Medicīniskā apaugļošana

  1. Aktualizēts: 04.01.2016.

  2. Medicīniskās apaugļošanas tehnoloģijas un to lietošanai nepieciešamais tehnoloģiskais nodrošinājums

  3. I. Vispārīgie jautājumi

  4. 1. Medicīniskā apaugļošana ir vīrieša un sievietes dzimumšūnu mākslīga sapludināšana.
  5. 2. Pirms medicīniskās apaugļošanas ginekologa (dzemdību speciālista) pienākums ir informēt potenciālos vecākus par medicīniskās apaugļošanas būtību un iespējamiem sarežģījumiem, kā arī par ģenētiskiem un medicīniskiem sarežģījumiem, kas var rasties bērnam.
  6. 3. Medicīnisko apaugļošanu veic atbilstoši likumos un normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
  7. 4. Donors – persona, no kuras tiek iegūtas olšūnas vai spermatozoīdi nolūkā ievadīt šīs šūnas citai personai.
  8. 5. Donora dzimumšūnu banka – specializēta medicīniska nozare, kas nodarbojas ar donoru atlasi, viņu kontroli. Realizē donoru dzimumšūnu uzkrāšanu, glabāšanu un uzskaiti.
  9. 6. Donora dzimumšūnas, kas paredzamas medicīniskajai apaugļošanai, glabājas donora dzimumšūnu bankā.
  10. 7. Neauglība – dzimumbriedumu sasniegušu divu pretēju dzimumu personu nespēja radīt bērnu gada laikā, dzīvojot regulāru dzimumdzīvi bez kontracepcijas.
  11. II. Termini un skaidrojumi

  12. 8. Olšūna – sievietes dzimumšūna:
    1. 8.1. folikuls – neliels, augošš pūslītis olnīcā, pildīts ar šķidrumu, kurā attīstās olšūna;
    2. 8.2. olnīcu stimulācija – medikamentozu hormonālu preparātu ievadīšana sievietes organismā, kas veicina folikulu un olšūnu nobriešanu;
    3. 8.3. ovulācija – folikula plīšana, kuras rezultātā olšūna izkļūst no olnīcas;
    4. 8.4. folikulu punkcija – operācija, kuru izdara olnīcu stimulācijas beigās, lai no olnīcu folikuliem iegūtu olšūnas.
  13. 9. Spermatozoīds – vīrieša dzimumšūna:
    1. 9.1. sperma – sēklas šķidrums, kurā atrodas spermatozoīdi:
      1. 9.1.1 oligoastenoteratozoospermija – spermas patoloģija, kuras gadījumā ir pazemināta spermatozoīdu koncentrācija, samazināts spermatozoīdu kustīgums un to morfoloģija neatbilst kritērijiem;
      2. 9.1.2. oligospermija – spermatozoīdu koncentrācija ejakulātā - spermas porcijā, mazāka nekā 20 milj./ml.;
      3. 9.1.3. azoospermija – spermas šķidrumā nav spermatozoīdu.
  14. 10. Inseminācija – sagatavotu spermatozoīdu pārnešana dzemdes dobumā.
  15. 11. Fertilizācija – apaugļošanās. Tā notiek, kad spermatozoīds iekļūst olšūnā un nodod tai savu ģenētisko informāciju.
  16. 12. Mākslīga apaugļošana mēģenē (IVF – starptautiski pieņemts saīsinājums no in vitro fertilization).
  17. 13. Intracelulāra viena spermatozoīda injekcija olšūnā (ICSI - starptautiski pieņemts saīsinājums no intracitoplasmatic sperm injection).
  18. 14. Cilvēka embrijs – rodas apaugļotas olšūnas dalīšanās rezultātā. Par embriju jeb dīgli dēvē cilvēka aizmetni līdz 8.grūtniecības nedēļai.
  19. 15. Embriotransfērs (ET – embriju ievadīšana dzemdes dobumā caur dzemdes kaklu ar speciālu katetru).
  20. III. Nosacījumi medicīniskās apaugļošanas pielietojumam

  21. 16. Indikācijas ārpusķermeņa apaugļošanai mēģenē (IVF):
    1. 16.1. sievietes neauglība:
      1. 16.1.1. sievietei nav olvadu (pēc operācijām, iedzimta patoloģija);
      2. 16.1.2. olvadu caurlaidība traucēta vai tie pilnīgi slēgti;
      3. 16.1.3. ja nav iestājusies grūtniecība gada laikā pēc mikroķirurģiskas olvadu operācijas;
      4. 16.1.4. hormonālas izcelsmes neauglība;
      5. 16.1.5. ovulācijas traucējumi, ja ovulācijas stimulācija nav devusi rezultātus;
      6. 16.1.6. idiopātiska neauglība;
      7. 16.1.7. imunoloģiska neauglība;
      8. 16.1.8. endometrioze (ja gada laikā pēc endometriozes ārstēšanas nav iestājusies grūtniecība);
      9. 16.1.9. dažāda veida konservatīva vai operatīva neauglības ārstēšanas metode, pēc kuras gada laikā nav iestājusies grūtniecība.
    2. 16.2. vīrieša neauglība:
      1. 16.2.1. vieglas formas asteno- un teratozoospermija, ja spermatozoīdu koncentrācija ir pietiekama IVF procedūrai.
  22. 17. Indikācijas intracitoplazmātiskai viena spermatozoīda injekcijai olšūnā (ICSI):
    1. 17.1. sievietes neauglība:
      1. 17.1.1. ļoti mazs iegūto olšūnu skaits, kas iegūts ar folikulu punkciju;
      2. 17.1.2. ļoti neliels olšūnu fertilizācijas vai apaugļošanās procents iepriekšējā IVF procedūrā - mazāk nekā 20-25%;
      3. 17.1.3. imunoloģiska neauglība, kas noris ar izteiktu spermatozoīdu aglutināciju.
    2. 17.2. vīrieša neauglība:
      1. 17.2.1. oligoastenoteratozoospermija vidēji smagas un smagas formas:
        1. 17.2.1.1. spermatozoīdu koncentrācija – mazāka par 5 milj./ml.;
        2. 17.2.1.2. spermatozoīdu kustīgums – mazāks par 25%;
        3. 17.2.1.3. spermatozoīdu morfoloģija – mazāka par 6%;
      2. 17.2.2. azoospermija:
        1. 17.2.2.1. azoospermijas obstruktīvā forma;
        2. 17.2.2.2. azoospermijas neobstruktīvā forma.
  23. 18. Indikācijas donora spermas izmantošanai:
    1. 18.1. smagas oligoastenoteratozoospermijas formas;
    2. 18.2. azoospermijas neobstruktīvās formas (spermatoģenēzes apstāšanās dažādās attīstības stadijās);
    3. 18.3. ja nav iespējams iegūt spermatozoīdus no sēkliniekiem punkcijas rezultātā;
    4. 18.4. azoospermijas destruktīvās formas;
    5. 18.5. staru slimība un staru terapija, lietota vīrietim;
    6. 18.6. vīrieša ģenētiskas saslimšanas;
    7. 18.7. smaga rēzus faktora nesaderība;
    8. 18.8. atkārtoti nesekmīgi ICSI gadījumi;
    9. 18.9. sievietes bez partnera.
  24. 19. Indikācijas inseminācijai:
    1. 19.1. sievietes neauglība:
    2. 19.1.1. dažāda veida konservatīva neauglības ārstēšanas metode, pēc kuras gada laikā nav iestājusies grūtniecība;
    3. 19.2. vīrieša neauglība:
      1. 19.2.1. vieglas formas asteno- un teratozoospermija;
      2. 19.2.2. anspermālās antivielas;
      3. 19.2.3. seksuālās disfunkcijas.
  25. 20. Indikācijas olnīcu stimulācijai:
    1. 20.1. sievietes neauglība:
      1. 20.1.1. anovulācija (neveidojas folikuļi);
      2. 20.1.2. sagatavošana IVF;
      3. 20.1.3. sagatavošana ICSI.
  26. 21. Indikācijas donoru olšūnu un donoru embriju izmantošanai:
    1. 21.1. iedzimta olšūnu patoloģija;
    2. 21.2. iegūta olnīcu mazspēja (pēc staru un ķīmijterapijas);
    3. 21.3. liels risks, ka bērns pārmantos no mātes ģenētisku slimību;
    4. 21.4. pacienta vecums virs 40 gadiem, kad pēc ovulācijas stimulēšanas neizdodas iegūt olšūnas;
    5. 21.5. neizskaidrojama vairāku grūtniecību spontāna pārtraukšana;
    6. 21.6. vairākkārtīgi stimulējot ovulāciju, nav izdevies iegūt olšūnu.
  27. 22. Dzimumšūnu donora izvēle:
    1. 22.1. par dzimumšūnu donoru var būt vesela persona: vīrietis vecumā no 18 līdz 45 gadiem un sieviete vecumā no 18 līdz 35 gadiem;
    2. 22.2. potenciālais dzimumšūnu donors tiek medicīniski izmeklēts.
  28. IV. Medicīniskās apaugļošanas tehnoloģijas

  29. 23. Dzimumšūnu donora izmeklēšana pirms medicīniskās apaugļošanas tehnoloģiju lietošanas:
  30. 23.1. fiziska un lokāla izmeklēšana;
  31. 23.2. laboratoriskie izmeklējumi:
      1. 23.2.1. sievietēm – mātēm un olšūnu donorēm:
        1. 23.2.1.1. asins grupas, rēzus faktora noteikšana;
        2. 23.2.1.2. seksuāli transmisīvo slimību, sifilisa, HIV, B un C hepatīta, gonorejas, trihomonozes, toksoplazmozes, mikoplazmas infekcijas, ureaplazmas infekcijas, diagnostika;
        3. 23.2.1.3. hormonāla izmeklēšana 2. vai 3. menstruālā cikla dienā – folikulstimulējošā hormona, lutinizētājhormona hormona, estradiola līmeņa noteikšana;
        4. 23.2.1.4. hormonāla izmeklēšana 20. – 22. menstruālā cikla dienā – prolaktīna, progesterona, testosterona, tireotropā hormona, trijodtironīna, tiroksīna līmeņa noteikšana;
      2. 23.2.2. vīriešiem – tēviem un spermas donoriem:
        1. 23.2.2.1. spermogramma;
        2. 23.2.2.2. seksuāli transmisīvo slimību, sifilisa, HIV, B un C hepatīta, gonorejas, trihomonozes, toksoplazmozes, mikoplazmas infekcijas, ureaplazmas infekcijas, diagnostika.
  32. 23.3. In vitro apaugļošanās  (IVF) ceļā iegūtu embriju bioloģiskā materiāla sagatavošana  preimplantācijas ģenētiskai diagnostikai (PGD). (Pielikums) MT 15-023
  33. 24. Spermas sasaldēšana un atsaldēšana:
    1. 24.1. spermas sasaldēšana:
      1. 24.1.1. spermai ļauj sašķidrināties 30 minūtes istabas temperatrūrā, aizpilda spermas uzglabāšanas protokolu;
      2. 24.1.2. sajauc spermu ar sasaldēšanas vidi attiecībā 1:1, lēni pie spermas pilinot klāt sasaldēšanas vidi 10 minūšu laikā;
      3. 24.1.3. sagatavoto maisījumu pārnes sasaldēšanas stobriņos 0,5 ml katrā stobriņā;
      4. 24.1.4. stobriņu ievieto turētājstobrā un inkubē +4˚C temperatūrā 30 minūtes;
      5. 24.1.5. inkubē -18˚C temperatūrā 30 minūtes;
      6. 24.1.6. stobriņus inkubē slāpekļa tvaikos 30 minūtes;
      7. 24.1.7. stobriņus iegremdē šķidrā slāpeklī;
    2. 24.2. spermas atsaldēšana:
      1. 24.2.1. stobriņu ar sasaldētu spermu izņem no slāpekļa un tur istabas temperatūrā 1 minūti;
      2. 24.2.2. stobriņu ievieto 37˚C ūdens vannā un spermu atsaldē.
  34. 25. Embriju sasaldēšana un atsaldēšana:
    1. 25.1. embriju sasaldēšana:
      1. 25.1.1. Nunc četru ailīšu platē, pa vienai ailītei no katra, ienes 0,5 ml F1, F2 un F3 šķīdumus un sasilda līdz istabas temperatūrai;
      2. 25.1.2. ar mikrokapilāru pārnes embrijus uz F1, inkubē 5minūtes;
      3. 25.1.3. pārnes embrijus uz F2, inkubē 10 minūtes;
      4. 25.1.4. pārnes embrijus uz F3 un iesūc sasaldēšanas salmiņā ar 1ml šļirci. Iesūc 2 cm barotni, gaisa burbulis, 2cm barotnes ar embrijiem, gaisa burbulis, barotne līdz stobriņš pilns;
      5. 25.1.5. aizkorķē stobriņu un sāk sasaldēšanas programmu;
      6. 25.1.6. pēc sasaldēšanas stobriņu pārnes turētājstobriņā un iegremdē šķidrā slāpeklī;
    2. 25.2. embriju atsaldēšana:
      1. 25.2.1. sagatavo Nunc plati ar TM1, TM2, TM3, un IVF Medium šķīdumiem, katrā ailītē 0,5 ml (šķīdumiem jābūt istabas temperatūrā);
      2. 25.2.2. izņem salmiņu no šķidrā slāpekļa un 30 sekundes tur gaisā;
      3. 25.2.3. ievieto salmiņu +30˚C ūdens vannā 30 sekundes;
      4. 25.2.4. nogriež salmiņa galu un tam pievieno 1 ml šļirci;
      5. 25.2.5. nogriež salmiņa otru galu un uzmanīgi kontrolējot binokulārajā lupā, ienes embrijus TM1 šķīdumā;
      6. 25.2.6. inkubē 5 minūtes;
      7. 24.2.7. ar mikrokapilāru pārnes embrijus uz TM2 šķīdumu un inkubē 5 minūtes;
      8. 25.2.8. pārnes embrijus uz TM3 un inkubē 5 minūtes;
      9. 25.2.9. pārnes embrijus uz IVF Medium un inkubē 5 minūtes;
      10. 25.2.10. novērtē embrijus mikroskopā (embriji derīgi embriotransfēram, ja vismaz 50% no šūnām pēc atsaldēšanas ir dzīvas);
      11. 25.2.11. veic embriotransfēru vai turpina kultivēt vienu dienu, ja embrijs turpina dalīties.
  35. 26. Spermas iegūšana un sagatavošana mākslīgai apaugļošanai:
    1. 26.1. spermas iegūšana no dzimumšūnu donora;
    2. 26.2. nesasaldētas spermas sagatavošana:
      1. 26.2.1. sw up metode – izmanto, ja spermas kvalitātes rādītāji ir labi;
      2. 26.2.2. spermatozoīdu izolēšana blīvuma gradientā - izmanto, ja spermas kvalitātes rādītāji ir slikti;
    3. 26.3. sasaldētas spermas sagatavošana analoģiski 23.2.punktā norādītajam.
  36. 27. Inseminācija:
    1. 27.1. ar vai bez olnīcu stimulācijas, inducējot ovulāciju un laikā sinhronizējot insemināciju ar ovulāciju;
    2. 27.2. spermas sagatavošana analoģiski 23.2. vai 25.punktā norādītajam;
    3. 27.3. spermatozoīdu izolēšana;
    4. 27.4. spermatozoīdu instrumentāla ievadīšana sievietes dzemdē ultrasonoskopiskā kontrolē:
      1. 27.4.1. pacientes urīnpūšļa uzpildīšana;
      2. 27.4.2. izolēto spermatozoīdu instrumentāla ievadīšana sievietes dzemdē, izmantojot intrauterīnās inseminācijas katetru.
  37. 28. Mākslīga apaugļošana mēģenē (IVF):
    1. 28.1. spermas sagatavošana analoģiski 23.2. vai 25.punktā norādītajam;
    2. 28.2. spermatozoīdu izolēšana;
    3. 28.3. olšūnu iegūšana:
      1. 28.3.1. olnīcu stimulācija izmantojot ģenētiski rekombinētos folikulostimulējošo hormonu preparātus ;
      2. 28.3.2. olnīcu folikulu punkcija;
      3. 28.3.3. olšūnu attīrīšana no kumulus šūnām:
    4. 28.4. mākslīga apaugļošana:u iapaug
      1. 28.4.1. apaugļošanas barotnes sagatavošana;
      2. 28.4.2. spermatozoīdu sapludināšana ar barotnes pilieniem;
      3. 28.4.3. olšūnu sapludināšana ar spermatozoīdiem barotnes pilienos;
      4. 28.4.4. apaugļošanas inkubācija;
    5. 28.5. apaugļošanas novērtēšana;
    6. 28.6. embriju novērtēšana:
      1. 28.6.1. invertā mikroskopiskā embriju dalīšanās novērtēšana;
      2. 28.6.2. kvalitatīvāko embriju atlase embriotransfēram;
    7. 28.7. embriotransfērs (ET):
      1. 28.7.1. pacientes urīnpūšļa uzpildīšana;
      2. 28.7.2. ultrasonogrāfiska attāluma noteikšana no cervikālā kanāla ārējās atveres līdz embrija ievadīšanas vietai dzemdē;
      3. 28.7.3. apaugļotās olšūnas ievadīšana sievietes dzemdē, izmantojot embriotransfēra katetru, ultrasonoskopiskā kontrolē;
    8. 28.8 atlikušo kvalitatīvo embriju sasaldēšana, ja ir vairāk embriju kā nepieciešams embriotransfēram, analoģiski 24.punktā norādītajam.
  38. 29. Intracelulāra viena spermatozoīda injekcija olšūnā (ICSI):
    1. 29.1. spermas sagatavošana analoģiski 23.2. vai 25.punktā norādītajam;
    2. 29.2. spermatozoīdu izolēšana;
    3. 29.3. olšūnu iegūšana:
      1. 29.3.1. olnīcu stimulācija izmantojot ģenētiski rekombinētos folikulostimulējošo hormonu preparātus;
      2. 29.3.2. olnīcu folikulu punkcija;
      3. 29.3.3. olšūnu attīrīšana no kumulus šūnām;
    4. 29.4. mākslīga apaugļošana:
      1. 29.4.1. apaugļošanas barotnes sagatavošana;
      2. 29.4.2. intracitoplazmātiska mikroinjekcija olšūnā un viena spermatozoīda sapludināšana ar olšūnas citoplazmu;
      3. 29.4.3. apaugļošanas inkubācija;
    5. 29.5. apaugļošanas novērtēšana;
    6. 29.6. embriju novērtēšana:
      1. 29.6.1. invertā mikroskopiskā embriju dalīšanās novērtēšana;
      2. 29.6.2. kvalitatīvāko embriju atlase embriotransfēram;
    7. 29.7. embriotransfērs (ET) analoģiski 27.6. punktā norādītajam;
    8. 29.8. atlikušo kvalitatīvo embriju sasaldēšana, ja ir vairāk embriju kā nepieciešams embriotransfēram, analoģiski 24.punktā norādītajam.
  39. V. Mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju pielietojumam nepieciešamie resursi

  40. 30. Medicīnisko apaugļošanu veic veselības aprūpes jomu regulējošo normatīvo aktu noteiktā kārtībā izvērtētā un obligātām prasībām atbilstošā ārstniecības iestādē:
    1. 30.1. ambulatorās iestādes dienas stacionārā;
    2. 30.2. stacionārā ārstniecības iestādē.
  41. 31. Iesaistītie speciālisti:
    1. 31.1. sertificēts ginekologs (dzemdību speciālists) – veic sievietes dzimumorgānu izmeklēšanu, olnīcu stimulāciju ultrasonoskopijas un hormonālo izmeklējumu kontrolē, olnīcu punkciju un embriju ievadīšanu dzemdē ultrasonoskopijas kontrolē;
    2. 31.2. sertificēts urologs – veic vīrieša dzimumorgānu izmeklēšanu, kad tas nepieciešams, vīrieša fertilitātes novērtēšanu veicot spermas analīzi, testis punkciju, ja tas nepieciešams;
    3. 31.3. embriologs – veic dzimumšūnu izolāciju, aktivāciju, apaugļošanu un embriju kultivēšanu in vitro, sagatavo embrijus pārnešanai sievietes dzemdē vai olvadā, kā arī veic embriju sasaldēšanu vai atsaldēšanu.
  42. 32. Telpu nodrošinājums:
    1. 32.1. telpa ginekoloģiskām apskatēm, inseminācijām un ultrasonoskopiskai izmeklēšanai;
    2. 32.2. procedūru telpa, kurā aseptiskos apstākļos veic olnīcu folikulu punkciju un embriju pārnešanu dzemdē ultrasonoskopijas kontrolē;
    3. 32.3. laboratorija – telpa, kurā aseptiskos apstākļos veic visus darbus ar dzimumšūnām un embrijiem;
    4. 32.4. telpa, kurā uzglabā sasaldētas dzimumšūnas, embrijus un šķidrā slāpekļa konteinerus.
  43. 33. Medicīniskās ierīces:
    1. 33.1. ultraskaņas izmeklēšanas aparāts ar abdominālo un vaginālo zondi;
    2. 33.2. vaginālās zondes adapteris un marķētas adatas olnīcu folikulu punkcijai;
    3. 33.3. laminārās plūsmas skapis ar filtrētu (sterilu) gaisa plūsmu;
    4. 33.4. CO2 termostats ar 37˚C temperatūru (pieļaujamā novirze 0,1˚C) un CO2 5% koncentrāciju (pieļaujamā novirze 0,1%);
    5. 33.5. centrifūga ar 1500 apgr./min.;
    6. 33.6. lupa ar apsildāmu (37˚C) galdiņa virsmu;
    7. 33.7. invertētais mikroskops ar maksimālo palielinājumu līdz 400 reizēm, Hofmaņa modulācijas sistēmu un apsildāmu (37˚C) virsmu;
    8. 33.8. antivibrācijas galds;
    9. 33.9. mikromanipulātors intracitoplazmātisku mikroinjekciju veikšanai;
    10. 33.10. šūnu sasaldēšanas aparatūra ar programmējamu temperatūras pazemināšanu no +25˚C līdz -80˚C;
      1. 33.10.1. sasaldēšanas salmiņi un aizbāžņi;
      2. 33.10.2. sasaldēšanas kapsulas;
      3. 33.10.3. Nunc plate;
    11. 33.11. šķidrā slāpekļa uzglabāšanas un transporta trauki;
    12. 33.12. sterili vienreizējas lietošanas plastmasas trauki un pipetes;
    13. 33.13. automātiskās mikropipetes: 0,5-10ul, 20-200ul, 200-1000ul;
    14. 33.14. sterili stikla un plastmasas kapilāri;
    15. 33.15. sterili šķīdumi šūnu kultivēšanai.