Augļa intrauterina hemotransfuzija

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. 1. Ievads

    1. Augļa intrauterīna hemotransfūzija (IUHT) ir invazīva procedūra, kuru veic grūtniecei, transabdomināli punktējot, ultraskaņas
  3. kontrolē, augļa nabassaiti ar sekojošu eritrocītu masas ievadīšanu augļa anēmijas ārstēšanai.
    1. Metodes pielietošanas galvenā indikācija ir augļa anēmija. Visbiežāk tā ir augļa hemolītiskā slimība ar izteiktu augļa anēmiju,
  4. ģeneralizētas tūskas veidošanos un augstu augļa perinatālās bojāejas risku, kam visbiežākais iemesls ir izoimunizācija RhD sistēmā (RhD negatīvai, sensibilizētai mātei auglis ir RhD pozitīvs), bet ir arī citi augļa anēmijas rašanās iemesli.
    1. IUHT ir nepieciešama, lai ārstētu augļus ar smagu hemolītisko slimību in utero un maksimāli samazinātu perinatālos
  5. zaudējumus un jaundzimušo saslimstību, uzlabojot augļa stāvokli un maksimāli prolongētu grūtniecību līdz auglis ir iznests vai tuvu tam.
  6. 2. Augļa Intrauterīnas hemotransfūzijas priekšrocības un efektivitāte

  7. Metodes mērķis ir augļa hemolītiskās slimības ārstēšana, nepārtraucot grūtniecību. Pielietojot IUHT:
    1. - tiek ārstēta jaundzimušo hemolītiskā slimība vēl nedzimušam auglim intauterīni;
    2. - tiek prolongēta grūtniecība līdz tādam laikam, kad jaundzimušais piedzimst iznests vai tuvu iznestam (36 gestācijas nedēļām)
    3.   un līdz ar to pēc bērna piedzimšanas nepastāv ar neiznēsātību saistītas veselības problēmas, kas uzlabo izdzīvošanas prognozi
    4.   un samazina ārstēšanas izmaksas pēc piedzimšanas;
    5. - tiek samazināta jaundzimušā hemolītiskās slimības pakāpe, uzlabota jaundzimušā veselība piedzimstot, samazināts viņa
    6.   ārstēšanās ilgums pēc piedzimšanas sakarā ar izoimunizāciju un terapijas izdevumi.
  8. 3. Iespējas un nosacījumi augļa intrauterīnai hemotransfūzijai

  9. 3.1. Indikācijas intaruterīnai hemotransfūzijai
  10. - Ja kordocentēzes ceļā iegūtās analīzes apstiprina augļa anēmiju (hemoglobīna - Hb deficīts zem 0,65 MOM attiecīgajam
  11.   grūtniecības laikam, hematokrīta (Hct) - zem 30%), tā ir indikācija IUHT veikšanai;
  12. - Neatliekama IUHT nepieciešama izosensibilizētas grūtniecības gadījumā, ja auglim konstatēta ģeneralizēta tūska.
  13. 3.2. Kontrindikācijas augļa intrauterīnai hemotransfūzijai
  14. - Nav saņemta grūtnieces piekrišana,
  15. - Auglim termināls stāvoklis.
  16. 3.3. Brīdinājumi
  17. - Metodes pielietošanas efektivitāte ir atkarīga no augļa anemizācijas pakāpes pirms IUHT uzsākšanas - pēc IUHT izdzīvo 94%  
  18.   augļu bez ģeneralizētas tūskas un 74% augļu ar tūsku, kas ir hemolītiskās slimības smagākā izpausme.
  19. - IUHT ir droša procedūra ar perinatālo zudumu 1-3% un perinatālo izdzīvošanu virs 80%.
  20. - Atkarībā no grūtniecības laika, iespējams, būs nepieciešamas atkārtotas IUHT procedūras. A.cerebri media (ACM) doplerogrāfija
  21.   jāveic ik 2-4 nedēļas un atkarībā no tās rezultātiem, būs nepieciešamas atkārtotas kordocentēzes un IUHT līdz augļa
  22.   dzīvotspējīga vecuma sasniegšanai. ACM doplerogrāfiju veic līdz 35 grūtniecības nedēļām.
  23. - Normāla neuroloģiskā attīstība pēc IUHT procedūrām ir vairāk kā 90% bērnu, pat ja pirmajā ultraskaņas(US) izmeklēšanā bija
  24.   konstatēta tūska.
  25. - Nelietot, ja nav nodrošināti nepieciešamie apstākļi. Pielietot tikai Latvijā atļautus medikamentus.
  26. 3.4. Iespējamās blakusparādības
    1. Pielietojot IUHT metodi, satopamas sekojošas komplikācijas:
  27. - nabas saites hematoma,
  28. - nabas vēnas tromboze,
  29. - porencefālisku cistu attīstība,
  30. - intrakraniālas hematomas,
  31. - infekcijas draudi,
  32. - pārejoša vai persistējoša augļa bradikardija, kā rezultātā steidzami jāveic ķeizargrieziena operācija,
  33. - augļa bojāeja 1% gadījumu.
  34. 4. Metodes apraksts

  35. 4.1 Pirmsprocedūras periods:
  36. - Augļa IUHT tiek veikta stacionāra apstākļos. Iepriekš izmeklēta grūtniece ar apstiprinātu augļa anēmijas diagnozi vienu dienu
  37.   pirms medicīniskās tehnoloģijas veikšanas iestājas stacionārā.
  38. - Visos gadījumos, ja tiek diagnosticētas antieritrocitāras antivielas, tās ir jāidentificē. Iepriekš veicamie izmeklējumi: RhD negatīvai
  39.   grūtniecei (bez iepriekšējas sensibilizācijas anamnēzē), pieaugot antivielu titram līdz 1:32, jānosaka augļa tēva genotips. Ja tēvs
  40.   D homozigots (DD), auglim turpmāk regulāri veic ACM doplerogrāfiju. Ja tēvs ir D heterozigots (Dd), veic amniocentēzi un
  41.   augļa asins tipēšanu. Ja auglis RhD negatīvs, tālākie testi nav jāveic, ja auglis RhD pozitīvs, nozīmē ACM doplerogrāfiju.
  42.   Doplerogrāfiski mēra ACM maksimālo sistolisko ātrumu, un, ja tas ir virs 1,5 MOM attiecīgam grūtniecības laikam, grūtnieci
  43.   nosūta uz diagnostisko amniocentēzi augļūdeņu analīzei (bilirubīna optiskā blīvuma noteikšanai – augļa hemolītiskās slimības
  44.   gadījumā bilirubīna optiskais blīvums paaugstināts un atrodas 2. vai 3. riska zonā pēc Liley skalas) vai kordocentēzei Hb un Hct
  45.   noteikšanai augļa asinīs. Ja analīzes apstiprina anēmiju (Hb deficīts zem 0,65 MOM attiecīgajam grūtniecības laikam, Hct zem
  46.   30%), ārsts US speciālists nozīmē augļa IUHT.
  47. - Pacientei ar izosensibilizāciju iepriekšējā grūtniecībā ACM doplerogrāfiju auglim veic no 18-20 grūtniecības nedēļām, jo antivielu
  48.   titru lielums nav izmantojams augļa stāvokļa noteikšanai.
  49. - Ārstējošais ārsts vai US speciālists, kurš veiks manipulāciju, pasūta Valsts asinsdonoru centrā (VADC) atbilstošu eritrocītu masu.
  50.   Prasības eritrocītu masai: 0 grupas, RhD negatīvas, apstarotas, atmazgātas, filtrētas, svaigas (ne vecākas kā 72 h), Hct
  51.   70-80%, citomegalovīrusa negatīvas.
  52. - Ārsts informē grūtnieci par paredzamās operācijas gaitu, rezultātiem, komplikācijām un saņem viņas rakstisku informētu
  53.   piekrišanu šai manipulācijai.
  54. - Operācijas dienas rītā paņem pacientes venozu asins paraugu un nogādā laboratorijā saderināšanai ar donora asinīm. Nogādā
  55.   donora eritrocītu masu laboratorijā asins saderināšanai. Laboratorijas ārsts veic donora un pacientes asiņu saderināšanu (1h).
  56. - Saderināto eritrocītu masu pirms transfūzijas sasilda līdz ķermeņa temperatūrai speciālā šai nolūkā paredzētā iekārtā.
  57. - Grūtniece no rīta saņem premedikāciju – Midozalamum 7,5- 15 mg p.o.
  58. 4.2 Procedūra
  59. - Veic pilnu grūtnieces US izmeklēšanu – augļa biometrija + ķermeņa masa + doplerometrija auglim ar obligātu ACM asins plūsmas
  60.   mērījumu, augļūdeņu, placentas un nabassaites izvērtēšanu un izvēlas optimālāko punkcijas vietu.
  61. - Iekārto medicīnas tehnoloģijas veikšanas vietu: US iekārtas darba zondi apstrādā ar dezinfekcijas līdzekli apstrādā kušeti ar
  62.   dezinfekcijas līdzekli, uzklāj sterilu manipulāciju galdiņu, grūtniecei uzvelk tīru veļu.
  63. - Medicīniskais personāls apstrādā rokas ķirurģiskas manipulācijas izdarīšanai, ārsti US speciālisti uzvelk sterilus vienreizlietojamos
  64.   halātus, lieto sterilus cimdus.
  65. - Apstrādā ar dezinfekcijas līdzekli pacientes vēdera priekšējo sienu. Norobežo manipulācijas lauku ar sterilu operācijas veļu.
  66. - Medicīniskās tehnoloģijas realizācijā piedalās divi ginekologi US speciālisti, kas pārzina kordocentēzes norisi, ārsts transfuziologs
  67.   vai neonatologs, vai vidējais medicīnas personāls ar pieredzi asins apmaiņas operācijās jaundzimušajam un apmācīta medmāsa vai
  68.   vecmāte.
  69. - Pārlejamo asins daudzumu aprēķina pēc iepriekš iegūtām klīniskām analīzēm (iepriekš kordocentēzes laikā iegūstot Hb, Hct un
  70.   eritrocītu skaitu), US rādītājiem un augļa masas, piemēram, Volumetransfused = [volumefetoplacental x (Hctfinal - Hctinitial )]
  71.   / Hcttransfused (pēc Mandelbrot L., Daffos et al.). Fetoplacentārais asins tilpums ir = 1,046 + aprēķinātais augļa svars
  72.   ultraskaņā x 0,14. Var arī izmantot K. Nicolaides ieteiktos grafikus pārlejamās eritrocītu masas tilpumu aprēķināšanai.
  73. - Pirms asins pārliešanas veic diagnostisko kordocentēzi (ar amniocentēzes adatu, punktējot nabas saites vēnu), lai noteiktu Cito!
  74.   Hb, Hct un eritrocītu (Er) skaitu. Amniocentēzes atadu ar US zondi manuāli fiksē abi US speciālisti, lai nodrošinātu tās
  75.   nekustīgumu, kamēr tiek veiktas Cito analīzes.
  76. - Pēc iegūtajiem rezultātiem transfuziologs vai ārsti US speciālisti precizē pārlejamo asiņu daudzumu.
  77. - Transfuziologs uzpilda perfuzora vadu un sterilas šļirces ar ķermeņa temperatūrā sasildītu eritrocītu masu.
  78. - Pirms transfūzijas pārbauda ABO asins grupas. Savieno amniocentēzes adatu ar perfuzora vadu, kurš jau uzpildīts ar eritrocītu
  79.   masu. Ārsts operators fiksē adatu un zondi, ārsts asistents viņam palīdz, un nepārtrauktā US kontrolē, vēro asins plūsmu nabas
  80.   vēnā, transfuziologs vai vidējais med. personāls lēni ievada eritrocītu masu ar šļirci, kas savienota ar perfuzora vada otru galu.
  81.   Eritrocītu masas ievadīšanas ātrums 5 ml/min (vai 300-600 ml/h), notiek nepārtraukta augļa sirdsdarbības US kontrole.
  82.  Bradikardijas gadījumā manipulāciju pārtrauc. Ja bradikardija (zem 100) ilgst vairāk kā 10 minūtes, steidzami jāveic ķeizargrieziena
  83.   operācija.
  84. - Transfūziju pabeidz ar 3 - 4 ml sterila 0,9% NaCl ievadīšanu caur perfuzora vadu, tad atvieno perfuzora vadu no amniocentēzes
  85.   adatas.
  86. - Nogaidot dažas minūtes, amniocentēzes adatai pievieno sterilu šļirci, iegūstot 0,5 - l ml asiņu no nabas vēnas, atkārtotai Hb, Er,
  87.   Hct noteikšanai, ko nosūta uz laboratoriju.
  88. - Izņem adatu, uzliek sterilu apsēju brūcei. Manipulācija ir pabeigta.
  89. 4.3 Pēc - procedūras periods
  90. - Veic augļa sirdsdarbības kontroli, augļa doplerogrāfiju, US kontroli placentai un nabassaitei, lai izslēgtu asiņošanu no punkcijas
  91.   vietas.
  92. - Aizpilda sekojošu medicīnisko dokumentāciju: operāciju uzskaites žurnālu, asins pārliešanas protokolu, asins komponentes asins
  93.   pārliešanas reģistrācijas žurnālu, veic ierakstu pacienta vēsturē
  94. - Pēc 30 minūtēm nogādā grūtnieci palātā.
  95. - Veic kardiotokogrāfijas (KTG) kontroli auglim 2 h garumā.
  96. 5. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama IUHT realizēšanai

    1. 1) sertificēts ārsts ginekologs ultraskaņas izmeklēšanas speciālists, kas iepriekš veicis amniocentēzes un kordocentēzes,
    2. 2) asistents – sertificēts ārsts ginekologs ultraskaņas izmeklēšanas speciālists vai sertificēts ginekologs-dzemdību speciālists vai
      1. ārsts rezidents ar pieredzi amniocentēžu veikšanā,
    3. 3) ārsts transfuziologs vai neonatologs vai vidējais medicīniskais darbinieks, kas veicis jaundzimušā asins apmaiņas operācijas,
    4. 4) sertificēta vecmāte vai medmāsa.
  97. 6. Ārstniecības līdzekļu raksturojums

  98. 1. Augstākās klases ultraskaņas izmeklēšanas iekārta ar doplerizmeklēšanas programmu, kas paredzēta grūtnieču un ginekoloģisku pacientu izmeklēšanai ar 2 zondēm,
  99. 2. Iekārta asins preparātu uzsildīšanai ķermeņa temperatūrā,
  100. 3. Kardiotokogrāfs.
  101. IUHT veikšanai nepieciešamais tehnoloģiskais nodrošinājums
  102. 1. Asins kabinets,
  103. 2. Laboratorija, kas nodrošina donora un recipienta asins saderināšanu.
  104. IUHT nepieciešamais medicīniskais izlietojamais materiāls:
  105. 1. Amniocentēzes adata ar iezīmētu galu,
  106. 2. Vienreizējas sterilas šļirces,
  107. 3. Vienreizēji sterili perfuzora vadi,
  108. 4. Viereizēja sterila operāciju veļa,
  109. 5. Sterili ķirurģiskie cimdi.
  110. 6. Dezinfekcijas šķīdumi operācijas lauka apstrādei, ķirurgu roku apstrādei.
  111. 7. Zāles premedikācijai: Midozalamum.
  112. 7. Informācija par telpām, kurās tiek veikta IUHT un telpu tehniskais aprīkojums

  113. 1. Stacionārs ar dzemdību nodaļu, asins kabinetu, laboratoriju.
  114. 2. Telpām jāatbilst Latvijas Republikas likumdošanas prasībām.
  115. Rīgas Dzemdību nams
  116. MT -09 003