Cukura diabēta pacientu apmācība

1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

2. I. Ievads

   1. Cukura diabēta pacientu apmācības medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) ir sistemātisks, mērķtiecīgs, aktīvs un
3. nepārtraukts process, kurā pacients apgūst zināšanas un praktiskas iemaņas par cukura diabētu un tā ārstēšanu, kas tālāk nepieciešamas efektīvai cukura diabēta pašaprūpei ikdienā, novērstu akūtās un vēlīnās slimības komplikācijas un saglabātu dzīves kvalitāti.
   1. Pasaulē cukura diabēta pacientu apmācība aizsākās 70- to gadu nogalē Vācijā un Šveicē. Šodien cukura diabēta pacientu
4. apmācība nav uzskatāma par izolētu medicīnisku procedūru. Integrējot sevī diabēta aprūpes, apmācības, profilakses, atbalsta, menedžmenta un zinātnes elementus, tā ir neatņemama regulāras diabēta aprūpes sastāvdaļa. Cukura diabēta pacientu apmācības nozīmes pētījumi liecina, ka pēc cukura diabēta apmācības realizācijas tiek panākta cukura diabēta pacientu veselības stāvokļa uzlabošanās, samazinājās stacionēšanas biežums, medikamentu izmaksas. Tas spēj samazināt pacientiem ar cukura diabētu saistītās veselības aprūpes kopējās izmaksas. Ne vienmēr klīniskajos pētījumos pacientu apmācība uzrāda nozīmīgu kompensācijas rādītāju uzlabošanos, bet tādas izmaiņas, kā drošības sajūtas veidošanās, pašapziņas atgriešanās, dzīves kvalitātes uzlabošanās ir nenoliedzama.
   1. Galvenie cukura diabēta pacientu apmācības MT mērķi:

• Palielināt pacientu izpratni un zināšanas par savu slimību.
• Nodrošināt pašaprūpes prasmju apguvi.
• Sekmēt mērķtiecīgu, uz rīcību un individuālo pašaprūpes mērķu sasniegšanu vērstu paškontroli.
• Veicināt uzvedības modeļu maiņu, jaunu, uz veselības veicināšanu vai saglabāšanu vērstu uzvedības modeļu veidošanu;
• Palīdzēt veidot aktīvu un atbildīgu sadarbību ar cukura diabēta aprūpes komandu;
• Balstoties uz iegūtajām zināšanām, iemaņām un motivāciju- uzlabot cukura diabēta metabolo kompensāciju, samazināt/ novērst akūtos sarežģījumus un vēlīno komplikāciju attīstību.

1.  
   1. Efektīvas cukura diabēta apmācības rezultāts ir motivēta un mērķtiecīga pašaprūpe, spēja atbildīgi risināt ar cukura diabētu
2. saistītās ikdienas problēmas, tādejādi samazinot un/vai novēršot akūtos sarežģījumus un cukura diabēta vēlīno komplikāciju attīstību. Valsts veselības aprūpes mērogā efektīva apmācība saistīta ar cukura diabēta aprūpes izdevumu samazināšanos un vecuma grupai atbilstošu kvalitatīvo dzīves gadu skaitu.

3. II. Cukura diabēta pacientu apmācības MT praktiskās realizācijas veidu klasifikācija

4. 1. Pēc MT realizācijas vietas:
   1.  
      1. 1.1.Stacionārā cukura diabēta pacientu apmācība
   2. Latvijā tradicionāli dominējusi stacionārā apmācība, jo tieši stacionārā tiek uzsākta insulīnterapija pirmreizēji diagnosticētiem 1.
5. tipa vai pankreatogēna cukura diabēta pacientiem, hroniski dekompensētiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem vai pacientiem ar smagām interkurentām slimībām- piem., strutainām infekcijām, akūtu miokarda infarktu, diabētiskās pēdas sindromu u.t.t. Šādos gadījumos primārā apmācība stacionārā ir absolūti nepieciešama, jo neapmācīts pacients, izrakstīts no stacionāra, ir faktiski bezpalīdzīgs, tādēļ īsā laika intervālā sekos atkārtota hospitalizācija ar akūtu diabēta dekompensāciju. Stacionārās apmācības otra priekšrocība ir iespēja pacientam pārbaudīt jauniegūtās zināšanas praksē un pārrunāt to ar speciālistu, veikt funkcionālos testus bazālās insulīna devas un maizes vienību faktoru precizēšanai, apvienojot intensīvu apmācību ar nepieciešamajiem izmeklējumiem un ārstēšanu, kas īpaši svarīgi ir darbspējīgiem pacientiem, kuriem stacionārā pāriet uz efektīvāku insulīnterapijas stratēģiju, bet nav laika atkārtoti apmeklēt apmācības speciālistu ambulatori. Nereti tieši stacionārā, veicot atkārtotu apmācību, izdodas lauzt psiholoģiskās barjeras attiecībā uz diabētu un motivēt pacientu aktīvi piedalīties diabēta ārstēšanā. Nopietns arguments par labu stacionārajai apmācībai ir kvalificēti darbinieki, attīstīta infrastruktūra un apmācības metodiskie materiāli. Vienīgi stacionārā iespējams apmācīt vecus, multimorbīdus pacientus ar daļēju kognitīvo vai motoro funkciju samazināšanos, kuriem sociālas izolācijas dēļ patstāvīgi jāveic insulīna injekcijas un paškontrole, vai apmācīt minētos pacientus kopā ar piederīgajiem, ja tie tikai daļēji var uzņemties pacienta aprūpi.
   1.  
      1. 1.2.Ambulatorā cukura diabēta pacientu apmācība.
   2. Pēdējā laikā jārēķinās ar ambulatorās apmācības īpatsvara palielināšanos- galvenokārt uz 2. tipa cukura diabēta pacientu skaita
6. pieauguma, plānveida hospitalizācijas ierobežojumu un aktīvāka slimības menedžmenta rēķina. Paškontroles iemaņas, izpratne par pareizu uzturu un ieteicamo fizisko slodzi uzlabos metabolo kompensāciju, samazinās kardiovaskulāro risku un attālinās vēlīnās komplikācijas. Ambulatori apmācība jāveic arī lielākajai daļai to 2. tipa cukura diabēta pacientu, kuriem kompensācijas uzlabošanai pievieno 1 pagarinātas darbības insulīna injekciju. Nepieciešams nodrošināt ambulatoru konsultāciju pie apmācības speciālista pacientiem arī 2 – 3 mēnešus pēc stacionārās apmācības, pašaprūpes iemaņu kontrolei un motivācijas nostiprināšanai.
   1. 
      
   2. 2. Pēc MT realizācijas laika
      1. 2.1.Primāra apmācība.
      2. 2.2.Atkārtota apmācība:
         1. 2.2.1.Mērķtiecīga atkārtota apmācība ik pēc 5 gadiem,
         2. 2.2.2.Atkārtota apmācība par noteiktām tēmām pēc nepieciešamības.
   3. No klīniskā viedokļa svarīgi izšķirt primāro apmācību - apmācību saslimstot ar cukura diabētu vai pilnībā mainot ārstēšanas
7. stratēģiju un atkārtotu apmācību - atsevišķas tēmas rekomendējams atkārtot ik gadu, bet pilnu ciklu- reizi 5 gados.
8. 
   
   1. 3. Pēc metodoloģijas
      1. 3.1.Grupu apmācība (priekšrocības ir ekonomiskā efektivitāte un iespēja iegūt, uzklausīt citu pacientu pieredzi).
      2. 3.2. Individuāla apmācība (priekšrocības ir tieši konkrētā pacienta individuālo problēmjautājumu risināšana).
   2. 
      
   3. 4. Pēc apmācības programmas
   4. Visbiežāk klīniskajā praksē realizē 3 strukturētas apmācības programmas (parasti grupu apmācībai):
      1. 1. Apmācība pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuri ārstēšanā nelieto insulīnu.
      2. 2. Apmācība pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuri ārstēšanā lieto insulīnu (piem., bazālo, suplimentāro vai konvencionālo terapijas stratēģiju).
      3. 3. Apmācība cukura diabēta pacientiem, kuri realizē intensificēto insulīnterapijas stratēģiju.
   5. Papildus minētajām, biežāk individuālā apmācībā, realizē tādas apmācības programmas, kā rīcība akūtu un hronisku saslimšanu
9. gadījumos; hiperglikēmija, tās novēršana, kupēšana; CD vēlīno komplikāciju profilakse; pēdu bojājumi, to profilakse CD gadījumā; detalizēta diēta I tipa CD gadījumā; detalizēta diēta II tipa CD gadījumā; paškontrole un terapijas mērķi I tipa CD gadījumā; paškontrole un terapijas mērķi II tipa CD gadījumā; perorālā medikamentozā terapija II tipa CD gadījumā; insulīnterapija, insulīna devu pašregulācija; programmas sievietēm ar gestācijas cukura diabētu; grūtniecība un ģimenes plānošana CD slimniekiem un, pārejot uz īpašu tehnisko insulīnterapijas risinājumu - insulīna terapiju ar insulīna pumpi; fiziskā aktivitāte un CD; ceļošana un diabēts u. c.
   1. Realizējot individuālu apmācību, endokrinologs un diabēta aprūpes māsa veido apmācības programmu atkarībā no aktuāli
10. risināmajām problēmām un pacienta vēlmēm.

11. III. MT ordinēšana un realizācija

    1. Cukura diabēta pacienta apmācību ordinē atbilstoši indikācijām, ievērojot kontrindikācijas. Cukura diabēta pacientu apmācības
12. MT sāk ar ievadvērtēšanu, apzinot apmācāmā slimnieka īpašās vajadzības, priekšstatus par cukura diabētu, bailes. Apmācību realizē atbilstoši ordinētajai apmācības programmai.
    1. 3.1.Indikācijas un kontrindikācijas cukura diabēta pacientu apmācībai.
13. Indikācijas:
    1. 1. Pirmreizēji nosakot cukura diabēta diagnozi.
    2. 2. Mainot cukura diabēta ārstēšanas stratēģiju (piem., uzsākot insulīnterapiju, pārejot uz efektīvāku insulīnterapijas stratēģiju u.c.).
    3. 3. Atkārtota apmācība ilgākā laika posmā pēc saslimšanas ar cukura diabētu.A
    4. 4. ttīstoties veselības kaitējumam, kas būtiski ietekmē līdzšinējos pašaprūpes algoritmus (piem., uzsākta peritoneālā dialīze, kritiski zems redzes asums u.c.)
14. Kontrindikācijas:
    1. 1. Organiski psihiskie traucējumi (piem., demence) un zemas kognitīvās spējas (šajā gadījumā indikācijas aprūpētāja apmācībai).
    2. 2. Alkohola vai toksisku vielu reibums.
    3. 3. Pacienta nevēlēšanās realizēt individuālu vai grupu apmācību, informēta pacienta motivācijas trūkums.
15. 
    
16. 3.2.Apmācību programmas
17. 
    
    1. MT realizācijā izmanto Latvijas Republikā akreditēts apmācību programmas, vai veselības aprūpes vai medicīniskās mācību
18. iestādes vadītāja apstiprinātas ar nozares ārstniecības personu profesionālo asociāciju saskaņotas apmācības programmas.
    1. MT programmai jāietver katram pacientam individuāli svarīgās tēmas, kas veicina zināšanu un prasmju iegūšanu efektīvai
19. cukura diabēta pašaprūpei, lai sasniegtu pacientam individuālos cukura diabēta ārstēšanas mērķus un samazinātu vai novērstu akūtu cukura diabēta dekompensāciju. Galvenie uzdevumi, kas tiek iekļauti apmācības programmās ir:
    1.  
       • Sniegt zināšanas par cukura diabētu un ārstēšanas iespējām,
       • Sniegt zināšanas par fiziskās aktivitātes ietekmi un ieteicamo fizisko vingrinājumu individuālo plānošanu un integrāciju ikdienā,
       • Sniegt zināšanas par optimālu uztura režīmu, ogļhidrātu novērtēšanu,
       • Sniegt zināšanas par medikamentu devu pielāgošanu nepieciešamības gadījumā,
       • Iemācīt noteikt glikēmijas un ketonvielu līmeni, izmantot iegūtos rezultātus sava ārstēšanas plāna izmaiņām,
       • Sniegt zināšanas cukura diabēta akūto komplikāciju (piem., hipoglikēmijas) atklāšanai, profilaksei un novēršanai,
       • Sniegt zināšanas un iemaņas hronisko cukura diabēta komplikāciju atklāšanai un ārstēšanai,
       • Palīdzēt izvirzīt individuālos ārstēšanas mērķus, izstrādāt to sasniegšanas stratēģiju un efektīvi risināt ikdienas problēmas,Informēt par pašaprūpes līdzekļu nodrošinājumu Latvijā,
       • Informēt par cukura diabēta aprūpes iespējām, atbalsta grupām.
20. 3.3.Apmācības pamatprincipi
    1. Cukura diabēta pacientu apmācībai jābalstās uz pedagoģijas principiem, ietverot visus taksonomijas līmeņus: zināšanas
21. (atcerēties, atpazīt, definēt), izpratni (aprakstīt, izskaidrot), izmantošanu (sagrupēt, atlasīt), analīzi (izdomāt), sintēzi (izveidot, plānot, attīstīt) un izvērtēšanu (izvērtēt, novērtēt). Svarīgi apmācībā ievērot atgriezeniskās saites principu:
    1. 1) uzdot jautājumus par apgūto materiālu formā, kas paredz saliktu atbildi, stimulē dinamisku domāšanas procesu ("atvērtie" jautājumi),
    2. 2) izmantot "aktīvo" klausīšanos, izklāstu balstot uz pacientu personisko pieredzi,
    3. 3) praktisko iemaņu pārbaudi,
    4. 4) pēc katras glikēmijas noteikšanas obligāti jāpārrunā insulīna devas, veidojot praktiskus individuālās aprūpes algoritmus;
    5. 5) veidot aktīvas partnerattiecības ar ārstu un palīdzēt sasniegt katram pacientam individuālus mērķus atkarībā no vajadzībām, vēlmēm un dzīvesveida īpatnībām
22. 
    
    1. Diabēta pacientu apmācība ir komandas darbs, kura pamatā ir nepārtraukta, savstarpēja komunikācija.
23. Strādājot komandā, jāņem vērā faktori, kas norāda uz veiksmīgu komandas darbu:

• savstarpēja cieņa un kolēģu viedokļa atzīšana,
• regulāras komandas sanāksmes,
• atklāta diskusija par pacientu ārstēšanu,
• lēmumu pieņemšanu, problēmu risinājuma veidiem un prioritāšu noteikšanu,
• sadarbība kopīgi akceptēto uzdevumu risināšanā un mērķu sasniegšanā,
• skaidri formulēts un realizēts savstarpējās komunikācijas modelis starp komandu un diabēta pacientu.

1.  
   1. Aprūpes komanda kopīgi ar pacientu izstrādā aprūpes un ārstēšanas plānu, formulē mērķus, kuri ir atbilstoši pacienta
2. individuālajai ārstēšanas un pašaprūpes stratēģijai.
3. Komandas darbībā jāparedz laiks:
   1. 1. individuālajai novērtēšanai,
   2. 2. mācību programmu realizācijai,
   3. 3. atkārtotām nodarbībām, ja nepieciešams.
   4. Komandai jānodrošina uz profesionāliem spriedumiem pamatota, savlaicīga piekļuve diabēta aprūpes un ārstēšanas resursiem
4. saskaņā ar pacienta individuālajām vajadzībām.
   1. Nepieciešamības gadījumā diabēta pacienti savlaicīgi jānovirza pie citiem veselības aprūpes speciālistiem, tādiem kā psihologs,
5. farmaceits, sociālais darbinieks, podologs vai citu specialitāšu ārsts.
6. 3.4.Apmācības ilgums
   1. Apmācību ilgumu nosaka izmantotā apmācību programma.
   2. Tā pilnai primārai apmācībai stacionārā vai dienas stacionārā cukura diabēta pacientiem, kuri realizē intensificēto
7. insulīnterapijas stratēģiju, parasti plāno 12 - 16 mācību stundu apmācību (primāri informatīvās nodarbībās apmācības ilgums 45 minūtes, interaktīvajās un praktiskajās nodarbībās- 1h)
   1. Pilnai primārai apmācībai stacionārā vai dienas stacionārā cukura diabēta pacientiem, kuri realizē konvencionālo/
8. bazālo/suplimentāro insulīnterapijas stratēģiju, vidēji plāno 6 – 8 mācību stundu apmācību.
   1. Ambulatorai cukura diabēta pacientu apmācībai nepieciešams plānot 5 apmācības epizodes.
9. 
   
10. 3.5.Cukura diabēta pacientu apmācības novērtējums un klīniskie rezultāti, zināšanu pielietojums
    1. Diabēta pacienti ir spējīgi pieņemt zinātniski pamatotus lēmumus un veikt pārdomātas darbības, lai veiksmīgi integrētu
11. diabēta menedžmentu ikdienas dzīvē. Pieņemtie lēmumi ir saskaņā ar pacientu garīgajām un kultūras vērtībām, apmierina viņu sociāli ekonomiskās vajadzības un iespējas, lai sasniegtu pacientam pieņemamu dzīves kvalitāti.
    1. Indikatori:
    2. 1. pacienti spēj izvairīties vai samazina no hipo- un hiperglikēmijas epizodes,
    3. 2. pacienti spēj atpazīt un efektīvi novērst akūtās problēmas, tādas kā hipoglikēmija un hiperglikēmija,
    4. 3. pacienti veic dzīvesveida izmaiņas, lai samazinātu vēlīno komplikāciju attīstības risku (smēķēšanas atmešana, uzņemto kaloriju daudzuma samazināšana, fiziskās aktivitātes palielināšana, pēdu kopšana),
    5. 4. pacienti apzināti iesaistās agrīnā vēlīno diabēta komplikāciju atklāšanā, lai mazinātu to ietekmi uz dzīves kvalitāti,
    6. 5. pacienti ir spējīgi patstāvīgi un efektīvi risināt ikdienas problēmas, kas saistītas ar diabēta menedžmentu,
    7. 6. cukura diabēta rezultātā radītie skolas un darba kavējumi ir minimāli.
    8. Apmācības rezultātā uzlabojas pacienta fiziskā, psiholoģiskā un emocionālā veselība.
    9. Novērtējamie indikatori:
    • ķermeņa masas indekss, asins lipīdu līmenis, glikozes līmenis asinīs, glikētais hemoglobīns, arteriālais asinsspiediens, vēlīno komplikāciju skrīninga rezultāti,
    • bērniem un pusaudžiem- augšana un attīstība,
    • Psiholoģiskā veselība, attiecības un dzīves kvalitāte,
    • Makrovaskulāro komplikāciju riska samazināšanas stratēģija: svara kontrole, smēķēšanas pārtraukšana, efektīvāka uztura stratēģija, fiziskā aktivitāte,
    • Mikrovaskulāro komplikāciju samazināšanas stratēģija ar efektīvu un agrīnu diagnostiku un ārstēšanu, ja tāda nepieciešama.
12. 3.6.Cukura diabēta pacientu apmācības ētiskie aspekti
    1. Cukura diabēta apmācības MT atbilst mūsdienu medicīniskās ētikas principiem. Cukura diabēts ir slimība, kur 95% ārstēšanas
13. un aprūpes veic pats pacients, kurš ikdienā ir spiests pieņemt daudz un dažādus svarīgus lēmumus. Nenoliedzami, pacientam ir tiesības pieņemt lēmumus, kuri ir pretrunā ar profesionālo aprūpes sniedzēju zinātniski pamatoto viedokli, jo cilvēks tiek uztverts kā autonoma, pašregulējoša būtne.
    1. Lai cilvēks izdarītu racionālu un neierobežotu izvēli, apmācītāja atbildība ir sniegt viņam precīzus, saprotamus
14. izskaidrojumus. Tikai informēts pacients ir atbildīgs par savu lēmumu sekām, tādejādi nerealizēta cukura diabēta apmācība ir neētiska, liedzot diabēta pacientam apzinātas izvēles iespējas individuālo cukura diabēta ārstēšanas mērķu sasniegšanai. Arī pašam apmācības procesam jābūt ētiskam, kas prasa apmācītājam respektēt pacientus kā autonomus indivīdus, kuri ir tiesīgi un spējīgi kontrolēt savu dzīvi un izlemt, kas to iespaido.
    1. Indivīdu pieņem kā racionālu būtni, ja viņš ir spējīgs izvēlēties labāko veidu, kā tikt pie vēlamā rezultāta. Tomēr pacienta
15. racionalitāti pazemina tādi faktori, kā emocionāls šoks, bailes, slinkums, zems inteliģences līmenis, sāpes, zāles, kas ietekmē saprātu u.c.
    1. Ne vienmēr klīniskajos pētījumos pacientu apmācība uzrāda nozīmīgu kompensācijas rādītāju uzlabošanos, bet tādas izmaiņas,
16. kā drošības sajūtas veidošanās, pašapziņas atgriešanās, dzīves kvalitātes uzlabošanās ir nenoliedzama.

17. IV. MT realizācijas nodrošinājums

18. 4.1.Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama MT realizācijai.
    1. MT realizē ārstniecības personas, kas iegūstot medicīnisko izglītību ir apguvušas teorētisko un praktisko zināšanu apjomu, kas,
19. saskaņā ar likumdošanu, nodrošina kompetenci diabēta pacientu apmācībai. Citu specialitāšu ārstniecības personām ir jāiegūst metodes sertifikāts vai ir jāapgūst metode nozares profesionālo ārstniecības personu apvienības akceptētos kursos. Ja ir nepieciešams konkrētu apmācības programmu realizācijai, ārstniecības personām var tikt izvirzītas papildus prasības viņu vispārējai un papildus kvalifikācijai.
21. 4.2.Informācija par ārstniecības līdzekļiem (medicīniskās ierīces, zāles) u.c. materiāliem, kas tiks lietoti MT realizācijai
    1. Tehniskajā aprīkojumā jāietilpst: pacientiem sagatavotiem informatīviem apmācības materiāliem (piem., plakātiem, īpašām
22. datorprogrammām, mācību literatūrai, izdales materiāliem), Latvijas tirgū likumīgi iepirktiem medicīniskajiem svariem, glikometriem ar atbilstošām teststrēmelēm, t.sk. ketonvielu noteikšanai, lancetēm, autolancetēm, speciālai tvertnei asu priekšmetu savākšanai, dezinfekcijas šķīdumam, vates tamponiņiem, vairāku veidu insulīna injektoriem un pilnšļircēm, insulīna injekciju adatām, glikēmijas paškontroles dienasgrāmatām, kā arī tipogrāfiski sagatavotiem „šķīvja modeļiem", produktu maketiem vai produktu iesaiņojumiem ar norādītu uzturvērtību.
    1. Apmācības procesā, atsevišķās programmās, var izmantot arī insulīna pumpjus, katetrus, ortopēdiskos apavus, pēdu kopšanas
23. līdzekļus.
24. 4.3.Informācija par telpām, kurās tiks lietota MT
    1. MT realizācijai izmanto telpas, kas atbilst LR likumos u.c. normatīvajos aktos noteiktajām vispārīgajām prasībām stacionārajām
25. vai ambulatorajām ārstniecības iestādēm.
26. Latvijas Endokrinologu asociācijas priekšsēde               Ilze Konrāde
27. Rīgā, 05.11.2010.
28. MT 10-016