Medikamentozs aborts līdz 63.amenorejas dienai, lietojot mifepristonu un mizoprostolu

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Medikamentozs aborts līdz 63. amenorejas dienai, lietojot

mifepristonu un mizoprostolu

 

I. Vispārīgie jautājumi

1. Medikamentozs aborts līdz 63. amenorejas dienai, lietojot mifepristonu un mizoprostolu, metodes princips

Grūtniecības pārtraukšanas medicīniskie un juridiskie nosacījumi un organizatorā kārtība ir aprakstīti LR normatīvajos aktos. [1; 2].

2. Medicīniskās tehnoloģijas ieviešanas mērķis

Maksimāli efektīvi un pēc iespējas ar mazāku komplikāciju risku pārtraukt grūtniecību (medicīnisks aborts vai legāls aborts) līdz 63. amenorejas dienai.

3. Paredzamie medicīniskās tehnoloģijas rezultāti

Medikamentozā grūtniecības pārtraukšana līdz 63. amenorejas dienai, lietojot mifepristonu un mizoprostolu, ļaus realizēt LR normatīvajos aktos noteikto grūtniecības pārtraukšanas kārtību, ievērojot uz pieradījumiem balstītās medicīnas principus un kā alternatīva metode ķirurģiskai grūtniecības pārtraukšanai, radīs sievietei iespēju izvēlēties grūtniecības pārtraukšanas veidu.

 

II. Nosacījumi medicīniskās tehnoloģijas pielietošanai

1. Indikācijas

Dzemdē lokalizētas grūtniecības pārtraukšanai laikposmā līdz 63. amenorejas die­nām (rēķi­not no pē­dē­jo menstruāci­ju 1.die­nas).

Medicīnisko tehnoloģiju pielieto tikai pacientēm vecākām par 18 gadiem.

Izmantotajiem medikamentiem ir jābūt atļautiem lietošanai grūtniecības pārtraukšanai laikposmā, kas atbilst pacientes grūtniecības laikam.

2. Kontrindikācijas:

  • grūtniecība nav apstiprināta ar ginekoloģisko izmeklēšanu, ultrasonogrāfiski vai ar bioloģiskiem testiem;
  • grūtniecības ilgums pārsniedz 63 amenorejas dienas (rēķinot no pēdējo menstruāciju 1.dienas);
  • ir apstiprināta ārpusdzemdes grūtniecība vai ir aizdomas par to;
  • ir veikta dzimumorgānu apgraizīšana vai cirkumcīzija;
  • iepriekš zināma alerģija uz prostaglandīniem;
  • smaga, terapeitiski nekontrolējama astma;
  • iedzimta porfīrija;
  • hroniska virsnieru mazspēja;
  • paaugstināta jutība pret aktīvām vielām vai jebkuru no palīgvielām u.c. kontrindikācijas, kas saistītas ar konkrētiem medicīniskās tehnoloģijas realizācijai lietotajiem medikamentiem.
  • Pacientei nav iespējas ierasties uz kontroles vizīti, lai novērtētu, vai grūtniecība ir pilnīgi pārtraukta.
  • Pacientei ir grūti saņemt neatliekamo medicīnisko palīdzību 2 nedēļu laikā pēc medikamentu lietošanas.
  • Lietot izvēlētie medikamenti nav paredzēti pielietošanai pacientes grūtniecības pārtraukšanas laikposmā.

3. Brīdinājumi, piesardzība

  • Īpaša piesardzība jāievēro pacientēm ar asins slimībām, kas ietekmē asins recēšanu, aknu slimībām, nieru mazspēju; sirds mazspēju un sakarā ar nepietiekamu uzturu samazinātu svaru.
  • Pacientei ar sirds slimību riska faktoriem (piemēram, augsts asins spiediens, hiperlipidēmija).
  • Pacientēm ar sirds vārstuļu protēzēm vai agrākām infekciozā endokardīta epizodēm nepieciešama atbilstoša profilaktiska ārstēšana ar antibiotikām.
  • Ja grūtniecība ir iestājusies sievietei, kurai ir intrauterīna kontracepcija dzemdes dobumā, tā pirms grūtniecības pārtraukšanas ir jāizņem.
  • Ja sievietei neilgi pirms grūtniecības pārtraukšanas ir konstatēta anēmija, tad, ja hemoglobīna rādītāji ir zem 11 mg/dl, medikamentoza aborta veikšana ir iespējama, bet pacientei ir jānozīmē pretanēmijas terapija.
  • Ja sievietei ir konstatēta seksuāli transmisīva slimība vai reproduktīvās sistēmas iekaisīgas slimības, tās ir jāārstē nekavējoši, bet nav nepieciešams gaidīt līdz terapijas beigām. Ārstēšanu var pabeigt pēc medikamentoza aborta izdarīšanas .
  • Mifepristons un mizoprostols izdalās ar pienu krūts barošanas laikā. Medicīnisko tehnoloģiju nav ieteicams lietot zīdīšanas laikā.
  • Medikamentozs aborts var izsaukt sieviešu, kurām ir Rh(-) asinsgrupa sensibilizāciju, tādēļ Rh(-) sievietēm 72 stundu laikā pēc medikamentoza aborta procedūras, profilaktiski jāveic 625 DV AntiD imunoglobulīna injekcija deltveida muskulī. Ja AntiD imunoglobulīns nav saņemts 72 stundu laikā, jānodrošina tā ievadi tuvāko 10 dienu laikā.
  • Ja ir aizdomas par akūtu nieru mazspēju, ieteicama deksametazona lietošana. 1 mg deksamatazona ir antagonists 400 mg mifepristona devai.
  • Sievietei, kurai tikusi veikta mazo kaunuma lūpu apgraizīšana (FGM), jāveic pacientes fiziskā izmeklēšana, lai izslēgtu iespēju, ka medikamentozajam abortam var traucēt anatomiski šķēršļi.
  • Pēc aborta līdz divām nedēļām var būt asiņaini izdalījumi, vieglas velkošas sāpes vēdera lejasdaļā.
  • Pēc medikamentoza aborta pacientēm jāatturas no dzimumdzīves vismaz nedēļu, vai līdz brīdim, kad asiņošana ir beigusies un paciente jūtas labi. Nelietot maksts tamponus līdz nākamajām menstruācijām, 24 stundas pēc medikamentoza aborta nemazgāties vannā.
  • Citi brīdinājumi un piesardzības pasākumi, kas sniegti izmantoto medikamentu Zāļu aprakstos.

4. Nevēlamie blakusefekti

Tāpat kā citi medikamenti, arī mifepristons un mizoprostols var radīt dažiem cilvēkiem nevēlamas reakcijas. Biežākie ar medikamentozu abortu saistītie blakusefekti ir sāpes, spēcīga asiņošana un gastrointestināls diskomforts.

  • Krampjveida sāpes vēderā ir viena no ļoti bieži sastopamām blaknēm. Tās var būt līdzīgas menstruāciju laikā esošām krampjveida sāpēm, vai spēcīgākas. To ilgums parasti ir īss, vidēji tas ilgst 2 – 3 stundas un visbiežāk sākas pēc mizoprostola lietošanas.
  • Pastiprināta asiņošana grūtniecības pārtraukšanās gadījumā ar medikamentoza aborta palīdzību ir sastopama ļoti bieži, bet tās intensitāte ne vienmēr ir ļoti spēcīga. Vidējais asins zudums ir 75 ml, vidējais asiņošanas ilgums var būt no 9 – 13 dienām. Asins zudums parasti ir neliels un tas neprasa papildus aizvietojošu terapiju, bet var tikt ārstēts ar vazokonstriktoriem medikamentiem, abrāziju. Ļoti spēcīgas asiņošanas gadījumā, kad jāmaina divas vai vairāk paketes stundas laikā divas vai vairāk stundas pēc kārtas, nepieciešama tūlītēja ķirurģiska abrāzija. Ļoti spēcīga asiņošana, kad būtu nepieciešama asins pārliešana, sastopama 0,1 % gadījumu.
  • Infekciju risks ir retāka blakne.
  • Gastrointestinālās blaknes: slikta dūša, vemšana, caureja ir bieži sastopamas. Parasti tās ir īslaicīgas un pāriet 2 stundu laikā.
  • Galvassāpes, kardiovaskulāri traucējumi, alerģiskas reakcijas, muguras sāpes, kas saistītas ar medikamenta izmantošanu un ar individuālu medikamentu nepanesību ir retas.

5. Pacientu informēšana

Vizītē pie ginekologa, dzemdību speciālista vai ģimenes ārsta sieviete, pirms grūtniecības pārtraukšanas, viņai saprotamā valodā, tiek mutiski un rakstiski informēta par medikamentoza aborta būtību, iespējamiem sarežģījumiem un sagaidāmiem rezultātiem, paciente saņem rakstisku medikamentoza aborta informāciju. Paciente ir jāinformē, ka aborta pabeigšanai var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Pirms medikamentoza aborta procedūras uzsākšanas sieviete vēlreiz tiek mutiski informēta par iespējamiem sarežģījumiem.

Tā kā neatliekamos gadījumos ir svarīga piekļuve piemērotai medicīniskai aprūpei, medicīniskā tehnoloģija jāveic tikai pacientēm, kurām ir piekļuve medicīniskai iestādei, kurā var veikt ķirurģisko iejaukšanos nepilna aborta gadījumā, vai asins pārliešanu vai reanimāciju laika periodā no pirmās vizītes līdz laikam kad ginekologs, dzemdību speciālists, kurš izsniedzis zāles, atļauj izrakstīties.

Ārsts ir atbildīgs par nedzimušas dzīvības saglabāšanu, un viņa pienākums ir mēģināt atrunāt pacienti no grūtniecības pārtraukšanas, ja grūtniecība nav pretrunā ar sievietes veselības stāvokli un nepastāv draudi, ka jaundzimušajam būs pārmantojama vai iegūta slimība. Ārstam ir tiesības atteikties izdarīt grūtniecības pārtraukšanu, ja tam nav medicīnisku iemeslu. Tai pat laikā, visām sievietēm, kas nolēmušas pārtraukt grūtniecību, ir tiesības saņemt atbalstu un līdzjūtīgu attieksmi konsultācijas un ārstniecības laikā, arī informāciju par iespējām saglabāt grūtniecību un nodot bērnu adopcijai vai par iespējām saņemt palīdzību, ja sieviete izvēlas pati audzināt bērnu. Ārstam jābūt maksimāli neitrālam savā attieksmē un saprotošam pret sievietes apstākļiem.

6. Medicīniskās tehnoloģijas lietošana īpašām pacientu grupām

Medicīnisko tehnoloģiju pielieto tikai par 18 gadiem vecākām pacientēm. Mifepristons un mizoprostols izdalās ar pienu krūts barošanas laikā. Sākot ārstēšanu, barošana ar krūti jāpārtrauc.

7. Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana

Mifepristonam un mizoprostolam var būt reibinoša iedarbība. Zāļu iedarbības laikā nevada transportlīdzekļus un neapkalpo mehānismus.

8. Medicīniskās tehnoloģijas drošība

Medicīniskās tehnoloģijas drošība un efektivitāte ir noteikta, pamatojoties uz pieejamiem zinātniskiem pētījumiem par medikamentozu abortu līdz 63. amenorejas dienai, lietojot mifepristonu un mizoprostolu. Lai medicīniskās tehnoloģijas lietošana būtu droša, ārstniecības personām, kas to realizē jābūt attiecīgai kvalifikācijai – me­di­ka­men­to­zo abor­tu var veikt ārsts, kuram ir spēkā esošs ginekologa, dzemdību speciālista ser­ti­fi­kāts.

Tā kā neatliekamos gadījumos ir svarīga piekļuve piemērotai medicīniskai aprūpei, medicīniskā tehnoloģija jāveic tikai pacientēm, kurām ir piekļuve medicīniskai iestādei, kurā var veikt ķirurģisko iejaukšanos nepilna aborta gadījumā, vai asins pārliešanu vai reanimāciju laika periodā no pirmās vizītes līdz laikam kad ginekologs, dzemdību speciālists, kurš izsniedzis zāles, atļauj izrakstīties.

 

III. Medicīniskās tehnoloģijas metode

1. Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts

1.1.Pacientes izmeklēšana pirms medikamentoza aborta

Vizītē pie ginekologa, dzemdību speciālista vai ģimenes ārsta pirms grūtniecības pārtraukšanas tiek veikta:

  • Progresējošas grūtniecības diagnostika. Grūtniecības iestāšanos diagnosticē balstoties uz anamnēzes un objektīvās izmeklēšanas datiem.
  • Grūtniecības laika precizēšana, balstoties uz anamnēzes, objektīvās izmeklēšanas un augļa ultrasonogrāfijas datiem.
  • Nepieciešamie laboratoriskie izmeklējumi: maksts mikrofloras iztriepe; mikroprecipitācijas reakcija ar inaktivētu serumu (SED); asins grupas un rēzus (Rh) faktora noteikšana;citi izmeklējumi, ja tas ir nepieciešams.
  • Dzemdes kakla onkocitoloģisku izmeklējumu veic, ja tas nav veikts atbilstoši valsts dzemdes kakla vēža skrīninga programmas kārtībai.
  • Ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts izvērtē dziļo vēnu trombozes risku.
  • Ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts, pacientei saprotamā valodā, informē viņu par medikamentoza aborta būtību un ietekmi uz veselību. Ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts izsniedz Latvijas ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas apstiprinātu „Pacientes (pacientes vecāku/-a vai aizbildņa) informētā piekrišana medikamentoza aborta procedūrai" veidlapu, kā arī paciente saņem rakstisku medikamentoza aborta informāciju.

Pēc laboratorisko izmeklējumu rezultātu izvērtēšanas un medicīnisko kontrindikāciju izslēgšanas ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts aizpilda un izsniedz sievietei nosūtījumu grūtniecības pārtraukšanai. Ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts nosūtījumā un ambulatorā pacienta medicīniskajā kartē atzīmē nosūtījuma izsniegšanas gadu, mēnesi, datumu un stundu. Aborts var tikt veikts ne agrāk kā 72 stundas pēc nosūtījuma veidlapas saņemšanas grūtniecības pārtraukšanai, pirms tam atkārtoti informējot sievieti par grūtniecības pārtraukšanas iespējamiem sarežģījumiem [1].

Ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts medikamentozai grūtniecības pārtraukšanai nosūta sievieti uz stacionāru ārstniecības iestādi vai ambulatorās ārstniecības iestādes dienas stacionāru, kas atbilst normatīvo aktu prasībām, izņemot gadījumus, kad abortu drīkst veikt tikai stacionārā ārstniecības iestādē (ja tā ir pirmā grūtniecība, ja grūtniecība ilgst vairāk par 8 nedēļām, ja sievietei ir 16 gadi vai mazāk, ja sievietei ir ģenitālas vai ekstraģenitālas slimības, kuras, pārtraucot grūtniecību, var radīt draudus sievietes dzīvībai).

Tā kā neatliekamos gadījumos ir svarīga piekļuve medicīniskai aprūpei, medicīnisko tehnoloģiju var veikt tikai pacientēm, kurām ir piekļuve ārstniecības iestādei, kurā var veikt ķirurģisko iejaukšanos nepilna aborta gadījumā, vai asins pārliešanu vai reanimāciju laika periodā no pirmās vizītes līdz laikam, kad ārsts, kurš izsniedzis zāles, atļauj izrakstīties.

1.2. Medikamentoza aborta režīmi

Drīkst lietot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotus medikamentus. Izmantotajiem medikamentiem ir jābūt atļautiem lietošanai grūtniecības pārtraukšanai laikposmā, kas atbilst pacientes grūtniecības laikam. Medikamentus izmanto devās un veidā, un pacientes uzraudzību veic, atbilstoši norādījumiem, kas sniegti to pielietošanu nosakošajos normatīvajos dokumentos.

1.3. Medikamentozā aborta procedūras apraksts

1.vizīte (1.diena)

  • Anamnēzes ievākšana un medicīniska (tai skaitā ginekoloģiska) izmeklēšana.
  • Konsultācijas laikā pacientei ir iespēja iegūt atbildes uz neskaidriem jautājumiem par medikamentozu abortu. Paciente iepazīstas un divos eksemplāros (viens pacientei, viens ārstam) paraksta Latvijas ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas apstiprinātu veidlapu „Pacientes (pacientes vecāku/-a vai aizbildņa) informētā piekrišana medikamentoza aborta procedūrai".
  • Mifepristonu lieto saskaņā ar izvēlētā medikamenta normatīvajos aktos noteikto lietošanas režīmu un dozējumu. Medikamentu paciente ieņem ārsta klātbūtnē. Ārsts aizpilda medikamentoza aborta vēsturi un reģistrē mifepristonu medikamenta uzskaites žurnālā, norādot sērijas numuru, apstiprinot to ar parakstu.
  • Pēc mifepristona ieņemšanas paciente 3 stundas uzkavējas medicīnas iestādē, lai izvērtētu iespējamas alerģiskas reakcijas.
  • Vienojas ar ārstu par nākamo vizīti.
  • Izrakstot no ārstniecības iestādes, visām sievietēm jānodrošina atbilstošas zāles, un viņām ir jāzina iespējamie simptomi, kā arī jābūt tiešām saziņas iespējām ar ārstniecības iestādi, izmantojot tālruņa vai tiešās piekļuves palīdzību.

2. vizīte (2. – 3. diena)

  • Mizoprostolu lieto saskaņā ar izvēlētā medikamenta normatīvajos aktos noteikto lietošanas režīmu un dozējumu. Parasti paciente ierodas stacionārā, lai ieņemtu mizoprostolu.
  • Pēc mizoprostola ieņemšanas paciente 3 stundas uzkavējas medicīnas iestādē, lai izvērtētu iespējamas alerģiskas reakcijas.
  • Rh(-) sievietēm pēc aborta profilaktiski jāveic 625 DV AntiD imunoglobulīna injekcija deltveida muskulī, 72 stundu laikā pēc medikamentoza aborta procedūras. Ja AntiD imunoglobulīns nav saņemts 72 stundu laikā, jānodrošina tā ievadi tuvāko 10 dienu laikā.
  • Vienojas ar ārstu par nākamo vizīti.
  • Izrakstot no ārstniecības iestādes, visām sievietēm jānodrošina atbilstošas zāles, un viņām ir jāzina iespējamie simptomi, kā arī jābūt tiešām saziņas iespējām ar ārstniecības iestādi, izmantojot tālruņa vai tiešās piekļuves palīdzību.

3. vizīte (14. - 21. diena)

  • 14. dienā pēc mifepristona ieņemšanas paciente ierodas uz pārbaudi pie ginekologa, dzemdību speciālista, kurš ir nozīmējis preparātus medikamentozam abortam, lai pārliecinātos, ka ir noticis pilnīgs pabeigts aborts. Transvaginālā ultrasonogrāfija palīdz pārliecināties par augļa olas pilnīgu izdalīšanos no dzemdes dobuma (apliecina, ka ir noticis pilnīgs pabeigts aborts). Nepieciešamības gadījumā izmanto bimanuālu izmeklēšanu, β-hCG koncentrācijas noteikšanu asins serumā (samazinājās vismaz par 50% 48 – 72 stundas vai par 80% nedēļu pēc mizoprostola lietošanas).
  • Pēc medikamentoza aborta pacientēm jāatturas no dzimumdzīves vismaz nedēļu, vai līdz brīdim, kad asiņošana ir beigusies un paciente jūtas labi. Nelietot maksts tamponus līdz nākamajām menstruācijām, 24 stundas pēc procedūras nemazgāties vannā.
  • Paciente tiek konsultēta par kontracepcijas lietošanu turpmāk. Tā kā grūtniecība var iestāties jau trīs nedēļu laikā pēc procedūras, tiek pārrunātas drošas kontracepcijas metodes, nepieciešamības gadījumā, kontracepcija ir jāsāk lietot uzreiz pēc grūtniecības pārtraukšanas. Intrauterīnu spirāli var ievadīt vizītes laikā, kad konstatē, ka grūtniecības pārtraukšana ir notikusi, vai arī nākamo menstruāciju laikā. Ieteicams izvairīties no neaizsargātām seksuālām attiecībām līdz pirmajām menstruācijām pēc aborta.

 

IV. MT tehniskais nodrošinājums

1. Informācija par ārstniecības personām

Nosūtījumu medicīniskās tehnoloģijas realizēšanai izsniedz ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts. Medicīnisko tehnoloģiju realizē sertificēts ārsts ginekologs, dzemdību speciālists.

2. Medikamentoza aborta veikšanai nepieciešamu medikamentu raksturojums

Medicīnisko tehnoloģiju paredzēts realizēt izmantojot Latvijas Republikā likumīgi ievestus medikamentus un to pielietošanai ir jābūt atļautai saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Piemēram, Latvijas Zāļu reģistrā ir reģistrēts mifepristonu un mizoprostolu saturošs preparāts Medabon (kombinēts iepakojums no vienas Mifepristona 200 mg tabletes un četrām Mizoprostola 200 mcg vaginālām tabletēm), kuru var lietot saskaņā ar medikamenta Zāļu aprakstu. [3]

3. Informācija par telpām un šo telpu tehnisko aprīkojumu

Medicīnisko tehnoloģiju veic ārstniecības iestādes stacionārā nodaļā vai sertificētā ginekoloģijas dienas stacionārā, ja ir iespējams nepieciešamības gadījumā veikt ķirurģisko iejaukšanos un nodrošināt asins pārliešanu vai reanimācijas pasākumus. Ārstniecības iestādei jābūt izvērtētai ārstniecības jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktā kārtībā un jāatbilst normatīvajos aktos noteiktajām obligātajām prasībām.

Literatūra

1) Seksuālās un reproduktīvās veselības likums, stājies spēkā 2002.gada 01. jūlijā. Publicēts: "Latvijas Vēstnesis", 27 (2602), 19.02.2002., "Ziņotājs", 5, 14.03.2002.

2) Grūtniecības pārtraukšanas organizatoriskā kārtība, Ministru kabineta noteikumi Nr.590. Publicēts: "Latvijas Vēstnesis", 153 (2918), 31.10.2003.

3) Zāļuapraksts.Mifepristonum,Misoprostolum.Medabon,pieejams:http://www.zva.gov.lv/zaluregistrs/?iss=1&lang=lv&q=mifepris&ON=&SN=&NAC=on&RN=&ESC=on&AK=&SAT=on&RA=&DEC=on&LB=&PIM=on (skatīts 12.08.2013.).

 

Rīgā, 2014.gada 29.maijā

Latvijas Ginekologu un dzemdību specialistu asociācijas

prezidente                                                                                              Dr.Dace Matule

 

Dr. N. Mošna

MT 14-023