Koronarogrāfijas medicīniskā tehnoloģija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Koronarogrāfijas medicīniskā tehnoloģija

I. Ievads

Koronārā sirds slimība (KSS) ir galvenais nāves cēlonis Latvijā, tādēļ ir ļoti svarīga savlaicīga KSS diagnostika un efektīva ārstēšana.

Medicīniskās tehnoloģijas (MT) koronarogrāfija (KG) – invazīva sirds vainagartēriju diagnostiska izmeklēšana koronāras sirds slimības diagnostikai un ārstēšanai.

Koronarogrāfijas priekšrocības un efektivitāte

  • Tās ir mazinvazīvas, saudzējošas metodes salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm
  • Nav nepieciešama visparēja narkoze, mākslīga asinsrite, ārstēšnās reanimācijas nodaļā
  • Īslaicīga hospitalizācija (1-3 dienas)
  • Mazāka postoperatīvā morbilitāte (pneimonija, aritmijas, infekcija)
  • Kopējās pacienta ārstēšānas un rehabilitācijas izmaksas ir lētākas nekā ķirurģiskai metodei
  • Nav kosmetiska defekta
  • Koronarogrāfija ir metode ar augstu efektivitāti, drošību, zemu mortalitāti un morbilitāti.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

II. Iespējas un nosacījumi MT pielietošanai

Indikācijas plāna koronarogrāfijas veikšanai [1,2,9]

1. Miokarda išēmijas objektīvas pazīmes:

  • tipisks sāpju sindroms
  • pārējošas išēmijas pazīmes, kas reģistrētas uz EKG miera stāvoklī
  • išēmiska rakstura izmainas, kas tika konstatetas Holtermonitorēšanas laikā;
  • pozitīva prove ar fizisku slodzi (VEM, tredmils, stressEhoKG, miokarda scintigrāfija).

2. Pirms vārstuļu operācijām pacientiem pēc 40 gadu vecuma

3. Diferenciāldiagnostika ar citām nekoronarogēnām miokarda slimībām (t.sk. netipiska sāpju lēkme, DKMP un citas)

4. Agrīna pēcinfarkta stenokardija

5. Sociālas indikācijas, kad miokarda išēmija ir izteikta minimāli vai pastāv neskaidras tās izpausmes, bet pacienta profesija ir saistīta ar citu cilvēku dzīvības risku (lidotāji, šoferi un t.t.).

Indikācijas neatliekāmas koronarogrāfijas veikšanai [1,2,9]

  • Akūts koronārs sindroms vai aizdomas par to.
  • Kontroles KG pie pacienta stāvokļa pasliktināšanās pēc veiktās endovaskulārās opērācijas (sāpju sindroma parādīšanās, negatīva EKG dinamikā, miokarda bojājuma marķieru pieaugums).
  • Pasliktinoties pacienta stāvoklim (progresējoša stenokardija).

Kontrindikācijas koronarogrāfijas veikšanai [1,2,9]

  • Akūta nieru mazspēja (kreatinīna līmenis asinīs >150 mmol/l;
  • Izteikta anēmija;
  • Akūta asiņošana;
  • Smaga cukura diabēta dekompensācija;
  • nenoskaidrota febrilitāte un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
  • nopietna koagulopātija
  • grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama koronarogrāfijas veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu).

Visas kontrindikācijas koronarogrāfijas veikšanai ir relatīvas, ja ir nopietna akūta koronāra situācija, kad koronarogrāfija ar tai sekojošu koronāru intervenci ir dzīvību glābjoša un neatliekama. Citās situācijās ir jāārstē blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana - un koronarogrāfijas veikšana, kad pacienta stāvoklis maksimāli stabilizēts.

Iespējamas komplikācijas

1. Hipotenzija. Pārejoša hipotensija var rasties, ja ievada liela apjoma jonu kontrastvielu, bet kambaru uzpildes spiediens ir zems. Parasti terapija nav nepieciešama. Līdzīga problema var rasties, pārdozējot nitrātu devu. Tas var būt viens no retroperitoneālas hematomas veidošanas simptomiem [1,2,9].

2. Sastrēguma sirds mazspēja. Pateicoties kontrastvielu osmotiskajam efektam un šķīdruma nozimēšānai procedūras laikā var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja, īpaši pacientiem ar ierobežotu kreisa kambara funkciju. Tādā gadījumā procedūraa ir jāpārtrauc un jānozīmē skābeklis, diuretiķus un nitrātus[1,2,9].

3. Sāpes krūtīs. Daļa no pacientiem ir jūtiga pret kontrastvielas vazodilatējoso efektu. Kontrastvielas ievades laikā viņi izjūt diskomfortu aiz krūšu kaula. Pacientiem ar kompromitētu koronāru asinsriti, kontastvielas ievade var izsaukt ST-T segmenta izmaiņas uz EKG. Tas var liecināt, ka pacientam ir nepieciešama neatliekāma revaskularizācija [1,2,9].

4. Aritmijas. Nelielas aritmijas (ventrikularas vai supraventrikularas ekstrasistoles, īsi supraventrikularas tahikardijas paroksizmi) ir iespējami un pārejoši bez terapijas [1,2,9].

5. Kambaru tahikardija un/vai fibrilācija ir verojamas apmeram 0,4% gadījumos. Tās parasti sasitītas ar kateteru manipulcijam vai ar kontrastvielas ievadi. Liels kontrastvielas daudzums ievadot labajā koronārajā artērijā conus branch parasti provocē kambaru fibrilāciju [1,2,9].

6. Bradikardija parasti saistīta ar kontrastvielas ievadi labajā koronārajā artērijā, izmantojot augstās osmolaritates kontrasvielu. Spēcīgs klepus parasti palīdz izvadīt kontrastu no artērijas, uztur spiedienu aortā un normalizē sirds ritmu. Bradikardija un hipotenzija var attīstīties vazovagalās reakcijas rezultatā, kuras citi simptomi ir arī žāvas, slikta dūša, svīšana un hipotenzija. Tādā reakcija var attīstīties divas reizes procedūrās laikā – veicot lokālo anesteziju un femorālas artērijas manuālu kompresiju. Terapija ir atropīna un šķīdruma administrācija [1,2,9].

7. Nopietnas komplikācijas koronarogrāfijas laikā ir vērojamas mazāk nekā 1-2% gadījumos. Pēc koronārās angiogrāfijas un intervences biedrības kancelejas datiem pie tādiem pieder: soks, akūts miokarda infarkts pedējo 24 stundu laikā, nieru mazspēja, kardiomiopātija, aortalās un mitralās sirds vārstuļu slimības, slikti kompensēta hroniska sirds mazspēja, nopietna hipetenzija un nestabīla stenokardija [1,2,9].

8. Nāve. Biežums ir apmēram 0,08%. Riska grupa ir pacienti virs 60 gadiem, ar HSM III-IV FK pēc NYHA, ar izteiktu kreisās koronaras artērijas stumbra stenozi

9. Miokarda infarkts. Miokarda infarkta risks saistībā ar procedūru ir mazāk nekā 0,03%. Pie riska faktoriem pieder: esoša nestabīla stenokardija vai bez Q miokarda infarkts, izteikta koronāro artēriju slimība, nopietnas blakussaslimšanas. Tadiem pacientiem pec procedūras kontrolē EKG un miokarda bojajuma markierus [1,2,5,9].

10. Insults. Viena no smagakajām komplikācijām. To biežums sastada 0,06%. Parasti tā simptomi attīstās vienu un vairaku stundu laikā pēc procedūras. Hiperosmolara kontrastviela nokļustot miega artērijās var izsaukt pārejosu neorologisku defektu [6].

11. Infekcija. Koronaro asinsvadu angiografija ir sterīla procedūra, un infekciju biežums ir ļoti zems. Visi izmantori materiāli ir vienreizējas lietošanas un laboratorija ir dezinficēta starp procedūrām.

12. Alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas var izsaukt: lokala anestezija, jodēta kontrastviela, protamīna sulfāts un lateks. Reakcijas uz jodētu kontrastvielu ir verojamas 1% pacientu. Simptomi parasti ir šķaudīšana, izsitumi, zemādas tūska, bronhospazms un izteikta hipotenzija. Riska grupa ir pacienti ar atopiskām slimībām, ar alerģiju anamnēzē vai iepriekšējo reakciju uzkontrastvielu. Lai mazinātu šo risku, jaizmanto premedikācija ar kortikosterīdiem un nejonizeta kontrastviela. Protamīna sulfātu parasti izmanto, lai neitralizētu heparīna efektu. Alergiskas rekcijas ir retas un parasti izpaužas kā izteikta hipotenzija. Parasti tāda reakcija verojama pacientiem ar cukura diabētu, kas iepriekš saņēmuši NPH insulīnu. Lateks inducēta alerģija parasti ir lokāla. Jūtīgiem pacientiem ir jāizmanto bez lateksa materiāli.

13. Nieru mazspēja. Nieru mazspēja ir potenciāla angiogrāfiskas procedūras komplikācija. Apmeram 5% pacientu pēc kontrastvielas ievades paaugstinās kreatinīna koncentrācija asinīs > 1mg/dl. Paaugstināts risks ir pacientiem ar esošo nieru mazspēju, multiplu mielomu, dehidrataciju un tiem, kuri lieto nefrotoksiskus medikamentus. Pacientiem ar cukura diabētu risks pieaug, ja viņiem jau ir zināma nieru mazspēja. Kreisatinīna līmenis parasti pieaug 2-3 dienā un atgriežas iepriekšējā līmenī 7 dienu laikā. Kontrastinducēta nieru mazspēja parasti nav oligūriska, bet dialīze dažreiz ir nepieciešama. 1% pacientu ir nepieciešama ilgstoša dialīze. Līdz ar to izmeklējuma laikā ir jāizmanto minimāli nepieciešamais zemās osmalaritates kontrastvielas daudzumu, jāveic pacientu adekvāta hidratācija un profilaktiski var izmantot N -acetylcysteine [3, 4,7,8].

14. Apmēram 0,15% pacientu ar izteiktu aterosklerozi nieru mazspeju pec procedūras izsauc sistemiska embolizācija ar holesterīnu. Nieru mazspēja tādiem pacientiem attīstās lēni vairaku nedēļu laikā ar kontrasta inducētu nefropātiju. Galvēnas pazīmes ir livedo reticularis, kāju sāpes un pumpurkrāsas kaju pirksti. Pa priekšu parādās epizodiska hipertensija, tranzistora eozinofilija un hiperkomplementēmija. Terapija ir simptomatiska un pusei no pacientu attīstās nieru mazspēja [9].

15. Vaskulāras komplikācijas. Parasti komplikācijas ir saistītas ar katetera ievadi. Pie tiem pieder akuta tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma un asiņošāna [9].

16. Artēriālas trombozes veicinošie faktori ir mazs asinsvada diametrs, perifēro artēriju slimība, cukura dibēts un sieviešu dzimums. Angioķirurga ir nepieciešama paresteziju gadījumā vai distāla pulsa redukcija pēs kateterizācijas.

17. Asiņošana. Ta ir visbiežāka asinsvadu komplikācija, kas var izpausties mazas vai lielās, dzīvību apdraudošas hematomas veidā. Neizskaidrojama hipotenzija un hematokrīta līmeņa mazināšanās var liecināt par iespējamu retroperitonealu hematomu. Vēdera ultrasonogrāfija vai CT palīdz precizēt diagnozi. Tādā veidā var diagnosticēt arī pseodoaneirismu (pastāv savienojums starp hematomu un asinsvada lumenu). Terapija parasti ir konservatīva. Asiņošana no caurdurtas artērijas var rezultēties kā arteriovenoza fistula. Dažreiz ir nepieciešama ķirurģiska korekcija [9].

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

III Metodes apraksts

Pirms – procedūras periods

1. Pirms procedūras atbildīgais kardiologs izskaidro pacientam procedūras būtību, tās ieguvumu un riskus, iedod piekrišanas lapu un atbild uz pacienta un viņa piederīo uzdotiem jautājumiem. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi par procedūru.

2. Tāpat pirms procedūras atbildīgais kardiologs ievāc pacienta anamnēzi, novērtē fizikālo stāvokli, novertē asins, urīna analīzes, EKG un krūškurvja rentgenogrammu.

3. Laboratoras analīzes: asins grupa, rezus faktors, kopēja asins analīze (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķimija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, AlAT), koagulogramma, urīna analīze

4. Īpaša uzmanība ir jāpieveršpacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastu vai ilstošu antikoagulantu lietošanu, jo visiem šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku. Tā atbilstoša hidrātācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijs risku

5. Pacients var ēst vismaz 8 stundas pirms procedūras. Premedikācija nav obligāta.

Procedūra

1. Veikšanas vieta – invazīvas kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda. Pacients guļ uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana

2. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija

3. Veic a.femoralis dxt vai a.radialis dxt punkciju un izveido KG pieejas vietu.

4. Radiāla pieeja (modificēta Sona metode). Galvena šīš pieejas priekšrocība ir zems vaskulāro komplikāciju biežums un agrīna pacienta aktivitāte. Pirms šīš pieejas izmantošanas ir jāveic Allena tests, kas ļaus pārliecināties, ka pēc elkoņa artērijas aizprostojuma tiks nodrosināta arteriāla asinsrite plaukstā. Šīs pieejas trūkumi ir ilgstošs laiks, lai operators varētu apgūt šo metodi un iespējams artērijas spazms, kas ierobežos katetera kustības. Kā vienīga iespējama tā ir sekojošajos gadījumos: izteikta iegurņa un cirkšņa artēriju ateriskleroze un izteiktas aptaukošanos gadījumā. 5F vai 6F slūžu ievada elkoņa artērijā. Slūžu ievadīšanas vieta var būt arī augšdelma un paduses artērijas.

5. Femorāla pieeja. Pieeja caur kopējo femorālo artēriju ir vienīga kājas arteriāla pieeja. 5F vai 6F slūžu ievada kopējā femoralajā artērijā, caur to ievada kateteru.

6. I/v ievada heparīnu 2500-5000DV

7. Caur vadītājslūžu ievada zondi, kuru manevrējot ved uz ascendējošo aortu.

8. Atsevišķi kateterizē kreiso, tad labo koronāras artērijas.

9. Caur kateteru ievada kontrastvielu, kas ar asinīm nonāk koronārajos asinsvados.

10. Procesu fiksē ar speciālu ierīci – angiogrāfu (rentgenoskopijas paveids), kuru pozicionē zem dažādiem leņķiem attiecībā pret pacientu. Vairāku uzņemumu rezultātā veidojas pārskats par koronāro asinsriti kopumā.

11. Rezultatu var novertēt uz monitora un saglabāt arhīvā.

12. Evakuē piegādes sistēmu, veic punkcijas vietu mehanisku kompresiju ar speciālam slēdzējierīcēm (kompresijas manžetes,"angioseel", "Starclosure")

13. Pacientu guļus stāvoklī transportē uz novērošanas palātu. Gultas režīms 6-8 stundas.

Pēc procedūras periods

1. Pēc KG izmeklēšanas pacientu pārved uz novērošanas palātu

2. Nākošā dienā atkārtot pilnu asins ainu, urea, kreatinīnu, elektrolītu līmeni asinīs. Sēkot diurēzei.

3. Elektrokardiogrāmmas kontrole 24 stundu laikā pēc procedūras, vai parādoties sūdzībām.

4. 10 -14 dienas jāsaudze artērijas punkcijas vietu, iesaka izvairīties no spraigām fiziskām darbībām.

5. Turpina lietot iepriekšnozīmētu terapiju.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

IV Drošības pasākumi

Koronarogrāfijas vēlams veikt tādos centros, kur ir pieejama neatliekama kardioķirurģiska un angioķirurģiska palīdzība. Realizējot medicīnisko tehnoloģiju ir jāievēro visi Latvijas Republikas likumi un citi normatīvie dokumenti, kas attiecas uz realizējamo procedūru un tās realizācijas apstākļiem. Visām medicīniskās tehnoloģijas realizācijā izmantojamām ierīces zālēm ir jābūt reģistrētām un atļautām klīniskai lietošanai Latvijas republikā.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

V Prasības personālam

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

  • Invazīvais kardiologs, kas sertificēts koronarogrāfijas metodē. Invazīvais kardiologs ir atbildīgs par medicīnas tehnoloģijas realizēšanu.
  • Ārsts - asistents.
  • Medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai radioloģijā.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

VI Tehnoloģiskais nodrošinājums

Medicīniskās ierīces

1. Visdāžādākie instrumenti tiek izmantoti, lai nodrošinātu koronarogrāfijas veikšanu: zondes, stieples, adatas, šļirces, introdjuseri un ventiļi. Tiek lietoti dažādi kateteri natīvo sirds asinsvadu un šuntu kateterizācijai. Ārējo katetera diametru mēra French vienībās (F); 1F ir 0.33 mm.

Iekšējais katetra diametrs ir mazāks nekā ārējais diametrs, jo starpība ir katetra materiāla biezums.

2. Katetera izvēle balstās uz vairākiem faktoriem:

  • asinsvadu un sirds anatomija
  • cik lielā mērā ar katetru var manipulēt un ierobežot asinsvadu traumas un sarežģījumus
  • atkarībā no izvelētās pieejas

Sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijas telpu raksturojums

Koronarogrāfijas tiek veiktas Sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijā (tālāk- Laboratorijā) specializētā centrā. Laboratorijas darba telpa vismaz 35 m² liela un tajā centrālo vietu aizņem digitālās angiogrāfijas iekārta. Laboratorijai ir jābūt aprīkotai ar gaisa kondicionētāju. Darba telpā atrodas izlietne roku mazgāšanai un dezinfekcijai pirms procedūrām. Laboratorijā ir jābūt defibrilatoram, sirdsdarbības un asinsspiediena monitoram, divām skābekļa padeves iekārtām (no kurām viena ir ar saspiestā skābekļa padevi), medicīniskajam sūknim. Telpā atrodas speciāli skapji medicīnisko ierīču glabāšanai. Darba telpas sienām ir jābūt ekranizētām ar vismaz 1.5 mm svina ekvivalentu. Griestiem ir jābut no īpaša materiāla, kuru var mazgāt ar dezinficējošiem šķīdumiem. Starp darba telpu un vadības telpu ir 1.5 mm biezs svina logs. Personāls strādā speciālā aizsargtērpā, kurš aizsargā no jonizējošā starojuma. Laboratorija ir apgādāta ar vismaz divu, bet optimāli - trīs elektrības grupu padevi. Darba telpa ir savienota ar vadības telpu, kura atrodas digitālās angiogrāfijas aparāta vadības panelis, monitori, arhivācijas iekārta. Darba telpa ir savienota ar palīgtelpām, kurās tiek mazgātas un dezinficētas sirds un asinsvadu zondēšanas procedūrām (diagnostiskajām un ārstnieciskajām) izmantojamās ierīces, katetri, instrumentārijs u.c. Laboratorijā ir atpūtas istaba personālam, pacientu uzgaidāmā istaba, pēcoperācijas novērošanas istaba.

Sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijas tehniskais nodrošinājums

Koronarogrāfijas tiek veiktas Sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijā vai asinsvadu operāciju zālē specializētā centrā, kas atbilst Latvijas Republikas likumu un citu normatīvo aktu noteiktajām prasībām.

Lai nodrošinātu medicīniskās tehnoloģijas realizāciju nepieciešams:

  • digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju
  • rentgenkontrastviela
  • ehokardiogrāfijas aparāts ar transezofageālo (t.sk. pediatrisko) un intrakardiālo zondēm
  • operāciju galds
  • elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta
  • pulsoksimetrs
  • asins gāzu analizators (oksimetrs)
  • inhalācijas narkozes aparāts
  • defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts
  • pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi
  • perfuzori
  • intraaortālās kontrpulsācijas iekārta
  • intensīvās terapijas palāta pacientu monitorēšanai pēc procedūras
  • kardioķirurģiskas un angioķirurģiskās palīdzības nekavējoša pieejamība komplikāciju gadījumos
  • medikamenti (heparīns, antibiotikas, aspirīns, sedatīvi, narkozes līdzekļi u.c.).

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

VII Koronarogrāfijas izmaksas

Koronarogrāfijas aptuvenās izmaksas - 470 LVL

  • Medicīniskā persolāla darbs
  • Aparatūras amortizācija
  • Vienreizlietojamie materiāli un medikamenti.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

VIII Atsauces literatūrā

1. Braunwald E, Gorlin R, McIntosh HD, Ross RS, Rudolph AM, Swan HJ. Cooperative study on cardiac catheterization. Summary. Circulation. 1968;37(5 Suppl):III93-101.

2. Grossman W, Baim DS. Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

3. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med. Feb 11 2002;162(3):329-36.

4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA. May 19 2004;291(19):2328-34.

5. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol. Dec 1988;12(6):1400-6.

6. Magno P, Loureiro J, Marques A, et al. Ischemic stroke complicating cardiac catherization: case report. Rev Port Cardiol. Oct 2007;26(10):1033-42.

7. Manske CL, Sprafka JM, Strony JT, Wang Y. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med. Nov 1990;89(5):615-20.

8. Rezkalla SH. Contrast nephropathy. Clin Med Res. Oct 2003;1(4):301-4.

9. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. May 1999;33(6):1756-824.

10. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Constrictive pericarditis in the modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol. Jan 22 2008;51(3):315-9.

2010.gada 26.novembrī,

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. Prof. Andrejs Ērglis

MT 11-001