Fertiloskopija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts       

 Fertiloskopija

 

Termini un skaidrojumi:

ALAT – alanīnaminotransferāze.

Anti HCV – antivielas pret hepatīta C vīrusu.

Anti HIV – antivielas pret cilvēka imūndeficīta vīrusu.

APTL – aktivētais parciālais tromboplastīna laiks.

ASAT – aspartātaminotransferāze.

IVF – medicīniskā apaugļošana mēģenē (IVF – starptautiski pieņemts saīsinājums no in vitro fertilization).

FSK – fertiloskopija.

HBsAg – hepatīta B virsmas antigēns.

INR – starptautiska normalizēta protrombīna attiecība.

MT – medicīniskā tehnoloģija.

RPR – reagīnu antivielu noteikšana.

SL – standarta laparoskopija.

TPHA – treponema pallidum hemaglutinācijas reakcija.

Urea – urīnviela.

 

  1. I. Vispārīgie jautājumi

1. Fertiloskopijas metodes princips

FERTILOSKOPIJA (turpmāk - FSK) ir kompleksa, operatīva un diagnostiska metode, kura apvieno vienā medicīniskā tehnoloģijā (turpmāk - MT) vairākas diagnostiskas un operatīvas metodes: histeroskopiju, šķidruma laparoskopiju transvaginālā pieejā, histerosalpingogrāfiju (olvadu caurlaidības pārbaudi ar krāsvielu), olvadu gļotādas pārbaudi (fimbrioskopiju).

FSK ir vienīgā MT, kura nodrošina piemērotus apstākļus olvadu gļotādas izmeklēšanai (fimbrioskopijai). Vienlaicīgi var veikt olvadu caurlaidības pārbaudi ar krāsvielu - histerosalpingogrāfiju un precīzi novērtēt krāsvielas izplūšanu no olvadiem. MT ļauj arī precīzāk novērtēt visus mazā iegurņa orgānus, jo vizualizējamais palielinājums ir lielāks kā standarta laparoskopijas (SL) gadījumā un operācijas lauks ir pildīts ar šķidrumu. FSK laikā olnīcu un olvadu struktūras ir tieši sasniedzamas un izpētāmas. Šķidrā ūdens vidē orgāni ir kustīgi un atrodas dabīgā pozīcijā. Šķidrumā ir tieša pieeja olvadu fimbrijām, kas ļauj veikt precīzu gļotādas kroku izpēti un olvada infundibulārās daļas fimbrioskopiju.

MT ir minimāli invazīva, ar tās palīdzību var identificēt tādus stāvokļus kā:

  • peritoneālā endometrioze;
  • olnīcas (u) endometrioma (s), jebkura izmēra;
  • tuboovariālus saaugumus;
  • fimbriju salipšanu un saaugumus;
  • olvadu gļotu korķus;  
  • neoangioģenēzi.

Sievietēm ar klīniski normālu mazā iegurņa ultrasonogrāfijas ainu, veicot FSK, daudzos gadījumos var izvairīties no standarta laparoskopijas veikšanas.

 

2. MT ieviešanas mērķis

MT Fertiloskopija ieviešanas mērķis ir sievietes reproduktīvās sistēmas slimību diagnostika ar mazinvazīvu un drošu metodi. Šī operācija īpaši piemērota neizskaidrojamas neauglības un hronisku mazā iegurņa sāpju gadījumā.

 

3. Paredzamais MT pielietošanas rezultāts un priekšrocības

FSK ir mazinvazīva metode. Absolūtu kontrindikāciju tās veikšanai nav. MT veicama   īslaicīgā intravenozā vai lokālā anestēzijā. 

MT var izmantot kā alternatīvu SL pacientes  izmeklēšanai neizskaidrojamas neauglības gadījumā.

FSK  metode sevī ietver pilnu ķirurģisku neauglības diagnostiku.

FSK izmaksas ir salīdzinoši zemākas, tā nodrošina augstāku pacientes labsajūtas līmeni un samazina ar operāciju saistīto komplikāciju skaitu, salīdzinot ar SL.

Ar FSK mazajā iegurnī iespējams diagnosticēt vairāk patoloģiju kā izmantojot citu neauglības diagnostikas metodi.

Lietojot šo metodi neauglības diagnostikai, var mazināt neveiksmīgu intrauterīno insemināciju skaitu, jau laicīgi atlasot pacientes, kurām veiksmīgs rezultāts iespējams tikai pēc rekonstruktīvas ķirurģijas metožu pielietošanas vai IVF.

Tā ir vienīgā metode, kura nodrošina piemērotus apstākļus un pieeju olvadu gļotādas izmeklēšanai.

Papildus iespējams veikt arī endometrija bakterioloģisku izmeklēšanu.

  

II. Nosacījumi medicīniskās tehnoloģijas pielietošanai

 

1. Pacienšu atlases kritēriji

FSK pacientēm ordinē sertificēts ārsts ginekologs, dzemdību speciālists. 

 

2. Indikācijas

Neskaidra iemesla neauglība.

Aizdomas par olvadu patoloģiju.

Pirms un pēc olvadu operācijām.

Aizdomas par iedzimtu dzemdes dobuma un/vai olvadu anomāliju.

Endometriozes ārstēšanas efektivitātes pārbaude.

Gadījumā, kad laparoskopiju veikt ir tehniski grūti vai bīstami.

Nepieciešama mazā iegurņa orgānu izmeklēšana neauglīgai pacientei.

Paciente ar aptaukošanos (adipozitāte).

Kontrindikācijas intubācijas narkozei. 

Pacientēm ar neskaidras etioloģijas hroniskām sāpēm mazajā iegurnī.

Sievietēm ar kontrindikāciju intubācijas narkozei un nepieciešamību veikt neauglības diagnostiku.

 

3. Absolūtas kontrindikācijas

 Absolūtu kontrindikāciju operācijai nav.

 

4. Relatīvās kontrindikācijas

  • Akūta mazā iegurņa infekcija.
  • Rektovaginālā endometrioze.
  • Ginekoloģiska onkoloģiska slimība.
  • Profūza dzemdes asiņošana.
  • Duglasa dobuma obstrukcija.
  • Liels veidojums Duglasa dobumā.
  • Fiksēta dzemde retroversijas pozīcijā. 
  • Jebkura akūta situācija (piemēram, asiņošana).
  • Alerģija uz kontrastvielu.

 

5. Nevēlami blakusefekti

  • Neliela asiņošana no punkcijas vietas.
  • Taisnās zarnas perforācija.
  • Nejauša olnīcas cistas perforācija. 
  • Pēcoperācijas abscesa veidošanās.
  • Iegurņa iekaisuma slimība un paaugstināta ķermeņa temperatūra pēc procedūras.  
  • Smērējoša rakstura asiņaini izdalījumi ~7 dienas pēc operācijas.
  • Diskomforts vai nelielas sāpes vēdera lejasdaļā.  
  • Alerģija uz kontrastvielu.

 

6. Brīdinājumi un piesardzība 

Operāciju visoptimālāk veikt menstruālā cikla 5. – 10. dienā. Lielākā daļa pacienšu labi panes procedūru. Iespējamās diskomforta sajūtas mazināšanai, pacientei var ieteikt lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vai citus atsāpinošos preparātus.

Pirms procedūras pacientēm ar aizdomā m par latentu infekciju jāveic Chlamydia trachomatis nukleīnskābju skrīnings ar pietiekoši sensitīvu testu. Ja tests nav veikts, iesaka profilaktisku antibakteriālu līdzekļu lietošanu.

 

7. MT lietošana īpašām pacientu grupām

Senioriem un bērniem pirms dzimumdzīves uzsākšanas parasti nav indikāciju veikt fertiloskopiju.


8. Medicīniskās tehnoloģijas drošība

MT drošība un efektivitāte ir noteikta pamatojoties uz pieejamiem zinātniskiem pētījumiem par fertiloskopiju. Lai MT lietošana būtu droša, medicīniskais personāls ir jāapgādā ar speciālu MT lietojamo ārstniecisko līdzekļu, materiālu aprakstu un lietošanas instrukciju.

MT realizācijā atļauts lietot tikai LR tirgū likumīgi ievietotus ārstniecības līdzekļus (medicīniskās ierīces un medikamentus) un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētās metožu MT, atbilstoši to lietošanu nosakošiem normatīviem aktiem. Ārstniecības personām, kas realizē MT, jābūt attiecīgai kvalifikācijai.

 

III. MT metode

1. Medicīniskās tehnoloģijas procedūras apraksts

1.1. Pacientes izmeklēšana pirms operācijas

Pacientes izmeklēšana un sagatavošana operācijai ir katrā veselības aprūpes iestādē noteikta procedūra. Izmeklējot pacienti pirms paredzētās FSK operācijas, būtu jānosaka:

  • pilna asins aina;
  • urīna analīze;
  • asins recēšanas testus –  APTL, INR, fibrinogēns, asins grupa, Rh faktors. 
  • bioķīmiskie testi - glikoze, kopējais olbaltums, bilirubīns, ASAT, ALAT, urea, kreatinīns;
  • Anti HCV, HBsAg,Anti HIV, sifilisa skrīnings - RPR, TPHA;
  • jāveic ginekoloģiska apskate, onkocitoloģija, ginekoloģiskā uztriepe, uzsējums uz maksts mikrofloru un ureaplazmu, mikoplazmu, hlamīdijām, gonoreju, trihomonām, mazā iegurņa ultasonogrāfija; 
  • vaginālā apskate - izvērtē dzemdes mobilitāti un novietojumu.

 

1.2. Pacientes sagatavošana operācijai

Pacientes sagatavošana operācijai ir katrā veselības aprūpes iestādē noteikta procedūra. Pacientei jābūt somatiski izmeklētai, jānovērtē pacientes spēja izturēt operāciju un anestēziju. Ar pacienti  jāapspriež operācijas riski un ieguvumi. Pirms operācijas paciente mutiski un rakstiski jāinformē par operācijas gaitu, iznākumu, iespējamām komplikācijām.

Ja pacientei ir blakus saslimšanas, nepieciešama atbilstošo speciālistu konsultācija un veselības stāvokļa stabilizācija.  

Klīnikā lemj par anestēzijas veidu, profilaktisku antibiotiku nozīmēšanas nepieciešamību, tromboembolijas profilaksi, zarnu trakta sagatavošanu.  

 

1.3. Operācijas apraksts

FSK veic īslaicīgā intravenozā vai lokālā anestēzijā, mugurējā litotomijas pozīcijā.   Sieviete guļ uz operāciju galda, kājas saliektas 90° leņķī gūžas locītavās, attiecībā pret operācijas galdu.

Intravenozā anestēzija ir klasiski pielietojams atsāpināšanas veids, kuru izmanto jebkuru nelielu procedūru veikšanai gan ginekoloģijā, gan citās specialitātēs. Piemēram, vispārējā sedācija ir tāda pati kā pie olšūnu aspirācijas un dzemdes dobuma proves abrāzijas.

Lokālo anestēziju veic sekojoši: makstī un dzemdes kaklā ievadot atsāpinošo līdzekli, piemēram,  Instillagel 20,9 mg/ 0,52 mg/ml Gel (Lidocaini hydrochloridum, Chlorhexidini digluconas), pēc 10 min. tiek veikta klasiska paracervikāla blokāde ar 10ml 2% Lidokaīna šķīduma. 

Pēc operācijas lauka apstrādes un apklāšanas veic ginekoloģisku vaginālu izmeklēšanu.

Makstī ievieto vienreizlietojamo plastmasas spoguli, veic maksts, velvju, dzemdes kakla dezinfekciju, izņem spoguli. 

FSK ietvaros tiek veikta histeroskopija, diagnostiska šķidruma laparoskopija transvaginālā pieejā, olvadu caurlaidības pārbaude, olvadu gļotādas pārbaude (fimbrioskopija).

 

1.3.1. Histeroskopija

Pēc maksts dezinfekcijas ar hlorheksidīna šķīdumu vai citu maksts dezinfekcijai paredzētu šķīdumu, uzsāk histeroskopiju. Makstī tiek ievadīts vienplūsmas histeroskops, caur kuru nepārtrauktā režīmā plūst sterils Ringera vai 5% Glicīna, vai Nātrija hlorīda 0,9%  šķīdums ar spiedienu 150mm Hg stabiņa. Tiek vizualizēta dzemdes kakla ārējā atvere. Histeroskopu ievada tieši dzemdes kakla kanālā, uzmanīgi virzot pa cervikālo kanālu. Dilatāciju veic šķīduma plūsma, kura atskalo izdalījumus, tādējādi uzlabojot redzamību. Tiklīdz histeroskops nonāk dzemdes dobumā, var vizualizēt dzemdes iekšējo formu un endometriju. Šādi, bez grūtībām, var vizualizēt abas olvadu atveres, rotējot endoskopu ap tā garenisko asi. Lēni un uzmanīgi izejot no cervikālā kanāla, var netraucēti veikt rūpīgu tā apskati.

Sterilā veidā tiek paņemts endometrija uzsējums īpaši tam paredzētā uzsējuma stobriņā, ja nepieciešams (neauglības gadījumā to veic vienmēr).

Operācijas laikā var veikt:

  • polipa noņemšanu ar polipa kājas koagulāciju;
  • dzemdes starpsienu pārdali;
  • mērķtiecīgu biopsiju;
  • saaugumu pārdalīšanu dzemdes dobumā;
  • nekrotisko audu evakuāciju;
  • svešķermeņu evakuāciju u.c. mikroķirurģiskas procedūras.  

Tiklīdz tiek pabeigta histeroskopija, var uzsākt transvaginālo šķidruma laparoskopiju.

 

1.3.2. Diagnostiskā, operatīvā laparoskopija (transvaginālā pieejā, šķidrā vidē) ar olvadu caurlaidības pārbaudi un olvadu gļotādas pārbaudi (fimbrioskopija)

Makstī ievieto Kollina (Collin) daudzreiz lietojamo maksts spoguli. Vienzoba spaili ievieto dzemdes kakla mugurējā lūpā un paceļ dzemdes kaklu uz augšu, lai vizualizētu dzemdes kakla pāreju mugurējā velvē. Pa viduslīniju 1,5cm zem dzemdes kakla, sekojot gareniskai asij, ievieto troakāra adatu Duglasa dobumā. Ar kreiso roku vienzoba spaili, bez iestiepuma, paceļ uz augšu. Kad atsperes adata ar vadītāju ir novietota pareizajā pozīcijā, maksts mugurējā sienā, automātiski ievada adatu. Kamēr spailes ir fiksētas, vadītāju uzmanīgi bīda dziļāk Duglasa dobumā, bet adatu velk ārā. Adatu un iekšējo stileti  atvieno no ārējā troakāra un izņem. Tiklīdz kamera ir samontēta, endoskopu ievieto troakārā, lai pārliecinātos par precīzu instrumenta atrašanās vietu.

Histerosalpingogrāfijai un fimbrinoskopijai dzemdes dobumā ievieto Foleja katetru Nr.6, vēlams lietot Foleja katetru ar vadītāju, tas atvieglo  ievadīšanu dzemdes kakla kanālā. Kad katetrs ir ievietots dzemdes dobumā, to fiksē, uzpildot balonu ar 2ml šķidruma, un izņem vadītāju. Tiklīdz šīs darbības ir izdarītas, izņem vienzobu spaili un Kollina maksts spoguli un izmeklējums var sākties.

Pēc precīzas troakāra atrašanās vietas verifikācijas Duglasa dobumu uzpilda ar iepriekš sasildītu sterilu Ringera vai Nātrija hlorīda 0,9%, vai 5% Glicīna šķīdumu, tilpums ir aptuveni 200-500ml. Pēc endoskopa ievietošanas vizualizē dzemdes mugurējo sienu. Tā kā nav panorāmas redzamības, dzemdes mugurējā siena ir kā orientieris. Endoskopu rotējošām kustībām ievada pa mugurējo dzemdes sienu un vizualizē īsto olnīcas saiti (lig.ovarii proprium) un olvada istmisko daļu.  Vizualizē arī olnīcu, olvada ampulāro daļu ar fimbriālo galu, kurš brīvi kustas šķidrumā. Pagriežot 30° leņķa endoskopu uz leju,  var vizualizēt un izmeklēt Duglasa dobumu un krusta kaula – dzemdes saiti (lig. sacrouterina).

Sekojot dzemdes mugurējai daļai un rotējot instrumentu, var izšķirt īsto olnīcas saiti un olvada istmisko daļu. Olvadu izseko virzienā uz leju līdz sasniedz fimbrijas galu. Pārvietojot  30° leņķa endoskopu ap savu asi kā histeroskopijā, var izpētīt olnīcas bedri (fossa ovarica) un visu olnīcas virsmu. Tādā pat veidā apskata struktūras otrā dzemdes stūra pusē. Procedūras beigās veic olvadu caurlaidības pārbaudi. Katetrā tiek ievadīts sterils indigokarmīna vai metilēnzilā šķīdums. Vadot endoskopu pa garenisko olvada asi, bez papildus manipulācijas var izvērtēt ~50% olvada un olnīcas virsmas. Lietojot nepārtrauktu šķidruma plūsmu, endoskopu var ievadīt 1-2cm dziļumā olvada ampulārajā daļā, kas ļauj izvērtēt gļotādas krokas.

Ja nepieciešams, laparaskopijas laikā var veikt olnīcu fenestrāciju, nelielu saaugumu pārdali un nelielu endometriozes perēkļu koagulāciju u.c. mikroķirurģiskās operācijas.

Procedūras beigās, kad izņem endoskopu, caur troakāru ļauj brīvi izdalīties ievadītajam šķidrumam,  parasti 200 –  400 ml. Manipulāciju pabeidz, apskatot dūriena vietu un vienzoba spailes atrašanās vietu, lai pārliecinātos vai nav asiņošanas. Nav nepieciešams veikt punkcijas vietas šūšanu, to veic tikai, aktīvas asiņošanas gadījumos. Maksts punkcijas vieta slēdzas patstāvīgi divu stundu laikā.

 

2. Pēcoperācijas periods 

Pēc procedūras pacientēm var būt neilgu laiku smērējoša rakstura asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem. Pēcoperācijas posmā pacientēm iesaka nelietot maksts tamponus un izvairīties no dzimumdzīves 4-5 dienas.

 

2.1. Izrakstīšanas kritēriji no stacionāra

Ja nav pēcoperācijas sarežģījumu, paciente tiek izrakstīta divu stundu laikā pēc operācijas. Kopējais dienas stacionārā pavadītais laiks nepārsniedz 2 – 4 stundas.

 

IV. MT tehniskais nodrošinājums

 

1. Informācija par ārstniecības personām

FSK ordinē sertificēts ārsts - ginekologs, dzemdību speciālists.

Fertiloskopiju realizē sertificēts ārsts - ginekologs, dzemdību speciālists, kurš ir apguvis MT “Fertiloskopija”.

Anestēziju nodrošina sertificēts ārsts - anesteziologs, reanimatologs.  

Palīgpersonāls - sertificēta operāciju un anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa, kā arī māsu palīgs.

 

2. Medicīnisko ierīču tehniskais raksturojums

2.1. Ārstniecības līdzekļi, papildus aprīkojums:

MT realizācijai var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotas medicīniskās ierīces, zāles un apstiprinātas metožu medicīniskās tehnoloģijas, atbilstoši to lietošanu nosakošiem normatīviem aktiem.

Instrumenti, papildus aprīkojums:

  • 30 °teleskops, diametrā 2,9mm ar palielinājumu 1x, 60x, 30 cm garumā;  
  •  fertiloskopijas operācijas komplekts;
  • vienreiz lietojamo cauruļu komplekts histeroskopijai;
  • biopsijas un satvērēj - standziņas 5Fr, 34cm;
  • šķērītes 5Fr, 34cm;
  • adatas veida elektrods 5Fr;
  • bumbiņveida elektrods;
  •  punkcijas adata diametrā 1,5mm;
  • dilatācijas tubuss diametrā 3,8mm;
  • troakāra tubuss diametrā 4,4mm;
  • mandrēna diametrā 2,9mm;
  • diagnostikas tubuss diametrā 3,7mm;
  • rullīš - sūknis šķīduma padevei, piemēram, HAMUO endomat komplektā ar daudzreiz lietojamo provi histeroskopijām un pedāli „Endomat” sūknim;
  • gaismas avots 250W;
  • gaismas vads 3,5mm diametrā, garumā 230cm;
  • endovīzijas iekārta, piemēram, KARL STORZ Endovision TELECAM SL (kameras bloks un  kameras galva ar integrētu parafokālo zoom sistēmu un medicīnisko monitoru);
  • universāls mono- un bipolārs koagulators ar divpedāļu slēdzi;
  • neitrālais elektrods ar savienotāj vadu;
  • bipolārais koagulācijas vads;
  • monopolārais koagulācijas vads instrumentiem;
  • Folley katetrs 6F;
  • Kollin maksts daudzreiz lietojamais spogulis;
  • trauks šķidruma atsūkšanai ar vāku 5l;
  • vienreizējā veļa, ginekoloģiskais komplekts;
  • medikamenti (anestēzijas līdzekļi, antibiotikas), dezinfekcijas līdzeklis operācijas lauka apstrādei, kontrastviela, Sterils Nātrija hlorīda 0,9%, Ringera vai 5% Glicīna šķīdums;
  • aizsargapģērbs visam medicīnas personālam;
  •  tupferi, tupferu turētājs, šļirces, adatas;
  •  barotne endometrija uzsējumam;
  •  sterili trauki ar formalīnu histoloģijas materiālam.

 

3. Informācija par telpām un šo telpu tehnisko aprīkojumu

MT tiek realizēta stacionārā ārstniecības iestādē vai ambulatorās ārstniecības iestādes dienas stacionārā operāciju zālē, kas atbilst un ir aprīkota atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

 

Rīgā, 2014. gada 23.oktobrī.                                                                                     

Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas

Reproduktologu un embriologu sekcijas valdes priekšsēdētāja,

ārsts ginekologs, dzemdību speciālists                                                                         Valerija Godunova

 

Dr. Solvita Funka

Ārsts ginekologs, dzemdību speciālists

MT 15-002