Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa – tievās zarnas stomiju pēc RU

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I. Vispārīgie jautājumi

    1. Aptaukošanās ir aktuāla problēma Eiropā un Latvijā. Vairāk nekā vienai trešdaļai ES pilsoņu ir liekais svars (25<ĶMI<29,9) un
  3. katrs desmitais ir aptaukojies (ĶMI>30). 40% no sievietēm ķermeņa masas indekss (ĶMI) ir robežās no 30,00 līdz 34,9 vai no 35,0-39,9. Aptaukošanās palielina saslimstību un paaugstina mirstības risku. Mirstības risks cilvēkam ar ĶMI ap 32-35 ir par 50% augstāks nekā cilvēkam ar normālu svaru..
  4. Medicīniskās tehnoloģijas (MT) lietošanas mērķi un paredzamie rezultāti. MT Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa – tievās zarnas stomiju pēc RU (Gastric Bypass Roux-en-Y Procedure ) piedāvā cilvēkiem ar patoloģiski lielu svaru Latvijā jaunu ķirurģisku iespēju svara samazināšanai. MT pasaulē ir labi zināma, tā tiek lietota EK un citās valstīs jau vairākus gadus. Jaunās metodes efektivitāte, pēc datiem, kas iegūti pētījumos valstīs, kurās šī operācija tiek veikta un pētīta, varētu būt svara samazināšanā ir līdz 60-80% no sākotnējā liekā svara.
  5. II. MT pielietojuma iespējas un nosacījumi

  6. Operācijas indikācijas.
  7. MT ir izmantojama saskaņā ar medicīniskām indikācijām, bet ne kosmētiskiem nolūkiem. Pirms operācijas ir jāizskaidro pacientam tās būtība, iespējamie ieguvumi un jābrīdina par iespējamām blaknēm un nepieciešamo aprūpi un terapiju pēcoperācijas periodā kā arī jāsaņem rakstiska pacienta piekrišana.
  8. MT pielieto pie patoloģiskas aptaukošanās, ja citas patoloģiski paaugstinātā svara korekcijas metodes nav efektīvas, gadījumos, ja:
  9. ķermeņa masas indekss ir lielāks par 40;
  10. ķermeņa masas indekss 35-40 pacientiem ar aptaukošanos korelējošām slimībām
  11. (cukura diabēts, hipertoniskā slimība, balsta-kustību aparāta slimības, miega apnoe).
  12. Kontrindikācijas
  13. Psihiskas slimības un uzvedības traucējumi.
  14. Endokrīnās slimības (piem., Kušinga sindroms).
  15. Iekaisīga rakstura slimības vai stāvokļi kuņģa zarnu traktā, tādi kā čūlas, smags eozofagīts, vai Krona slimība.
  16. Slimības vai stāvokļi, kas var izraisīt asiņošanu no kuņģa vai barības vada. Tie var būt gan kuņģa vai barības vada varikozās (paplašinātās) vēnas, gan arī tādas kā iedzimtas vai iegūtas intestinālas teleangioektāzijas.
  17. Smagas sirds vai plaušu slimības.
  18. Ciroze.
  19. Portāla hipertensija.
  20. Hronisks pankreatīts.
  21. Pacienta barības vads, kuņģis vai tievās zarnas atšķiras no normas (iedzimtas vai iegūtas izmaiņas). Piemēram, sašaurinātas atveres, operācijas, tādas kā kuņģa perforācijas gadījumā, paredzamās anastomozes vietā, vai tuvu tai.
  22. Pacientiem ar izteiktu kustību ierobežojumu.
  23. Citu slimību gadījumā ir jāizvērtē ķirurģiskas iejaukšanās iespēja vai rūpīgi jāizvērtē riska un ieguvuma attiecība.
  24. Grūtniecība.
  25. Brīdinājumi
    1. MT sekmīgai realizēšanai – pacientu atlasei, sagatavošanai operācijai, operācijai un pēcoperācijas agrīnai un ilgtermiņa aprūpei
  26. liela nozīme ir daudzprofilu speciālistu komandai. Operācijas veikšanai nepieciešama operācijas brigāde.
    1. MT, samazinot uztura absorbcijas laukumu, samazina arī vitamīna B12 un dzelzs uzsūkšanos, tādēļ operācijas rezultātā var
  27. attīstīties dzelzs deficīts un/vai hroniska anēmija. Tāpēc pēcoperācijas periodā pacientiem ir jākontrolē dzelzs līmenis asinīs un pastāvīgi jālieto B12 un dzelzs preparātus, kā arī nepieciešamības gadījumā jāveic citi anēmijas profilakses un ārstēšanas pasākumi. Ieteicams rekomendēt pacientam diētu pēcoperācijas periodam. Balstoties uz pieejamiem datiem, šīs operācijas mirstība sasniedz 0,5-2%. 1-20 no 500 pacientiem, kas cieš no smagām komplikācijām pēcoperācijas periodā, tās var beigties letāli.
  28. Lietošana bērniem un vecumā.
  29. MT nepielieto bērniem un pacientiem vecumā pēc 60 gadiem.
  30. MT pielietošana grūtniecības un bērna zīdīšanas laikā.
  31. Nav ieteicama grūtniecības un bērna zīdīšanas laikā.
  32. MT iedarbīgums. Par operācijas iedarbīgumu un rezultātiem var spriest pēc 12-18 mēnešiem un pēc tam vairāku gadu gaitā.
  33. Komplikācijas un sarežģījumi.
  34. Pēcoperācijas periodā var būt sekojošas komplikācijas:
    1. Dempinga sindroms.
    2. Asiņošana.
    3. Tievo zarnu infekcija un iekaisums.
    4. Trombembolija, kas var izsaukt sirdslēkmi vai insultu.
    5. Anastomozes nepietiekamība.
    6. Var būt respiratoras problēmas, ieskaitot pneimoniju.
    7. Ap 20% pacientu nepieciešama papildus operācija brukas korekcijai.
  35. Pēc operācijas turpmākā dzīvē var būt sekojošas komplikācijas:
    1. B12 un dzelzs trūkums organismam, līdz ar to saistīta dzelzs deficīta vai hroniska anēmija, to novērojot, pacientam ir nepieciešams regulāri lietot B12 vitamīnu un dzelzs saturošos preparātus.
    2. Mazais kuņģis var palielināties izmēros, iztiepjoties, tādejādi samazinot veiktās procedūras iespējamos panākumus.
    3. Osteoporoze, jo organismam var būt kalcija jonu trūkums, tādā gadījumā jālieto kalcija preparātus.
    4. Metaboliskas kaulu slimības. Kā liecina pieredze operācija, dažiem pacientiem novēro ribu un gūžas kaula lūzumus, auguma samazināšanos, kumpja veidošanos.
    5. Ap 30% pacientu pēc svara zuduma veidojas žultsakmeņi.To veidošanās risku samazina žults skābes sāļu preparātu ordinēšana pirmā pusgada laikā pēc operācijas.
    6. Iespējama hroniska diareja.
    7. Ir zināmas grūtības ar izveidota kuņģa izmeklēšanu, tas tiek attiecināts, piemēram, uz Rtg un endoskopiju, līdz ar to ir apgrūtināta čūlas, audzēja vai asiņošanas diagnostika.
  36. III. Metodes apraksts

  37. MT būtība.
  38. MT Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa – tievās zarnas stomiju pēc RU gastroenterostomija pēc Ru un rezekcionāla kuņģa un zarnu apiešanas procedūra tiek apvienotas, pamatojoties uz līdzīgas ierobežošanas un mazabsorbcijas nodrošināšanu, divas metodes, jo abas rada mazu kuņģi (līdz 20-40 ml) un apvedceļu (tievās zarnas daļas, no 1m līdz 2m, izslēgšana no gremošanas trakta), veidojot zarnu - kuņģa un zarnu - zarnu anastomozes.
  39. Šāda operācijas metode nodrošina:
    1. ierobežotu uzņemtās barības daudzumu;
    2. samazinātu absorbcijas laukumu;
    3. izvairīšanos no žults refluksa;
    4. svara samazināšanos.
  40. Ar barības vielu uzsūkšanās samazināšanu tiek samazināta arī B12 un dzelzs uzsūkšanās, tādēļ operācijas rezultātā var attīstīties B12 anēmija. Tāpēc pēcoperācijas periodā pacientiem ir jākontrolē dzelzs līmenis asinīs un pastāvīgi jālieto B12 un dzelzs preparātus.
  41. Jāatzīmē, ka šāda tipa procedūra ir atgriezeniska, jo var rekonstruēt anastomozes, veidojot lielu kuņģī un atjaunot barības plūsmu caur to.
  42. Pacienta pirmsoperācijas izmeklēšana un sagatavošana operācijai.
    1. Divas nedēļas pirms operācijas pacientam nozīmē pirmsoperācijas diētu.
    2. Pacientam, iestājoties slimnīcā, vēl reiz tiek mērīts augums un ķermeņa masa un pēc tiem noteikts ĶMI (kg/m2).
    3. Tiek veiktas analīzes: pilnā asins aina; bioķīmiskie izmeklējumi (ALAT, ASAT, urea, kreatinīns, Glu, glikozētais hemoglobīns, holesterīns, Fe, C reaktīvais olbaltums, Ca un Na); INR, APTL; noteikta asins grupa un rēzus faktors; TTH; urīna analīze u.c.
    4. Ir nepieciešami sekojoši izmeklējumi: EKG; plaušu caurskate; plaušu ventilācijas proves, ja anamnēzē ir elpošanas slimības; vēdera dobuma iekšējo orgānu ultrasonogrāfija; fibro-gastroskopija, ja anamnēzē ir čūlas slimība.
    5. Ka arī ārstu konsultācijas: terapeita, endokrinologa un anesteziologa. Ārstējošais ārsts, nepieciešamības gadījumā var ordinēt arī citu speciālistu konsultācijas.
    1. Operācijas apraksts.
  43. Operācijas tehnika
  44. Pēc vispārīgās narkozes un muskuļu atslābināšanas ar miorelaksantiem, kuņģī tiek ievadīta kuņģa zonde.
  45. Sākotnēja nokļūšana vēdera dobumā notiek ar kreiso zemribu griezienu ar Veresa adatas palīdzību. Pēc tam gāze tiek piepildīta vēdera dobumā līdz 15mm Hg st.spiedienam. Dažos gadījumos var būt nepieciešams 18mm Hg st. spiediens. Papildus troakāri novietojas speciālās pozīcijās. Aknas tiek atbīdītas ar metāliska instrumenta palīdzību – Nathanson retraktoru. Tas ir piestiprināts pie operācijas galda un ieliekas pēc tam, kad 5mm asais troakārs izmantots, lai novietotu to subksifoidālā pozīcijā un pēc tam tiek izņemts. Ja kreisais laterālais aknu segments ir ļoti liels, kā steatozes slimniekiem, tad var būt nepieciešama papildus aknu atbīdīšana.
  46. Nereti palielinātai falciform saitei vajadzētu būt atdalītai no vēdera dobuma priekšējās sienas ar ultraskaņas skalpeļa palīdzību. Tas sekmē operācijas gaitu pie kuņģa tuvākās sieniņas. 12mm atvere, kura atrodas labajā paramediālajā pozīcijā kalpo par primāro ķirurga operatīvo atveri. Divas sānu zemribu 5mm atveres ļauj abiem (gan ķirurgam, gan asistentam) pielietot divu roku tehniku.
  47. Griešana ap kuņģi un mazā kuņģa izveidošana.
  48. Ar ultraskaņas skalpeļa palīdzību tiek pārdalīts kuņģa Hisa leņķis, pārgriežot kuņģa-diafragmas saiti līdz kreisajai diafragmas kājiņai.
  49. Aptuveni 5 cm zem barības vada preparē mazo kuņģa loku. Caur izveidoto atveri preparē kuņģa mugurējo sienu un taukplēves somu.
  50. Ar lineārā endoskopiskā šuvēja ar zilu kaseti (40-60 mm) palīdzību kuņģis tiek šķērsām pārdalīts.
  51. Ar otro endoskopisko šuvēju ar zilu kaseti kuņģis tiek rezecēts gareniski, rezultātā veidojas mazs kuņģis 20-40 ml apjomā.
  52. Kuņģa-tukšās zarnas anastomozes veidošana.
  53. Daudzos laparoskopijas aprakstos, nepievērš uzmanību tam kā veic kuņģa-tukšās zarnas stomiju, taču tas ir ļoti būtiski. Pacients ir novietots horizontāli un spailes tiek lietotas, lai novirzītu taukplēvi augšup.
  54. Ar atraumatisko spaiļu (Bebcok) palīdzību lielā taukplēve un šķērszarna tiek novietota uz augšu, ka rezultātā ir redzama Treitz kroka, kuras stāvoklis tiek rūpīgi pārbaudīts, tas var būt sarežģītāk tiem pacientiem, kuriem ir bijušas abdominālās operācijas.
  55. Ar atraumatisko instrumentu tievā zarna tiek bīdīta uz augšu pie mazā kuņģa. Ar mehāniskā lineārā šuvēja ar zilo kaseti (45 mm) palīdzību veido kuņģa – zarnu anastomozi ("gals-sāns"). Anastomozes sienu slēdz ar 3-0 Vicryl vai Polisorb nepārtrauktu šuvi.
  56. Starpzarnu anastomozes veidošana pēc Ru.
  57. Atkarībā no pacienta ĶMI meklē novadošo tievās zarnas cilpu no 1 līdz 2m.
  58. Ar ultraskaņas skalpeļi tiek veidota neliela zarnu stomija, pievadošai un novadošai cilpai. Ar mehānisko lineāro šuvēju balto kaseti 45 mm veido zarnu-zarnu anastomozi ("sāns-sāns").
  59. Anastomozes siena tiek slēgta ar 3-0 Vicryl vai Polisorb nepārtrauktu šuvi.
  60. Ar mehānisko lineāro šuvēju ar balto kaseti (45 mm) nogriež pievadošo cilpu starp Treitz krokas un mazo kuņģi, priekš Ru rekonstrukcijas.
  61. Anastomozes novērtēšana.
  62. Lai izvairītos no agrīniem pēcoperācijas sarežģījumiem rūpīgi pārbauda anastomozes hermētismu. Kuņģa-zarnas anastomozi pārbauda, ievadot 30-60ml metilēnzilo. Krāsas parādīšanas vēdera dobumā liecina par defektu, kurš tiek likvidēts ar papildus šuvju uzlikšanu (3-0 Vicryl).
  63. Starpzarnu anastomozi pārbauda mehāniski ar disektoru, nepieciešamības gadījumā uzliek papildus šuves (3-0 Vicryl).
  64. Slēgšana 
  65. Pēc adekvātas vizualizēšanas un novērtēšanas tiek atsūkta gāze, tiek izņemti troakāri, asiņošanas gadījumā koagulē ar bipolārās diatermijas palīdzību.
  66. Pēcoperācijas izmeklēšana.
  67. 1 dienā:
    1. kontrolē asinsspiedienu, pulsu, ķermeņa temperatūru; pārbauda asins ainu. Režīms brīvs. Diēta 0.
    2. Gadījumā ja ir paaugstināta ķermeņa temperatūra (37,2°C-37,8°C) un ir sūdzības par sāpēm vēderā, un pat nelieli vēdera kairinājuma simptomi izlemj jautājumu par relaparoskopiju. Ja ir nepieciešams anastomožu vietās uzliek papildus šuves. To jāveic neatliekamā kārtā.
  68. 2-3 dienā:
    1. kontrolē asinsspiedienu, pulsu, ķermeņa temperatūru, pārbauda asinsainu. Režīms brīvs. Šķidrā barība.
  69. IV. Tehnoloģiskais nodrošinājums

    1. MT Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa –tievās zarnas stomiju pēc RU veikšanai ir nepieciešama operācijas brigāde, kura
  70. sastāv no:
    1. sertificēta operējošā ķirurga;
    2. sertificēta ķirurga asistenta;
    3. sertificētas operācijas māsas;
    4. sertificēta anesteziologa;
    5. sertificētas anestēzijas māsas.
  71. Operējošajam ķirurgam ir jābūt sertifikātiem, kas apliecina speciālu iemaņu apgūšanu Gastroenterostomijas pēc Ru un rezekcionālās kuņģa un zarnu apiešanas (Gastric bypass Roux-en-Y), apmācībās kursos un Work-shop operācijas veikšanā.
  72. Ķirurgam asistentam jābūt sertificētam ķirurgam.
  73. MT Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa – tievās zarnas stomiju pēc RU veikšanā izmanto instrumentus un medicīnas ierīces, kas ir sertificētas EK un likumīgi ievietotas Latvijas tirgū, piemēram, Karl Storz, Ethicon endo-surgery (Jonson&Jonson), US Surgical Corporation (Pean) ražotājfirmu patentētās medicīniskās ierīces. Pirms MT realizācijas ir jānodrošina pilns nepieciešamo medicīnas ierīču un instrumentu komplekts t. sk.: Operāciju galds, kurš spētu nodrošināt Trendelenburga pozīciju; laparoskopisko instrumentu un ierīču komplekts; šujamie materiāli; zāles; anestezioloģijas aprīkojums; vitālo funkciju monitors; komplekss koniktomijai, palielināta izmēra manžete arteriālā spiediena mērīšanai u.c.
  74. MT Kuņģa reducējošā operācija ar kuņģa – tievās zarnas stomiju pēc RU drīkst veikt akreditētās ārstniecības iestādēs (stacionārā) ķirurģijas nodaļā.
  75. Ķirurģijas nodaļā esošai operācijas zālei jābūt aprīkotai atbilstoši likumdošanas prasībām.
  76. MT 07-016