Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas medicīniskā tehnoloģija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas medicīniskā tehnoloģija

I. Ievads

Brahiocefālās jeb supraaortālās artērijas ir artērijas, kas sākas no aortas loka. Šīs artērijas ir brahiocefālais stumbrs, kreisā kopējā miega artērija, kreisā zematslēgas kaula artērija un šo artēriju zari. Slimības, kas skar brahiocefālās artērijas un to atzarus var radīt akūtus vai hroniskus asinsapgādes traucējumus un/vai hemorāģiskas komplikācijas, kas pacientiem var izpausties gan kā dzīves kvalitāti ierobežojošas sūdzības, gan kā dzīvību apdraudoši stāvokļi. Šo patoloģiju efektīva ārstēšana ir ļoti nozīmīga, jo tā ļauj novērst išēmiju, slimības simptomus, nopietnus cerebrovaskulārus notikumus un pasargāt pacientus no atkārtotiem notikumiem nākotnē. Cerebrāls infarkts (CI) un transitoras išēmiskas lēkmes (TIL) ir nopietnākās cerebrovaskulāro artēriju aterosklerozes komplikācijas.

Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas medicīniskā tehnoloģija (turpmāk MT) ir mazinvazīva terapeitiska metode, ar kuras palīdzību tiek veikta sašaurinātā vai okludētā artērijas lūmena paplašināšana, lai uzlabotu antegrādo asins plūsmu artērijā un panāktu optimālu asins apgādi orgāniem artērijas apasiņošanas baseinā. Veicot stenta implantāciju tiek novērsta artērijas saplakšana, aterosklerotiskās pangas protrūzija artērijas lūmenā un tiek panākta aterosklerotiskās pangas un artērijas sieniņas mehāniska stabilizācija. Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas MT ir relatīvi jauna metode salīdzinājumā ķirurģiskajām ārstēšanas metodēm, kas ilgu laiku bija atzītas par standarta ārstēšanas metodi pacientiem ar aterosklerotiskām brahiocefālo un īpaši miega artēriju izmaiņām. Pētījumu dati liecina, ka mazinvazīvās intervences metodes ir tikpat efektīvas un kardiovaskulāro risku ziņā pat efektīvākas par ķirurģiskajām ārstēšanas metodēm

II. Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas priekšrocības un efektivitāte

1. MT ir mazinvazīva, saudzējoša metodes salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm, kā rezultātā pacientiem nav nepieciešama narkoze, mākslīgā asinsrite, ārstēšanās reanimācijas nodaļā, ilgstoša rehabilitācija;

2. īslaicīga hospitalizācija (1-3 dienas) vai izvērtējot procedūras sarežģītības pakāpi to var veikt arī Dienas stacionāra apstākļos;

3. Brahiocefālo artēriju angioplastija un stentēšana ir metode ar augstu efektivitāti, drošību, zemu mortalitāti un morbiditāti;

4. kopējās pacienta ārstēšanas un rehabilitācijas izmaksas ir lētākas nekā ķirurģiskai metodei;

5. iespējams izmantot gadījumos, kad pacienta vispārējais stāvoklis ir pārāk smags vai ķirurģiskās ārstēšanas risks ir pārāk augsts, lai veiktu ķirurģisku operāciju;i

6. iespējams izmantot gadījumos, kad pacienta individuālo anatomisko īpatnību dēļ ķirurģiskas iejaukšanās nav iespējama vai ir ar augstu risku (īss kakls, vertebrālo artēriju stenoze virs 2 kakla skriemeļa, bojājums zem atslēgas kaula līmeņa u.c.);

7. mazāka psiholoģiska trauma salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm.

III. Iespējas un nosacījumi brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas pielietošanai

1. Indikācijas brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas veikšanai

Indikācijas angioplastijai un/vai stentēšanai konkrētā brahiocefālās artērijas apasiņotā arteriālajā baseinā išēmijai atšķiras. Atšķiras arī indikācijas akūtai un plānveida brahiocefālo artēriju angioplastijai un stentēšanai.

Plānveida miega artēriju angioplastija un stentēšana ir indicēta:

  • simptomātiskiem pacientiem, kuriem anamnēzē ir bijis išēmisks cerebrāls infarkts, transitora išēmiska lēkme, vai ir neiroloģiska – hemisfēriska vai retināla (amaurosis fugax) simptomātika, un, kuriem ar neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm ir konstatēta ≥ 70% vai ar invazīvās angiogrāfijas metodi ≥ 50% iekšējās miega artērijas stenoze, īpaši, ja šiem pacientiem ir augsts ķirurģiskās ārstēšanas risks (>6%);
  • asimptomātiskiem pacientiem, kuriem ar neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm ir konstatēta ≥ 70% vai ar invazīvās angiogrāfijas metodi ≥ 60% iekšējās miega artērijas stenoze. Šai pacientu grupai miega artēriju angioplastija un/vai stentēšana ir indicēta tikai rūpīgi izvērtējot procedūras riskus un ieguvumus, ja šiem pacientiem ir augsts cerebrovaskulāro notikumu risks un zems ar procedūru saistīto komplikāciju risks. Šajā indikāciju grupā ietilpst pacienti, kuriem miega artēriju angioplastija ir nepieciešama pirms aortokoronāras šuntēšanas, vārstuļu protezēšanas vai citas operācijas;
  • pacientiem pēc iepriekšējas miega artēriju arterektomijas vai angioplastijas, ja tiek konstatēta miega artēriju atkārtota nozīmīga sašaurināšanās (restenoze), izmantojot invazīvu vai neinvazīvu izmeklēšanas metodi, vai pacientiem parādās neiroloģiska simptomātika;
  • asimptomātiskiem jauniem pacientiem, kuriem ir konstatēta dinamikā progresējoša miega artēriju stenoze, īpaši, ja datortomogrāfijas (CT) izmeklējumā tiek konstatētas perēkļainas išēmiskas izmaiņas („kluss" cerebrāls infarkts);
  • simptomātiskiem pacientiem, kuriem ir neiroloģiska – hemisfēriska vai retināla (amaurosis fugax) simptomātika, kas ir saistīta ar fibromuskulāru displāziju miega artērijās;
  • pacientiem, kuriem ir indicēta miega artēriju endarterektomija, bet kuri ir atteikušies no ķirurģiskas ārstēšanas.

Plānveida brahiocefālā stumbra, zematslēgas kaula un vertebrālo artēriju angioplastija un stentēšana ir indicēta:

  • pacientiem, kuriem ir simptomātiska mugurējā cerebrālā vai cerebellārā išēmija vai ir bijis išēmisks cerebrāls infarkts vertebrobazilārās artērijas apasiņošanas zonā, ja to izsauc nozīmīga artērijas stenoze (≥ 50% ar invazīvās angiogrāfijas metodi) vai oklūzija, īpaši, ja šiem pacientiem ir augsts ķirurģiskās ārstēšanas risks;
  • asimptomātiskiem pacientiem, kuriem ir konstatēta vertebrālās artērijas stenoze ≥ 70% ar invazīvās angiogrāfijas metodi, ja papildus ir kāds no sekojošiem faktoriem:

- kontra-laterāla vertebrālās artērijas oklūzija,

- smaga, bilaterāla vertebrālo artēriju stenoze (abpusēji ≥ 70%),

- hipoplastiska kontralaterālā vertebrālā artērija.

Šādas indikācijas pastāv, jo mugurējās cerebrālās asinsrites infarkts saistās ar ļoti augstu letalitāti. Šajā indikāciju grupā ietilpst pacienti, kuriem brahiocefālo artēriju angioplastija ir nepieciešama pirms aortokoronāras šuntēšanas operācijas;

  • pacientiem, kuriem ir simptomātiska išēmija priekšējās cerebrālās asinsrites zonā, ja to izsauc nozīmīga brahiocefālā stumbra, kopējās vai iekšējās artērijas stenoze vai oklūzija, un kolaterālo asinsapgādi nodrošinošā artērijas ir stenozēta;
  • pacientiem, kuriem ir augšējās ekstremitātes išēmija – rokas klaudikācija, zilo pirkstu sindroms, smaga vai kritiska pirkstu išēmija;
  • asimptomātiskiem pacientiem, kuriem ir zematslēgas kaula artērijas stenoze, ja ipsilaterālā iekšējā mammārā artērija ir nepieciešama, lai nodrošinātu adekvātu koronāru asinsapgādi mammarokoronāras šuntēšanas dēļ;
  • simptomātiskiem pacientiem, kuriem ir neiroloģiska simptomātika vai augšējās ekstremitātes išēmija, kas ir saistīta ar fibromuskulāru displāziju brahicefālajās artērijās;
  • pacientiem, kuriem ir indicēta brahiocefālā stumbra, zematslēgas kaula un vertebrālo artēriju revaskularizācija, bet kuri ir atteikušies no ķirurģiskas ārstēšanas.

Akūta brahiocefālo artēriju angioplastija un stentēšana ir indicēta:

  • pacientiem ar akūtu cerebrālu infarktu vertebrobazilārās artērijas baseinā. Angioplastiju ar vai bez stenta implantāciju, trombu aspirāciju vai evakuāciju var lietot arī kopā ar intrarteriālu trombolīzi. Šo procedūru vēlas veikt iespējami ātrāk pēc simptomu parādīšanās (3 līdz 6 stundas);
  • pacientiem ar akūtu cerebrālu infarktu insultu priekšējā smadzeņu apasiņošanas zonā pirms tam veicot invazīvu angiogrāfiju, lai konstatētu precīzu kritiskās stenozes vai oklūzijas segmentu. Angioplastiju ar vai bez stenta implantāciju, trombu aspirāciju vai evakuāciju var lietot arī kopā ar intrarteriālu trombolīzi. Šo procedūru vēlas veikt iespējami ātrāk pēc simptomu parādīšanās (3 līdz 6 stundas);
  • pacientiem, kuriem ir akūta išēmijas simptomātika un/vai aterotrombotiskas, trombemboliskas vai citas ģenēzes brahiocefālo artēriju kritiska stenoze vai oklūzija;
  • pacientiem, kuriem ir neiroloģiska simptomātika, ko izsauc brahiocefālo artēriju disekcija, īpaši, ja simptomi nemazinās uz saņemtās antitrombotiskās terapijas fona;
  • pacientiem ar brahiocefālo artēriju perforāciju un/vai ekstravazāciju, kas ir saistīta ar audzēja audu infiltrāciju, traumu vai arī pēc jatrogēnas iejaukšanās, var tikt ievietots nosedzošs (covered stent) stents;
  • pacientiem ar brahiocefālo artēriju aneirismu vai pseidoaneirismu, kas izveidojusies pēc artērijas disekcijas, var tikt ievietots nosedzošs (covered stent) stents.

Augsta ķirurģiskās ārstēšanas riska kritēriji pacientiem ar brahiocefālo artēriju stenozi vai oklūziju:

  • zema kreisā kambara sistoliskā funkcija – izsviedes frakcija (EF) < 30%;
  • smaga sirds mazspēja (III/IV klase pēc NYHA);
  • nestabila stenokardija;
  • izteikta slodzes stenokardija (III/IV funkcionālā klase);
  • nesen pārciest miokarda infarkts (pirms ≤30 dienām);
  • vecums > 80 gadiem;
  • smaga plaušu patoloģija;
  • nozīmīgi samazināta nieru funkcija;
  • iepriekš veikta miega artēriju endarterektomija ar restenozi;
  • kontra-laterāla miega artērijas oklūzija;
  • nozīmīga abpusēja miega artēriju stenoze (> 70%);
  • iepriekš veikta staru terapija kakla rajonā;
  • plānota koronāro artēriju šuntēšanas operācija;
  • ķirurģiski grūti pieejama stenozes vieta – īss kakls, stenoze virs 2 kakla skriemeļa vai bojājums zem atslēgas kaula līmeņa;
  • kontra-laterāla laringeālā nerva palsija;
  • traheostomija;
  • citas nozīmīgas blakus saslimšanas vai stāvokļi, kas paaugstina ķirurģiskās ārstēšanas risku (smags cukura diabēts, smaga hipertensija u.c.).

2. Kontrindikācijas brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas veikšanai

Visas kontrindikācijas invazīvās brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas veikšanai relatīvas, ja ir nopietna akūta situācija, kad brahiocefālo artēriju angioplastijas un/vai stentēšana ir dzīvību glābjoša un neatliekama. Citās situācijās ir nepieciešams ārstēt blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana, u.c. Kad pacienta stāvoklis ir maksimāli stabilizēts, var veikt plāna brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu. Tā kā brahiocefālo artēriju angioplastija un stentēšana ir invazīva endolumināra intervences metode līdzīgi kā perkutānā koronārā intervence (PCI) ar vai bez stenta implantācijas, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi, rentgena starojumu u.c. manipulācijām, daļa PCI kontrindikāciju ir attiecināma arī uz brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu. Taču pastāv kontrindikācijas, kas ir specifiskas brahiocefālo artēriju angioplastijai un stentēšanai.

Absolūtas kontrindikācijas:

  • anafilaktiska rekcija uz ievadāmo kontrastvielu vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti, u.c.);
  • nozīmīga aktīva asiņošana, kā rezultātā nav iespējama antikoagulantu lietošana procedūras laikā;
  • nosliece uz asiņošanu - ģenētiska, iegūta vai jatrogēna;
  • nopietna koagulopātija;
  • izteikta anēmija;
  • smaga cukura diabēta dekompensācija;
  • nenoskaidrota febrilitāte, un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
  • grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama brahiocefālo artēriju angioplastijas veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu);
  • pacienta (vai viņa aizbildņu) nevēlēšanās, atteikšanās no izmeklējuma;
  • akūta nieru mazspēja (arī uz hroniskas nieru slimības fona) ar ievērojami samazinātu GFĀ, ja vien pacientam nav paredzama turpmāka hemodialīze;
  • tehniski nav iespējams veikt perifērās artērijas (femorālās, radiālās vai retos gadījumos brahiālās artērijas) punkciju vai nodrošināt adekvātu un stabilu arteriālo pieeju un tās slēgšanu pēc procedūras (perifērās artērijas oklūzija, ekstirpēta radiālā artērija, aortofemorāla sintētiskā protēze vai venozs šunts u.c.);
  • tehniski nav iespējams veikt brahiocefālās artērijas selektīvu kateterizāciju vai instrumentu (zondes, katetri, stīgas, filtrstīgas, baloni u.c.) ievadīšanu izteiktu aortas vai brahiocefālo artēriju izlocījumu, kalcinozes vai citu anatomisku īpatnību dēļ.

Relatīvas kontrindikācijas:

1. brahiocefālās artērijas totāla oklūzija. Šādu bojājumu angioplastija saistās ar zemu veiksmes varbūtību un augstu periprocedurālo komplikāciju risku un nav iesakāma ikdienas praksē;

2. redzami lumināli trombi stenozes vietā (plāna procedūrai). Veicot plāna procedūru, šajā gadījumā pastāv ļoti augsts trombu distālas embolizācijas risks. Nav ieteicams ar stīgu, filtrstīgu, balonu vai stenu šķērsot stenozi ar trombotiskām masām, priekšroka šajos gadījumos ir proksimālās protekcijas ierīcēm;

3. alerģiska rekcija uz ievadāmo kontrastvielu, vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);

4. paaugstināts asiņošanas risks (veikta trombolītisku aģentu ievadīšana pēdējo 24 h laikā, samazināta recēšanas spēja, koagulopātija u.c.)

5. jebkura akūta infekcija;

6. hroniska nieru slimība anamnēzē, īpaša piesardzība pacientiem ar cukura diabētu;

7. laicīgi nav atcelta nefrotoksisku zāļu lietošana (piem., metformīns);

8. izteikta sirds mazspēja, dekompensācijas fāzē ar sastrēgumu mazajā asinsrites lokā;

9. arteriāla hipotensija vai izteikta, nekoriģēta arteriāla hipertensija;

10. abdominālās aortas aneirisma ar trombotisku masu esamību (ja plānota femorāla pieeja);

11. īsa sagaidāmā pacienta dzīvildze ņemot vērā citas nopietnas blakus saslimšanas;

12. smagi kognitīvi traucējumi, vaskulāra demence, pārciests smags cerebrāls infarksts ar paliekošām sekām. Šādiem pacientiem ir nopietni jāapsver gaidāmais ieguvums un ar procedūru saistītie riski;

13. pacients nespēj lietot duālu antitrombotisku terapiju 1 mēnesi un aspirīnu ilgstoši;

14. līdzestības trūkums no pacienta puses procedūras veikšanai;

15. grūtniecība, ja nav iespējams samazināt līdz minimumam kontrastvielas un rentgenstarojuma ietekmi uz māti un augli.

3. Brīdinājumi

  • Brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu vēlams veikt tikai augsti kvalificētos centros ar lielu izdarīto diagnostiko procedūru apjomu gadā. Centros, kur operatori veic mazāk angioplastiju un stentēšanu, ir vairāk ar šo izmeklējumu saistītu komplikāciju.
  • Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās. Uz vietas stacionārā ir vēlams, lai būtu pieejama neatliekama angioķirurģiska un neiroķiruģiska palīdzība.
  • Ārstam pirms brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas ir jāizvērtē procedūras risks atkarībā no pacienta vispārējā stāvokļa, slimību anamnēzes un iepriekš veiktajiem izmeklējumiem. Pacientiem ar izteiktāku un simptomātisku miega artēriju stenozi veicot miega artēriju angioplastiju un stentēšanu, pastāv lielāks periprocedūrāla insulta risks.
  • Plāna procedūras veikšanai ir nozīmīga pacienta līdzestība, tādēļ svarīgi ir informēt pacientu par gaidāmās procedūras nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamajām subjektīvajām sajūtām un komplikāciju risku;
  • Procedūru nedrīkst veikt, ja nav nodrošināma pilnīga sterilitāte.

4. Iespējamās komplikācijas

Pastāv neliels ar procedūru saistīto komplikāciju risks. Brahiocefālo artēriju angioplastijai un stentēšanai ir līdzīgas iespējamās komplikācijas kā PCI ar vai bez stenta implantācijas. Pastāv arī komplikācijas, kas ir specifiskas tikai invazīvajai brahiocefālo artēriju angioplastijai un stentēšanai:

  • sāpes galvā, krūtīs, ekstremitātēs. Daļa no pacientiem ir jūtīga pret kontrastvielas vazodilatējošo efektu. Kontrastvielas ievades laikā viņi izjūt diskomfortu galvā, plecos, ekstremitātēs un arī aiz krūšu kaula;
  • sastrēguma sirds mazspēja. Pateicoties kontrastvielu osmotiskajam efektam un šķidruma nozīmēšanai procedūras laikā var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja, īpaši pacientiem ar ierobežotu kreisa kambara funkciju. Tādā gadījumā procedūra ir jāpārtrauc un jānozīmē skābeklis, diurētiķus un nitrātus;
  • aritmijas. Nelielas aritmijas (ventrikulāras vai supraventrikulāras ekstrasistoles, īsi supraventrikulāras tahikardijas paroksizmi) ir iespējami un parasti pāriet bez terapijas;
  • bradikardija (līdz 27,5% gadījumu). Bieži var būt saistīta ar kontrastvielas ievadi, stenta implantāciju vai balona izpūšanu kopējā miega artērijā un karotīdajā sīnusā kā mehāniska karotīdajā sīnusā esošo baroreceptoru kairinājuma rezultāts. Tādēļ 2 – 3 minūtes pirms stenta implantācijas un īpaši pirms balona postdilatācijas ir vēlama atropīna (0,6 – 1,0 mg) un šķidruma ievadīšana. Gandrīz vienmēr pēc balona deflācijas bradikardija ātri pāriet bez paliekošām sekām;
  • hipotensija (līdz 22,4% gadījumu). Tā var būt rezultāts mehāniskam baroreceptoru kairinājumam, implantējot stentu vai izpūšot balona kopējā miega artērijā un karotīdajā sīnusā. Gandrīz vienmēr hipotensija ātri pāriet pēc balona deflācijas bez paliekošām sekām un tikai retos gadījumos var būt nepieciešama intravenoza šķidruma ievade vai kateholamīnu (dopamīns, epinefrīns) infūzija, ko parasti var pārtraukt pēc dažām stundām. Pārejoša hipotensija var rasties, ja ievada liela apjoma jonu kontrastvielu, bet kambaru uzpildes spiediens ir zems. Parasti terapija nav nepieciešama. Līdzīga problēma var rasties, pārdozējot nitrātu devu. Tas var būt viens no retroperitoneālas hematomas veidošanas simptomiem. Jāizslēdz arī asiņošana no punkcijas vietas;
  • vazovagāla vai vazodepresora reakcija (līdz 10% gadījumu). Tās rezultātā var attīstīties bradikardija un hipotensija, kuras simptomi ir arī žāvas, slikta dūša un svīšana. Šāda reakcija var attīstīties arī veicot femorālas artērijas manuālu kompresiju. Terapija ir atropīna un šķidruma ievadīšana;
  • infekcija. Brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija ir sterila procedūra, un infekciju biežums ir ļoti zems. Visi izmantotie materiāli ir vienreizējas lietošanas, laboratorija starp procedūrām tiek dezinficēta;
  • alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas var izsaukt: lokāla anestēzija, jodēta kontrastviela, protamīna sulfāts un latekss. Anafilaktoīda reakcija sastopama 1 – 2 % gadījumu izmantojot jodu saturošu kontrastvielu. Izteikta alerģiska reakcija uz kontrastvielas ievadīšanu sastopama 0,10 – 0,23 % gadījumu un izmatojot zemas osmolaritātes kontrastvielu dzīvībai bīstamu anafilaktisku reakciju risks ir ļoti zems – aptuveni 0,04%. Simptomi parasti ir šķaudīšana, izsitumi, zemādas tūska, bronhospazms un izteikta hipotensija. Riska grupa ir pacienti ar atopiskām slimībām, ar alerģiju anamnēzē vai iepriekšējo reakciju uz kontrastvielu. Risku uz izteiktu alerģisku reakciju var samazināt izmantojot jodu nesaturošu kontrastvielu, kā arī periproceduāli lietojot glikokortikoīdus un H1 un H2 antagonistus. Protamīna sulfātu parasti izmanto, lai neitralizētu heparīna efektu. Alerģiskas rekcijas ir retas un parasti izpaužas kā izteikta hipotensija. Parasti tāda reakcija vērojama pacientiem ar cukura diabētu, kas iepriekš saņēmuši NPH insulīnu. Latekss inducēta alerģija parasti ir lokāla. Jūtīgiem pacientiem ir jāizmanto materiāli bez lateksa.
  • kontrastvielas inducēta nefropātija attīstās 3 – 7 % gadījumu. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā veicot koronāro angiogrāfiju. Paaugstināts risks ir pacientiem ar esošo nieru mazspēju, multiplu mielomu, dehidratāciju un tiem, kuri lieto nefrotoksiskus medikamentus. Pacientiem ar cukura diabētu risks pieaug, ja viņiem jau ir zināma nieru mazspēja. Risks desmitkāršojas pacientiem ar seruma kreatinīna līmeni asinīs > 2 mg/dL, it īpaši, ja pacientam ir cukura diabēts. Profilaktiskie pasākumi ietver sevī minimāli nepieciešamo zemas osmolaritātes kontrastvielas daudzuma izmantošanu, jāveic pacientu adekvāta hidratācija ar 0,9% NaCl infūzijas pirms un pēc procedūras, N-acetilcisteīna lietošana dienu pirms un dienu pēc procedūras, jodu nesaturošas kontrastvielas izmantošana un manuāli kontrolēta kontrasta ievade. Aprīkojot laboratoriju ar divprojekciju angiogrāfu, var izteikti samazināt ievadītās kontrastvielas daudzumu. Ir dati par nātrija bikarbonāta lietošanu papildus 0,9% NaCl infūzijām pacientiem ar cukura diabētu vai nedaudz samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu. Apmēram 5% pacientu pēc kontrastvielas ievades paaugstinās kreatinīna koncentrācija asinīs > 1mg/dl. Kreatinīna līmenis parasti pieaug 2 – 3 dienā un atgriežas iepriekšējā līmenī 7 dienu laikā. Kontrastvielas inducēta nieru mazspēja parasti nav oligūriska, bet dažreiz ir nepieciešama dialīze. 1% pacientu ir nepieciešama ilgstoša dialīze;
  • apmēram 0,15% pacientu ar izteiktu aterosklerozi nieru mazspēju pēc procedūras var būt sistēmiska embolizācija ar holesterīnu. Nieru mazspēja un kontrastvielas inducēta nefropātija tādiem pacientiem attīstās lēni vairāku nedēļu laikā. Galvenās pazīmes ir livedo reticularis, kāju sāpes un purpurkrāsas kāju pirksti. Vispirms parādās epizodiska hipertensija, tranzistora eozinofīlija un hiperkomplementēmija. Terapija ir simptomātiska, pusei no pacientiem attīstās nieru mazspēja;
  • sistēmiska embolizācija. Ļoti reti ir iespējama embolizācija arī ekstremitāšu un citus iekšējos orgānus apasiņojošajās artērijās, visbiežāk šīs komplikācijas izraisa trombi, kas veidojas uz vadītājstīgām, zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem;
  • ievadāmo materiālu vai to daļu (zondes, stīgas, filtrstīgas, stenti, u.c.) embolizēšanās vai nespēja tos evakuēt pēc procedūras. Ļoti retos gadījumos pastāv risks, ka ievadāmo materiālu vai palīgierīci nav iespējams evakuēt caur ievadkatetru vai kāda no šo materiālu daļām vai fragmentiem atdalās un embolizējas kādā no arteriālajiem baseiniem. Šajos gadījumos var būt nepieciešama angioķirurģiska iejaukšanās;
  • komplikācijas artērijas pieejas vietā. Parasti komplikācijas ir saistītas ar katetra ievadi. Pie tiem pieder asiņošana no artērijas punkcijas vietas, retroperitoneāla hematoma, artērijas tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma, arteriovenoza fistula. Arteriālas trombozes veicinošie faktori ir mazs asinsvada diametrs, perifēro artēriju slimība, cukura diabēts un sieviešu dzimums. Angioķirurģiska palīdzība ir nepieciešama parestēziju vai distāla pulsa redukcijas gadījumā pēc kateterizācijas. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā pie PCI. Veicot brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu izmato radiālās, brahiālās vai femorālās artērijas pieeju:

- zemādas asinsizplūduma (hematomas) risks ir neliels;

- ķirurģiska iejaukšanās vai asins transfūzija ir nepieciešama ļoti retos gadījumos;

- arteriovenozas fistulas vai pseidoaneirismas izveidošanās risks ir ļoti mazs;

- arteriālās pieejas vietas (radiālā, brahiālā vai femorālā artērija) disekcija vai oklūzija var notikt ļoti retos gadījumos;

  • artērijas spazms. Spazms var rasties punktētās artērijas vietā, kā arī jebkurā artērijā, caur kuru tiek ievadīti diagnostiskie materiāli (stīgas, zondes u.c.). Parasti lielo artēriju (miega, brahiocefālā stumbra, zematslēgas kaula artēriju) spazms izmantojot 0,014" stīgas ir vērojams ļoti reti. Īpaša uzmanība jāpievērš gadījumos, ja artērijas spazma rezultātā ir apgrūtināta diagnostisko materiālu ievadīšana vai evakuācija, jo pastāv paaugstināts artērijas bojājuma risks. Spazma gadījumos palīdz intraarteriāli ievadīts verapamīls vai nitroglicerīns;
  • ļoti reti – nāve 0 – 1,0 % gadījumu, kuras iemesls visbiežāk ir smags insults (cerebrāls infarkts);
  • miokarda infarkts 0 – 3 % gadījumu. Tā ir ļoti reta komplikācija un var būt saistīta ar vispārēju hipotensiju, īpaši, pacientiem ar koronāro sirds slimību;
  • periprocedurāli smadzeņu asinsrites traucējumi. Tie var būt pārejoši, paliekoši vai letāli. Šie asinsrites traucējumi var izpausties ar ļoti dažādu neiroloģisku simptomātiku. Visbiežāk periprocedurāli smadzeņu asinsrites traucējumi rodas dēļ aterosklerotisku pangu daļiņu atraušanas ar vadītājzondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem un šo daļiņu distālas embolizāciajs dēļ, kad tiek nosprostots galvas smadzeņu artērijas zars. Trombu emboli ir saistīti ar trombu veidošanos uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem. Mikroembolija, kas var neizpausties kā klīniska neiroloģiska simptomātiska, var rasties gandrīz visos angioplastijas etapos – ievadot vadītājzondi, šķērsojot stenozi ar stīgu, veicot predilatāciju, stenta implantācijas laikā un veicot postdilatāciju. Ļoti svarīga loma ir embolijas protekcijas ierīču izmantošanai, īpaši, proksimālās protekcijas ierīcēm. Pacientiem ar izteiktāku aortas un brahiocefālo artēriju aterosklerozi ir lielāks periprocedurālo smadzeņu asisrites traucējumu risks. Iespējama arī gaisa embolija, ja gaiss ir iekļuvis ievadāmajā diagnostikas sistēmā:

-  fatāls insults (cerebrāls infarkts) 0 – 1,0% gadījumu;

- smags insults 0 – 1,0%;

- viegls insults 1 – 2,0%;

- pārejoši galvas smadzeņu asinsrites traucējumi (transitora išēmiska lēkme) 0 – 4% gadījumu;

  • vēlīna distāla embolizācija (līdz 30 dienām pēc stentēšanas). Visticamāk šī komplikācija rodas aterosklerotiskās pangas daļu protrūzijas caur stenta šūnām (stratām), atdalīšanās asins plūsmā un sekojošu distālu embolizāciju rezultātā. Parasti tā manifestējas kā transitora išēmiska lēkme, bet nopietnākos gadījumos var būt paliekošs neiroloģisks deficīts un ir nepieciešama atkārtota intervence;
  • artērijas disekcija. Tā ir ļoti reta komplikācija, kuras risku paaugstina izteikti izlocīta artērijas gaita un smaga kalcinoze. Piesardzīgi ir jāizvēlas implantējamā stenta un dilatācijas balona diametrs, lai tas nepārsniegtu artērijas diametru. Šajos vadījumos var būt nepieciešama papildus stenta implantācija disecētajā artērijas segmentā;
  • aortas disekcija. Šīs ir ļoti reta komplikācija, kura var attīstīties izteiktas aortas kalcinozes, aneirismas vai nelabvēlīgas anatomijas gadījumā;
  • artērijas perforācija. Ļoti retos gadījumos var notikt, ja izvēlēts pārāk liela diametra dilatācijas balons. Var būt nepieciešama ilgstoša balona oklūzija perforētajā segmentā vai pārklāta (covered stent) stenta implantācija, izvērtējot vai tuvumā nav nozīmīgu artērijas zaru, kuri varētu tikt okludēti;
  • intrakraniāla hemorāģija 0 – 1% gadījumu. Risku palielina intensīva antiagregantu un antikoagulantu terapija, nekontrolējama hipertensija procedūras laikā, manipulācijas intrakraniālajās artērijās un nesen noticis cerebrāls insults (pēdējo 3 nedēļu laikā). Šajos gadījumos var būt nepieciešama ķirurģiska palīdzība;
  • ārējās miega artērijas oklūzija. Dažiem pacientiem pēc miega artērijas angioplastijas var būt sūdzības par žokļa klaudikāciju, sāpēm žoklī košļājot ēdienu. Šīs sūdzības visbiežāk ir pacientiem, kuriem stenta implantācija miega artērijā tika veikta, pārklājot ārējo miega artēriju. Ārējās miega artērijas oklūzija parasti nerada nopietnas komplikācijas, ir labi panesama, un parasti sūdzības pāriet apmēram 2 nedēļu laikā;
  • īslaicīgi neiroloģiski simptomi var parādītes dažādos angioplastijas etapos. Tas var būt saistīts ar īslaicīgu smadzeņu hipoperfūziju, piemēram, balona pre un postdilatācijas laikā, stenta implantācijas brīdī, artērijas spazma dēļ filtrstīgas, dēļ artērijas intubācijas ar zondi un citu iemeslu dēļ. Angioplastijas laikā, pacientam esot pie samaņas, operators un palīgpersonāls šos hipoperfūzijas radītos simptomus var ātri pamanīt un attiecīgi rīkoties. Jāatzīmē, ka izmantojot proksimālās embolijas protekcijas ierīces līdz 3 – 5 minūtēm tiek veikta izvēlētās miega artērijas mākslīga oklūzija, kas var radīt īslaicīgus neiroloģiskus hipoperfūzijas simptomus daļai pacientu. Taču parasti šie simptomi pāriet bez paliekošām sekām tiklīdz ir likvidēta hipoperfūzija. Arī kontrastviela (īpaši hiperosmolāra) nokļūstot miega artērijās var izsaukt pārejošu neiroloģisku defektu. Šie īslaicīgi neiroloģiski simptomi var būt jušanas traucējumi, tirpšanas sajūta sejā un vienā ķermeņa pusē, īslaicīgs samaņas zudums, krampji, afāzija, kustību traucējumi locekļos u.c. Svarīgi atzīmēt, ka šie neiroloģiskie simptomi nav uzskatāmi par cerebrālu infarktu vai transitoru išēmisku lēkmi, jo ir ļoti īslaicīgi un bez paliekošām sekām;
  • cerebrālās hiperperfūzijas sindroms var attīstīties retāk kā 1,1% gadījumu un lielāks risks ir pacientiem ar nopietnu miega artērijas stenozi (>90%), smagu abpusēju miega artēriju stenozi, smagu hipertensiju anamnēzē, sliktu kolaterālu cerebrālu cirkulāciju un nesen notikuši cerebrālu infarktu vai transitoru išēmisku lēkmi. Cerebrālās hiperperfūzijas sindroma patoģenēzē liela loma ir pēkšņai ipsilaterālai asins plūsmas pieaugšanai, kas notiek pēc angioplastijas, ja uz hroniskas cerebrālas išēmijas fona ir traucēta cerebrovaskulārās asinsrites autoregulācija. Cerebrālā hiperperfūzija parasti ir īslaicīga, bet dažkārt tā var izpausties kā ipsilaterālas galvassāpes, vemšana, izmainīta sensorā uztvere, stupors, hipertensija, krampji, fokāla neiroloģiska simptomātika vai intrakraniāla hemorāģija. Ārstēšana ir vērsta uz intrakraniālas hemorāģijas novēršanu, kas ir saistīta ir sliktu prognozi. Svarīgi ir laicīgi atpazīt simptomus, kontrolēt un ārstēt arteriālo hipertensiju, krampjus, veikt datortomogrāfiju, lai izslēgtu intrakraniālas hemorāģijas attīstību. Vajadzības gadījumā atturēties no antitrombotiskās terapijas;
  • stenta tromboze ir ļoti reta komplikācija pašizpletošos nitinola stentu ērā, kas var attīstīties līdz 0,4% gadījumu. Ļoti svarīga ir adekvāta antikoagulantu nozīmēšana procedūras laikā un duāla antikoagulantu lietošanai 4 nedēļas pēc stenta implantācijas. Acetilsalicilskābes (aspirīna) lietošana ir indicēta ilgstoši (visu mūžu);
  • stenta deformācija un fraktūra. Izmantojot ar balonu izplešamus stentus miega artēriju stentēšanai šī komplikācija bija sastopama līdz pat 16% gadījumu. Pašizpletošos nitinola stentu ērā šī komplikācija praktiski vairs nav sastopama. Stenta deformācija un fraktūra stentējot brahiocefālo stumbru, zematslēgas kaula un vertebrālo artēriju ar balonu izplešamo stentu ir reti sastopama, jo šīs artērijas nav pakļautas ārēju fizisku spēku ietekmei, kā miega artērijas;
  • stenta restenoze brahiocefālajās artērijās ir reta komplikācija salīdzinot ar citiem arteriālajiem baseiniem (koronārās, perifērās un nieru artērijas). Stenta restenozes risks ir aptuveni 2 – 5 %. Tas visticamāk ir relatīvi lielo artēriju diametra, ātrās arteriālās plūsmas un zemās vaskulārās pretestības dēļ. Lielākajā daļā gadījumu restenozi var veiksmīgi ārstēt izmantojot atkārtotu angioplastiju ar parastu vai griezošā balona (cutting-balloon) dilatāciju.

Jāatzīmē, ka komplikāciju risks ir atkarīgs no operatora pieredzes un nozīmīgi samazinās pilnveidojoties dažādiem tehniskajiem risinājumiem un metodēm (embolijas protekcijas ierīces, arteriālās pieejas slēdzējierīces u.c.).

5. Lietošana īpašām pacientu grupām

  • Grūtniecība: jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.
  • Bērni: var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadkatetru.
  • Pacientiem ar izteiktāku un simptomātisku miega artēriju stenozi veicot miega artēriju angioplastiju un stentēšanu pastāv lielāks periprocedurāla insulta risks.

IV. Metodes apraksts

1. Pirms procedūras periods

1.1. Pirms procedūras atbildīgais ārsts detalizēti iepazīstas ar pacienta sūdzībām, objektīvo stāvokli, anamnēzes datiem, iepriekš veiktajiem izmeklējumiem (EKG, laboratoriskajiem, attēldiagnostikas u.c.) un lietotajiem medikamentiem;

1.2. atbildīgais operators – ārsts pirms procedūras plāno angioplastijas gaitu – arteriālās pieejas vietas izvēli, nepieciešamos ievadāmo medikamentus un to devas, vadītājkatetra konfigurāciju, emboliskās protekcijas veidu un ierīci, predilatācijas nepieciešamību, stenta konfigurāciju, utt. Šajā procesā liela nozīme ir iepriekš veiktajiem atēldiagnostikas izmeklējumiem, īpaši aortas un brahiocefālo artēriju anatomiskajām īpatnībām, aterosklerozes vai kalcinozes pakāpei u.c., jo no tā lielā mērā ir atkarīgs veiksmīgs procedūras iznākums;

1.3. vēlamās laboratorās analīzes: asins grupa, rēzus faktors, kopējā asins aina (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķīmija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, AlAT), koagulogramma, urīna analīze;

1.4. pirms plāna procedūras veikšanas atbildīgais ārsts pacientam vispusīgi izskaidro gaidāmās procedūras nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamajās subjektīvajās sajūtas un komplikāciju risku. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi par procedūru;

1.5. pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas;

1.6. īpaša uzmanība ir jāpievērš pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastu vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, jo visiem šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku. Tā atbilstoša hidrātācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijs risku;

1.7. jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija 6 stundas pirms procedūras kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei, ja nav kontrindikāciju (izteikta sirds mazspēja);

1.8. pacientam 5 – 7 dienas pirms angioplastijas un stenta implantācijas ir nepieciešams uzsākt duālu antitrombotisku terapiju ar aspirīnu un klopidogrelu (vai prasugrelu, tikagreloru). Kā alternatīva var būt piesātinošās devas lietošanas dienu pirms procedūras – 325 mg aspirīna un 300 – 600 mg klopidogrela. Atšķirībā no koronārās angioplastijas antitrombotiskās terapijas uzsākšanas mērķis pirms procedūras nav tik daudz novērst trombu veidošanos pēc stenta implantācijas, cik panākt, lai trombi nav stenozes vietā pirms tiek implantēts stents, jo veicot brahiocefālo artēriju angioplastiju lielāks risks pastāv periprocedurālai trombu embolizācijai;

1.9. pacientam ir vēlama statīnu terapijas uzsākšana pirms angioplastijas;

1.10. procedūras dienā pacientam pirms angioplastijas cik iespējams, hipotensijas un bradikardijas riska dēļ, procedūras laikā būtu jāizvairās no antihipertensīvo un bradikardizējošo līdzekļu lietošanas;

1.11. nefrotoksisko medikamentu, kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu jāatceļ 24 – 48 stundas pirms plāna procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošana jāpārtrauc 5 dienas pirms plāna procedūras. Uzsākot plāna procedūru INR jābūt zem 1,8;

1.12. pacients nedrīkst ēst 8 stundas pirms procedūras;

1.13. premedikācija nav vēlama, lai būtu iespējams adekvāti izvērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli pirms procedūras, tās laikā un pēc tās.

2. Procedūra

2.1. Procedūru veic Invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. EKG un arteriālā asinsspiediena monitorēšanu veic visu procedūras laiku;

2.2. pacientam nepieciešams ievietot intravenozu katetru fizioloģiskā šķīduma un medikamentu ievadīšanai;

2.3. intravenozu sedāciju pacientam veic tikai absolūtas nepieciešamības gadījumā, jo tas traucē izvērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli procedūras laikā un pēc tās;

2.4. pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu paredzamajā punkcijas vietā veic lokālu anestēziju;

2.5. veic a. femoralis vai a. radialis punkciju un izveido arteriālās pieejas vietu.

2.6. Femorāla pieeja. Pieeja caur kopējo femorālo artēriju (labo vai kreiso) ir visbiežāk izmantotā arteriālās pieejas vieta. Izmantojot femorālo arteriālo pieeju vairumā gadījumu tehniski ir visvienkāršāk selektīvi kateterizēt brahiocefālās artērijas. Femorālā pieeja arī dod iespēju izmantot lielāka diametra ievadkatetri (slūžas) un vadītājzondes, kas var būt nozīmīgi veicot sarežģītākas intervences procedūru, kurai nepieciešama stabilāka zondes pozīcija. Izteiktas iegurņa un cirkšņa artēriju aterosklerozes vai oklūzijas gadījumā, kā arī pacientiem ar izteiktu aptaukošanos, nav vēlams veikt femorālās artērijas punkciju.

2.7. Radiāla pieeja (modificēta Sona metode). Galvenā šīs pieejas priekšrocība ir zems ar punkcijas vietu saistīto komplikāciju biežums un agrīna pacienta aktivācija. Pirms šīs pieejas izmantošanas ir jāveic Allena tests, lai pārliecinātos, ka elkoņa artērija spēj nodrošināt arteriālo asinsriti plaukstā, kad radiālā artērija ir nosprostota ar ievadkatetru. Lai apgūtu radiālās artērijas punkciju un sekmīgi to veiktu ikdienā, operatoram ir nepieciešams ilgāks laiks nekā tas ir apgūstot femorālās artērijas punkciju. Šīs pieejas trūkums ir iespējams artērijas spazms, kas var ierobežot ievadkatetera ievadīšanu un vadītājzondes kustības, kā arī nelielā artērijas diametra dēļ nav vēlams izmantot lielāka diametra ievadkatetri (>7 F).

2.8. Gadījumos, ja nav pieejamas citas arteriālās punkcijas vietas, var izmatot arī augšdelma un paduses artērijas;

2.9. pēc artērijas punkcijas pieejas vietā tiek ievadīts ievadkatetrs (slūžas). Akūtās situācijās vai gadījumos, kad pirms angioplastijas un stentēšanas tiek veikta brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija – parasti ievada 5 F ievadkatetru (slūžas). Var tikt izmatoti dažāda diametra ievadkatetri (slūžas), parasti 5 – 9 F, taču dažos gadījumos var būt nepieciešams izmantot pat 10 vai 11 F ievadkatetru. Jāņem vērā, ka lielāka diametra slūžu izmantošana palielina arteriālās pieejas vietas komplikācijas. Svarīgi ir arī pārliecināties vai caur izvēlētā diametra slūžām ir iespējams ievadīt attiecīgo vadītājzondi, proksimālās protekcijas ierīci, stentus u.c. ievadāmās ierīces. Slūžu garums parasti ir 12 cm. Gadījumā, ja tiek izmantota femorālā pieeja un ir smaga ileofemorālo artēriju ateroskleroze, var izmantot 23 cm slūžas, bet abdominālās aortas aneirismas gadījumā var izmantot arī 40 cm slūžas;

2.10. caur arteriālajām slūžām tiek ievadīts antikoagulants – nefrakcionētais heparīns (apm. 50 – 100 IU/kg vai 5000 - 10000 IU). Tā kā nefrakcionētajam heparīnam ir novērota plaša efektivitātes interindividuālā variabilitāte, ilgākas procedūras laikā papildus i/v bolusa ievadīšanai var tikt veikta i/v heparīna infūzija ar perfuzoru 800 – 1000 IU/stundā, nosakot aktivēto recēšanas laiku (ARL - ACT – activated clotting time). Procedūras laikā ARL jābūt robežās no 200 – 300 sekundēm. Papildus heparīnam atsevišķos gadījumos var tikt ievadīti GP IIb/IIIa inhibitori, taču tas var palielināt asiņošanas (arī intracerebrālas) risku. Kā alternatīva heparīnam var tikt izmantots netiešais trombīna inhibitors bivalirudīns analogās devās kā veicot koronāro angioplastiju – 0,75 mg/kg boluss un 1,75 mg/kg/h infūzijā;

2.11. pastāv dažādas tehnikas, un veidi kā tiek kanulētas brahiocefālās artērijas atkarībā no izmantojamo ievadierīču, katetru un embolisko protekcijas ierīču veida un konfigurācijas;

2.12. caur arteriālajām slūžām līdz koronārajam sīnusam tiek ievadīta standarta 0,035'' vadītājstīga rentgenogrāfijas kontrolē. Iespējams izmantot vadītājstīgas, kas ir pārklātas ar īpašu hidrofīlu materiālu, kas ir atraumatiskāki artērijas sieniņai, taču šīs vadītājstīgas bieži nenodrošina pietiekamu atbalstu zondes ievadīšanai. Vajadzības gadījumā var izmantot arī cietākas vadītājstīgas;

2.13. parasti pirms brahiocefālo artēriju selektīvas kateterizācijas veic aortogrāfiju izmantojot speciālu spirālveida diagnostisko katetru (pigtail), kuru ievada uz standarta 0,035'' vadītājstīgas. Aortogrāfija sniedz priekšstatu par aortas un brahiocefālo artēriju anatomiskajām īpatnībām un ļauj izvēlēties piemērotāku katetru selektīvajai brahiocefālo artēriju kateterizēšanai. Taču veicot aortogrāfiju ir nepieciešams ievadīt salīdzinoši lielu kontrasta daudzumu (aptuveni 30 ml), tādēļ par tās nepieciešamību katrā konkrētā situācijā lemj operators;

2.14. pēc aortogrāfijas veikšanas spirālveida diagnostiskajā katetrā atkal tiek ievadīta standarta 0,035" vadītājstīga un šis katetrs tiek evakuēts. Procedūras laikā var būt nepieciešams diagnostisko un vadītājkatetrus nomainīt. Jāņem vērā, ka katru reizi katetru no artērijas evakuē uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu, un pēc tam secīgi ievieto nomaināmo katetru. Ievadāmo katetra konfigurāciju izvēlas operators atkarībā no brahiocefālo artēriju anatomijas, nepieciešamā atbalsta un citiem faktoriem. Īpašas konfigurācijas zondes var būt nepieciešamas, ja tiek izmantota radiālā arteriālā pieeja vai pacientam ir III tipa aortas loks;

2.15. katru reizi pēc diagnostiskā katetra pozicionēšanas tiek evakuēta vadītājstīga, sistēma tiek atgaisota un katetra proksimālajam galam tiek pievienots spiediena kolektors (pressure manifold), kas paredzēts intraarteriālā spiediena mērīšanai un kontrastvielas ievadei. Kontrastvielu var ievadīt arī manuāli izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam. Pirms kontrastvielas ievades katetra sistēma ir jāatgaiso, lai nepieļautu gaisa embolizāciju brahiocefālajās artērijās;

2.16. veicot brahiocefālo artēriju angiogrāfiju un angioplastijas laikā kontrastējot miega artēriju ir ieteicams izmantot izoosmolāru, nejonizētu kontrastvielu (piem., Iodixanol (Visipaque)), jo tas mazina pacientam diskomforta sajūtu kontrastvielas ievadīšanas laikā, kas izpaužas kā karstuma, spiediena sajūta ķermeņa augšdaļā vai galvassāpes. Šīs blakusparādības vairāk ir izteiktas ievadot zemas osmolaritātes jonizētu kontrastvielu;

2.17. tiek veikts angiogrāfijas uzņēmums, caur katetru ievadot izmeklējamajā artērijā kontrastvielu. Ievadāmās kontrastvielas daudzums viena uzņēmuma laikā ir aptuveni 10 ml, ar ātrumu aptuveni 5 ml/sekundē. Taču kontrastvielas daudzums un ievades ātrums var būt lielāks vai mazāks atkarībā no artērijas diametra un asins plūsmas ātruma asinsvadā. Kontrastvielu var ievadīt izmantojot īpašu kontrastvielas ievades sistēmu ar regulējamu ievades ātrumu, daudzumu un ievades spiedienu vai arī ievadīt manuāli izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam;

2.18. veicot angiogrāfijas uzņēmumu, ievadītā kontrastviela aizpilda asinsvada lūmenu un ar angiogrāfa rentgena staru palīdzību var saskatīt izmeklējamā asinsvada kontūras, tādējādi ļaujot atklāt iespējamas asinsvada patoloģijas;

2.19. angiogrāfa rentgenstaru devējs un detektors ir piestiprināti pie kustīga korpusa, kas ļauj operatoram mainīt to pozīciju attiecībā pret pacientu un iegūt angiogrāfijas uzņēmumu dažādās projekcijās. Eksistē dažādas brahiocefālo artēriju angiogrāfijas izmeklējumu standartprojekcijas, bet atkarībā no asinsvada anatomiskajās īpatnībām individuāli katram pacientam, operators izvēlas vispiemērotākās projekcijas, kurās visoptimālāk ir vizualizējams konkrētais asinsvads vai tā daļa;

2.20. angioplastijas laikā pacientam jāatrodas uz angiogrāfijas galda guļus pozīcijā un galvai jābūt horizontālā stāvoklī ar zodu uz augšu. Brīdī, kad tiek veikts angiogrāfijas uzņēmums (ieraksts), veikta balona dilatācija, stenta implantācija vai cita manipulācija, kas prasa lielu precizitāti, pacients tiek brīdināts nekustēties, nerunāt, aizturēt elpu un nerīt;

Veicot brahiocefālo artēriju – tr. brachiocephalicus, a. subclavia dx, a. subclavia sin, a. vertebralis dx, a. vertebralis sin vai kādā no šo artēriju zariem (izņemot miega artēriju baseinu) angioplastiju un stentēšanu pastāv vairākas atšķirības procedūras etapos.

2.21. uz vadītājstīgas tiek ievadīta vadītājzonde, kura tiek selektīvi pozicionēta kādā no brahiocefālajām artērijām, kurām tiek plānots veikt angioplastiju vai stentēšanu. Jāņem vērā, ka vadītājzonde ir jānovieto vismaz 2 – 3 cm pirms bojātā segmenta, lai ar zondes galu netiktu aizskarta stenozes vieta, jo tas palielina artērijas disekcijas, perforācijas, distālās embolizācijas un oklūzijas risku. Tāpat arī jācenšas izvairīties no stenozes vietas šķērsošanas ar 0,035"vadītājstīgu, veicot stīgas ievadi artērijā un diagnostisko katetru vai zonžu nomaiņu;

2.22. veicot angioplastiju un/vai stentēšanu brahiocefālajās artērijās, izņemot miega artēriju baseinu, (tr. brachiocephalicus, a. subclavia dx, a. subclavia sin, a. vertebralis dx, a. vertebralis sin vai kādā no šo artēriju zariem) pēc vadītājstīgas ievadīšanas un secīgas vadītājzondes ievietošanas parasti nav nepieciešams izmantot īpašas emboliskās protekcijas ierīces, jo distālās embolizācijas risks ir zems un ar to saistītās komplikācijas ir ļoti reti un nav klīniski nozīmīgas;

2.23. kad vadītājzonde ir selektīvi ievietots kādā no brahiocefālajām artērijām un sistēma ir atgaisota, caur vadītājkatetru artērijā tiek ievadīta mazāka diametra vadītājstīga (parasti 0,014" vai 0,018") ar kuru šķērso stenozi. 0,014" vai 0,018" vadītājstīga tiek ievadīta tieši vadītājkatetrā vai caur balstadatu. Uz šīs vadītājstīgas procedūras laikā tiek mainītas un ievietotas artērijā nepieciešamās endovaskulārās ierīces (balonkatetri, stenti, aspirācijas ierīces u.c.). Vienas procedūras laikā var būt nepieciešams nomainīt vairākas šādas vadītājstīgas, kā arī izmantot vairākas vienlaicīgi;

2.24. brahiocefālo artēriju akūtas trombozes gadījumā var būt nepieciešams veikt trombotisko masu evakuācija izmantojot īpašas aspirācijas vai trombektomijas ierīces. Šajās situācijās var tikt veikta arī intraarteriāla trombolīze un nepieciešamības gadījumā arī artērijas stentēšana;

2.25. pēc diagnostiskās angiogrāfijas veikšanas var veikt arī brahiocefālo artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmatojot intravaskulāro ultraskaņu (IVUS), atstarotās ultraskaņas radiofrekvences (RF) staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju (OCT), kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus. Šis diagnostikas metodes palīdz spriest par angioplastijas vai stentēšanas nepieciešamību, kā arī izvērtēt un ieplānot procedūras taktiku. Šīs diagnostikas metodes ir pielietojamas arī procedūras laikā un var būt ļoti nozīmīgas pēc procedūras izvērtējot stenta pozīciju, kā arī komplikāciju (piemēram, disekciju) esamību un nozīmību pēc balona angioplastijas vai stenta implantācijas.

2.26. Ja plānots veikt tikai angioplastiju ar balonu, tad pēc piemērota garuma un diametra balona piemeklēšanas, tas tiek sagatavots un balonkatetra galam tiek pievienota inflācijas šprice, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu balona rentgenoloģiskai vizualizācijai. Balons tiek ievadīts artērijā stenozes vietā uz 0,014" vai 0,018" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē tiek pozicionēts. Ar inflācijas šprices palīdzību tiek veikta balona inflācija stenozes vietā un pēc tam balona deflācija. Balona inflācijas laikā artērija tiek okludēta, un pacients var izjust pārejošas sāpes. Manipulāciju atkārto vienu vai vairākas reizes atkarībā no iznākuma. Atkarībā no stenozes anatomiskām īpatnībām procedūras laikā var būt nepieciešams nomainīt vairāku diametru vai garumu balonus, kā arī izmantot īpašus griezējbalonus (cutting balloon), it īpaši ļoti kalcificētām stenozēm. Angiogrāfiski vairākās projekcijās pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē balonu, atstājot 0,014" vai 0,018" vadītājstīgu, ja plānota citas ierīces ievadīšana, vai evakuē kopā ar vadītājstīgu, ja nav plānota cita endovaskulāra manipulācija. Neapmierinoša rezultāta gadījumā var būt nepieciešams procedūru turpināt ar stenta implantāciju (stentēšanu).

2.27. Veicot artērijas stentēšanu var izmantot ar balonu izplešamu stentu vai pašizpletošos stentu. Ar balonu izplešama stenta gadījumā pēc piemērota garuma un diametra stenta piemeklēšanas, tas tiek sagatavots un stenta katetra galam pievieno inflācijas šprici, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu stenta balona rentgenoloģiskai vizualizācijai. Stentu ievada artērijā stenozes vietā uz 0,014" vai 0,018" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē pozicionē. Ar inflācijas šprici veic balona inflāciju stenozes vietā un pēc tam veic tā deflāciju. Manipulāciju atkārto vienu vai vairākas reizes atkarībā no iznākuma. Pašizpletošā stenta gadījumā pēc piemērota garuma un diametra stenta piemeklēšanas to ievada artērijā stenozes vietā uz 0,014" vai 0,018" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē pozicionē. Pēc tam ar īpašas ierīces palīdzību stenta katetra galā stentu atbrīvo un stentam izplešoties tas piekļaujas artērijas sieniņai. Īpašos gadījumos, ja tiek diagnosticēta brahiocefālās artērijas perforācija un ekstravazācija, var tikt izmantoti īpaši pārklāti (covered stent) stenti.

2.28. Atkarībā no stenozes anatomiskām īpatnībām procedūras laikā pirms stenta implantācijas var būt nepieciešams veikt angioplastiju ar balonu (predilatācija) vai pat izmantot īpašus griezējbalonus (cutting balloon), it īpaši ļoti kalcificētām stenozēm, lai labāk sagatavotu stenozes vietu optimālākai stenta implantācijai. Pēc stenta implantācijas neapmierinoša rezultāta gadījumā var būt nepieciešams veikt papildus angioplastiju ar balonu (postdilatācija) optimālāka rezultāta iegūšanai, kā arī veikt vairāku stentu implantāciju, it īpaši, ja izveidojusies asins plūsmu apdraudoša disekcija. Angiogrāfiski vairākās projekcijās pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē balonu, atstājot 0,014" vai 0,018" vadītājstīgu, ja plānota citas ierīces ievadīšana, vai evakuē kopā ar vadītājstīgu, ja nav plānota cita endovaskulāra manipulācija;

2.29. caur vadītājzondi ievada 0,035" vadītājstīgu, uz kuras evakuē vadītājkatetru kopā ar pašu vadītājstīgu.

Veicot miega artēriju angioplastiju un stentēšanu, pastāv vairākas atšķirības procedūras etapos.

2.30. Veicot miega artēriju angioplastiju un stentēšanu pastāv noteikts distālās embolizācijas un ar to saistīto komplikāciju risks, tādēļ ir nepieciešams pēc iespējas izvairīties no liekām vadītājstīgas, diagnostisko katetru un vadītājzondes kustībām gar aortas loku un miega artērijas sieniņām. Ļoti svarīgi veicot miega artēriju angioplastiju un stentēšanu ir embolisko protekcijas ierīču izmantošana, kas ievērojami samazina distālās embolizācijas risku un samazina periprocedurālo cerebrālo išēmisko notikumu risku.

2.31. emboliskās protekcijas ierīces parasti iedala distālajās un proksimālajās.

2.32. distālās emboliskās protekcijas ierīces jeb filtrstīgas parasti sastāv no 0,014" vadītājstīgas, kuras galā ir pievienots sietiņ veida filtrs. Vadītājstīgas gals ir mīksts, kas dod iespēju manevrēt ar stīgu tās ievietošanas laikā miega artērijā. Šīs ierīces mērķis ir iespējamo mikroembolu satveršana tajā pašā laikā atļaujot veikt artērijas angiogrāfiju, ja asins plūsma caur filtru netiek traucēta. Filtrstīga caur vadītājzondi, šķērsojot stenozēto segmentu, tiek ievietota iekšējā miega artērijā aptuveni 2 cm aiz stenozes pēc iespējas taisnākā artērijas daļā, lai filtrs pēc iespējas labāk piegulētu artērijas sieniņai. Pēc procedūras veikšanas filtrs tiek aizvērts neļaujot emboliskajām daļiņām nokļūt asinsritē un tiek evakuēts no artērijas. Šo ierīču galvenie trūkumi ir nepieciešamība šķērsot stenozi bez protekcijas, artērijas traumatisma risks, filtra pārpildīšanās risks un problemātiska evakuācija no izteikti izlocītas artērijas. Filtrstīgu ievada tāpat kā 0,014"vadītājstīgu (skat. tālāk tekstā);

2.33. proksimālās emboliskās protekcijas ierīces. Šīs ierīces sastāv no vadītājkatetra, kura galā atrodas baloni – viens balons tiek ievietots ārējā miega artērijā un otrs kopējā miega artērijā. Veicot balonu inflāciju, tiek panākta proksimāla arteriālās plūsmas apturēšana miega artērijā un novērsts distālas embolizācijas risks. Dažādām ierīcēm tiek panākta reversa plūsma no miega artērijas caur vadītājkatetru un iespējamie mikroemboli tiek atfiltrēti no asinsplūsmas. Šo ierīču lielākā priekšrocība ir tā, ka procedūras laikā nevienā brīdī nav nepieciešams darboties bez protekcijas, jo oklūzija tiek veikta pirms jebkuras manipulācijas stenozes segmentā. Taču lielākais trūkums šai metodei ir tas, ka daļa pacientu procedūras laikā slikti panes pilnīgu unilaterālu miega artērijas oklūziju. Šo ierīces ievadīšanu veic tāpat kā ievadot vadītājkatetru (skat. tālāk tekstā);

2.34. pēc vadītājstīgas ievadīšanas līdz koronārajam sīnusam uz tās tiek ievietota parasti 5 F diagnostiskais JR4, Vitek vai Simmons katetrs atkarībā no aortas un miega artēriju anatomisklajām īpatnībām. Izmantojot šo diagnostisko katetru, tiek veikta selektīva invazīva miega artēriju un to zaru angiogrāfija. Nepieciešams veikt arī intracerebrālo artēriju angiogrāfiju izmantojot digitālo subtrakciju. Tas ir nepieciešams, lai pārliecinātos par aterosklerotiskā bojājuma anatomiju, iespējamu trombotisku masu esamību un fiksētu miega un intracerebrālo artēriju stāvokli pirms angioplastijas.

2.35. pēc angiogrāfijas veikšanas caur kopējā miega artērijā selektīvi ievietoto diagnostisko katetru ievada 0,035" hidrofīlo vadītājstīgu, kuru uzmanīgi pozicionē distāli ārējā miega artērijā. Tālāk uz 0,035" hidrofīlās vadītājstīgas ārējā miega artērijā ievada diagnostisko katetru un evakuē hidrofīlo vadītājstīgu, tādēļ vēlams, lai diagnostiskais katetrs nebūtu lielāks par 5 F diametrā. Caur diagnostisko katetru ievada rigīdu 0,035" stīgu, vēlams Amplatz-tipa stīgu ārējā miega artērijā un evakuē diagnostisko katetru. Tas ir nepieciešams, jo rigīdāka 0,035" vadītājstīga dod labāku atbalstu vadītājzondes ievadīšanai, kas ir nākamais solis. Jāņem vērā, ka vadītājzonde ir jānovieto vismaz 2 – 3 cm pirms kopējās miega artērijas bifurkācijas, lai ar zondes galu netiktu aizskarta stenozes vieta, jo tas palielina artērijas disekcijas, perforācijas, distālās embolizācijas un oklūzijas risku;

2.36. vadītājzondes selektīvai ievadīšanai kopējā miega artērijā var izmantot arī citas metodes, īpaši, ja ir sarežģīta aortas loka, miega artēriju anatomija, kalcinoze, izlocījumi. Biežāk izmantotā ir teleskopiskā metode. Šīs metodes soļi ir tādi paši, kā aprakstīti iepriekšējā punktā, tikai šajā gadījumā 5 F diagnostiskā zonde „teleskopiski" tiek ievietota 8 vai 9 F vadītājzondē, kas nodrošina labāku atbalstu un iespēju izvadīt zondes caur sarežģītākas anatomijas aortu un miega artēriju;

2.37. kad vadītājzonde ir selektīvi ievietota kopējā miega artērijā un sistēma ir atgaisota, pirms angioplastijas veikšanas, ja operators nav izvēlējies proksimālās protekcijas ierīci, tiek ievietota distālās emboliskās protekcijas ierīce – filtrstīga, kas turpmāk darbojas kā 0,014" vadītājstīga. Savukārt, ja ir izvēlēta proksimālās protekcijas ierīce pēc oklūzijas balonu inflācijas miega artērijā ievada mazāka diametra 0,014" vadītājstīgu, ar kuru šķērso stenozi. Uz šīs vadītājstīgas procedūras laikā tiek mainītas un ievietotas artērijā nepieciešamās endovaskulārās ierīces (balonkatetri, stenti, aspirācijas ierīces u.c.);

2.38. miega artēriju akūtas trombozes gadījumā var būt nepieciešams veikt trombotisko masu evakuācija izmantojot īpašas aspirācijas vai trombektomijas ierīces. Šajās situācijās var tikt veikta arī intraarteriāla trombolīze un nepieciešamības gadījumā arī artērijas stentēšana. Lielākas priekšrocības šajos gadījumos teorētiski ir proksimālās emboliskās protekcijas ierīcēm, jo tās nodrošina embolisku protekciju jau pirms trombozes segments tiek šķērsots ar stīgu vai citu ievadāmo ierīci. Jebkura manipilācija trombotisko masu lokalizācijas segmentā saistās ar augstu distālas embolizācijas risku;

2.39. pēc diagnostiskās angiogrāfijas veikšanas var tikt izdarīta arī brahiocefālo artēriju endolumināla attēldiagnostika, izmatojot IVUS, atstarotās ultraskaņas RF staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un OCT, kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus. Šis diagnostikas metodes palīdz spriest par angioplastijas vai stentēšanas nepieciešamību, kā arī izvērtēt un ieplānot procedūras taktiku. Šīs diagnostikas metodes ir pielietojamas arī procedūras laikā un var būt ļoti nozīmīgas pēc procedūras izvērtējot stenta pozīciju, kā arī komplikāciju (piemēram, disekciju) esamību un nozīmību pēc balona angioplastijas vai stenta implantācijas.

2.40. Ja plāno veikt stenozes predilatāciju ar balonu, tad pēc piemērota garuma un diametra balona piemeklēšanas, to sagatavo balonkatetra galam pievienojot inflācijas šprici, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu balona rentgenoloģiskai vizualizācijai. Balons ievada artērijā stenozes vietā uz 0,014" vai 0,018" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē pozicionē. Ja izmanto proksimālās emboliskās protekcijas ierīci, kas apgrūtina artērijas kontrastēšanas iespēju, nepieciešams vadīties pēc kaulu marķieriem vai izmantot īpašu angiogrāfa programmu – ceļrādis (roadmap), kas palīdz pozicionēt gan balonu, gan stentu. Ar inflācijas šprices palīdzību veic balona inflāciju stenozes vietā, pēc tam veic balona deflāciju. Balona inflācijas laikā artērija tiek okludēta, un pacients var izjust pārejošas sāpes. Atkarībā no stenozes anatomiskām īpatnībām procedūras laikā var būt nepieciešams nomainīt vairāku diametru vai garumu balonus, kā arī izmantot īpašus griezējbalonus, it īpaši ļoti kalcificētām stenozēm. Ja iespējams (distālā protekcija), angiogrāfiski pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē balonu, atstājot 0,014" vadītājstīgu.

2.41. Miega artēriju bifurkāciju angioplastijas veikšanai pašlaik izmanto gandrīz tikai pašizpletošos stentus. Ar balonu izplešamu stentu lieto ļoti reti un gandrīz nekad miega artērijas bifurkācijas angioplastijas gadījumā, jo pastāv nozīmīgs stenta vēlīnās fraktūras risks. Pašizpletošies stenti parasti ir veidoti no īpaša materiāla – nitinola, kas nodrošina stenta izplešanos un piekļaušanos artērijas sieniņai uzreiz pēc stenta atbrīvošanas un stenta izplešanās trupinās vēl kādu laiku jau atrodoties miega artērijā. Vecākie pašizpletošies stenti ir veidoti no kobalta un hroma sakausējuma (Wallstent). Pašizpletošies stenti pēc šūnu (stratu) veida iedalās atvērtu un slēgtu šūnu stentos. Slēgtu šūnu stenti nodrošina labāku artērijas aterosklerotiskās pangas mehānisku stabilizāciju un samazina pangas daļu protrūzijas iespēju caur stenta stratām. Tomēr šie stenti ir rigīdāki un to ievietošana, īpaši, izlocītos un kalcinētos bojājumos var būt apgrūtināta. Atvērtu šūnu stenti ir daudz lokanāki, kas atvieglo to ievietošanu izlocītos un kalcinētos bojājumos, bet tie savukārt nespēj nodrošināt labu mehānisku pangas stabilizāciju un pastāv pangas elementu protrūzijas risks caur stenta stratām. Dažiem jaunākiem stentiem (Cristallo Ideale) ir kombinēts stenta šūnu dizains. Stenta galos ir atvērtu šūnu konfigurācija, kas nodrošina stenta lokanību, bet stenta vidus segmentā ir slēgtas šūnas, lai maksimālās stenozes zonā nodrošinātu labāku pangas stabilizāciju. Īpašos gadījumos, ja tiek diagnosticēta miega artērijas perforācija un ekstravazācija, var tikt izmantoti īpaši pārklāti (covered stent) stenti;

2.42. pašizpletošās stenta gadījumā pēc piemērota garuma un diametra stenta piemeklēšanas tas tiek ievadīts artērijā stenozes vietā uz 0,014" vadītājstīgas un fluoroskopijas kontrolē tiek pozicionēts (līdzīgi kā predilatācijas balons). Pēc tam ar īpašas ierīces stenta katetra galā stents tiek atbrīvots un stentam izplešoties tas piekļaujas artērijas sieniņai savukārt stenta katetrs tiek evakuēts.

2.43. Ja ir izvēlēts ar balonu izplešams stents, tas vispirms tiek pozicionēts stenozes vietā. Ar inflācijas šprices palīdzību veic stenta balona inflāciju stenozes vietā, pēc tam veic balona deflāciju.

2.44. Pēc stenta implantācijas parasti veic papildus postdilatāciju ar balonu optimālāka rezultāta iegūšanai, par to uzskata reziduālu stenozi, kas ir mazāka par <20%. Postdilatācijas brīdī pastāv bradikardijas un hipotensijas risks, kas ir saistīts ar baroreceproru kairinājumu. Ir vēlama atropīna ievade aptuveni 2 min pirms postdilatācijas veikšanas. Operatoram ir jābūt gatavam rīkoties nopietnas bradikardijas vai hipotensijas rašanās gadījumā, kā arī jebkurā citā akūtā situācijā, kas ir saistīta ar angioplastijas veikšanu.

2.45. Beidzot brahiocefālo artēriju angioplastiju pēc emboliskās protekcijas ierīču evakuācijas nepieciešams veikt kontroles angiogrāfiju artērijai, kurai veikta angioplastija un/vai stentēšana, lai novērtētu procedūras rezultātu. Miega artēriju angioplastijas gadījumā pēc procedūras ir nepieciešams veikt arī intrakraniālo artēriju digitālās subtrakcijas angiogrāfiju, lai izvērtētu artēriju stāvokli un izslēgtu iespējamās emboliskās komplikācijas intrakraniālajās artērijās;

2.46. vadītājkatetru uz vadītājstīgas evakuē caur arteriālajām slūžām. Vajadzības gadījumā veic punktētās artērijas kontroles angiogrāfiju. Pēc tam tiek evakuēts ievadkatetrs (slūžas) un tiek veikta punkcijas vietas manuālu kompresiju līdz panākta stabila hemostāze vai izmanto īpašas slēdzējierīces. Radiālās artērijas pieejas gadījumā punkcijas vietas kompresija tiek panākta, uzliekot īpašu kompresijas manšeti.

2.47. Pēc procedūras pacientu guļus stāvoklī transportē uz novērošanas palātu vai nepieciešamības gadījumā uz intensīvās terapijas palātu.

Jāņem vērā, ka brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas procedūra katrā individuālā gadījumā ir unikāla un pēc operatora izvēles ir pieļaujamas novirzes no procedūras plānotās gaitas.

3. Pēc procedūras periods

3.1. Pacientam nepieciešama postprocedurāla novērošana parastā vai vajadzības gadījumā intensīvās terapijas palātā, īpaši, ja procedūras laikā bijušas ar procedūru saistītas komplikācijas vai sarežģījumi – nozīmīga bradikardija, hipotensiju, transitora neiroloģiska simptomātika u.c.;

3.2. palātā pacientam ir nepieciešama neiroloģiskā stāvokļa izvērtēšana uzreiz pēc procedūras un vajadzības gadījumā atkārtoti visā pēc procedūras periodā. Jābūt pieejamam CT izmeklējuma vajadzības gadījumā. Pacientam ir jāveic regulāra arteriāla asinsspiediena kontrole, lai izvairītos no hiperperfūzijas sindroma attīstības;

3.3. daudzos centros pacientam pēc procedūras tiek turpināta antikoagulantu terapija 12 līdz 24 stundas pēc stenta implantācijas.

3.4. Pacientam jāievēro gultas režīms vismaz 6 – 8 stundas. Pacientiem iesaka izvairīties no lielākām fiziskām aktivitātēm vismaz 1 nedēļu, ja procedūra veikta caur a. femoralis vai vismaz 3 dienas izvairīties no straujām kustībām un smaguma celšanas ar attiecīgo roku, ja procedūra veikta a. radialis vai a. brachialis;

3.5. Rūpīga punkcijas vietas kontrole 6 – 8 stundas pēc procedūras.

3.6. Nākošā dienā vēlams atkārtot pilnu asins ainu, noteikt urea, kreatinīna, elektrolītu līmeni asinīs. Jāseko diurēzei.

3.7. Pacietiem ar cukura diabētu un/vai nieru mazspēju jākontrolē seruma kreatinīna līmenis asinīs.

3.8. Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei (ja nav kontrindikāciju).

3.9. Nefrotoksisko medikamentu, kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu var atsākt 48 stundas pēc procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošanu var atsākt pēc procedūras, ja ir nodrošināta punkcijas vietas hemostāze, nav nozīmīgas hematomas vai cita iemesla;

3.10. pacientam pēc angioplastijas nepieciešams turpināt duālu antiagregantu terapiju ar aspirīnu un klopidogrelu (vai prasugrelu, tikagreloru) vismaz 3 – 6 mēnešus. Pēc tam ilgstoši jāturpina terapija ar aspirīnu (75 līdz 150 mg dienā). Ieteicama arī ilgstoša statīnu terapija. Pēc angioplastijas pacientam jāturpina iepriekš nozīmētā terapija (antihipertensīvā, hipoglikemizējoša u.c.) kā pirms angioplastijas.

3.11. Pēc miega artēriju angioplastijas un stentēšnas pacientam pēc 1 mēneša nepieciešama ultraskaņas doplerogrāfijas kontrole, kas pēc tam jāveic vienu reizi gadā vai pusgadā. Neiroloģiskās simptomātikas parādīšanās gadījumā vai, konstatējot izmaiņas ultraskaņas doplerogrāfijas izmeklējumā, pacients nosūtāms uz konsultāciju pie invazīvā speciālista, kurš bija veicis angioplastiju.

V. Drošības pasākumi

Brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu var tikt veiktas tikai tādos centros, kuri ir aprīkoti ar nepieciešamajām ierīcēm procedūras veikšanai un procedūru veic sertificēts operators – invazīvais radiologs vai kardiologs. Realizējot MT, ir jāievēro visi normatīvie akti, kas attiecas uz realizējamo procedūru un tās realizācijas apstākļiem. Visām izmantojamām MT ir jābūt reģistrētām Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē. MT realizācijā izmanto Latvijas tirgū likumīgi ievietotus ārstniecības līdzekļus (medicīniskās ierīces un zāles) atbilstoši to normatīvo dokumentu nosacījumiem un prasībām.

VI. Prasības personālam

Brahiocefālo artēriju angioplastiju un stentēšanu var veikt ārsts – invazīvais kardiologs, radiologs, vai asinsvadu ķirurgs, kuri ir sertificēti šīs metodes izmatošanā.

MT realizācijā piedalās:

  • ārsts - asistents;
  • medicīnas māsas ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā;
  • īpašo gadījumos, kad tas ir nepieciešams, var tikt pieaicināti citi ārsti speciālisti (anesteziologs, reanimatologs, asinsvadu ķirurgs u.c.);

VII. Tehnoloģiskais nodrošinājums

1. Specifiskās medicīniskās ierīces

  • Lai nodrošinātu invazīvās brahiocefālās angioplastijas un stentēšans veikšanu tiek izmantoti visdāžādāko instrumentu un palīgierīču kopums: ievadkatetri, vadītājstīgas, diagnostiskie katetri, vadītājkatetri, trombu aspirācijas ierīces, emboliskās protekcijas ierīces, balonkateri, stenti, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzējsistēmas, u.c. Tiek lietoti dažādas modifikācijas kateteri atkarībā no arteriālās pieejas vietas un pacienta individuālām brahiocefālo artēriju anatomiskajām īpatnībām. Ārējo katetera diametru mēra French vienībās (F); 1F ir 0,33 mm
  • Specifiskās medicīniskās ierīces brahiocefālās angioplastijas un stentēšans veikšanai:Distālās embolizācijas protekcijas ierīces jeb filtrstīgas [Angioguard (Cordis); Accunet (Guidant); EZ-Filter (Boston); Interceptor (Medtronic); NeuroShield (Abbott); Spider (EV-3) un citas].Proksimālās embolizācijas protekcijas ierīces: [Mo.Ma (Invatec); Gore Neuro Protection System (ArteriA Medical Science) un citas].Pašizpletošies stenti: [Wallstent (Boston); Nexstent (Boston); XACT (Abbott); Conformex (Bard); Precise (Cordis); Protege (EV3); Acculink (Guidant); Exponent (Medtronic); Sinus (Optimed); Zilver (Cook); Cristallo Ideale (Invatec) un citi].
  • Izmantojamo specifisko medicīnisko ierīču daudzums un konkrētās ierīces modifikācija ir atkarīga no procedūras sarežģītības un operatora pieredzes. Nepārtraukti tiek radītas jaunas un efektīvākas medicīniskās ierīces un to lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.

2. Invazīvās kardioloģijas laboratorijas telpu raksturojums un tehniskais nodrošinājums

Brahiocefālo artēriju angioplastijas un stentēšanas procedūras tiek veiktas Invazīvās kardioloģijas laboratorijā (tālāk tekstā - Laboratorijā) specializētā centrā, kas atbilst un ir aprīkots atbilstoši normatīvo aktu prasībām

Rīgā, 2012. gada 24. aprīlī,

                                                                                                                         Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

                                                                                                                                            Asoc. prof. Andrejs Ērglis