pārliecinātos, ka elkoņa artērija spēj nodrošināt arteriālo asinsriti plaukstā, kad radiālā artērija ir nosprostota ar ievadkatetru. Lai apgūtu radiālās artērijas punkciju un sekmīgi to veiktu ikdienā, operatoram ir nepieciešams ilgāks laiks nekā tas ir apgūstot femorālās artērijas punkciju. Šīs pieejas trūkums ir iespējams artērijas spazms, kas var ierobežot ievadkatetra ievadīšanu un diagnostiskās zondes kustības, kā arī nelielā artērijas diametra dēļ nav vēlams izmantot lielāka diametra ievadkatetri.

8. Ja nav pieejamas citas arteriālās punkcijas vietas, var izmantot arī augšdelma un paduses artērijas.

9. Pēc artērijas punkcijas pieejas vietā tiek ievadīts ievadkatetrs (slūžas), parasti 6 F diametrā. Var tikt izmantotas arī lielāka diametra slūžas (6 – 8 F). Slūžu garums parasti ir 12 cm. Gadījumā, ja tiek izmantota femorālā pieeja un ir smaga ileofemorālo artēriju ateroskleroze, var izmantot 23 cm slūžas.

10. Caur arteriālajām slūžām tiek ievadīts antikoagulants – nefrakcionētais heparīns (apmēram 50 – 100 IU/kg vai 5000 – 10000 IU). Antikoagulanta deva tiek pielāgota atkarībā no pacienta svara. Tā kā nefrakcionētajam heparīnam ir novērota plaša efektivitātes interindividuālā variabilitāte, ilgākas procedūras laikā papildus i/v bolusa ievadīšanai var tikt veikta i/v heparīna infūzija ar perfuzoru 800 – 1000 IU/stundā, nosakot aktivēto recēšanas laiku (ARL). Procedūras laikā ARL jābūt robežās no 200 – 300 sekundēm. Papildus heparīnam atsevišķos gadījumos var tikt ievadīti GP IIb/IIIa inhibitori, taču tas var palielināt asiņošanas (arī intracerebrālas) risku. Kā alternatīva heparīnam var tikt izmantots netiešais trombīna inhibitors bivalirudīns analogās devās kā veicot koronāro angioplastiju – 0,75 mg/kg boluss un 1,75 mg/kg/h infūzijā.

11. Caur arteriālajām slūžām līdz nieru artērijām tiek ievadīta standarta 0,035" vadītājstīga rentgenogrāfijas kontrolē. Ieteicams ir izmantot vadītājstīgas, kas ir pārklātas ar īpašu hidrofīlu materiālu, kas ir atraumatiskāk artērijas sieniņai. Vajadzības gadījumā var izmantot arī cietākas vadītājstīgas.

12. Veic diagnostisko angiogrāfiju vienai vai abām nieru artērijām, izmantojot standarta diagnostiskos katetrus vai angioplastijas vadītājkatetrus, ja pagājis ilgāks laiks kopš nieru artēriju invazīvas angiogrāfijas veikšanas vai tā iepriekš nav veikta. Diagnostiskās angiogrāfijas mērķis ir izvērtēt izmaiņas asinsvados kopš iepriekšējās angiogrāfijas; izvēlēties optimālu skatu stenozes vizualizācijai; apsvērt un ieplānot angioplastijas vai stentēšanas stratēģiju.

13. Pēc stratēģijas izvēles un atbilstoša izmēra vadītājkatetra izvēles uz vadītājstīgas tiek ievadīts vadītājkatetrs, kurš tiek selektīvi pozicionēts kādā no nieru artērijām. Katru reizi katetru no artērijas evakuē uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu. Ievadāmā katetra konfigurāciju izvēlas operators atkarībā no nieru artēriju anatomijas. Īpašas konfigurācijas vadītājkatetri, kā arī vairāku vadītājkatetru nomaiņa var būt nepieciešama, ja tiek izmantota radiālā arteriālā pieeja vai ir apgrūtināta vadītājkatetra salektīva pozicionēšana nieru artērijā tās sarežģītās anatomijas dēļ.

14. Pēc vadītājkatetra pozicionēšanas tiek evakuēta vadītājstīga un vadītājkatetra proksimālajam galam tiek pievienots spiediena kolektors, kas paredzēts intraarteriālā spiediena mērīšanai un kontrastvielas ievadei. Kontrastvielu var ievadīt, izmantojot īpašu kontrastvielas ievades sistēmu ar regulējamu ievades ātrumu, daudzumu un ievades spiedienu vai arī ievadīt manuāli, izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam. Pirms kontrastvielas ievades katetra sistēma ir jāatgaiso, lai nepieļautu gaisa embolizāciju nieru artērijās.

15. Ir ieteicams izmantot izoosmolāru, nejonizētu kontrastvielu (piemēram, Iodixanol (Visipaque)), jo tas mazina pacientam diskomforta sajūtu kontrastvielas ievadīšanas laikā, kas izpaužas kā karstuma sajūta. Šīs blakusparādības vairāk ir izteiktas, ievadot zemas osmolaritātes jonizētu kontrastvielu.

16. Nieru artēriju angioplastijas un stentēšanas laikā pacientam jāatrodas uz angiogrāfa galda guļus pozīcijā. Brīdī, kad tiek ievadīta kontrastviela un veikts angiogrāfijas uzņēmums (ieraksts), pacients tiek brīdināts nekustēties, lai angiogrāfijas ieraksts būtu maksimāli kvalitatīvs.

17. Kad vadītājkatetrs ir selektīvi ievietots kādā no nieru artērijām un sistēma ir atgaisota, ir iespējams veikt artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmantojot intravaskulāro ultraskaņu, atstarotās ultraskaņas radiofrekvences, staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju, kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus, lai izvērtētu nieru artēriju frakcionālo plūsmas rezervi artērijām ar robežstenozēm. Šīs diagnostikas metodes palīdz spriest par angioplastijas vai stentēšanas nepieciešamību, kā arī izvērtēt un ieplānot procedūras taktiku. Šīs diagnostikas metodes ir pielietojamas arī procedūras laikā un var būt ļoti nozīmīgas pēc procedūras, izvērtējot stenta pozīciju, kā arī komplikāciju (piemēram, disekciju) esamību un nozīmību pēc balona inflācijas vai stenta ievietošanas.

18. Angiogrāfa rentgenstaru devējs un detektors ir piestiprināti pie kustīga korpusa, kas ļauj operatoram mainīt to pozīciju attiecībā pret pacientu un iegūt stenozes vizualizāciju dažādās projekcijās. Operators izvēlas vispiemērotākās projekcijas, kurās visoptimālāk ir vizualizējams konkrētais asinsvads vai tā daļa.

19. Caur vadītājkatetru nieru artērijā tiek ievadīta mazāka diametra vadītājstīga (parasti 0,014" vai 0,018"), ar kuru šķērso stenozi. 0,014" vadītājstīga tiek ievadīta tieši vadītājkatetrā vai caur balstadatu. Uz šīs vadītājstīgas procedūras laikā tiek mainītas un ievietotas nieru artērijā nepieciešamās endovaskulārās ierīces (balonkatetri, stenti, aspirācijas ierīces). Vienas procedūras laikā var būt nepieciešams nomainīt vairākas šādas vadītājstīgas, kā arī izmantot vairākas vienlaicīgi.

20. Ja plānots veikt tikai angioplastiju ar balonu, tad pēc piemērota garuma un diametra balona piemeklēšanas, tas tiek sagatavots un balonkatetra galam tiek pievienota inflācijas šļirce, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu balona rentgenoloģiskai vizualizācijai. Balons tiek ievadīts nieru artērijā stenozes vietā uz 0,014" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē tiek pozicionēts. Ar inflācijas šļirces palīdzību tiek veikta balona inflācija stenozes vietā un pēc tam tiek veikta balona deflācija. Manipulācija tiek atkārtota vienu vai vairākas reizes atkarībā no iznākuma. Atkarībā no stenozes anatomiskām īpatnībām procedūras laikā var būt nepieciešams nomainīt vairāku diametru vai garumu balonus, kā arī izmantot īpašus griezējbalonus, it īpaši ļoti kalcificētām stenozēm. Angiogrāfiski vairākās projekcijās pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē balonu, atstājot 0,014" vadītājstīgu, ja plānota citas ierīces ievadīšana, vai evakuē kopā ar vadītājstīgu, ja nav plānota cita endovaskulāra manipulācija. Neapmierinoša rezultāta gadījumā var būt nepieciešams procedūru turpināt ar stenta implantāciju (stentēšanu).

21. Ja plānots veikt stentēšanu, tad pēc piemērota garuma un diametra stenta piemeklēšanas, tas tiek sagatavots un stenta katetra galam tiek pievienota inflācijas šļirce, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu stenta balona rentgenoloģiskai vizualizācijai. Stents tiek ievadīts nieru artērijā stenozes vietā uz 0,014" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē tiek pozicionēts. Ar inflācijas šļirces palīdzību tiek veikta balona inflācija stenozes vietā un pēc tam tiek veikta balona deflācija. Manipulācija tiek atkārtota vienu vai vairākas reizes atkarībā no iznākuma. Atkarībā no stenozes anatomiskām īpatnībām procedūras laikā pirms stenta implantācijas var būt nepieciešams veikt angioplastiju ar balonu (predilatācija) vai pat izmantot īpašus griezējbalonus, it īpaši ļoti kalcificētām stenozēm, lai labāk sagatavotu stenozes vietu optimālākai stenta implantācijai. Pēc stenta implantācijas neapmierinoša rezultāta gadījumā var būt nepieciešams veikt papildus angioplastiju ar balonu (postdilatācija) optimālāka rezultāta iegūšanai, kā arī veikt vairāku stentu implantāciju, it īpaši, ja izveidojusies asins plūsmu apdraudoša disekcija. Angiogrāfiski vairākās projekcijās pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē balonu, atstājot 0,014" vadītājstīgu, ja plānota citas ierīces ievadīšana, vai evakuē kopā ar vadītājstīgu, ja nav plānota cita endovaskulāra manipulācija.

22. Nieru artērijas trombozes gadījumā var būt nepieciešams izmantot trombu aspirācijas ierīci, kā arī veikt intraartreriālu trombolīzi un, ja nepieciešams, pēc tam veikt angioplastiju ar balonu vai stentēšanu.

23. Beidzot nieru artēriju angioplastiju un/vai stentēšanu, katetru uz 0,035'' vadītājstīgas evakuē caur arteriālajām slūžām. Vajadzības gadījumā veic punktētās artērijas kontroles angiogrāfiju. Pēc tam tiek evakuēts ievadkatetrs (slūžas) un tiek veikta punkcijas vietas manuāla kompresija, līdz panākta stabila hemostāze vai tiek izmantotas īpašas slēdzējierīces. Radiālās artērijas pieejas gadījumā punkcijas vietas kompresija tiek panākta, uzliekot īpašu kompresijas manžeti.

24. Pacientu guļus stāvoklī, ja veikta a.femoralis punkcija, vai sēdus stāvoklī, ja veikta a.radialis vai a.brachialis punkcija, transportē uz novērošanas palātu.

Pēc procedūras periods

Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja procedūra veikta caur a.femoralis. Pacientiem iesaka izvairīties no lielākām fiziskām aktivitātēm vismaz 1 nedēļu, ja procedūra veikta caur a.femoralis, vai vismaz 3 dienas izvairīties no straujām kustībām un smaguma celšanas ar attiecīgo roku, ja procedūra veikta a. radialis vai a. brachialis.

Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja veikta a.femoralis punkcija.

Rūpīga punkcijas vietas kontrole 6 – 8 stundas pēc procedūras.

Nākošā dienā vēlams atkārtot pilnu asins ainu, noteikt urea, kreatinīna, elektrolītu līmeni asinīs. Jāseko diurēzei.

Pacietiem ar cukura diabētu un/vai nieru mazspēju jākontrolē seruma kreatinīna līmenis asinīs.

Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei (ja nav kontrindikāciju).

Nefrotoksisko medikamentu kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu var atsākt 48 stundas pēc procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošanu var atsākt pēc procedūras, ja ir nodrošināta punkcijas vietas hemostāze, nav nozīmīgas hematomas vai cita iemesla.

Pacientiem jāsaņem antiagregantu terapija kā aspirīns 100 mg 1 reizi dienā un klopidogrels 75 mg 1 reizi dienā (vai prasugrels 10 mg 1 reizi dienā, vai tikagrelors 90 mg 2 reizes dienā) 1 mēnesi pēc procedūras. Ilgstošāka antiagregantu terapijas saņemšana ir ārsta izvēles ziņā, izvērtējot katru pacientu individuāli.

IV. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

Kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu vai cits ārsts-speciālists, kurš sertificēts šajā metodē; asistē ārsts asistents vai ārsts-rezidents; medicīnas māsas ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā. Īpašos gadījumos, kad tas ir nepieciešams, var tik pieaicināti citi ārsti speciālisti (anesteziologs, reanimatologs; asinsvadu ķirurgs u.c.).

V. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

Ārstniecības līdzekļi

Lai nodrošinātu MT veikšanu, izmanto visdāžādāko medicīnisko ierīču, zāļu (heparīns, antibiotikas, acetilsalicilskābe, sedatīvi, narkozes līdzekļi u.c.), instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem.

Specifiskās medicīniskās ierīces

1. Digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju.

2. Ehokardiogrāfijas aparāts ar transezofageālo (t.sk. pediatrisko) un intrakardiālo zondēm.

3. Operāciju galds.

4. Elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta.

5. Pulsoksimetrs.

6. Asins gāzu analizators (oksimetrs).

7. Inhalācijas narkozes aparāts.

8. Defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts.

9. Pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi.

10. Perfuzori.

11. Intraaortālās kontrapulsācijas iekārta.

12. Ievadkatetri, vadītājstīgas, diagnostiskie katetri, distālās protekcijas ierīces, vadītājkatetri, baloni, stenti, trombu aspirācijas ierīces, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzējsistēmas, u.c.

13. Dažādas modifikācijas katetri atkarībā no arteriālās pieejas vietas un pacienta individuālām asinsvadu anatomiskajām īpatnībām. Ārējo katetra diametru mēra French vienībās (F); 1F ir 0,33 mm.

14. Izmantojamo specifisko medicīnisko ierīču daudzums un konkrētās ierīces, modifikācija ir atkarīga no procedūras sarežģītības un operatora pieredzes.

Nepārtraukti tiek radītas jaunas un efektīvākas medicīniskās ierīces un to lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.

Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādos stacionāru ārstniecības iestāžu centros, kuri atbilst un ir aprīkoti ar nepieciešamajām ierīcēm medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

Rīgā, 2013.gada 25.februārī

                                                                                                               Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

                                                                                                                                          Prof. Andrejs Ērglis

MT 13-026