Prostatas enukleācija pielietojot Holmija lāzeru

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Prostatas enukleācija pielietojot Holmija lāzeru

 

1. Ievads

1. 1. Vispārīgie jautājumi

Prostatas enukleācija pielietojot Holmija lāzeru (turpmāk - HoLEP) ir pasaulē atzīta, uz pierādījumiem balstīta medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT). To labdabīgas prostatas hiperplāzijas jeb labdabīgas prostatas hipertrofijas (turpmāk - LPH) ārstēšanai lieto Eiropas Savienības valstīs, ASV, Austrālijā u.c. valstīs. HoLEP ir invazīva ārstēšanas metode, kuru var izmantot kā alternatīvu transuretrālai prostatas rezekcijai (turpmāk - TURP) un atvērtai prostatektomijai.

LPH ir audu struktūrelementu pārmērīga veidošanās prostatā, biezu mezglu augšana priekšdziedzera audos. Pakāpeniski izplešoties, šie mezgli saspiež urīnizvadkanālu, tādā veidā sašaurinot tā spraugu. Rezultātā parādās prostatas adenomas pirmās pazīmes – urinēšanas traucējumi, līdz pat tās pilnai neiespējamībai. Vienlaikus ar šo patoloģisko procesu notiek arī priekšdziedzera un urīnizvadkanāla muskuļu spazma, kas vēl vairāk sašaurina urīnizvadkanāla spraugu un traucē brīvai urīna izvadīšanai. LPH ir izteikta vīriešu slimība pēc 50 gadu vecuma. Laika gaitā tā veidojas 87% - 90% vīriešu. LPH nav dzīvībai bīstama slimība, taču tā negatīvi ietekmē cilvēka dzīves kvalitāti.

1.2. MT HoLEP metodes princips

Metode balstās uz prostatas hiperplastisko izmainīto daļu pakāpenisku enukleāciju ar to sekojošu sasmalcināšanu un evakuāciju no urīnpūšļa. HoLEP operācijai tiek izmantots holmija lāzers (viļņa garums 2,1 mikroni), YAG lāzers vai divviļņu ķirurģiskais lāzers Ho: YAG/Nd:YAG ar augstiem tehniskajiem raksturojumiem – lāzera enerģijas jauda svārstās 80-100 vatu diapazonā. Jaudīga enerģija, kura ir koncentrēta lāzera stara galā, ļauj saudzīgi un ātri sašķelt hiperplazētos prostatas audus. Sākumā LPH daļas tiek atdalītas no kapsulas, pēc tam tiek pakāpeniski enukleētas, pārvietotas uz urīnpūsli, morcelētas (sasmalcinātas) ar endomorcelatora palīdzību un evakuētas no urīnpūšļa kopā ar skalošanas šķidrumu caur urīnizvadkanālu. Morcelācija ļauj likvidēt aptuveni 10 gramus patoloģisko audu minūtē. Endomorcelatora izmantošana ir svarīga operācijas laika samazināšanai, īpaši lielu izmēru LPH likvidēšanas gadījumos.

HoLEP veido dobumu, kas ir līdzīgs tam, kurš veidojas atvērtas prostatas adenomektomijas laikā, un ļauj paņemt audu paraugus histoloģiskai analīzei. Kā intraoperācijas transuretrālo skalošanas līdzekli šajā gadījumā izmanto Izotonisko fizioloģisko šķīdumu. HoLEP pielietošanai ir raksturīga pacientu stāvokļa uzlabošanās, kas līdzīga stāvokļa uzlabošanās izteiktībai pēc TURP vai atvērtās prostatektomijas. HoLEP tehniku pielieto dažāda izmēra prostatas ārstēšanā (līdz 200cm3 un vairāk). HoLEP salīdzinājumā ar TURP un atvērto prostatektomiju parasti ir īsāks kateterizācijas un hospitalizācijas periods, mazāks asins zaudēšanas risks un hemotransfūzijas biežums, jo tiek nodrošināta ātra asiņojošo asinsvadu koagulācija. Lāzera enerģijas iedarbībā asinsvadi automātiski "salodējas", asiņošana nenotiek, un pēc operācijas ir vajadzīga minimāla skalošana. Pēc operācijas ir jāievieto dubultā lūmena vai trīs lūmenu katetru (20 Fr). To izņem pēc hematūrijas pārtraukšanās, parasti nākamajā rītā pēc operācijas.

1.3. MT HoLEP ieviešanas mērķis

Prostatas labdabīgas hiperplāzijas (LPH) ārstēšanas efektivitātes paaugstināšana, samazinot pacienta hospitalizācijas laiku un komplikāciju biežumu.

1.4. Paredzamie MT HoLEP ieviešanas rezultāti:

  • urīnizvadsistēmas normālas funkcionēšanas nodrošināšana;
  • ilglaicīgs ārstēšanas rezultāts;
  • kvalitatīvas veselības aprūpes nodrošināšana;
  • vīriešu dzīves kvalitātes uzlabošanās.

 

2. Nosacījumi un apstākļi MT pielietošanai

2.1. Indikācijas

MT HoLEP pielieto pacientu ārstēšanai, kuriem tiek diagnosticēta prostatas adenoma (tajā skaitā tiem, kuriem prostatas izmērs pārsniedz 60ml), kā arī tiem vīriešiem, kas lieto asinis šķīdinošos preparātus vai antiagregantus, piemēram, varfarīnu, acetilsalicilskābi vai klopidogrelu.

MT HoLEP var veikt vīriešiem jebkurā vecumā ar urīnceļu obstrukciju, ko izraisa palielināta prostata.

Holmija lāzera lietošana tiek indicēta sekojošām uroloģiskām operācijām: Endoskopiskais transuretrālais prostatas griezums, prostatas griezums urīnpūšļa kakliņa līmenī, prostatas ablācija ar holmija lāzeru, prostatas enukleācija, prostatas rezekcija, hemostāze, vaporizācija un griešana, ārstējot labdabīgo prostatas hipertrofiju.

2.2. Kontrindikācijas

Nav vēlams pielietot MT HoLEP:

  • pacientiem ar prostatas karcinomu;
  • pacientiem, kas nākotnē grib saglabāt bērnu radīšanas spēju;
  • pacientiem, kurus nevar pakļaut endoskopiskai ārstēšanai.

Galvenokārt kontrindikācijas ir saistītas ar anestēziju (anestēzijas risku), kas ir nepieciešama operācijas veikšanai. Sirds un elpošanas sistēmas slimības dekompensācijas stadijā, akūts un subakūts miokarda infarkts, nieru mazspēja, akūtas infekciju un iekaisumu slimības, iekšējo orgānu dekompensēta patoloģija, smadzeņu akūti asinsrites traucējumi, trombi apakšējo ekstremitāšu asinsvados, paaugstināta ķermeņa temperatūra, dekompensēts cukura diabēts.

2.3. Brīdinājumi, piesardzība

Lai varētu pielietot MT HoLEP, ārstam urologam jābūt pieredzei un sertifikātam par MT HoLEP un darba ar lāzeriem apgūšanu. Ārstam urologam pašam jāizlemj, vai izmantot HoLEP konkrētā pacienta ārstēšanai. Kontrindikāciju gadījumā HoLEP pacientam ir aizliegta. Ārstiem urologiem vienmēr jāseko jomas medicīnas aktualitātēm, lai tās ņemtu vērā. Stingri jāievēro lāzeriekārtas izmantošanas instrukcija.

Nepareizi ārstēšanas parametri var izsaukt nopietnas audu traumas. Tādēļ tiek rekomendēts izmantot minimāli efektīvus parametrus, kamēr urologs neiepazīsies ar ierīces iespējām pilnībā. Jābūt īpaši piesardzīgam, kamēr pilnībā netiks izprasta lāzera enerģijas un cilvēka organisma audu bioloģiskā mijiedarbība.

Pastāv uzliesmošanas iespēja. Nedrīkst vispārējai narkozei izmantot viegli uzliesmojošas inhalatora anestētiskās vielas. Skābekļa līmenis operācijas zonā nedrīkst pārsniegt 50%. Pacientam jāpaskaidro uzliesmošanas, perforācijas un asiņošanas iespējamību, katra no tām var novest pie nāves.

Jebkuras ķirurģiskās procedūras rezultātā var izveidoties infekciozā rētošanās. Tādēļ jāveic drošības pasākumi pirms un pēc operācijas.

Lāzeru lieto tikai uz tiem audiem, kurus urologs var pilnīgi redzēt. Nedrīkst virzīt lāzeru uz mērķiem, kurus neredz.

Jābūt īpaši piesardzīgam, lietojot lāzeru dzīvībai svarīgo struktūru tuvumā: lielu artēriju, vēnu, zarnu, urīnvada, žultspūšļa, u.t.t., lai izvairītos no nejaušas traumēšanas. Pirms pacienta operācijas, izmeklēšanas laikā jāveic to audzēju vizuālā diagnostika (Rtg), kas atrodas netālu no zināmām artērijām un vēnām, lai zinātu šo struktūru precīzu izvietojumu.

Ja lāzeru izmanto bezkontakta režīmā, tiek palielināts aizmugurējās izkliedēšanas (atspoguļošanas) un priekšējās izkliedēšanas (iekļūšanas dziļumā) risks.

Jābūt uzmanīgiem strādājot ar pacientiem, kuriem bija problēmas iepriekšējo endoskopisko procedūru laikā.

Ar holmija lāzera izstarojumu var efektīvi koagulēt asinsvadus ar diametru līdz 1 mm.

Elektriskajai piededzināšanas ierīcei un/vai šuvju diegiem (ligatūrai) jābūt pie rokas, ja asiņošana no artērijas vai vēnas būs stiprāka, nekā var apturēt ar lāzeru.

Jābūt uzmanīgiem, strādājot ar pacientiem, kas nesen bija pakļauti radioterapijai. Šiem pacientiem ir augstāks audu perforācijas vai erozijas risks.

Ja pacientam sākas kādas sirds vai plaušu problēmas, uzreiz pārtrauciet lāzera operāciju.

2.4. Nevēlamie blakusefekti

  • Hematūrija; dizūrija; urīna aizture; urīna nesaturēšana; urinācijas traucējumi; erekcijas traucējumi; retrogrāda ejakulācija; urīnceļu infekcija; uretras striktūra, stenoze; urīnpūšļa spazmas.
  • Hipohromā anēmija; hipotonija; diareja.
  • Asiņošana, asiņošana no artērijas vai vēnas.
  • Tāpat kā tradicionālajā endoskopijas ķirurģijā, pēc operācijas var rasties sarežģījumi un blakusefekti, tādi kā - drebuļi, drudzis, tūska, asiņošana, iekaisums, audu nekroze, infekcijas risks. Īpašos gadījumos sarežģījumu, blakus slimību vai lāzera iedarbības rezultātā pēc procedūras var būt letāls iznākums.

2.5. Pacientu informēšana

Pacienti mutiski un rakstiski jāinformē un jāizskaidro HoLEP operācija, kā arī turpmākie ārstēšanas ieguvumi un riski:

  • saprotami mutiski un rakstiski jāpaskaidro par HoLEP indikācijām, iespējamām operācijas komplikācijām un sagaidāmajiem rezultātiem;
  • detalizēti jāinformē par HoLEP veikšanas procedūru.

2.6. MT HoLEP drošība

MT drošība un efektivitāte ir noteikta, pamatojoties uz pieejamiem zinātniskiem pētījumiem par LPH ārstēšanas metodēm. Lai MT lietošana būtu droša, medicīniskais personāls ir jāapgādā ar speciāliem MT lietojamo zāļu aprakstiem, medicīnisko ierīču un preču lietošanas instrukcijām. Ārstniecības personām, kas realizē MT, jābūt attiecīgai kvalifikācijai: sertifikātam par MT HoLEP apgūšanu un apmācībām un kvalifikāciju lāzera pielietošanai.

Medicīnisku ierīču drošība tiek apstiprināta ar CE sertifikātu un atbilstības deklarāciju.

 

3. MT HoLEP metode

3.1. MT HoLEP procedūras apraksts

3.1.1. Pacienta izmeklēšana pirms operācijas

Pacientu izmeklēšana un sagatavošana operācijai ir katrā veselības aprūpes iestādē noteikta procedūra. Izmeklējot pacientu pirms MT paredzētās operācijas, nosaka:

  • pilnu asins ainu;
  • urīna analīzes;
  • asins recēšanas testus: Pt (protrombīna laiks), APTL (aktivētā parciālā tromboplastīna laiku), un INR (starptautisko standartizēto koeficientu);
  • bioķīmiskos testus: glikozi, kopējais bilirubīnu, ASAT, ALAT, urea, kreatinīnu;
  • elektrokardiogrammu;
  • veic krūšu kurvja rentgenogrammu.

Izvērtē uroloģisko statusu:

  • IPSS;
  • uroloģiska apskate;
  • PSA;
  • transrektāla ultraskaņas izmeklēšana;
  • urofloumetrija.

3.1.2. Pacienta sagatavošana operācijai

Pacienta sagatavošana operācijai ir katrā ārstniecības iestādē noteikta procedūra. Pacientam jābūt somatiski izmeklētam, jānovērtē pacienta spēja panest operāciju un anestēziju. Ar pacientu jāapspriež operācijas riski un ieguvumi. Pirms procedūras pacients tiek informēts par diagnozi, procedūras mērķi, ārstēšanas gaitu, alternatīvām ārstēšanas metodēm, iespējām, sekām un komplikācijām. Ja pacientam ir blakus slimības, nepieciešama atbilstošo speciālistu konsultācija un slimību stabilizācija.

3.1.3. Operācijas apraksts

Pacients uz operāciju galda atrodas spinālās vai endotraheālās anestēzijas iedarbībā.

Pacientu novieto guļus pozīcijā uz manipulāciju galda, nodrošinot optimālu pieeju apstrādes zonai un uzliek acu aizsardzības līdzekļus gan pacientam, gan personālam, kas atrodas darba telpā.

Lāzeriekārtu pielieto saskaņā ar izmantotās iekārtas lietošanas instrukciju. Ieslēdz lāzeriekārtu, nodrošina tās kalibrāciju. Pēc ražotāja noteiktiem parametriem uzstāda ārstēšanai nepieciešamos uzstādījumus.

Lai uzsāktu procedūru, novirza iekārtas galviņu pret apstrādājamo zonu atbilstošā fokusa attālumā un ieslēdz aparatūru darba režīmā.

Vispirms prostatas daivas tiek atdalītas no kapsulas, analoģiski tam, kā tas tiek veikts ar urologa radītājpirksta palīdzību atvērtās adenomektomijas laikā. Procedūras veikšanas laikā iespējama lāzera iekārtas režīma maiņa, asiņošanas gadījumā, kad tiek veikta asinsvadu koagulācija.

Pēc adenomas audu nodalīšanas tiek veikta rezecētās virsmas gala koagulācija.

Pēc tam tiek veikta atdalīto audu evakuācija ar speciālas ierīces – endomorcelatora (audu smalcinātāja) palīdzību, kas dod iespēju evakuētās prostatas adenomas audu daļas nosūtīt histoloģiskai izmeklēšanai.

Tiek veikta kateterizācija.

3.1.3.1. Detalizēts MT HoLEP procedūras apraksts

3.1.3.1.1. Vidējās daivas enukleācija

Pēc rezektoskopa ievadīšanas jāizmēra uretras garums un jānovērtē enukleācijas svars. Procedūras sākumā jāizdara bilaterāli urīnpūšļa kakla griezumi 5 un 7 stundu pozīcijās, ja ņem par paraugu pulksteņrādītājus un ciparnīcu. Tie turpinās no katra urīnvada ieejas līdz sēklas pauguriņa līmenim. Pēc tam griezumi kļūst dziļāki līdz kapsulas šķiedrām. Tie ir svarīgi, jo nosaka vidējās daļas enukleācijas dziļumu un veido sānu daļas rezekcijas apakšējo robežu.

Piezīme: Pirms audu griezuma pārliecinieties, ka lāzera optiskās šķiedras gals tieši kontaktē ar prostatas audiem. Ja optiskās šķiedras gals nekontaktē ar audiem pastāvīgi, audu griešanas lāzera efekts samazināsies vai pavisam izzudīs. Ja priekšdziedzeris (prostata) ir liels, jātur lāzera gaismas vadu rezektoskopa gala tuvumā – tas palīdzēs turēt griezuma sienas atdalītas un atvieglos apskati audu griešanas laikā.

Mazus asiņojošus asinsvadus var koagulēt, attālinot lāzera gaismas vadu 1-2 mm no audiem, lai defokusētu staru. Uz tāda attāluma drīzāk notiek audu atkrāsošanās un koagulācija, bet ne vaporizācija, kurai ir nepieciešams lāzera gaismas vada kontakts ar audiem.

3.1.3.1.2. Laterālās daivas enukleācija

1) Pirmās laterālās daivas enukleācija sākas no griezuma, kas ir nepieciešams, lai noteiktu augšējo robežu. Tam ir nepieciešams izdarīt griezumus 5 līdz 3 stundu pozīcijās (kreisajai daļai) vai 7 līdz 9 stundu pozīcijās (labajai daļai), ja ņem par paraugu pulksteņrādītājus un ciparnīcu. Griezums kļūst dziļāks īsā attālumā, lai noteiktu enukleācijas apakšējo/tālāko malu.

2) Pēc tam jāizdara urīnpūšļa kaklā griezums 1 stundas pozīcijā (kreisajai daļai) vai 11 stundas pozīcijā (labajai daļai). Pēc tam griezumi kļūst dziļāki līdz kapsulas šķiedrām un pakāpeniski pagarinās līdz tālākai robežai (uz sēklas pauguriņa). Lai atvieglotu šo griezumu, ja prostata ir liela, kreisā daļa tiek pakāpeniski satīta no priekšdziedzera kapsulas uz leju, sākot no tuvākā gala. Pēc tam griezumu var viegli turpināt līdz tālajam galam. Piezīme: Atkal jātur lāzera gaismas vadu rezektoskopa gala tuvumā – tas palīdzēs turēt griezuma sienas atdalītas un atvieglos apskati audu griešanas laikā.

3) Kad augšējo un apakšējo griezumu var skaidri redzēt griezuma virsotnes tuvumā, tos var viegli apvienot. Tas precīzi noteiks enukleācijas virsotni. Tālo griezumu pēc tam var padziļināt, lai skaidri noteiktu izņemamo audu robežas.

3.1.3.2. Prostatas audu enukleēto daivu fragmentu (morcelācija) izņemšana

Pēc pilnīgas sānu daivu atdalīšanas tās pārvietojas uz urīnpūšļa caurskates līmeni, kur tālāk tās tiek evakuētas. Audu izņemšanai izmanto endomorcelatoru (piemēram, Lumenis VersaCut Tissue Morcellator), lai sasmalcinātu un aspirētu enukleēto daivu fragmentus no urīnpūšļa endoskopiskā uzraudzībā.

Brīdinājums: Vienmēr jāseko, lai visi audu fragmenti būtu izņemti. Jebkuri audu atlikumi var iestrēgt urīnpūšļa kaklā vai uretrā un izsaukt urīna aizturi.

3.1.4. Pacientu kopšana pēc operācijas

Pēcoperācijas periodā pacientu aprūpi veic atbilstoši stacionārā noteiktai kārtībai.

1) Pēc daivu izņemšanas pacientam jāieliek dubultā vai trīs lūmenu katetru (20Fr), līdz izzudīs hematūrija. Pastāvīga urīnpūšļa irigācija parasti nav nepieciešama. Ja sākas asiņošana, lai uzlabotu diurēzi, var ievadīt vienu devu (20 mg) furosemīda.

2) Parasti katetru var izņemt nākamajā rītā pēc operācijas, kad hematūrija ir beigusies. Pacientu var atlaist, pēc pietiekama urīna daudzuma saņemšanas.

3.1.5. Izrakstīšanas kritēriji no stacionāra:

  • nav asiņošanas pazīmju;
  • stabila hemodinamika;
  • nav temperatūras reakcijas;
  • viegli kupējamas sāpes.

3.2. Ambulatorā aprūpe

antibakteriāla terapija - pēc nepieciešamības;atsāpināšana pēc nepieciešamības;uretrālais katetrs pēc nepieciešamības;novērot urīna krāsu, izeju;lietot daudz šķidruma;fizisks miers 2 nedēļas;izvairīties no smagumu celšanas ~ 2 nedēļas;atturēties no dzimumakta ne mazāk par 2 nedēļām.

4. MT HoLEP tehniskais nodrošinājums

4.1. Informācija par ārstniecības personām

MT ordinē: sertificēts ārsts urologs.

MT realizē: MT atļauts realizēt tikai sertificētam ārstam urologam, kas ir apguvis metodi, arī praktisku apmācību un ir ieguvis sertifikātu par MT apgūšanu.

Lāzeriekārtas drīkst lietot tikai speciāli apmācīts medicīniskais personāls, ievērojot ražotāja norādījumus un valstī pieņemto normatīvo aktu prasības. Pirms darba ar konkrētu lāzeriekārtu, tā ir jāapgūst.

Pārējais medicīnas personāls: sertificēts anesteziologs, reanimatologs; sertificēta anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa; MT apmācīta, sertificēta operāciju māsa un māsas palīgs; ambulatorās aprūpes māsa.

4.2. Medicīnisko ierīču tehniskais raksturojums

MT realizācijā var izmantot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotus ārstniecības līdzekļus un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metožu MT. Izmantojamai lāzeraparatūrai ir jābūt sertificētai atbilstoši ES prasībām un likumīgi ievietotai Latvijas tirgū.

MT realizācijā izmantojamie galvenie specifiskie ārstniecības līdzekļi ir:

Endomorcelators (audu smalcinātājs).

Gaismas vads 550 mikroni (optiskā šķiedra).

Izotoniskais fizioloģiskais šķīdums intraoperatīvai transuretrālai irigācijai.

Lāzera sistēmas: divviļņu ķirurģiskais lāzers Ho:YAG/Nd:YAG. Nepieciešamie parametri: 2,0 Dž/impulss, maksimālā impulsu frekvence 40 Hz, vidējā jauda 80 W.

Rezektoskops ar pastāvīgo irigāciju 26Fr ar iekšējo tubusu (iekļauj optiskās šķiedras metālisko uzgali uz iekšēja tubusa gala, kas ir nepieciešams optiskās šķiedras stabilizācijai un tās kontakta nodrošināšanai ar prostatas rezecētiem audiem).

Urīnvadu katetrs 6Fr (tiek ievadīts kopā ar SlimLine optisko šķiedru metāliskā optiskās šķiedras gaismas vada iekšējā tubusā "Fraundorfer", kas ir nepieciešams optiskās šķiedras stabilizācijai un tās kontakta nodrošināšanai ar prostatas rezecētiem audiem).

100 ml stikla (Toomey) šļirce, urīnpūšļa skalošanai pēc morcelācijas.

Knaibļu tipa mehāniskais instruments rezecēto audu fragmentu likvidēšanai, kurus nevar izņemt ar morcelāciju.

Dubultā lūmena vai trīs lūmenu katetrs 20 Fr, kas tiek ievadīts pēc operācijas (lai novērstu trombu veidošanos un urīna aizturi) līdz hematūrijas beigām.

„Lāzera aizsargbrilles". Aizsargbrilles, holmija (2100 nm) un neodīma (1064 nm). Lāzera brilles СЕ marķētas saskaņā (EN 207) standartu.

4.3. Informācija par telpām un šo telpu tehnisko aprīkojumu.

MT tiek realizēta sertificētā stacionāras ārstniecības iestādes operāciju zālē, kas iekārtota un atbilst normatīvo aktu prasībām ārstniecības iestāžu ķirurģisko operāciju zālei un ir aprīkota ar standarta operācijas zāles un anestēzijas aprīkojumu. Telpām, kurās strādā ar lāzeriekārtu, jāatbilst un jābūt aprīkotām atbilstoši normatīvo aktu prasībām darbam ar lāzeriekārtām.

 

Daugavpilī, 2014.gada 3. martā                                                               Urologs Dr. Oļegs Hublarovs

 

14-019