Akūta perkutāna koronāra intervence

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Akūta perkutāna koronāra intervence

I. Ievads

Perkutānā koronārā intervence (turpmāk - PKI) ir viena no galvenajām ārstēšanas metodēm pacientiem ar koronāru sirds slimību gan pie akūta koronāra sindroma (AKS), gan stabilas slodzes stenokardijas.

Procedūras pamatā ir koronārā asinsvada (sirds vainagartērijas) sašaurinājuma (stenozes) paplašināšana ar vienkāršu balonkatetru vai balonkatetru, uz kura atrodas metāla tīkliņa protēze (stents), kas ir vienkārša, metāliska vai ar medikamentiem pārklāta. Balonkatetrs koronārās artērijas stenozes vietā tiek ievadīts caur kājas artēriju (arteria femoralis dexter et sinister) vai rokas artēriju (arteria radialis dexter et sinister) izmantojot vadītājzondi un vadītājstīgas. Uz vadītājstīgas tiek pozicionēts balonkatetrs, kura galā ir pievienota ierīce (inflācijas šprice), kas pildīta ar kontrastvielu un ar kuras palīdzību tiek kontrolēta balona inflācija un deflācija. Inflācijas rezultātā rentgena kontrolē pacientam tiek implantēts stents vai veikta balona angioplastija. Medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) ,,Akūta perkutāna koronāra intervence" pielieto sekojošas PKI metodes:

1. Akūta balona angioplastija

2. Akūta PKI ar stentu

3. Akūta PKI ar medikamentiem pārklātu stentu

4. Akūta PKI ar biodegradējošiem stentiem

5. Akūtas kompleksas PKI izmatojot papildus revaskularizācijas tehnikas (griezošo balonu, medikamentiem pārklāto balonu, rotablatoru, filtrvairiem un non-compliant balonu).

II. MT pielietošanas iespējas un nosacījumi

Koronārā sirds slimība

Hroniski sašaurinājumi (stenozes) koronārajās artērijās (sirds vainagartērijās) veidojas aterosklerozes rezultātā. Ateroskleroze ir patstāvīgs, hronisks, imūniekaisīgs un fibroproliferatīvs process ar multifokālu izplatību vidējās un lielās artērijās, kas rodas asinsvada endotēlija disfunkcijas, asinsvadu iekaisuma, lipīdu (tauku) izgulsnēšanās un šūnu elementu uzkrāšanās rezultātā. Šo procesu rezultātā asinsvadu sieniņā veidojas panga (sirds vainagartērijas sašaurinājums), kas progresējot arvien vairāk sašaurina asinsvada telpu, tādejādi traucējot asins piegādi sirds muskulim, kas izraisa klīniskos simptomus: sāpes krūtīs, elpas trūkumu vai sirds ritma traucējumus. Klīniski nozīmīgu pangu veidošanos sirds vainagartērijās sauc par koronāro sirds slimību (KSS). KSS ir akūts vai hronisks miokarda (sirds muskuļa) išēmisks bojājums, ko rada neatbilstība starp koronāro (sirds asinsvadu) asinsapgādi un miokarda metaboliskām prasībām, koronāro asinsvadu organiska bojājuma (stenozējoša ateroskleroze, tromboze) un/vai funkcionālu traucējumu kā endotēlija disfunkcija: spazms, trombocītu agregācija u.c.

Pakāpeniska KSS progresija visbiežāk izpaužas ar tipiskām sāpēm krūtīs, kas sākotnēji rodas pie slodzes (stabila slodzes stenokardija), bet slimībai progresējot sāk parādīties arī mierā (miera stenokardija). KSS var izpausties arī kā „mēmā išēmija", kuru pacients sākumā nejūt, bet tā tomēr konstatējama dažādos slodzes testos. Neveicot plānveida koronāru balonangioplastiju vai angioplastiju ar stentu stabilas slodzes stenokardijas gadījumā, panga progresē un pangas nestabilitātes gadījumā tā mēdz plīst, radot lokālu trombozi ar subtotālu vai totālu asinsvada nosprostojumu. Šāds process klīniski izpaužas kā AKS ar nepieciešamību veikt akūtu koronāru angioplastiju, kas savukārt ir ar izteikti lielāku nāves un citu nopietnu un dzīvībai bīstamu komplikāciju risku.

PKI pacientiem ar AKS bez ST elevācijām.

Daudziem pacientiem ar AKS bez ST elevācijām tiek veikta PKI. AKS bez ST elevācijām ir saistīts ar līdzīgu mirstību pirmā mēneša laikā pēc notikuma kā pacientiem ar AKS ar ST elevācijām. Tomēr AKS bez ST elevācijām ietver dažādas pacientu grupas ar atšķirīgām prognozēm. PKI ir indicēta augsta riska pacientiem ar atkārtotām sāpēm, dinamiskām ST segmenta izmaiņām (ST depresijām vai tranzitorām elevācijām), paaugstinātiem miokarda bojājuma marķieriem (troponīniem I vai T, vai CK-MB masu), hemodinamisku nestabilitāti novērošanas periodā, nopietnām sirds aritmijām (kambaru tahikardija, kambaru fibrilācija) un cukura diabētu. Kā arī pacientu grupa, kas saistīta ar augstu ilgtermiņa risku: vecums >60-70 gadi, anamnēzē zināma KSS, miokarda infarkts (MI), PKI vai koronāro artēriju šuntēšanas operācija, sirds mazspēja, nieru nepietiekamība un pagaustināts smadzeņu nātrijurētiskais peptīds. Ļoti augsta riska pacientiem (ar atkārtotām sāpēm, hemodinamisku nestabilitāti, sirds mazspējas pasliktināšanos, nopietnām sirds aritmijām) PKI ir vēlams veikt tuvāko 2 stundu laikā. Agrīna PKI samazina miokarda išēmiju un nepieciešamību pēc atkārtotas revaskularizācijas un hospitalizācijas. Samazina mirstību un miokarda infarkta iespēju ilgtermiņā [1,2,15].

Indikācijas revaskularizācijai pacientiem ar AKS bez ST elevācijas:

1. Invazīva ārstēšana ir indicēta (I klase, A - līmenis) pacientiem ar:

  • vismaz vienu no augsta riska kritērijiem;
  • atkārtotiem simptomiem;
  • inducējamu išēmiju stresa testā.

2. Agrīna invazīva stratēģija ir indicēta (<24h) pacientiem ar vairākiem augsta riska kritērijiem, I klase, A - līmeni.

3. Vēlīna invazīva stratēģija (72 stundu laikā) ir indicēta pacientiem bez vairākiem augsta riska kritērijiem vai atkārtotas išēmijas, vai bez stresa izsauktas išēmijas, I klase, A - līmenis.

4. Pacientiem ar ļoti augstu išēmijas risku (atkārtotas sāpes krūtīs ar sirds mazspēju, aritmijām vai hemodinamisku nestabilitāti) ir jāapsver ļoti agrīna revaskularizācija, IIa – klase, C – līmenis.

5. Invazīva stratēģija nav piemērojama pacientiem ar zemu kopējo risku un augstu invazīvās manipulācijas komplikāciju risku.

PKI AKS pacientiem ar ST elevācijām

Primāra PKI ir pārāka par intravenozo trombolīzi neatliekamai terapijai miokarda infarkta (MI) pacientiem ar ST elevāciju: efektīvāka koronārās plūsmas atjaunošana, mazāk atkārtotu MI, mazāk atkārtotu koronāru oklūziju, vairāk uzlabo reziduālo kreisā kambara funkciju, labāks klīniskais iznākums, tai skaitā mazāk insultu, mirstības samazināšanās [17,18]. Par primāru PKI tiek definēta PKI bojātajam sirds asinsvadam laikā līdz 12 stundām pēc sāpju vai citu simptomu sākuma, ja iepriekš nav veikta daļēja vai pilnīga trombolīze vai cita trombu šķīdinoša terapija.

Primāra PKI ir indicēta pacientiem ar ST elevācijām visos centros, kur pastāv iespēja veikt šo procedūru. Ja pacientiem ir diagnosticēts AKS ar ST elevācijām vietā, kur iespējams pacientu hospitalizēt < 2 stundu laikā uz centru, kur var veikt primāru PKI, tad pacients jāhospitalizē šajā centrā. Ja tas nav iespējams, tad pacientam jāveic neatliekama trombolīze un steidzami jāpārved uz centru ar PKI iespējām. Ja trombolīze ir neefektīva, tad pacients nekavējoties jāpārved uz centru, kur var veikt PKI, ja efektīva, tad pacients 24 stundu laikā jāpārved uz centru ar iespējām veikt koronarogrāfiju ar tai sekojošu PKI.

Ja pacients hospitalizēts 12-24h kopš simptomu sākuma, tad arī ir indicēta akūta koronarogrāfija ar tai sekojošu PKI. Pacientiem, kas hospitalizēti > 3dienas līdz 28 dienas pēc notikuša akūta miokarda infarkta, ar Q zoba izmaiņām elektrokardiogrammā – PKI ir indicēta, ja ir atkārtotas miokarda išēmijas pazīmes vai koronāras sāpes.

Pacientiem ar kardiogēnu šoku ir indicēta pilnīga miokarda revaskularizācija. Intraaortālā balona kontrapulsācija ir indicēta pacientiem ar AKS ar un bez ST segmenta elvācijas, bet ar hemodinamisku nestabilitāti.

Ir būtiski mazināt primāras PKI aizkavēšanas laiku, tas ir īpaši svarīgi pirmo 2 stundu laikā, no simptomu sākuma.

Indikācijas reperfūzijai pacientiem ar AKS ar ST segmenta elevāciju:

1. Incidēta pacientu hospitalizācija centros, kur iespējams veikt primāru PKI. Primāra PKI jāveic nekavējoties ar pēc iespējas mazāku laika zudumu, I klase, A – līmenis.

2. Centros, kur iespējams veikt primāru PKI – tā jānodrošina 24h diennaktī, 7 dienas nedēļā ar iespējām uzsākt procedūru 60 minūšu laikā kopš invazīvās brigādes izsaukšanas, I klase, B – līmenis.

3. Izņemot kardiogēnu šoku, primāra PKI – jāveic tikai akūtajam bojājumam, IIa – klase, B – līmenis.

PKI metodes

1. Akūta balona angioplastija

Mūsdienās tikai balona angioplastija bez stenta implantācijas tiek veikta reti, atsevišķos gadījumos, jo tās efektivitāte, salīdzinot ar PKI ar stenta implantāciju, ir zemāka.

A. Koronāras balonangioplastijas priekšrocības un efektivitāte

  • Tā ir efektīvāka salīdzinājumā ar tikai medikamentozu terapiju pacientiem ar viena vai divu koronāro asinsvadu slimību, ātrāk un efektīvāk mazinot klīnisko simptomātiku un palielinot slodzes toleranci;
  • tā ir mazinvazīva, saudzējošāka metode salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm, pacientiem nav nepieciešama narkoze, mākslīgā asinsrite, ārstēšanās reanimācijas nodaļā;
  • tā uzlabo pacientu dzīves kvalitāti;
  • īslaicīga hospitalizācija;
  • mazāka postoperatīvā saslimstība (pneimonija, aritmijas, infekcija) nekā ķirurģiskām metodēm;
  • iespējams izmantot gadījumos, kad pacienta vispārējais stāvoklis ir pārāk smags, lai veiktu ķirurģisku operāciju;
  • mazāka psiholoģiska trauma salīdzinājumā ar ķirurģiskām metodēm;
  • nav nozīmīga kosmētiska defekta (salīdzinot ar plašu rētu pēc torakotomijas, sternotomijas vai laparotomijas).

B. Indikācijas koronāras balonangioplastijas veikšanai

1. Vispārējās indikācijas:

1.1. AKS ar ST segmenta elevāciju;

1.2. AKS bez ST segmenta elevācijas;

1.3. progresējoša slodzes un miera stenokardija.

2. Tehniskās indikācijas:

2.1. bojājums asinsvadā, kura diametrs ≤ 2,5 mm;

2.2. sānu zara ostiāls bojājums, kur nav iecerēta bifurkācijas stentēšana;

2.3. stenta restenoze, mūsdienās pārsvarā tiek lietoti speciāli baloni ar zālēm;

2.4. predilatācijai, lai sagatavotu bojājuma (stenozes) vietu pirms stenta ievietošanas;

2.5. postdilatācijai, lai uzlabotu procedūras iznākumu bojājuma vietā pēc stenta ievietošanas;

2.6. anatomiskās īpatnības, kad nav iespējams implantēt stentu tehnisku iemeslu dēļ (piemēram, pārāk izlocītas vai kalcinētas koronārās artērijas).

2. Akūta PKI ar stentu

A. Koronāras angioplastijas ar stentu priekšrocības un efektivitāte

  • Tā ir efektīvāka salīdzinājumā ar koronāro balonangioplastiju samazinot mirstību, restenožu biežumu un vajadzību veikt atkārtotas PKI;
  • tā ir efektīvāka salīdzinājumā ar koronāro balonangioplastiju, ja stenoze lokalizēta aortokoronārajā vēnas šuntā;
  • tā ir izvēles metode pacientiem, kam kontrindicēta ilgstoša antiagregantu lietošana vai sagaidāma pacienta nelīdzestība medikamentu lietošanai;
  • kopējās pacienta ārstēšanas un rehabilitācijas izmaksas ir lētākas nekā ķirurģiskai metodei.

B. Indikācijas koronāras angioplastijas ar stentu veikšanai

1. Vispārējās indikācijas:

1.1. AKS ar ST segmenta elevāciju;

1.2. AKS bez ST segmenta elevācijas;

1.3. progresējoša slodzes un miera stenokardija.

2. Tehniskās indikācijas:

2.1. Bojājums asinsvadā pēc koronārās balonangioplastijas ar neapmierinošu rezultātu.

2.2. Koronārās artērijas disekcija PKI laikā.

2.3. Koronārās artērijas perforācija PKI laikā.

3. Akūta PKI ar medikamentiem pārklātu stentu

Nerūsējošā metāla stenti sākotnēji tika radīti, lai nosegtu disekcijas, kas rodas balona angioplastijas rezultātā, tādejādi pasargājot no asinsvada trombozēm un restenozēm. Metāla stenti ir efektīvi, lai ārstētu disekcijas, tomēr 20-30% gadījumos rodas restenozes 6-9 mēn laikā. Veicot PKI ar medikamentiem pārklātu stentu (DES – drug eluting stent), novēroja krietni mazāk restenožu skaitu, kā arī citos pētījumos uzrādīja mazāku mirstību. DES tiek ražoti ar dažādām pretiekaisuma vai antiproliferatīvām pārklājošām substancēm, kā, piemērām, ar sirolimus, paclitaxel, everolimus, zotarolimus un citām.

A. Koronāras angioplastijas ar DES priekšrocības un efektivitāte

  • Ir efektīvāka salīdzinājumā ar koronāro balonangioplastiju un samazinot mirstību, restenožu biežumu un vajadzību veikt atkārtotas PKI.
  • Ir efektīvāka salīdzinājumā ar koronāro balonangioplastiju un medikamentiem nepārklātu stentu , ja stenoze lokalizēta aortokoronārajā vēnas šuntā.
  • Ir mazāks restenožu skaits nekā pacientiem ar medikamentiem nepārklātu stentu.
  • Ir mazāka mirstības un MI skaits, salīdzinot ar medikamentiem nepārklātu stentu.
  • Ir efektīvāka par trombolīzi pacientiem ar AKS ar ST elevācijām.
  • Mazāk restenožu pacientiem ar cukura diabētu, smaga pacientu grupa, kas asociēta ar difūzu, smagu aterosklerozi un augstu restenozes risku.
  • Ir efektīvāka pacientiem ar kreisās koronārās artērijas stumbra bojājumu, samazina restenožu, atkārtotu revaskularizāciju biežumu un mirstību.
  • Ir efektīvāka pacientiem ar bifurkāciju bojājumu, samazina restenožu un atkārtotu revaskularizāciju biežumu 2-3 reizes, salīdzinot ar metāla stentiem, kā arī samazina mirstību.
  • Ir efektīvāka asinsvados ar mazu diametru – samazina restenožu biežumu, atkārtotas revasularizācijas nepieciešamību un mirstību.
  • Ir efektīvāka asinsvados ar gariem bojājumiem – samazina restenožu un atkārtotu revaskularizāciju biežumu.
  • Ir efektīvāka pacientiem ar sarežģītiem bojājumiem un vairāku artēriju slimību, samazina atkārtotas revaskularizācijas un mirstību.
  • Ir efektīvāka par optimālu terapiju smagiem pacientiem ar AKS bez ST elvācijām.
  • Ir efektīvāka par koronāro artēriju šuntēšanu pacientiem ar vienas vai divu artēriju slimību pacientiem bez kreisās lejupejošās artērijas proksimālās daļas bojājuma.

B. Indikācijas PKI ar DES

Eiropas kardiologu savienība savās miokarda revaskularizācijas vadlīnijās rekomendē pielietot PKI ar DES šādos gadījumos [1, 2]:

  • maza diametra bojātais asinsvads;
  • hroniskas totālas oklūzijas;
  • bifurkācijas un ostiālas stenozes;
  • šuntu stenozes;
  • vairāku asinsvadu slimība;
  • neaizsargāts kreisais koronārais stumbrs;
  • „in-stent" restenozes;
  • pacientiem ar insulinējamo cukura diabētu.

Vispārējas indikācijas:

  • AKS ar ST segmenta elevāciju;
  • AKS bez ST segmenta elevācijas;
  • progresējoša slodzes un miera stenokardija.
  • Var pielietot jebkura cita veida stenozes ārstēšana, jo komplikācijas, to biežums, mirstības rezultāti analogi kā pielietojot metāla stentus, bet metode saistās ar mazāku restenožu skaitu.

C. Brīdinājumi un piezīmes

DES lietošana ir indicēta visos gadījumos, kad nav kontrindikāciju tā lietošanai. DES pielietošanai ir priekšrocība gandrīz visās pacientu grupās, izņemot, ja pastāv aizdomas par ilgtermiņa duālās antiagregantu terapijas risku pacientam.

4. Akūta PKI ar biodegradējošajiem (bioabsorbējamiem) stentiem

Biodegradējošie (bioabsorbējamie) stenti (BDS) ir jaunākās paaudzes stenti, kas radīti ar mērķi samazināt esošo metāla stentu trūkumus. Metāla stenti nodrošina tūlītēju PKI iznākumu, mazinot iespēju asinsvadam slēgties atkārtoti pēc PKI. Tomēr metāla stenta atrašanās asinsvada sieniņā ilgstoši ir saistīta ar vairākām komplikācijām un nepilnībām, kas var tikt mazinātas izmantojot BDS. BDS var būt veidoti no dažādām vielām, kas katra sadalās un izzūd no asinsvada sieniņas dažādi laika posmā no 4 mēnešiem līdz 2 gadiem atkarībā no stenta korpusa materiāla. BDS korpuss var būt veidots no Poli-L-pienskābes (PLLA jeb „Poly-L-lactic acid") (Igaki-Tamai BDS, Igaki Medical; BVS DBS, Abbott Vascular), tirozīna polikarbonāta polimēra („tyrosine-derived polycarbonate polymer") ( REVA BDS, Boston Scientific), salicilāta polimēra (BTI BDS, Bioabsorbable Therapeutics) vai no biodegradējama metāla - magnija (Magnija BDS, Biotronik). BDS var būt pārklāti ar antiproliferatīvu medikamentu līdz ar to sasniedzot ar DES efektivitāti restenozes biežuma mazināšanā vienlaicīgi saglabājot augstāk minētās BDS priekšrocības.

A. BDS priekšrocības

Pielietojot metālu nesaturošus BDS, tiek samazināta vai pavisam novērsta vēlīnas un ļoti vēlīnas stenta trombozes iespējamība, uzlabota attēlu diagnostikas iespējamība bojājuma vietā, izmantojot kompjūtertomogrāfiju vai magnētisko rezonansi, tiek atvieglotas atkārtotas PKI vai ķirurģiskas iejaukšanās iespējas bojājuma vietā, atjaunojas asinsvada sieniņas kustības un vazoaktīvās atbildes reakcijas iespējas, mazinās ar stenta stratām saistīta sānu zara obstrukcijas iespēja, kā arī mazinās restenozes veidošanās stenta lūzuma vietās.

Vēlīna restenoze tiek saistīta ar hronisku iekaisumu asinsvada sieniņā apkārt metāla stenta stratām, kas iespējams var tikt novērsta izmantojot BDS.

Izmantojot BDS tiek samazināts arī asiņošanas risks, kas saistīts ar agresīvu antiagreantu lietošanu pēc PKI, kā arī nepermanenta stenta ievietošana ir pacientiem psiholoģiski pieņemamāka terapijas metode salīdzinot ar pastāvīga metāla stenta ievietošanu asinsvada sieniņā.

BDS ir būtiska loma un potenciāls PKI pediatrijā, jo tie ļauj asinsvadam augt un attīstīties, izslēdzot nepieciešamību iespējamai ķirurģiskai stenta evakuācijai.

B. BDS indikācijas

BDS indikācijas ir līdzīgas PKI ar stentu un PKI ar DES.

5.Akūtas kompleksas PKI izmantojot papildus revaskularizācijas (griezošo balonu, medikamentiem pārklāto balonu, rotablatoru, filtrvairiem un non-compliant balonu)

KSS ārstēšanā nozīme ir intervences tehnikai kombinācijā ar medikamentozo terapiju. Lielākoties PKI var tikt veikta visiem bojājumiem, taču pastāv dažu īpašu un tehniski sarežģītu bojājumu grupas, kas prasa īpašu piepūli, prasmi, izdomu un materiālus to ārstēšanā. Šādi bojājumi var tikt klasificēti pēc anatomiskiem kritērijiem, kā izteikta kalcinoze, trombi, hroniskas, totālas oklūzijas vai pēc lokalizācijas: bifurkācijas, venozie šunti un kreisās koronārās artērijas kopējais stumbrs. Lai veiktu PKI šādiem bojājumiem bieži nepieciešami īpaši materiāli kā DES un baloni, hidrofīlas un īpaši cietas stīgas, distālās protekcijas baloni vai filtri, trombektomijas katetri, rotācijas aterektomija, griezošie baloni (angl. val. cutting balloon – CB), vai non-complaint baloni. Integrētas metodes, kas apvieno šo ierīču un specializētu intervences tehniku lietošanu kopā ar jaunajiem medikamentiem ir ievērojami uzlabojušas veiksmīgas PKI iznākumu šādiem kompleksiem bojājumiem.

Viens no faktoriem var būt rezistentā aterosklerotiskā plāksne, kas var traucēt stenta ekspansiju (izplešanos) un paaugstināt stenta trombozes un restenozes risku. Pirms stenta implantācijas šādos kompleksus bojājumus cenšas novērst ar augsta spiediena balonangioplastiju, bet ne vienmēr sekmīgi. Suboptimāla dilatācija, aterosklerotiskās plaksnes nobīde, agrīna atpakaļsaraušanās, disekcijas – tā ir tikai daļa no komplikācijām, kas var rasties. Lai atrisinātu šīs problēmas, radītas jaunas metodes, kas palīdz sagatavot aterosklerotisko plāksni pirms stenta implantēšanas – aterektomija (direkts, rotācijas) un griezošais balons.

5.1. Griezošais balons

CB, ir pirmā ierīce, kurā kombinēti parastās (konvencionālās) balonangioplastijas elementi un mikroķirurģijas potenciālās iespējas. CB, atšķirībā no parastā balona, pateicoties tā asmenīšiem, mazāk traumē artērijas sieniņu, bet vairāk modificē pašu aterosklerotisko plāksni. Rezultātā iespējams panākt lielāku artērijas lūmenu un samazināt disekcijas risku. CB radītās disekcijas ir mazākas un arī vieglāk kontrolējamas. CB intervences laikā uz balona virsmas iestrādātie mikroasmenīši vienmērīgi iegriež aterosklerotisko plāksni. Maksimālais spiediens darbojas tikai asmenīšu vietā, tādējādi mazinās artērijas sieniņas barotrauma. Disekcija ir mazāka, viegli kontrolējama. Konvencionālā balona intervences laikā maksimālais spiediens darbojas radiāli uz visu artērijas sieniņu, to plēšot. Tādēļ var rasties plaša, grūti kontrolējama disekcija. Izmantojot CB plāksnes modifikācijai pirms stenta implantācijas, 6 mēnešu pārbaudes periodā novēro koronāro incidentu skaita samazināšanos, salīdzinot ar konvencionālā balona izmantošanu.

Indikācijas CB izmantošanai:

  • bifurkācijas stenozes,
  • ostiāli bojājumi,
  • izteikti kalcinēti bojājumi,
  • kreisās koronārās artērijas kopējā stumbra stenozes,
  • venozo šuntu stenozes.

Koronārie bojājumi, kuru ārstēšanai ir piemērota CB lietošana:

1) Stenta restenoze:

  • parastais balons mēdz izslīdēt no mērķa vietas, tādejādi radot bojājumu distāli;
  • CB sagriež hiperplazēto endotēliju, to izspiežot cauri oriģinālajām stenta stratām, tādejādi palielinot laukumu pirms atkārtota zālēm pārklāta stenta implantācijas vai zālēm pārklāta balona lietošanas;

2) Mazi asinsvadi:

  • CB kompresē plāksni radot, lielāku laukumu pirms stenta implantācijas.

3) Bifurkācijas:

  • CB samazina plāksnes nobīdi, kamēr direkta stentēšana un balona angioplastija to rada;
  • ļoti fibrotiskos bojājumos CB atdala fibrotiskās šķiedras;
  • īsos, fokālos bojājumos, 6mm CB nepaplašina bojājuma vietu.

4) Ostiāli bojājumi, ieskaitot kreisās koronārās artērijas kopējā stumbra bojājumu.

  • CB samazina plāksnes nobīdi, kamēr direkta stentēšana un balona angioplastija to rada;
  • ļoti fibrotiskos bojājumos CB atdala fibrotiskās šķiedras;
  • īsos, fokālos bojājumos, 6mm CB nepaplašina bojājuma vietu.

5) Rezistenti bojājumi - cietas un kalcinētas plāksnes.

  • balona angioplastija un direkta stentēšana nesaplēš, nepaplašina stenozi;
  • vienkāršāk lietot kā rotācijas aterektomiju.

5.2. Medikamentiem pārklāts balons (DEB)

DES ievērojami samazina atkārotu revaskularizāciju skaitu, bet ir pakļauti lielākai in-stent restenozei. Šāda DES nepilnība veicināja pētīt iespējas nogādāt zāles stentā ar bez stenta platformas, kā rezultātā radās zālēm pārklāta balona (DEB - angl. drug eluting balloon) tehnika. Pēdējo gadu laikā parādījušies DEB, kas ir potenciāla alternatīva cīņā ar restenozi. Balona virsma var tikt pārklāta ar medikamentu apsmidzinot, balonu izmērcējot zāļu šķīdumā, iestrādājot balona virsmā nanodaliņas vai medikamentu. Šobrīd piemērotākais medikaments DEB ir Paclitaxel, jo tam piemīt ātra uzsūkšanās un lēna izdalīšanās spēja. Pacientiem ar in-stent restenozi lokāla medikamentu nogādāšana asinsvadā bez stenta, ar DEB, nodrošina antiproliferatīvu efektu.

5.2.1. DEB indikācijas

1) DEB var tikt izmantoti asinsvadu bojājumos, kur DES nav iespējams implantēt, vai DES var nebūt pietiekami efektīvs:

  • ļoti izlocītos asinsvados;
  • mazos asinsvados;
  • garos, kalcinētos bojājumos, kas var izraisīt stenta pārlūšanu;
  • bifurkāciju bojājumos;

2) In-stent restenozes ārstēšanā;

3) artērijas stenozes vietās, kur stenta stratas var nospiest lielus sānu zarus.

5.2.2. DEB potenciālās priekšrocības

  • vienmērīga medikamentu ievade artērijas sieniņā;
  • ātra augstas koncentrācijas (300-600 µg) medikamenta izvadīšana artērijas sieniņā, kas turpinās ne ilgāk ka nedēļu;
  • nesatur polimēru, kā rezultātā samazinās hronisks iekaisums artērijas sieniņā un vēlīna tromboze;
  • tā kā nav stenta klātbūtnes, artērija var saglabāt savu anatomiju, paliekot neskarta, sevišķi svarīgi tas ir bifurkācijās un mazajās artērijās;
  • tā kā notiek lokāla medikamentu ievade, var tikt saīsināts antitrombotiskās terapijas ilgums.

5.3. Rotablators. Rotācijas aterektomijas metode

Invazīvajā kardioloģijā pastāv uzskats, ka plāksnes izgriešana varētu samazināt pēkšņu asinsvada slēgšanos un restenozi pēc koronārās angioplastijas. Rotācijas aterektomijas metode galvenokārt tiek izmantota bojājuma sagatavošanai izteikti kalcinētās koronārās artērijās pirms stenta implantācijas, kā arī restenozes ārstēšanai. Liela ātruma rotācijas aterektomijai ar rotablatora sistēmu ir unikāla īpašība, salīdzinot ar citām aterektomijas ierīcēm. Tā noņem plāksni, slīpējot aterosklerotisko materiālu, kas rada miljoniem mikrodaļiņas, kas ir mazākas nekā sarkanās asins šūnas. Šīs mikrodaļiņas tiek izkliedētas distālajā koronārajā cirkulācijā un tiek sadalītas retikuloendoteliālajā sistēmā aknās, plaušās un liesā. Atšķirībā no CB PKI, tā ir saistīta ar mazāku sieniņas ievainojumu. Īpaši sarežģītiem, kalcinētiem un gariem bojājumiem šī metode ir pierādījusi savu efektivitāti, ja nav iespējams veikt PKI ar balonu vai CB. Tagad lieto otrās paaudzes sistēmu – Rotalink sistēmu, kas veidota no cauruļu sistēmas un ir pilnveidota ērtākai lietošanai, kam lietojamā vadītāj stīga ir GoldWire.

Rotablācijas indikācijas:

1) pēc neveiksmīgas balona angioplastijas vai iepriekš nešķērsota bojājuma, īpaši ar virspusēju kalcifikāciju;

2) ostiāli bojājumi, jo īpaši aorto – ostiālas stenozes;

3) bifurkāciju bojājumi;

4) gari bojājumi, mazāk kā 25 mm, īpaši ar izteiktu kalcinozi.

Rotablācijas kontrindikācijas:

1) trombotisks bojājums;

2) deģenerēts šunts;

3) gari bojājumi vairāk kā 25 mm.

5.4. Distālās protekcijas sistēmas

FilterWire embolu protekcijas sistēma ir intavaskulāra ierīce, ko ievieto distāli no bojājuma vietas koronārajā asinsvadā. Sistēma tiek ievietota asinsvadā pirms koronāras angioplastijas, lai aizsargātu asinsvadu no embolizācijas, kas var rasties veicot angioplastijas procedūru. Sistēmas galā ir specials filtrs, kas uzkrāj trombus, kuri aizplūst distāli no bojātas vietas, jeb vietas, kur tiek veikta angioplastija. Tādējādi tiek panākts, ka tālākais asisvada lūmens un mikroartērijas netiek embolizētas.

Sistēmu pielieto veicot angioplastijas periferajā asinsvadu sistēmā, veicot angioplastijas karotidālo asinsvadu sistēmā, veicot angioplastijas venoziem šuntiem un koronārajām artērijām. Dažkārt šī ierīce jāpielieto arī primāras angioplastijas laikā. Sistēmu pielieto pie lielāku asinsvadu angioplastijas - vietā, kur ievada Filter Wire sistēmu, asinsvada diametram ir jābūt no 3,5 līdz 5,5 mm.

Lietojot ierīci samazinās MI, nāves risks, mazinās nepieciešamība veikt koronāro artēriju šuntēšanu. Lietojot ierīci karotidālo asinsvadu sistēmā ir mazāks insultu risks.

5.5. Non-compliant balons

Non-compliant balona materiāls ļauj palielināt inflācijas spiedienu, nepalielinot balona nominālo izmēru, tādējādi uzlabojot stenta ģeometriju artērijas iekšienē bez artērijas sieniņas papildu iestiepuma.

Antitrombotiskā terapija

Pacientiem ar KSS, lai novērstu trombozi koronārajos asinsvados, pirms un, it īpaši, pēc PKI, ir nepieciešama antitrombotiskā terapija, tādejādi pasargājot pacientus no atkārtotiem kardiovaskulāriem incidentiem, kā arī, lai novērstu stenta trombozi un uzlabotu PKI īstermiņa un ilgtermiņa rezultātus. Antitrombotiskās terapijas izvēle, tās uzsākšana un terapijas paredzamais ilgums ir atkarīgs no pacienta vispārējā veselības stāvokļa (blakusslimības, asiņošanas risks), koronāras klīnikas (stabila slodzes stenokardija vai AKS) un PKI sarežģētības pakāpes vai no izmantotās PKI metodes (balona angioplastija, angioplastija ar stentu vai angioplastija ar DES) [1].

AKS bez ST segmenta elevācijas

Antitrombocitārā terapija [1]:

1) Acetilsalicilskābe – piesātinošā deva 325-500mg pirms PKI un tad zemā devā 75-150mg vienu reizi dienā mūža garumā neatkarīgi no PKI veida, I klase, C - līmenis.

2) Klopidogrels – piesātinošā deva 600mg pēc iespējas ātrāk, pirms PKI, I – klase, C – līmenis. Pēc PKI klopidogrels jālieto vismaz 9 līdz 12 mēneši, neatkarīgi no PKI veida vai implantētā stenta, I – klase, B – līmenis [2].

3) Prasugrels (alternatīva klopidogrelam, jaunāka aktīvā viela, mazāk stenta trombozes, nav pierādītas rezistences, bet lielāks asiņošanas risks, efektīvāks pacientiem ar cukura diabētu salīzdinot ar klopidogrelu) - jālieto līdzīgi kā klopidogrels vismaz 9 līdz 12 mēnešus pēc PKI, neatkarīgi no tās veida vai implantētā stenta, IIa - klase, B - līmenis [3,4].

4) Tikagrelors (alternatīva klopidogrelam, jaunāka aktīvā viela, mazāk stenta trombozes, nav pierādītas rezistences, ir reversbils, mazāks asiņošanas risks) - jālieto līdzīgi kā klopidogrels vismaz 9 līdz 12 mēnešus pēc PKI, neatkarīgi no tās veida vai implantētā stenta, I - klase, B - līmenis [5].

  • GPIIb/IIIa antagonisti – (Abciximabs - I - klase, B - līmenis [16], Tirofibāns, Epitifibatīds - IIa - klase, B - līmenis [2]). Jālieto augsta riska pacientiem.

Antikoagulanti [1]:

  • Ļoti augsts išēmijas risks:
    • Nefrakcionētais heparīns un GPIIb/IIIa antagonisti, I klase, C - līmenis - vai
    • Bivaluridīns, I - klase, B - līmenis [7].
  • Vidējs līdz augsts išēmijas risks:
    • Nefrakcionētais heparīns, I klase, C - līmenis;
    • Bivaluridīns, I klase, B - līmenis [7];
    • Fondaparinux, I klase, B - līmenis [6];
    • Enoksaparīns, IIa klase, B - līmenis [2, 12].
  • Zems išēmijas risks:
    • Fondaparinux, I klase, B - līmenis [6];
    • Enoksaparīns, IIa klase, B - līmenis [2, 12].

AKS ar ST segmenta elevācijām

Antitrombocitārā terapija [1]:

5) Acetilsalicilskābe – piesātinošā deva 325-500mg pirms PKI un tad zemā devā 75-150mg vienu reizi dienā mūža garumā neatkarīgi no PKI veida, I klase, B - līmenis [2, 12].

6) Klopidogrels – piesātinošā deva 600mg pēc iespējas ātrāk, pirms PKI. Pēc PKI klopidogrels jālieto vismaz 9 līdz 12 mēneši, neatkarīgi no PKI veida vai implantētā stenta, I – klase, C – līmenis.

7) Prasugrels (alternatīva klopidogrelam, jaunāka aktīvā viela, mazāk stenta trombozes, nav pierādītas rezistences, bet lielāks asiņošanas risks, efektīvāks pacientiem ar cukura diabētu un pacientiem ar AKS ar ST segmenta elevāciju salīdzinot ar klopidogrelu) - jālieto līdzīgi kā klopidogrels vismaz 9 līdz 12 mēnešus pēc PKI, neatkarīgi no tās veida vai implantētā stenta, I - klase, B - līmenis [3, 8].

8) Tikagrelors (alternatīva klopidogrelam, jaunāka aktīvā viela, mazāk stenta trombozes, nav pierādītas rezistences, ir reversibls, mazāks asiņošanas risks) - jālieto līdzīgi kā klopidogrels vismaz 9 līdz 12 mēnešus pēc PKI, neatkarīgi no tās veida vai implantētā stenta, I - klase, B - līmenis [5, 9].

  • GPIIb/IIIa antagonisti – (Abciximabs - IIa - klase, A - līmenis [2, 13], Tirofibāns - IIb klase, B - līmenis [2, 13], Epitifibatīds - IIa - klase, B - līmenis [10,11]). Jālieto pacientiem, kad ir aizdomas par intrakoronāras trombozes iespējamību.

Antikoagulanti [1]

  • Bivaluridīns monoterapijā, I - klase, B - līmenis [14].
  • Nefrakcionētais heparīns, I klase, C - līmenis.

Kontrindikācijas koronāras angioplastijas veikšanai

- Absolūtas kontraindikācijas [1]

  • Nozīmīga aktīva asiņošana, kā rezultātā nav iespējama antikoagulantu un antiagregantu terapija.

- Relatīvas kontraindikācijas

  • īsa sagaidāmā pacienta dzīvildze ņemot vērā citas nopietnas pacienta slimības.

Brīdinājumi

  • Koronāru angioplastiju vēlams veikt augsti kvalificētos centros ar lielu izdarīto procedūru apjomu gadā t.i. vairāk kā 200 plānveida PKI gadā, ideālais minimums vairāk kā 400 plānveida PKI gadā [1].
  • Koronāru angioplastiju var veikt tikai sertificēts invazīvais kardiologs ar vēlamu minimālo izdarīto procedūru skaitu vairāk kā 75 plānveida PKI gadā [1].
  • Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās. Uz vietas stacionārā ir jābūt pieejamai neatliekamai kardioķiruģiskai palīdzībai.
  • MT nelietot, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.

Iespējamās komplikācijas

  • Ņemot vērā, ka koronārās angioplastijas ar balonu laikā, kad bojātā artērija tiek selektīvi kateterizēta ar vadītājstīgām un balonkatetriem, īslaicīga asinsvada oklūzija apstādina antegrādo asins plūsmu asinsvadā, kā arī ievērojot aterosklerotiskā bojājuma traumēšanu ar balona piepūšanu, šī procedūra ir daudz sarežģītāka un paredz aptuveni 10 reizes lielāku komplikāciju risku (1%) nekā diagnostiskā koronarogrāfija (0,1 %).
  • Kardiāla nāve 0,5 – 1,4% gadījumu
  • Periproceduāls MI 8% gadījumu – definē kā miokarda bojājuma marķieru (CK-MB masa) vismaz trīskāršu palielināšanos virs normas
  • Neatliekama aortokoronāra šuntēšanas operācija (AKŠ) 0,2 – 0,3 % gadījumu, kas galvenokārt saistīti ar disekciju tai rezultējoties ar pēkšņu koronārā asinsvada slēgšanos, asinsvada perforāciju, ar nespēju evakuēt kādu no ierīcēm vai ar aortālu disekciju.
  • Pēkšņa koronārā asinsvada slēgšanās < 1% gadījumu, kas visbiežāk notiek pirmajās 6 stundās pēc PKI un ir visbiežākais iemesls nopietnu kardiovaskulāru incidentu attīstībai. Riska faktori šādai komplikācijai ir akūta PKI, slikta koronārā plūsma pēc procedūras (TIMI < II), kompleksa bojājuma morfoloģija (C klases bojājums) un suboptimāls rezultāts, izvērtējot angiogrāfijas, frakcionētās plūsmas rezerves (FFR), intravaskulārās ultrasonogrāfijas (IVUS), virtuālās histoloģijas (VH) vai optiskās koherences tomogrāfijas (OCT) datus. Pēkšņa koronārā asinsvada slēgšanās visbiežāk notiek sakarā ar:
    • subintimālu stenta izplešanos;
    • disekciju ar sekojošu trombozēšanos;
    • asinsvada spazmu;
    • sāna zara oklūziju.
  • Ateroembolija un trombembolija – risks šādai komplikācijai ir visās PKI procedūrās, bet visbiežāk sastop gadījumos, ja iesaistīts vēnas šunts (grafts), pacients ar AKS vai pielietojot mehānisku trombu aspirāciju/rotablāciju. Distāla asinsvadu embolizācija var rezultēties ar samazinātu plūsmu koronārajā asinsvadā („no-reflow"), pēkšņu asinsvada slēgšanos un periproceduālu MI.
  • Preventīvus pasākumus, lai novērstu trombemboliju attīstīšanos var veikt ar medikamentu (antikoagulantu un antiagregantu) un speciālu ierīču (mehāniskais trombu atsūcējs - Possis AngioJet, PercuSurge GuardWire, Export catheter un filtri) palīdzību. Preventīvus pasākumus, lai novērstu ateroemboliju, vislabāk veikt izmantojot speciālas ierīces (PercuSurge GuardWire, filtri), kas savāc un izvada sīkās daļiņas (trombi, aterosklerotiskās plātnes komponenti), kamēr tās nav sasniegušas asinsvada distālās daļas. Vazodilatatori (adenozīns, nitroprusīds, verapamils) var novērst vai uzlabot situāciju ar samazinātu plūsmu koronārajā asinsvadā, bet nav efektīvi periproceduālā MI novēršanā.
  • Koronārās artērijas perforācija 0,1 – 1,14% gadījumu no visām PKI. Lielākoties (80-90% gadījumos) kontrasta ekstravazācija punkcijas vietā redzama jau procedūras laikā, bet 20 % gadījumu tikai dažas stundas pēc procedūras. Terapijas pasākumos ietilpst ilgstoša balona uzpūšana (apsverama perfūzijas balona izmantošana) un antikoagulantu terapijas atcelšana. Klīniskas nestabilitātes gadījumā nekavējoties jāveic transtorakāla ehokardiogrāfiska izmeklēšana, lai izvērtētu šķidruma daudzumu perikardā. Perikarda tamponādes gadījumā nekavējoties jāveic perikarda punkcija. Situācijas risināšanai var būt nepieciešams pielietot Graft stentu (Covered stent) vai ķirurģisku operāciju.
  • Komplikācijas asinsvadu pieejas vietā – 5% PKI gadījumu, kur nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, invazīva procedūra vai asins transfūzija:
    • Nopietna asiņošana, kā rezultātā jāveic asins transfūzija – 3% .
    • Arteriovenoza fistula - < 2 %.
    • Pseidoaneirisma - < 5 %.
    • Akūta arteriāla oklūzija - < 1 %.
    • Infekcija - < 0,1 %.
  • Kontrasta inducēta nefropātija 3–7% gadījumu. Risks desmitkāršojas pacientiem ar seruma kreatinīna līmeni asinīs > 2 mg/dL, it īpaši, ja pacientam ir cukura diabēts. Profilaktiskie pasākumi var būt 0,9% NaCl šķīduma infūzijas pirms un pēc procedūras, N-acetilcisteīna lietošana dienu pirms un dienu pēc procedūras, jodu nesaturošas kontrastvielas izmantošana un manuāli kontrolēta kontrasta ievade (conservative use of contrast). Aprīkojot laboratoriju ar divprojekciju angiogrāfu, var izteikti samazināt ievadītās kontrastvielas daudzumu. Literatūrā parādās dati par Na bikarbonāta lietošanu papildus 0,9% NaCl infūzijām pacientiem ar cukura diabētu vai nedaudz samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu.
  • Kontrasta izraisīta alerģiska reakcija. Anafilaktoīda reakcija sastopama 1 – 2 % gadījumu, izmantojot jodu saturošu kontrastvielu - izteikta reakcija 0,10 – 0,23 % gadījumu. Risku uz izteiktu alerģisku reakciju var samazināt izmantojot jodu nesaturošu kontrastvielu, kā arī periproceduāli lietojot glikokortikoīdus un H1 un H2 antagonistus.
  • Stenta tromboze sastopama <1% gadījumu, ja regulāri katru dienu lietoti antiagreganti: aacetilsalicilskābe un klopidogrels. Stenta tromboze visbiežāk notiek 2–4 nedēļu laikā pēc stenta ievietošanas, kamēr asinsvada endotēlijs vēl nav pilnībā noklājis stentu, un galvenokārt rezultējas ar MI attīstību. Pēc 4 nedēļām asinsvada endotēlijs ir noklājis stentu, izslēdzot stenta metāliskā korpusa kontaktu ar trombocītiem un izteikti samazinot trombožu risku un mazinot nepieciešamību lietot antitrombotisko terapiju.
  • Stenta restenoze 17-32% 6 mēnešu laikā.
  • Alerģiska reakcija uz anestēziju vai kādu no procedūrā izmantotajiem materiāliem vai medikamentiem.
  • Kardiogēns šoks ar nepieciešamību ievadīt intraaortālās kontrapulsācijas sistēmu (IABP).
  • Gaisa embolija.

Lietošana īpašām pacientu grupām

  • Grūtniecība: jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.
  • Bērni: var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadsistēmas katetru.

III Medicīniskās tehnoloģijas metodes gaita (algoritms)

1. Pirms - procedūras periods

1.1. Pacientam un tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un iespējamās komplikācijas.

1.2. Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas

1.3. Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes.

1.4. Jāveic 12-novadījumu elektrokardiogramma

1.5. Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei.

1.6. Pacientiem ar nieru mazspēju un samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu tiek rekomendēts lietot N-Acetilcisteīnu 600-1200 mg 24 stundas pirms procedūras un 24 pēc procedūras, lai pasargātu no kontrasta inducēta nefropātijas.

1.7. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošana jāatceļ 24-48 stundas pirms procedūras. Perorālo antikoaglantu lietošana jāpārtrauc 5 dienas pirms procedūras. Uzsākot procedūru INR jābūt zem 1,8.

1.8. Uzsāk terapiju ar acetilsalicilskābi (aspirīnu), ja pacients nav saņēmis iepriekš vai ir šaubas par līdzestību. Pacientam jāsaņem 500 mg piesātinošā deva perorāli vismaz 3 stundas pirms procedūras vai intravenozi 300 mg pirms pašas procedūras, ja nav saņēmis iepriekš.

1.9. Uzsāk terapiju ar klopidogrelu – piesātinošā deva 300 mg jāsaņem vismaz 6 stundas pirms procedūras vai 600 mg vismaz 2 stundas pirms procedūras, ja pacients nav lietojis klopidogrelu pirms procedūras. Pēc piesātinošās devas saņemšanas uzsāk lietot uzturošo devu 75 mg dienā procedūras dienā. Ja pacients saņēmis klopidogrelu pēdējās 7 dienas ar dienas devu ne mazāku kā 75 mg dienā, tad turpina šādu lietošanas režīmu bez papildus devas saņemšanas.

1.10. Pacientiem ar AKS ar vai bez ST elevācijām, kā alternatīvu klopidogrelam pēc Eiropu kardioloģijas biedrības vadlīnijām var pielietot prasugrelu ar 60 mg piesātinošu devu, tad pamatterapijā 10 mg vienu reizi dienā vai tikagreloru 180 mg piesātinošā devā un 90 mg divas reizi dienā pamatterapijā.

1.11. Nav iesakāma ēšana procedūras dienā

2. Procedūra

2.1. Procedūra tiek veikta sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda. Pacients guļ uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana.

2.2. Ja nepieciešams, veic i/v sedāciju.

2.3. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija.

2.4. Punktē un kateterizē ar 5 – 8 F slūžām labo vai kreiso a. femoralis labo vai kreiso, labo vai kreiso a. radialis, vai labo vai kreiso a. brachialis.

2.5. Caur arteriālajām slūžām tiek ievadīts antikoagulants – nefrakcionētais heparīns (apm. 50-60 SV/kg vai 7000 – 10000 SV (1), deva var būt mazāka, ja ievada vai plāno ievadīt glikoproteīna IIb/IIIa receptora blokatoru). Kā alternatīvu var izmantot mazmolekulāro heparīnu (piem. enoksaparīnu), ja pacients šādu terapiju ir saņēmis jau pirms procedūras vai kādu no tiešajiem trombīna receptora blokatoriem (piem. Bivalirudīnu).

Tā kā nefrakcionētajam heparīnam ir novērota plaša efektivitātes interindividuālā variabilitāte, ir iespējams noteikt aktivēto recēšanas laiku (ARL), lai uzturētu ARL robežās no 250 – 350 sekundes (200 – 250 sekundes, ja tiek lietots papildus glikoproteīna IIb/IIIa receptora blokators). ARL var izmantot arī tiešo trombīna inhibitoru (piem. bivalirudīna) efekta monitorēšanai.

2.6. Veic diagnostisko angiogrāfiju (koronarogrāfiju) vienam vai abiem koronārajiem asinsvadiem izmantojot standarta diagnostiskos katetrus vai angioplastijas vadītājkatetrus ar mērķi:

2.6.1. izvērtēt izmaiņas asinsvados kopš iepriekšējās koronarogrāfijas;

2.6.2. izvēlēties optimālu skatu stenozes vizualizācijai;

2.6.3. apsvērt un ieplānot angioplastijas stratēģiju.

Bojātā asinsvada koronarogrāfija jāatkārto pēc intrakoronāras 200 µg nitroglicerīna ievades, lai pārliecinātos, ka stenozes iemesls nav asinsvada spazms.

2.7. Lemj par procedūras stratēģiju atkarībā no stenozes rakstura. Ja stenozes raksturs nav viennozīmīgs, tad iespējams izmantot intravaskulārās diagnostikas palīgmetodes. Kā papildus metodes angiogrāfiskai stenozes izvērtēšanai var lietot FFR mērīšanu, IVUS, VH vai OCT.

2.8. Pēc stratēģijas izvēles un atbilstoša izmēra vadītājkatetra izvēles, caur slūžām tiek ievadīts vadītājkatetrs un tā Y veida gala vienam lūmenam tiek pievienots spiediena kolektors (pressure manifold), kas paredzēts spiediena mērīšanai un kontrastvielas ievadei.

2.9. Caur vadītājkatetru tiek ievadīta koronārā vadītājstīga ar kuru šķērso stenozi un sasniedz asinsvada distālo galu. Koronārā vadītājstīga tiek ievadīta tieši vadītājkatetrā vai caur balstadatu.

2.10. Jālemj par nepieciešamību veikt predilatāciju ar balonangioplastijas metodi vienu vai vairākas reizes atkarībā no stenozes rakstura. Veic koronāro balonangioplastiju vienu vai vairākas reizes, ja tas nepieciešams.

2.11. Pēc vispiemērotākā stenta katetra izvēles, tas tiek sagatavots, un stenta katetra galam tiek pievienota inflācijas šprice, kas pildīta ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu attiecībā 1:1.

2.12. Pēc stenta katetra pozicionēšanas fluoroskopijas kontrolē stenozētajā asinsvada vietā veic balona inflāciju ar kontrastvielas un fizioloģiskā šķīduma maisījumu attiecībā 1:1 izmantojot inflācijas šprici. Pēc tam tiek veikta balona deflācija.

2.13. Angiogrāfiski vairākās projekcijās pārliecinās par optimāla rezultāta sasniegšanu un evakuē stenta katetru, atstājot vadītājstīgu.

2.14. Ja netiek sasniegts optimāls rezultāts, tad lemj par iespējamu papildus stentu implantāciju vai postdilatāciju ar balonangioplastijas metodi un veic minētās manipulācijas vienu vai vairākas reizes, ja nepieciešams.

Suboptimāla rezultāta gadījumā iespējams izmantot papildus diagnostiskas metodes, lai izvērtētu nepieciešamību bojājuma vietā kā arī disekcijas gadījumā ārpus bojājuma vietas ievietot vienu vai vairākus stentus vai veikt postdilatāciju. Kā papildus metodes angiogrāfiskai stenozes izvērtēšanai var lietot FFR mērīšanu, IVUS, VH, vai OCT.

2.15. Optimāla rezultāta gadījumā tiek evakuēta vadītājstīga un veikta atkārtota angiogrāfiska kontrole bojājuma vietas lokalizēšanai vairākās projekcijās, lai pārliecinātos par rezultātu.

2.16. Ja konstatētas vairākas bojājuma vietas, tad tiek atkārtotas 2.6. līdz 2.15. punktos minētās manipulācijas citās koronāro asinsvadu bojājumu vietās vai tiek lemts par bojājuma korekciju citā etapā atkārtoti stājoties slimnīcā.

2.17. Evakuē vadītājkatetru un veic punkcijas vietas manuālu kompresiju līdz panākta stabila hemostāze vai izmanto īpašas slēdzējierīces.

2.18. Pacientu guļus stāvoklī, ja veikta a.femoralis punkcija vai sēdus stāvoklī, ja veikta a.radialis punkcija, transportē uz novērošanas palātu. Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja veikta a.femoralis punkcija.

3. Pēc - procedūras periods

3.1. Ņemot vērā vēlīnās trombozes pēc PKI ar DES, saskaņā ar Eiropas kardiologu biedrības vadlīnijām, pacientiem pēc procedūras jāsaņem duālā antiagregantu terapija: acetilsalicilskābe 100 mg 1 reizi dienā visu mūžu un klopidogrels 75 mg 1 reizi dienā kā minimums 6 mēnešus, optimāli ir lietot vismaz 12 mēnešus.

3.2. Ilgstošāka antiagegantu terapijas saņemšana ir ārsta izvēles ziņā, izvērtējot katru pacientu individuāli.

3.3. Ja pastāv pacienta paaugstināta jutība pret antiagregantu terapiju, jāapsver alternatīvas terapijas, piemēram, antikoagulanti.

3.4. Gultas režīms 6-8 stundas, ja procedūra veikta caur a.femoralis. Pacientiem iesaka izvairīties no spraigām fiziskām darbībām vismaz 1 nedēļu, ja procedūra veikta caur a.femoralis vai vismaz 3 dienas izvairīties no straujām kustībām un smaguma celšanas ar attiecīgo roku, ja procedūra veikta a.radialis vai a.brachialis.

3.5. Rūpīga punkcijas vietas kontrole 6-8 stundas pēc procedūras.

3.6. Pēc procedūras jāveic 12-novadījumu elektrokardiogramma.

3.7. Jānosaka CK-MB masa, lai izslēgtu periproceduālu MI. Pacientiem ar cukura diabētu un/vai nieru mazspēju jākontrolē seruma kreatinīna līmenis asinīs.

3.8. Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei.

3.9. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošana jāatceļ 24-48 stundas pirms procedūras un 48 stundas pēc procedūras.

3.10. Iesaka veikt kādu no slodzes testiem 4-6 mēnešus pēc procedūras, lai izslēgtu restenozes attīstīšanos. Īpaši iesakāms pacientiem ar samazinātu kreisā kambara funkciju, trīs artēriju slimību vai pēc kreisās koronārās artērijas priekšējā lejupejošā zara proksimālās daļas labošanas, ja bijušas asistolijas epizodes anamnēzē, ja ir cukura diabēts vai bijis suboptimāls iznākums procedūras laikā.

3.11. Pacientiem pēc AKS ar vai bez ST elevācijām un veiktu PKI ar DES, kuriem uzsāktā prasugrela lietošana, turpināt to lietot 10 mg dienā vismaz 6 mēnešus, optimāli gadu.

3.12. Pacientiem ar paroksizmālu, persistējošu un permanentu ātriju fibrilāciju un paaugstinātu risku uz sistēmisko embolizāciju (CHADS2 riska skala ≥ 2), protezētu mehānisko vārstuli, nesen pārciestu vai atgriezenisku dziļo vēnu trombozi, plaušu artēriju trombemboliju nepieciešams uzsākt triplet-terapiju: acetilsalicilskābe, K vitamīna antagonisti, sasniedzot un turot INR mērķa robežās no (2-2,5), klopidogrels (vai prasugrels). Pacientiem ar mazu asiņošanas risku šādā terapija nepieciešama vismaz 6 mēnešus, tad turpināt K vitamīna antagonistus kopā ar klopidogrelu vēl 6 mēn, pēc tam tikai K vitamīna antagonistus ilgstoši. Pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku vēlams tomēr implantēt metāla stentus.

3.13. Trīs mēnešus pēc PKI ir indicēta veloergometrijas kontrole, lai neinvazīvi izvērtētu iespējamo išēmiju. Turpmāk veloergometrija ir indicēta 1 reizi sešos mēnešos.

3.14. Rekomendējama ir ehokardiogrāfija 1 reizi 3 gados.

3.15. Pacientiem, kuri nespēj veikt veloergometriju vai šis tests ir neinformatīvs, išēmijas izvērtēšanai ir indicēta stressehokardiogrāfija vai miokarda perfūzijas scintigrāfija.

3.16. Pacientam pēc PKI ir jāatrodas kardiologa un ģimenes ārsta uzraudzībā. Jāievēro antiaterosklerotiska diēta un jālieto ne tikai antiagreganti, kas aprakstīti iepriekš, bet arī statīni, angiotenzīnkonvertējošā enzīma inhibitori un citi antiišēmiskie medikamenti atkarībā no papildus saslimšanām un pamatdiagnozes.

IV. Drošības pasākumi

Angioplastijas var tikt veiktas tikai tādos centros, kur ir pieejama neatliekama kardioķirurģiska un angioķirurģiska palīdzība. Realizējot MT, ir jāievēro visi Latvijas Republikas likumi un citi normatīvie dokumenti, kas attiecas uz realizējamo procedūru, tehnoloģisko nodrošinājumu un MT realizācijas apstākļiem.

V. Tehnoloģiskais nodrošinājums

Prasības personālam

MT realizē ārstniecības personas:

1) Invazīvais kardiologs, kas sertificēts angioplastiju metodē. Invazīvais kardiologs ir atbildīgs par MT realizēšanu.

2) Ārsts – asistents.

3) Medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai radioloģijā.

Specifiskās medicīniskās ierīces

Lai nodrošinātu MT realizāciju nepieciešams:

  • digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju;
  • rentgenkontrastviela;
  • operāciju galds;
  • elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta;
  • pulsoksimetrs
  • asins gāzu analizators (oksimetrs);
  • defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts;
  • pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi
  • perfuzori;
  • intraaortālās kontrpulsācijas iekārta;
  • intensīvās terapijas palāta pacientu monitorēšanai pēc procedūras;
  • kardioķirurģiskas un angioķirurģiskās palīdzības nekavējoša pieejamība komplikāciju gadījumos;
  • medikamenti (heparīns, antibiotikas, acetilsalicilskābe, sedatīvi, narkozes līdzekļi u.c.);
  • Stenta katetri – stenta katetrs ir speciāla sistēma, kuras galā atrodas neizplests nerūsējoša metāla veidojums, kuru izplešot tas asinsvadam veido karkasu (stentu), kas neļauj asinsvadam sašaurināties. Svarīgi arī paša katetra parametri: grozāmība/vadāmība (trackability) un spēja šķērsot šauŗākas vietas (pushability). Ir pieejami dažāda diametra un garuma stenti. Tā kā procedūras iznākums ir ļoti atkarīgs no katetra izvēles, ir būtiski, lai būtu pieejams plašs stenta katetru klāsts.
  • Palīgierīču kopums, ar kuru palīdzību tiek veiktas invazīvas diagnostikas un ārstnieciskas procedūras (ievadkatetri (slūžas), vadītājstīgas, koronārās vadītājstīgas, diagnostiskie katetri, vadītājkatetri, mehāniskie trombu atsūcēji – Possis AngioJet, PercuSurge GuardWire, Export catheter, filtri, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzējsistēmas)
  • Diagnostisko palīgierīču kopums, ar kuru palīdzību var veikt invazīvas diagnostiskas procedūras (FFR katetri, IVUS-VH katetri, OCT katetri).

Pasaulē ir pieejamas arī citu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.

Visām MT realizācijā izmantojamām ierīcēm un zālēm ir jābūt likumīgi ievietotām Latvijas tirgū: metodēm (procedūrām, manipulācijām) jābūt reģistrētām Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē. Ārstēšanai jāizmanto ārstniecības līdzekļi (zāles, medicīniskās ierīces un to modifikācijas), kas atbilst konkrētā slimnieka patoloģijai, koriģējamā defekta veidam un izmēram un realizējamai metodei.

Telpas un to raksturojums. MT tiek veikta Sirds un lielo asinsvadu kateterizācijas laboratorijā specializētā centrā, kas atbilst Latvijas Republikas likumu un citu normatīvo aktu noteiktajām prasībām.

VI. Vēres:

1. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. on behalf of the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555.

2. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47.

3. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–2015.

4. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel—Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118:1626–1636.

5. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.

6. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:1742–1751.

7. Stone GW, Ware JH, Bertrand ME et al. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes undergoing early invasive management: one-year results from the ACUITY trial. JAMA 2007;298:2497–2506.

8. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITONTIMI 38): double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2009;373:723–731.

9. Cannon CP, Harrington RA, James S et al.. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomized double-blind study. Lancet 2010;375:283–293.

10. Akerblom A, James SK, Koutouzis M et al. Eptifibatide is no inferior to abciximab in primary percutaneous coronary intervention: results from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol 2010;56:470–475.

11. Zeymer U, Margenet A, Haude M et al. Randomized comparison of eptifibatide versus abciximab in primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: results of the EVA-AMI Trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:463–469.

12. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.

13. Van De Werf F, Bax J, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909–2945.

14. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G et al.. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358:2218–2230.

15. Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH et al.for the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104.

16. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, Ten BJ, Bollwein H, Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, Berger PB, Schomig A. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006;295:1531–1538.

17. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13–20.

18. Kalla K, Christ G, Karnik R et al.Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006;113:2398–2405.

19. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D et al.Mechanical ESC/EACTS Guidelines 2549 reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293: 2865–2872.

20. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395–2407.

 

Rīgā, 2011.gada 18.jūlijā.

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Asoc. prof. Andrejs Ērglis

MT 11-007