ENDOSKOPISKĀS UN TRANSTORAKĀLĀS TEHNOLOĢIJAS PNEIMONOLOĢIJĀ UN TORAKĀLAJĀ ĶIRURĢIJĀ

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I Bronhoskopija - diagnostiskās un terapeitiskās tehnoloģijas

Bronhoskopija ar cietā tubusa (rigīdo) bronhoskopu

Bronhoskopija ar cietā tubusa bronhoskopu tiek izdarīta vispārējā anestēzijā ar miorelaksāciju un augstfrekvences (jet - angļu val.) mākslīgo plaušu ventilāciju. Komplektā ietilpst dažāda garuma un diametra tubusi. Liels endoskopa darba kanāls ne tikai ļauj izmantot lielāka izmēra biopsijas standziņas, bet, salīdzinot ar fleksiblo bronhoskopiju, nodrošina arī lielāku manipulāciju drošību. Lielākā diagnostisko un terapeitisko invazīvo tehnoloģiju daļa balstās uz rigīdo bronhoskopiju. Tādēļ procedūrai ir savas, specifiskas indikācijas – svešķermenis elpceļos, bronha obturācijas nepieciešamība - bronhopleirāla fistula vai masīva plaušu asiņošana, arī obturatora izņemšana no bronhiem, endobronhiāla tumora audu rezekcija, trahejas vai bronhu rekanalizācija, diatermiska vai argona plazmas koagulācija, stenta ievadīšana vai tā izņemšana, trahejas vai bronhu bužēšana – ievadot arvien lielāka izmēra tubusu sākot ar mazāko, bacilārs tuberkulozes slimnieks. Rigīdo bronhoskopiju bieži kombinē ar fleksiblo bronhoskopiju, fibro(video) bronhoskopu ievadot caur rigīdā bronhoskopa tubusu. Arī instrumentu ievade endobronhiālajai ultrasonoskopijai (EBUS) tiek veikta caur rigīdā bronhoskopa tubusu, kā arī plaša spektra biopsiju instrumentus, tai skaitā veikt sektorālu, vai cirkulāru enndobronhiālu ultraskaņas izmeklēšanu un veikt biopsijas kā no plaušu audiem, tā arī no centrāliem elpceļiem un videnes un plaušu sakņu limfmezgliem. Bronhoskopu tubusi pēc procedūras tiek ne tikai attiecīgi mazgāti un dezinficēti, bet arī sterilizēti.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Bronhoskopija ar elastīgo (fleksiblo) bronhoskopu (fibrobronhoskopija un videobronhoskopija)

Plaši pielietojama bronhoskopijas (pamat)metode, ko parasti veic lokālā anestēzijā ar vai bez sedācijas, kā arī intubētiem vai traheotomētiem pacientiem intensīvas terapijas nodaļā vai operāciju zālē. Elastīgo brohnoskopu dziļajos elpceļos parasti ievada caur degunu, retāk – caur muti. Veic augšējo un dziļo elpceļu inspekciju, var iegūt materiālu bakterioloģiskai, citoloģiskai, kā arī histoloģiskai izmeklēšanai gan no trahejas un bronhiem, gan plaušu parenhīmas. Elastīgie bronhoskopi pēc procedūras tiek mazgāti un dezinficēti.

Kompetence: bronhoskopiju ar elastīgo (fleksiblo) bronhoskopu (fibrobronhoskopija un videobronhoskopija) – dziļo elpceļu apskati un sekrēta aspirāciju (citoloģiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai), neveicot invazīvas manipulācijas (piemēram, biopsijas), drīkst veikt ne tikai sertificēts bronhologs, bet arī jebkurš pneimonologs un torakālais ķirurgs, kā arī citas specialitātes ārsts (piemēram, reanimatologs), ja pēdējais ir ieguvis attiecīgu kompetenci.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa, operāciju zāle.

Diagnostiskās tehnoloģijas bronhoskopijā

Materiāla paņemšana ar aspirāciju no trahejas un bronhiem citoloģiskai izmeklēšanai

Rīgīdās vai fleksiblās bronhoskopijas laikā traheja un/vai bronhi tiek skaloti ar sterilu fizioloģisko šķīdumu, kurš tiek atsūkts plastmasas savācējtrauciņā un nosūtīts citoloģiskai izmeklēšanai.

Lokalizēta procesa gadījumā materiāls tiek aspirēts no attiecīgā plaušu segmenta vai daivas.

Kompetence: sertificēts bronhologs, jebkurš pneimonologs un torakālais ķirurgs, kā arī citas specialitātes ārsts (piemēram, reanimatologs), ja pēdējais ir ieguvis attiecīgu kompetenci.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Materiāla paņemšana ar aspirāciju no trahejas un bronhiem bakterioloģiskai izmeklēšanai

Rīgīdās vai fleksiblās bronhoskopijas laikā traheja un/vai bronhi tiek skaloti ar sterilu fizioloģisko šķīdumu, kurš tiek atsūkts plastmasas savācējtrauciņā un nosūtīts bakterioloģiskai izmeklēšanai (baktērijas, mikobaktērijas, utt.).

Lokalizēta procesa gadījumā materiāls var tikt aspirēts no attiecīgā plaušu segmenta vai daivas.

Kompetence: sertificēts bronhologs, jebkurš pneimonologs un torakālais ķirurgs, kā arī citas specialitātes ārsts (piemēram, reanimatologs), ja pēdējais ir ieguvis attiecīgu kompetenci.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Materiāla paņemšana ar birstīti no trahejas un bronhiem citoloģiskai izmeklēšanai („birstītes biopsija")

Skarifikācijas (skrāpēšanas) „biopsija" no centrālo elpceļu gļotādas vai patoloģiskiem audiem – iegūst materiālu citoloģiskai izmeklēšanai. Procedūru veic ar citoloģijas birstīti, kas parasti ir vienreizlietojama.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Materiāla paņemšana ar birstīti no plaušām citoloģiskai izmeklēšanai

Skarifikācijas (skrāpēšanas) „biopsija" no patoloģiski pārmainīta apvidus vai jaunveidojuma plaušu parenhīmā - iegūst materiālu citoloģiskai izmeklēšanai. Procedūru var veikt arī rentgenoskopijas kontrolē.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Materiāla paņemšana ar „aizsargāto birstīti" no plaušām bakterioloģiskai izmeklēšanai

Materiālu selektīvi no patoloģiski pārmainītā plaušu apvidus iegūst ar īpašu instrumentu – birstīti, kas ir „aizsargāta" no kontaminācijas ar sekrētu elpceļos un endoskopa kanālā. Birstītes aizsardzībai tiek izmantots dubultkatetrs, kura galā ir parafīna korķītis. Pēc katetra ievadīšanas attiecīgajā plaušu daivā vai segmentā birstīti izstumj no katetra. Pēc materiāla savākšanas birstīti ievelk atpakaļ aizsargājošajā katetrā. Uzsējumi uz barotnēm bakterioloģiskajai izmeklēšanai parasti tiek veikti uz vietas uzreiz pēc dubultkatetra izvilkšanas no fleksiblā bronhoskopa.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Bronhoalveolāra lavāža (BAL):

- BAL šķidruma bakterioloģiska izmeklēšana

- BAL šķidruma sedimenta citoloģiska izmeklēšana (kopējā leikocītu skaita un šūnu diferenciācijas noteikšana, onkocitoloģija)

Metode, ko pielieto lai bronhoskopijas laikā iegūtu materiālu no plaušu parenhīmas. BAL šķidrumu izmanto bakterioloģiskiem izmeklējumiem, savukārt šķidruma sedimentu – citoloģiskiem izmeklējumiem.

BAL veic selektīvi skalojot plaušu segmentu vai subsegmentu, vispirms uzmanīgi ieķīlējot fleksiblā bronhoskopa galu attiecīgajā bronhā. Pēc tam frakcionēti (parasti pa 20 ml) ievada sasildītu (37ºC) sterilu fizioloģisko šķīdumu, to uzreiz atsūknējot. Kopējais ievadītā šķidruma daudzums parasti ir 100 -150 ml.

BAL bakterioloģisko izmeklēšanu visbiežāk izmanto nozokomiālas pneimonijas etioloģijas noteikšanā, BAL ir „zelta standarts" Pneimocystis jiroveci infekcijas verifikācijā HIV/AIDS slimniekiem.

Veicot BAL šķidruma sedimenta citoloģisku izmeklēšanu (kopējā leikocītu skaita un šūnu diferenciācijas noteikšanu, onkocitoloģiju) atsūknēto materiālu savāc sterilā silikonizētā traukā, ko uzreiz nosūta uz laboratoriju. Laboratorijā materiāls tiek centrifugēts, fiksēts un krāsots. Tiek noteikts kopējais šūnu skaits, kā arī veikta šūnu diferencēšana, skaitot 500 šūnas – alveolārie makrofāgi, limfocīti, neitrofīlie, eozinofīlie, tuklās šūnas. Iespējams noteikt arī limfocītu subpopulācijas - CD4+/CD8+ šūnu attiecību. Iegūtā informācija palīdz difūzu plaušu parenhīmas slimību diferenciālajā diagnostikā.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Trahejas un bronhu gļotādas biopsija

Histoloģiskā materiāla iegūšana no centrāliem elpceļiem, izmantojot biopsiju stangas, kas var būt kā vienreizlietojamas, tā arī mazgājamas un sterilizējamas.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Transbronhiāla plaušu biopsija (TBPB)

Audu paraugu (gabaliņu) iegūšana no patoloģiski izmainītiem plaušaudiem. Procedūra ar augstu diagnostisko informāciju. Procedūru parasti izdara Rtg kontrolē- ievadot biopsiju instrumentu patoloģiski pārmainītajā plaušu segmentā vai pievadot to cieši klāt perifēriskam plaušu veidojumam. Neskaidru diseminētu procesu diagnostikā var arī neizmantot Rtg iekārtu. Šajā gadījumā biopsiju stangu uzmanīgi ievada līdz pleirai un bioptē audus no subpleirālās zonas. Parasti biopsijas atkārto vairākas reizes līdz iegūst apmierinošu histoloģisko materiālu t.i. ~ 3-5 audu gabaliņus. Pēc biopsijām 1 – 2 stundu laikā pacientam izdara bioptētās plaušas rentgenogrammu izelpā, lai savlaicīgi konstatētu iespējamu komplikāciju – pneimotoraksu. Komplikācijas pēc procedūras ir retas ~1-3%, parasti tas ir pneimotorakss, kas tiek attiecīgi ārstēts. Var būt neliela asiņošana no bronha pēc biopsijas, kas gan neprasa nekādu papildus terapiju. Procedūra uzmanīgi veicama, vai pat tiek atteikta tiem pacientiem, kas lieto antikoagulantus. Parastās TBPB indikācijas ir aizdomas par sarkoidozi, alveolītu, citu neskaidru disiminētu procesu plaušās, tuberkulozi, plaušu audzēju. TBPB parasti izmanto vienreizlietojamās biopsiju standziņas, kas pēc lietošanas tiek izmestas un netiek lietotas atkārtoti.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļa.

Transbronhiāla limfmezglu vai veidojumu punkcija – aspirācija [ar Vanga (Wang) adatu]

Punkciju veic rigīdās vai fleksiblās bronhoskopijas laikā. Vadoties pēc iepriekš izdarītajiem DT datiem un ņemot vērā arī endoskopiskos anotomiskos orientierus veic transbronhiālu punkciju - aspirāciju (limfmezgla vai veidojuma punkciju caur trahejas vai bronha sienu ar sekojošu aktīvu aspirāciju). Pozitīva citoloģiskā atbilde iegūstama ~10-30% gadījumu.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Endobronhiāla ultrasonoskopija (EBUS) ar sektorālo endoskopu

Transbronhiāla limfmezglu un veidojumu punkcija - aspirācija EBUS kontrolē ar sektorālo endoskopu

Relatīvi jauna metode bronholoģijā. Ļauj ultrasonoskopiski vizualizēt peribronhiālu patoloģisku procesus (arī procesus zemgļotādā) un veikt to punkciju tiešā ultrasonoskopijas kontrolē. Metodes pamatā ir tehnikas sasniegums, kad sektorālā ultraskaņas detektora izmēri ir samazināti tiktāl, ka to iespējams iebūvēt videobronhoskopa galā, zem leņķa pievadot tā darba kanālu. Līdz ar to ir iespējams paplašināt bronhologa redzeslauku ārpus redzei pieejamiem elpceļiem, iespējams apskatīt asinsvadus, limfmezglus, videnes un plaušu sakņu audzējus, cistiskas struktūras, kā arī ar augstākas izšķiršanas instrumentiem novērtēt audzēja izplatību elpceļu sieniņās. Metode ir minimāli invazīva, bet notiek vispārējā anestēzijā, kombinējot rigīdos un fleksiblos instrumentus. Vispirms jāveic pacientu „atlase"- veic CT ar kontrastvielu – lai konstatētu limfadenopātiju vai veidojumu videnē. Ar EBUS var konstatēt limfmezglu palielinājumu sākot no dažiem mm, veikt to punkciju „reālā laikā"- jeb tieši redzot punkcijas adatas gaitu aiz trahejas vai bronha sieniņas, izvairoties no asinsvadiem, ko var precizēt Doplera režīmā, punktēt limfmezglus 2, 3, 4, 7, 10, 11 grupās jeb „stacijās" un iegūt audu paraugus citoloģiskai (un, ja nepieciešams, bakterioloģiskai) izmeklēšanai. Transbronhiālu limfmezglu vai veidojumu punkciju veic ar vienreizlietojamu adatas punkcijas- aspirācijas komplektu. Komplektu izmanto vienam pacientam, punkciju – aspirāciju var veikt no dažādas lokalizācijas limfmezgliem un veidojumiem.

Metode daudzos gadījumos var aizstāt diagnostiskas operācijas - mediastinoskopiju, video-asistētu torakoskopisku operāciju vai pat torakotomiju, tā sniedz papildus informāciju par audzēja stadiju, palīdz izvērtēt pacienta operabilitāti.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Endobronhiāla ultrasonoskopija (EBUS) ar cirkulāro minizondi

Transbronhiāla perifērisku veidojumu punkcija - aspirācija caur EBUS kontrolē ievietotu (rentgenoskopiski vizualizējamu) vadītāju - apvalku

Endobronhiālās ultrasonoskopijas metodes veids, kad caur fleksiblā bronhoskopa kanālu ievada (mini)zondi ar cirkulāri rotējošu ultraskaņas detektoru ar balonu. Metode sniedz pārskatu par audzēja izplatību videnē, par tā infiltrācijas pakāpi bronha sieniņās, attiecībām ar maģistrāliem asinsvadiem, sirds kamerām, perikardu. Ar perifērās ultraskaņas minizondes palīdzību var precizēt perifēriska plaušu veidojuma struktūru, ehogenitāti, tā lokalizāciju un optimālu biopsijas vietu.

Veicot perifēriska veidojuma punkciju – aspirāciju US zonde tiek izņemta atstājot rentgenoskopiski vizualizējamu vadītāju - apvalku, caur kuru ar vienreiz (vienam pacietam) lietojamu adatu izdara veidojuma punkciju – aspirāciju.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Transbronhiāla videnes limfmezglu biopsija caur ar diatermokoagulāciju EBUS kontrolē izveidotu bronha sienas lodziņu (fenestrāciju)

Procedūru izdara kopā ar EBUS. Ja videnes limfmezgli ir ievērojami palielināti, pēc tam, kad veikta standarta EBUS adatas aspirācija, var izveidot nelielu atveri punkcijas vietā bronha sienā ar diatermokoagulācijas zondi un izdarīt biopsijas no limfmezgla ar biopsiju stangām, iegūstot materiālu histoloģiskai izmeklēšanai.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Autofluorescences endoskopija

Endobronhiāls autofluorescences izmeklējums (AFI) patoloģisku bronhu gļotādas procesu diagnostikai. Īpašs endoskopisks izmeklējums pielietojot autofluorescences videoendoskopu ar videoprocesoru un gaismas ģeneratoru. Metodes pamatā ir bronhu gļotādas slāņu spēja izstarot noteikta viļņa garuma gaismu, to iluminējot ar šauri specifiska viļņa garuma zilo gaismu, ko iegūst atkarībā no aparatūras ražotājfirmas - ar lāzeriekārtu vai filtrējot balto gaismu. Metode relatīvi jauna, ļoti cerīgiem rezultātiem. Tā pārliecinoši parāda agrīnas izmaiņas gļotādas struktūrā, displāziju, agrīnas vēža izmaiņas – Ca in situ, var precizēt arī centrāla audzēja robežas, noteikt rezekcijas apjomu, kā arī kontrolēt pacientu dinamikā pēc operācijas – lobektomijas vai pneimonektomijas – vai nav vēža recidīvs.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Endoskopija ar šaura spektra staru kūli (narrow band imaging)

NBI (narrow band imaging) - šaura spektra staru kūļa izmeklējums agrīnu patoloģisku bronhu gļotādas procesu diagnostikai. Specifisks izmeklējums videobronhoskopijas laikā, pielietojot speciālu attēla datorapstrādes tehniku, kas īpaši kontrastē elpceļu asinsvadus. Metode palīdz izvērtēt kapilāru tīklojuma izmaiņas, agrīni konstatēt neovaskularizācijas apvidus bronhu gļotādā.

Kompetence: sertificēts bronhologs .

Telpas: endoskopijas kabinets.

Terapeitiskās tehnoloģijas bronhoskopijā

Fibrooptiska trahejas intubācija

Pacientiem ar t.s. „apgrūtinātiem elpceļiem", lai veiktu plānveida, vai akūtu operāciju, trahejas intubāciju nākas izdarīt, pielietojot fibrobronhoskopu vai speciāli šim nolūkam izveidotu intubācijas bronhoskopu. Intubāciju izdara lokālā anestēzijā, sedācijā. Intubācijas caurulīti uzvelk uz endoskopa, piefiksē pie endoskopa roktura. Intubāciju, atkarībā no apstākļiem, var veikt kā caur degunu, tā arī caur muti. Endoskopu ievada cauri balss saitēm trahejā un pa endoskopu kā pa vadītāju ievada intubācijas caurulīti, tās galu novieto virs bifurkācijas. Papildina narkozi, uzsāk MPV.

Apgrūtināta intubācija var būt pacientiem ar ankilozējošo spondilartrītu, kakla skriemeļu traumu, augšējo elpceļu īpatnībām, t.s. „īso kaklu", šauru muti, apakšžokļa locītavu artrītu, rīkles un balsenes slimībām, piem. balsenes vēzi, retrofaringeālu abscesu, kakla flegmonu u.c. gadījumos.

Kompetence: sertificēts bronhologs, anesteziologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Trahejas intubācijas caurules fibrooptiska pozicionēšana

Fibrooptiska intubācijas caurules pozicionēšana parasti nepieciešama dalītās intubācijas gadījumā, kad jāprecizē dalītās intubācijas caurules stāvoklis elpceļos, lai nodrošinātu adekvātu vienas plaušas ventilāciju, izdarot plaušu vai pleiras operāciju vai torakālo skriemeļu operāciju ar transtorakālu pieeju. Pozicionēšana notiek ar maza izmēra – pediatrisko bronhoskopu, jo dalītās intubācijas caurules atsevišķie lūmeni ir mazāka izmēra par standarta fibrobronhoskopa diametru.

Kompetence: sertificēts bronhologs, anesteziologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Stenta ievietošana (trahejā, galvenajos, intermediārajā vai daivu bronhos)

Stents – elpceļu ortoze, speciāli izveidota caurulīte, kas tiek ievadīta trahejā vai lielajos bronhos, lai uzturētu brīvu to lūmenu, ja nav iespējama operatīva terapija. Ir dažāda materiāla, diametra, garuma, formas stenti, kas tiek pielietoti atkarībā no stenozes veida - benigna vai maligna stenoze, lūmena nospiedums no ārienes, dinamiska vai rētaina stenoze, ir vai nav audzēja audu cauraugšana cauri gļotādai. Stentu ievada rigīdās bronhoskopijas laikā. Stentu pēc ievadīšanas var nedaudz pabīdīt distālāk vai proksimālāk – reponēt stenozes centrā. Pēc noteikta laika stentu var evakuēt.

Atsevišķos gadījumos, ja stents pēc tā ievadīšanas elpceļos paliek deformēts vai neizvēršas nākas veikt trahejas un bronha dilatāciju ar vienreiz izmantojamo balonu. Stenta lūmenā ievada dilatācijas balonu un pēc tā piepildīšanas ar sterilu kontrastvielu Rtg kontrolē atver stenta lūmenu.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets

Stenta evakuācija (no trahejas, galvenā, intermediārā vai daivu bronhiem)

Stentu evakuē rigīdās bronhoskopijas laikā. Stenta evakuācijas nepieciešamību un laiku nosaka klīniskā situācija.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība)

Telpas: endoskopijas kabinets

Svešķermeņa izņemšana no bronhiem

Procedūru, atkarībā no svešķermeņa veida un pacienta, var izdarīt gan lokālā anestēzijā ar fleksiblo bronhoskopu, tā arī vispārējā anestēzijā ar rigīdiem instrumentiem. Ir īpaši svešķermeņu satveršanas instrumenti.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Endotraheobronhiāla diatermokoagulācija (elektrokoagulācija)

Ārstnieciska endoskopijas metode, pielietojot diatermokoagulācijas iekārtu un specifiskas zondes. Metodi lieto audu pārgriešanai, iztvaicēšanai, hemostāzei, elpceļu lūmena atvēršanai, patoloģisko audu rezekcijai, kā arī gļotādas fenestrācijai kopā ar EBUS – lai izdarītu biopsijas un iegūtu histoloģisko materiālu no videnes limfmezgliem. Metodi pielieto vispārējā anestēzijā rigīdās bronhoskopijas laikā kopā ar videobronhoskopu.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Argona plazmas koagulācija (APK)

Endoskopiska audu koagulācijas metode, kurā augstu temperatūru nodrošina jonizētas argona plazmas plūsma elektriskajā laukā. Metodē izmanto specifisku iekārtu – koagulatoru un argona gāzi. Procedūras veikšanai ir speciālas zondes – kā rigīdās, tā arī fleksiblās. APK ir pielietojama endobronhiālai hemostāzei pēc vēža audu rezekcijas vai rekanalizācijas, elpceļu polipozes ārstēšanā, kā arī nelielu, agrīnu, sākotnēju labdabīgu un arī ļaundabīgu audzēju ārstēšanā, ja nav iespējama radikāla ārstēšana sakarā ar pacienta vispārējo stāvokli.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Bronhoskopiska krioterapija

Viena no endobronhiālu audzēju ārstēšanas metodēm. Metodes pamatā ir sašķidrinātas gāzes (N2O, daudz retāk izmanto N2 vai CO2) spēja iztvaikojot piesaistīt siltumu, kā rezultātā var piesaldēt patoloģiskus audus elpošanas ceļos. Krioterapiju var veikt kā ar rigīdiem, tā arī fleksibliem instrumentiem. Atsevišķos gadījumos krioterapiju izmanto arī svešķermeņu evakuācijai un audu biopsijai. Metodes priekšrocība ir zemais asiņošanas risks un relatīvs lētums.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Fotodinamiskā terapija

Metodes pamatā ir audzēja šūnu spēja piesaistīt hematoporfirīna preparāta molekulas, kas ievērojami paaugstina audzēja sūnu fotosensibilitāti – jūtīgumu uz gaismu. Metodei ir trīs indikāciju grupas: 1) liels, tālu progresējis tumors bronhos – metodi pielieto kā palliatīvu ārstēšanu; 2) neliels, sākotnējs audzējs bronhos, kad nav iespējama operācija (sakarā ar pavadošām slimībām) – metode var būt vienīgā radikālā ārstēšanas metode; 3) liels neoperējams audzējs barības vadā. Pēc preparāta ievadīšanas intravenozi, izdara endoskopiju un apstaro (apgaismo) audzēju ar noteikta viļņa garuma intensīvu gaismu, ko pievada ar gaismas vada palīdzību no lāzera gaismas avota. Nākošajā dienā veic nekrotizēto audu evakuāciju un, ja nepieciešams, atkārtoti iluminē tumora audus ar lāzera gaismu. Metodes trūkums ir ādas un gļotādu fotosensibilizācija vairākas nedēļas pēc procedūras, taču veicot piesardzības pasākumus, tā nav sevišķa problēma.

Kompetence: sertificēts bronhologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: endoskopijas kabinets.

Trahejas un bronhu dilatēšana (bužēšana)

Šo procedūru veic, ja ir rētaina pēcintubācijas trahejas stenoze, kas dažreiz var izveidoties pēc ilgstošas intubācijas vai traheostomijas. Bieži stenoze ir uz dekompensācijas robežas, kad trahejas atvere ir sašaurināta līdz dažiem mm. Retākos gadījumos bronhu stenoze var izveidoties pēc pārslimota tuberkulozes iekaisuma, bronhadenīta. Trahejas bužēšanu veic vispārējā anestēzijā ar rigīdā bronhoskopa tubusiem. Parasti stenozes bužēšanu sāk ar maza diametra (pediatrisko) rigīdo bronhoskopu pakāpeniski pārintubējot stenozēto trahejas zonu ar pieaugoša izmēra tubusiem. Papildus bužēšanai bronhoskopijas laikā var izdarīt rētaudu lēveru biopsijas, veikt elektrokoagulāciju, ievadīt stentu, kā arī izvērtēt operācijas - trahejas rezekcijas nepieciešamību.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Trahejas un bronhu lūmena rekanalizācija

Dažos gadījumos, kad plaušu audzējs obturē traheju vai galvenos bronhus un nav iespējama radikāla ārstēšana, lai novērstu vai aizkavētu progresējošu elpošanas nepietiekamību (potenciālu pacienta nosmakšanu), veic audzēja audu rezekciju ar liela izmēra operatīvo bronhoskopa tubusu, audzēju „nogriežot" ar tubusa galu. Procedūru, kā jebkuru rigīdo bronhoskopiju, veic vispārējā anestēzijā.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Bronha obturatora ievietošana (asiņošanas vai fistulas gadījumā)

Bronha obturācija masīvas plaušu asiņošanas gadījumā dažreiz ir dzīvību glābjoša manipulācija. Masīva plaušu asiņošana gadās pie destruktīvām plaušu slimībām, bronhektāzēm, arteriovenozas malformācijas, plaušu audzēja, tuberkulozes un citos gadījumos. Procedūru ar cietā tubusa bronhoskopu veic vispārējā anestēzijā ar augstfrekvences (jet – angl.) ventilāciju, lai nodrošinātu adekvātu oksigenāciju, elpceļu pārskatu un drenāžu. Ja izdodas konstatēt asiņojošo segmentāro, vai daivas bronhu – tajā ievada vienu vai vairākus atbilstoša izmēra obturatorus. Ja asiņošana ir tik intensīva, ka asiņojošo segmentāro vai lobāro bronhu neizdodas lokalizēt, obturatoru ievada galvenajā bronhā un veic otras plaušas bronhu sanāciju. Tiek iegūts laiks konservatīvai terapijai, vai arī lai sagatavotos operācijai.

Bronhopleirāla fistula parasti izveidojas bullozas emfizēmas, vai hroniski noritoša destruktīva vulgāra vai specifiska iekaisuma rezultātā. Lai slēgtu komunikāciju starp plaušu audiem un pleiras dobumu, ārstnieciskos nolūkos uz laiku var ievadīt bronha obturatoru drenējošā bronhā. Parasti vienas vai divu nedēļu laikā pleiras dobums obliterējas un, procesam nomierinoties, obturatoru no bronha var evakuēt, ļaujot plaušaudiem reekspandēties (izplesties).

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Obturatora evakuācija no bronha

Procedūru arī veic narkozē ar rigīdiem instrumentiem. Satver bronha obturatoru ar svešķermeņu stangām un to evakuē. Ja obturators ievietots lai apturētu plaušu asiņošanu, bronhologam jābūt gatavam tās recidīvam. Masīvas asiņošanas riska gadījumā obturatora evakuāciju veic torakālās ķirurģijas klīnikas operāciju zālē.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets, torakālās ķirurģija klīnikas operāciju zāle.

Papildus tehnoloģijas bronhoskopijā

Videoskopijas aparatūras izmantošana

Pielietojot videoiekārtu ievērojami uzlabojas redzamība, izšķiršanas spēja, kontrasts, līdz ar to uzlabojas arī sīku patoloģisku izmaiņu diagnostika. Ievērojami vieglāk diagnosticēt agrīnas centrāla vēža vai displastiskas izmaiņas bronhu gļotādā, gļotādas sabiezinājumus, kapilāru pārmaiņas. Izmantojot videobronhoskopijas metodi, iespējama endoskopiskās ainas saglabāšana datorā, ko var demonstrēt ārstējošam ārstam vai torakālajam ķirurgam plānotas operatīvas terapijas gadījumā vai pēc noteikta laika veikt endoskopiskās atrades salīdzināšanu.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Endoskopa apstrāde automātiskajā dezinfekcijas iekārtā

Endoskops pēc lietošanas manuāli tiek notīrīts no ārpuses ar detergenta šķīdumā samitrinātu marles salveti, ar tīrīšanas birstīti mehāniski iztīrīts endoskopa kanāls un sūkņa un biopsiju kanāla izvadi. Tad instrumentu ievieto automātiskajā dezinfekcijas iekārtā, kas pēc iekārtas ražotāja iestatītās programmas secīgi veic endoskopa apstrādi. Atkarībā no pielietojamā dezinfekcijas līdzekļa ir divu veidu dezinfekcijas mašīnas – ar glutāraldehīdu vai etiķskābes peroksīdu. Vispirms iekārta automātiski pārbauda instrumenta hermētismu – vai nav kanāla vai apvalka bojājumu. Tad instruments no ārienes un tā kanāls tiek mazgāts, skalots, dezinficēts noteiktu laika posmu un noteiktā temperatūrā, atkārtoti skalots un žāvēts. Pilns dezinfekcijas cikls aizņem ~40 minūtes.

Telpas: endoskopijas kabinets.

Loka rentgena caurskates iekārtas pielietošana bronohskopijas laikā

Bronhoskopijas procedūru loka rentgena (Rtg) caurskates kontrolē visbiežāk izdara gadījumos, ja nepieciešams precīzi bioptēt nelielu perifēru plaušu audu zonu, piemēram, perifēru veidojumu. Rtg televīzijas kontrolē biopsiju instrumentu pievada veidojumam vai cita rakstura aizēnojumam plaušās un veic biopsijas. Loka Rtg iekārta nodrošina iespēju telpiski kontrolēt instrumenta virzību nemainot pacienta pozīciju uz endoskopijas galda. Metodi izmanto arī veicot plaušu audu biopsiju diseminētu (intersticiālu) plaušu slimību gadījumā. Rtg iekārtas pielietojums samazina komplikāciju (pneimotoraksa un plaušu asiņošanas) risku, kā arī uzlabo citoloģisko un histoloģisko procesa verifikāciju. Rtg iekārtu nereti nepieciešams pielietot trahejas un bronhu stenta implantācijas laikā, lai precizētu stenta novietojumu.

Kompetence: sertificēts bronhologs.

Telpas: endoskopijas kabinets.

II Tanstorakālās (TT) diagnostiskās un terapeitiskās tehnoloģijas

Pleiras dobuma punkcija ar aspirāciju (torakocentēze).

Pleiras dobuma punkcija ar šķidruma aspirāciju (torakocentēze) tiek veikta vietējā anestēzijā diagnostiskos, nereti arī terapeitiskos nolūkos (piemēram, onkoloģisku slimību gadījumā, lai mazinātu pārmērīgas šķidruma uzkrāšanās izraisīto elpas trūkumu). Diagnostiskos nolūkos iegūtajam šķidrumam var tikt veikti klīniskie, bioķīmiskie, citoloģiskie un bakterioloģiskie izmeklējumi.

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, internists, ķirurgs, kā arī citu specialitāšu ārsti atbilstoši specialitātes nolikumos minētai kompetencei.

Telpas: procedūru telpa.

Pleiras biopsija.

Audu parauga iegūšana no pleiras histoloģiskiem (vienlaikus arī citoloģiskiem un bakterioloģiskiem) izmeklējumiem. Veic caur krūšu kurvja sienu vietējā anestēzijā. Izņēmuma gadījumos - Rtg, USG vai CT kontrolē. Latvijā parasti izmanto giljotīnas tipa biopsijas adatas (piemēram, tru-cut biopsijas adatu). Standarta metode pleiras tuberkulozes diagnozes apstiprināšanai.

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, internists, ķirurgs, kā arī citu specialitāšu ārsti atbilstoši specialitātes nolikumos minētai kompetencei.

Telpas: procedūru telpa.

Krūšu kurvja sienas biopsija.

Audu parauga iegūšana no krūšu kurvja sienas histoloģiskiem (vienlaikus arī citoloģiskiem un bakterioloģiskiem) izmeklējumiem. Veic vietējā anestēzijā. Izņēmuma gadījumos - Rtg, USG vai CT kontrolē.

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, internists, ķirurgs, kā arī citu specialitāšu ārsti atbilstoši specialitātes nolikumos minētai kompetencei.

Telpas: procedūru telpa.

Transtorakāla (TT) plaušu un videnes biopsija

Audu parauga iegūšana no plaušu un videnes audiem, tai skaitā limfmezgliem, histoloģiskiem (vienlaikus arī citoloģiskiem un bakterioloģiskiem) izmeklējumiem.

Veic caur krūšu kurvja sienu vietējā anestēzijā Rtg, USG vai CT kontrolē. TT plaušu biopsiju parasti veic tikai no subpleirāli lokalizētiem veidojumiem vai infiltrātiem. Latvijā parasti izmanto giljotīnas tipa biopsijas adatas (piemēram, tru-cut biopsijas adatu).

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, radiologs. Nepieciešama speciāla apmācība.

Telpas: rentgena vai datortomogrāfijas kabinets, attiecīgi aprīkota procedūru telpa (USG) vai endoskopijas kabinets (Rtg).

Transtorakāla (TT) plaušu un videnes punkcija - aspirācija ar tievo adatu

Audu parauga iegūšana no plaušu un videnes audiem, tai skaitā limfmezgliem, citoloģiskiem (vienlaikus arī bakterioloģiskiem) izmeklējumiem.

Veic caur krūšu kurvja sienu vietējā anestēzijā, parasti CT, retāk - Rtg kontrolē. Atšķirībā no TT plaušu un videnes biopsijas tiek izmantota tievāka adata – materiāls tiek iegūts tikai citoloģiskai (un bakterioloģiskai) izmeklēšanai, taču to ar mazāku komplikāciju risku var iegūt no krūšu kurvī dziļāk lokalizētiem audiem un orgāniem.

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, radiologs. Nepieciešama speciāla apmācība.

Telpas: rentgena, datortomogrāfijas kabinets.

Drenas ievadīšana pleiras dobumā

Drenas ievadīšana pleiras dobumā terapeitiskos nolūkos (dažādas cilmes hidrotorakss vai pneimotorakss). Veic caur krūšu kurvja sienu vietējā anestēzijā.

Kompetence: torakālais ķirurgs, ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle, procedūru kabinets.

Pleiras dobuma skalošana, zāļu ievadīšana

Veic terapeitiskos nolūkos. Pleiras dobuma skalošanu un medikamentu ievadīšanu var veikt pleiras punkcijas laikā vai caur drenu.

Kompetence: torakālais ķirurgs, ķirurgs, pneimonologs.

Telpas: procedūru kabinets.

Pleirodēze caur drenu (ar talku, doksiciklīnu)

Pleirodēze ir viscerālās un parietālās pleiras lapiņu saaudzēšana, ko panāk izraisot pleiras iekaisumu ar medikamentu ievadīšanu pleiras dobumā. Biežākās indikācijas –maligns pleirīts un pneimotorakss. Medikamentus (parasti talka putriņu, retāk doksiciklīna šķīdumu vai citu medikamentu) pēc šķidruma aspirācijas ievada caur drenu, pēc tam uz kādu laiku pieslēdzot pie aktīvas aspirācijas. Pirmajās dienās nepieciešama papildus analgēzija, nepieciešamības gadījumā narkotisko līdzekļu vai to analogu lietošana.

Kompetence: torakālais ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle, procedūru kabinets.

Katetra ar vārstuli ievadīšana pleiras dobumā

Vietējā anestēzijā caur krūškurvja sienu tiek ievadīts katetrs ar vienvirziena vārstuli. Izmanto terapeitiskos nolūkos pneimotoraksu (parasti neliela apjoma) ārstēšanā. Mazāk invazīva kā drenas ievadīšana pleiras dobumā. Latvijā metode pašlaik praktiski netiek lietota.

Kompetence: torakālais ķirurgs, ķirurgs, pneimonologs.

Telpas: operāciju zāle, procedūru kabinets.

Torakoskopija (TS)

Endoskopiska pleiras dobuma vizualizācija caur krūšu kurvja sienu ievadot pleiras dobumā (video)endoskopisko aparatūru. Pārsvarā gadījumu veic vispārējā anestēzijā, taču iespējams veikt arī vietējā anestēzijā ar papildus sedāciju vai spinālā anestēzijā. TS iespējama gan ar cietā tubusa (pārsvarā gadījumu), gan fleksibliem (elastīgiem) instrumentiem. TS izmanto gan diagnostiskiem, gan terapeitiskiem nolūkiem. Pneimonologi veic medicīnisko torakoskopiju, tas ir, veicot manipulācijas tikai saistībā ar pleiru. Torakālie ķirurgi veic arī TS operācijas uz plaušām (VATS – video assisted thoracic surgery), piemēram, plaušu marginālas rezekcijas, lobektomijas.

Kompetence: torakālais ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Torakoskopiska (TS) pleiras biopsija

TS laikā tiešā redzes kontrolē veikta pleiras biopsija. Audu paraugs tiek izmantots gan histoloģiskai, gan citoloģiskai, gan bakterioloģiskai izmeklēšanai.

Kompetence: torakālais ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Torakoskopiska (TS) multilokulāra pleirīta vai pleiras empiēmas sanācija

Torakoskopijas laikā veikta pleiras dobuma sanācija – saaugumu un fibrīna veidoto starpsienu pārdalīšana, strutu evakuācija un dobuma skalošana tiešā redzes kontrolē.

Kompetence: torakālais ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Torakoskopiska (TS) pleirodēze ar talka pūderi

Pleirodēze ir viscerālās un parietālās pleiras lapiņu saaudzēšana, ko panāk izraisot pleiras iekaisumu ar medikamentu ievadīšanu pleiras dobumā. Biežākās indikācijas –maligns pleirīts un pneimotorakss. TS laikā tiešā redzes kontrolē parietāla un viscerālā pleira tiek pārklātas ar talka pūderi. Pēc TS pleiras dobumā ievada drenu uz kādu laiku pieslēdzot to pie aktīvas aspirācijas. Pirmajās dienās nepieciešama papildus analgēzija, nepieciešamības gadījumā narkotisko līdzekļu vai to analogu lietošana.

Kompetence: torakālais ķirurgs, pneimonologs (nepieciešama speciāla apmācība).

Telpas: operāciju zāle.

Radiofrekvences ablācija

Metodes pamatā ir mikroviļņu spēja uzkarsēt blīvus, ūdeni saturošus audus izraisot to bojāeju. Metodi pielieto primāru perifērisku plaušu audzēju un solitāru plaušu metastāžu ārstēšanā. Audzēja audi ir daudz jūtīgāki pret mikroviļņu radīto siltumu. Veselie audi praktiski netiek bojāti. Atkarībā no klīniskās situācijas radiofrekvences ablāciju lieto kā vienīgo ārstēšanas metodi vai kombinē ar staru un/vai ķīmijterapiju, ķirurģisku operāciju. Procedūru veic vispārējā anestēzijā, CT kontrolē transtorakāli ar speciālu adatu – elektrodu punktē plaušu audzēju. Adata tiek pieslēgta pie mikroviļņu starotāja iekārtas - augstfrekvences (460 000 Hz) maiņstrāvas ģeneratora, kas pēc noteikta algoritma (atkarībā no veidojuma tilpuma) veic patoloģisko audu „uzkarsēšanu" ar sekojošu audu destrukciju un fibrozi tuvāko dienu laikā.

Kompetence: pneimonologs, torakālais ķirurgs, radiologs. Nepieciešama speciāla apmācība.

Telpas: datortomogrāfijas kabinets.

Mākslīgā pneimotoraksa un pneimoperitoneja „uzlikšana"

Artificiāla gaisa vai ogļskābās gāzes ievadīšana pleiras vai vēdera dobumā. Vēsturiski metode lietota plaušu tuberkulozes ārstēšanā. Šobrīd pneimotoraksu inducē pirms torakoskopijas uzsākšanas. Mākslīgo pneimoperitoneju terapeitiskos nolūkos nereti izmanto torakālajā ķirurģijā pēcoperācijas periodā lai veicinātu parietālās un viscerālās pleiras salipšanu pēc rezekcijas tipa operācijām, kad traucēta plaušu reekspansija (izplešanās) un izveidojies pleiras atlieku dobums. Retos gadījumos – lai diagnosticētu diafragmas fenestrāciju (pleiro-peritoneālas komunikācijas).

Kompetence: torakālais ķirurgs, ķirurgs, pneimonologs.

Telpas: operāciju zāle, procedūru kabinets.

Asoc. prof. Alvils Krams
TPSVA direktora vietnieks zinātniskajā darbā,
LTPSĀ asociācijas valdes priekšsēdētājs

2009. gada 1. jūnijā.
MT 09 - 021