Opioīdu atkarīgo pacientu ilgtermiņa farmakoterapija ar metadonu

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Opioīdu atkarīgo pacientu ilgtermiņa farmakoterapija ar metadonu

 

I.VISPĀRĪGĀ DAĻA

Metadons pieder pie vissenākajiem opiātiem antagonistiem, ko pasaulē izmanto opiātu atkarības ārstēšanā jau no 60.gadiem. Opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšana ar metadonu Latvijā ir uzsākta 1996.gadā Rīgā.

1.1.Viena no galvenajām problēmām, kas saistīta ar opiātu regulāru lietošanu ir atkarības veidošanās:

- Opioīdu atkarības sindromu raksturo psiholoģisku, uzvedības un kognitīvu īpatnību kopums laikā, kad opioīdu lietošana prevalē pār citiem lietotājam raksturīgajiem uzvedības veidiem. Galvenā opioīdu atkarības sindroma pazīme ir pastāvīga (bieži vien stipra, dažreiz nepārvarama) tieksme lietot opioīdus. Opioīdu atkarības sindromu raksturo psihiski un uzvedības traucējumi, kurus izraisa opioīdu lietošana. Noteicošais faktors slimības etioloģijā ir tas, ka pastāvīga opioīdu lietošana aktivizē to smadzeņu un vidussmadzeņu atalgojošo sistēmu, kuru parasti ierosina tādi nozīmīgi stimuli kā ēdiens, ūdens, briesmas vai seksuālais partneris. Izmaiņas smadzenēs nosaka izmaiņas to darbībā, un tā rezultātā mainās domāšana un rīcība – tāpēc izmaiņas smadzeņu funkcijās var ievērojami mainīt uzvedību. Tātad opioīdu atkarība ir slimība, kuru, tāpat kā citas neiroloģiskas un psihiskas slimības, izraisa izmaiņas smadzeņu darbībā. Slimības izcelsmi un gaitu ietekmē individuāli psiholoģiskie, ģenētiskie, sociālie un vides faktori, kuri ir ļoti svarīgi slimības veidošanās sākuma stadijā.

- Traucējumus, kuru cēlonis ir dopamīna metabolisma, endorfīnu un citu centrālās nervu sistēmas neiromediatoru ilgstoša nepareiza darbība, kā jebkuru hronisku slimību raksturo recidīvi. Tāpēc ārstēšanas mērķis ir novērst recidīvus, kā arī sniegt opioīdu atkarīgajām personām noturīgu medicīnisku un psihosociālu atbalstu. Latvijā visbiežāk sastopamais heroīna lietošanas veids ir tā injicēšana.

1.2. Pacientu ārstēšanas kārtību nosaka 2012.gada 24.janvārī apstiprinātie Ministru kabineta noteikumi Nr.70 „Alkohola, narkotisko, psihotropo, toksisko vielu, azartspēļu vai datorspēļu atkarības slimnieku ārstēšanas kārtība", kuros ir paredzēts, ja narkotisko vielu (opioīdu) atkarības pacientam nepieciešama ilgtermiņa farmakoterapija ar metadonu, ārstējošais narkologs nosūta pacientu uz ārstniecības iestādi, kurā izveidotais ārstu konsilijs, kura sastāvā ir trīs sertificēti speciālisti (vismaz divi narkologi), pieņem lēmumu par nepieciešamību uzsākt ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, kā arī rekomendē metadona dienas sākuma devas lielumu un kontrolētā ārstēšanas kursa ilgumu. Ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu var veikt arī sertificēts citas specialitātes ārsts, kurš ir apguvis šo ārstēšanas metodi un normatīvajos aktos par ārstniecības personu sertifikāciju noteiktajā kārtībā ir ieguvis attiecīgu ārstniecisko un diagnostisko metožu sertifikātu, kā arī noslēdzis līgumu ar Nacionālo veselības dienestu.

Ja pacients, kas saņem ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, nokļūst stacionārā ārstniecības iestādē ar citām saslimšanām, stacionārā ārstniecības iestāde informē ārstējošo ārstu un nodrošina iespēju pacientam turpināt ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu.

Ja pacients, kas saņem ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, nokļūst ieslodzījuma vietā, ieslodzījuma vietas ārstniecības persona nekavējoties pārbauda ieslodzītā sniegto informāciju, sazinoties ar Valsts SIA „Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs" (turpmāk - RPNC).

Ja pacients, kas saņem ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, nokļūst īslaicīgās aizturēšanas izolatorā, dežūrpersonāls vai ārstniecības persona informē ārstējošo ārstu un nodrošina iespēju pacientam turpināt ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu.

Ja RPNC apstiprina, ka ieslodzītais saņem ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, ieslodzījuma vietas ārsts, kurš ir apguvis ilgtermiņa farmakoterapijas ar metadonu ārstēšanas metodi un normatīvajos aktos par ārstniecības personu sertifikāciju noteiktajā kārtībā ir ieguvis attiecīgu ārstniecisko un diagnostisko metožu sertifikātu, nodrošina ieslodzītajam iespēju turpināt ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu, medikamentu bez maksas saņemot no tuvākā ilgtermiņa farmakoterapijas kabineta.

 

II. OPIOĪDU ATKARĪBAS DIAGNOSTISKIE KRITĒRIJI

2. Opioīdu atkarības sindroma diagnozes noteikšanas kritēriji

Opioīdu atkarības diagnozi nosaka sertificēts narkologs pēc tam, kad novērtēti pacienta anamnēzes dati, psihotropo vielu lietošana un veiktā ārstēšana, apkopoti dati par pacienta dzīvi, darbu un juridisko statusu. Subjektīvos datus papildina objektīvie izmeklējumu dati (abstinences un intoksikācijas simptomi, injicēšanas, un ar to saistīto komplikāciju pazīmes utt.).

2.1. Opioīdu atkarības sindroma diagnoze tiek noteikta tad, ja pēdējo 12 mēnešu laikā ir konstatēti ne mazāk kā trīs no sešiem pašlaik SSK-10 klasifikācijā noteiktajiem kritērijiem. SSK-10 kritēriji opioīdu atkarības diagnozes noteikšanai ir šādi:

2.1.1.stipra vēlēšanās vai nepārvarama tieksme lietot opioīdus;

2.1.2.grūtības kontrolēt ar opioīdu lietošanu saistīto uzvedību – lietošanas uzsākšanu, beigšanu un lietošanas līmeni;

2.1.3.abstinences sindroms (šķavas, žāvas, acu asarošana, acu zīlīšu paplašināšanās, diareja, sāpes ķermenī, bezmiegs, depresīvs garastāvoklis, nemiers, aizkaitināmība), kad opioīdu lietošana ir pārtraukta vai tiek samazināta;

2.1.4.tolerances pazīmes, t.i., lai iegūtu tādu reibuma stāvokli, kurš sākotnēji iestājās pie mazākas devas, opioīdi jālieto lielākās devās (opioīdu tolerance var paaugstināties vairākkārtīgi un pārsniegt devas, kuras lietojot, veselai personai var tikt nomākta elpošana vai pat iestāties nāve);

2.1.5.arvien lielāka vienaldzība pret citām baudām vai interesēm, kas iestājas opioīdu lietošanas rezultātā, arvien lielāks laiks tiek patērēts, lai iegūtu opioīdus un atgūtos no to radītās ietekmes;

2.1.6.opioīdu lietošanas turpināšana, neraugoties uz nepārprotamiem pierādījumiem par to kaitīgu ietekmi, piemēram, komplikācijām, kas saistītas ar injicēšanu.

2.2. Informāciju par narkotisko un psihotropo vielu lietošanu var papildināt asins/urīna analīze. Diagnozes noteikšanai analīze nav obligāta.

2.3. Naloksona injicēšanu opioīdu lietošanas noteikšanai neiesaka, jo tā var izraisīt abstinences simptomus.

2.4. Jāpiedāvā pacientam konsultācija par HIV skrīningu un analīzēm HIV, hepatīta B un C, kā arī tuberkulozes izslēgšanai.

2.5. Novērtējot pacienta vispārējo veselības stāvokli, var piedāvāt veikt grūtniecības noteikšanas testu. Grūtniecība ir svarīgs faktors, izvēloties ilgtermiņa farmakoterapiju.

 

III. ĀRSTĒŠANAS APRAKSTS

3. Opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšana izvēloties ilgtermiņa farmakoterapiju ar metadonu ieņem nozīmīgu vietu atkarību ārstēšanas un rehabilitācijas sistēmā un HIV profilaksē.

Ārstēšanu izvēlas, rūpīgi novērtējot pacienta vispārējo veselības stāvokli un ņemot vērā viņa vajadzības, kā arī ārstēšanas metodes piemērotību, pamatojoties uz esošajiem pierādījumiem un to, cik pieejama ir ārstēšana pacientam.

4. Indikācijas un kontrindikācijas farmakoterapijai ar metadonu

4.1. Indikācijas:

4.1.1. Psihiski un uzvedības traucējumi opioīdu lietošanas dēļ, atkarības sindroms (SSK–10, F11.2).

4.1.2. Pacients spēj parakstīt līgumu un apzinātas piekrišanas dokumentu, un viņam ir personu apliecinošs dokuments. Parakstot līgumu, ārsts viņu iepazīstina ar ārstēšanai izmantoto medikamentu īpašībām, veselības aprūpes iestāžu prasībām, kuras jāievēro pacientam, ārstējoties ar metadonu.

4.1.3. Parasti pacients ir vecāks par 18 gadiem.

4.1.4.Opioīdu atkarīga grūtniece.

4.2. Kontrindikācijas:

4.2.1. Aknu funkcijas mazspēja (ciroze, dzelte).

4.2.2. Elpošanas mazspēja, akūta astma.

4.2.3. Pacients nopietnu psihisku traucējumu dēļ nespēj parakstīt līgumu un apzinātas piekrišanas dokumentu.

4.2.4. Pastāvīga smaga alkohola intoksikācija.

4.3. Ārstēšana jāveic piesardzīgi:

4.3.1. Dažādu psihotropu vielu, īpaši sedatīvu un miega līdzekļu, lietošanas gadījumā.

4.3.2. Alkohola atkarības gadījumā.

4.3.3. Citu psihisku un uzvedības traucējumu gadījumā.

4.3.4. Zemas vai nenoskaidrotas opioīdu tolerances gadījumā (piemēram, pēc atbrīvošanās no ieslodzījuma vai vairāku narkotiku lietošana).

4.3.5. Izteiktu somatisku slimību gadījumos (galvas traumas un augsts intrakraniālais spiediens, nieru mazspēja, bronhiālā astma un cita veida metadona izraisīti elpošanas traucējumi, hipotireoze, Adisona slimība, prostatas hipertrofija).

4.3.6. QT intervāla pagarināšanās riska gadījumā (ja QT intervāls jau ir pagarināts sirds slimības vai citu nozīmēto medikamentu rezultātā, kuri to potenciāli var pagarināt).

4.3.7. Ja pacientam ir nozīmētas zāles, kas nomāc vai aktivizē P450 izoenzīmus.

4.3.8. Metadona un tā medikamentā izmantoto palīgvielu kontrindikācijas.

5. Metadona farmakodinamika un farmakokinētika

5.1. Metadona farmakodinamika

5.1.1. Metadons ir spēcīgs sintētisks opioīds, un tā farmakoloģiskā iedarbība ir līdzīga morfīna iedarbībai. Metadona galvenā iedarbība izpaužas caur μ-receptoriem un līdzīga endogēno opioīdu (encefalīnu un endorfīnu) iedarbībai. Metadona iedarbības rezultātā paātrināti atbrīvojas daži neiromediatori – acetilholīns, noradrenalīns un dopamīns.

5.1.2. Pēdējo gadu pētījumu rezultāti liecina par to, ka metadons var palielināt serotonīna koncentrāciju sinapsēs, tāpēc, gadījumā, kad vienlaicīgi tiek lietoti citi medikamenti, kas arī palielina serotonīna koncentrāciju sinapsēs (selektīvi serotonīna reabsorpcijas inhibitori, jaunās paaudzes zāles pret migrēnu utt.), jāveic rūpīga ārstēšanas korekcija.

5.2. Metadona farmakokinētika

5.2.1. Metadons ir biopieejams, ja tas tiek lietots iekšķīģi vai parenterāli. Lietojot metadonu iekšķīgi, tā biopieejamība parasti ir augsta, kaut arī pacientu vidū ir vērojamas atšķirības. Koncentrācija plazmā parasti ir visaugstākā pēc 1—7,5 stundām (vidēji pēc 3 – 4 stundām). Nav skaidri zināms, kā metadona biopieejamību ietekmē pārtika.

5.2.2. Metadons ir lipofils medikaments. Tas izdalās ar siekalām, mātes pienu un šķērso placentu, nonākot auglī.

5.2.3. N-demetilācijas procesā metadons pārveidojas neaktīvā metabolītā. Metabolismā piedalās P450 citohroma izoenzīmi, galvenokārt CYP3A4, CYP2B6, CYP2C19 un CYP2D6. CYP2C9 metabolismā aktīvi nepiedalās.

5.2.4. Metadona izvadīšana notiek, tam bioloģiski transformējoties un izdaloties caur urīnu un fēcēm. Pēc atkārtotām metadona devām, konstatētais metadona pussabrukšanas periods ir no 8 līdz 59 stundām (vidēji 24 stundas). Tā kā metadons ir lipofils, tas var uzkrāties aknās un citos audos. Metadona lēna izvadīšana no aknām un citiem audiem var paildzināt tā iedarbību, neskatoties uz zemu koncentrāciju asinīs.

5.3. Metadona farmakoterapeitiskā iedarbība

5.3.1. Metadonam galvenokārt ir raksturīga pretsāpju iedarbība, centrālās nervu sistēmas un elpošanas nomākšana, eiforija. Ja metadonu lieto regulāri, neiroadaptācijas (opioīdu tolerances) rezultātā tā tiešā, opioīdiem raksturīgā, ietekme izzūd vai ievērojami samazinās.

5.3.2. Tā kā metadons ietekmē perifērisko nervu sistēmu, tas samazina asinsspiedienu, sašaurina acu zīlītes, palēnina zarnu peristaltiku un paaugstina dažu gremošanas trakta sfinkteru tonusu. Ja metadona devas tiek lietotas pastāvīgi, neiroadaptācijas (opioīdu tolerance) rezultātā minētā ietekme izzūd vai ievērojami samazinās. Daļējas tolerances dēļ, daži pacienti var ciest no medikamenta izraisītām blakusparādībām, t. i., aizcietējumiem, svīšanas, miega traucējumiem, seksuālās disfunkcijas.

 

IV. SLIMĪBAS IZVĒRTĒŠANA UN ĀRSTĒŠANAS STRATĒĢIJA

6. Metadona sākotnējās devas

6.1. Metadona sākotnējo devu mērķis ir panākt, lai pacients turpina ārstēties, samazināt opioīdu atkarības simptomus un panākt pacienta drošību (izvairoties no metadona pārdozēšanas un letāla iznākuma nomāktas elpošanas rezultātā). Lieto izmantotā metadona medikamenta zāļu aprakstā vai informācijā speciālistam norādītās devas un indikācijās.

6.2. Pacienta sākotnējo devu ārstējošais ārsts nosaka individuāli katram pacientam, ņemot vērā atkarības smagumu un tolerances līmeni. Personai, kuras svars ir aptuveni 70 kg, par drošu uzskata 20 mg vai mazāku devu pat tad, ja šī persona nav opioīdu lietotājs. Nosakot sākotnējo metadona devu, kas ir 30 mg vai lielāka, jāievēro piesardzība un jānovēro metadona izraisītā ietekme. Papilddevu 5 – 10 mg apmērā var nozīmēt tikai 3 – 4 stundas pēc iepriekš izsniegtā metadona izlietošanas un ja novēro abstinences simptomus.

6.3. Ja objektīvi novēro abstinences simptomus vai, ja pacientam ir subjektīvas sūdzības par abstinences simptomiem, tad metadona devu palielina par 5 – 10 mg dienā.

6.4. Farmakoterapijas mērķis pirmajās divās nedēļās ir stabilizēt pacienta stāvokli, novērst svārstīšanos starp opioīdu abstinenci un intoksikāciju. Šajā laikā pacienti jāizmeklē katru dienu, lai novērtētu abstinences un intoksikācijas simptomus. Parasti pacientu stāvokli var stabilizēt ar 30 – 50 mg metadona devu dienā, kas objektīvo abstinences simptomu kupēšanai parasti ir pietiekama.

6.5. Daži pacienti, lietojot 30 – 50 mg metadona devu dienā, jūt pastāvīgus abstinences simptomus. Tāpēc, lai panāktu pacientu optimālu veselības stāvokli un, lai viņi būtu apmierināti ar ārstēšanu, metadona dienas devu iesaka pakāpeniski palielināt par 5 – 10 mg katras trīs dienas, sākot no ārstēšanas otrās nedēļas, bet nepārsniedzot 20 mg nedēļā.

6.6. Ja pacients saņem buprenorfīna farmakoterapiju, tad ir iespējams pāriet uz metadonu jau nākamajā dienā (buprenorfīns/naloksons). Šāda pāreja jāuzskata par līdzvērtīgu metadona terapijas sākšanai pēc heroīna lietošanas pie zināma tolerances līmeņa, tāpēc metadona ieteicamā sākotnējā deva ir 30 mg.

7. Metadona izsniegšana uzturošās devās

7.1. Zāles lieto izmantotā metadona medikamenta zāļu aprakstā vai informācijā speciālistam norādītās devas. Metadona uzturošo devu katram pacientam izvēlas individuāli. Dažus pacientus var veiksmīgi ārstēt ar tādām metadona dienas devām, kas nepārsniedz 50 mg. Tomēr, lai panāktu ārstēšanās turpināšanu un atturēšanos no heroīna lietošanas, visefektīvākā dienas deva ir deva, kas pārsniedz 60 mg. Metadons bloķē heroīna ietekmi, paaugstinot opioīdu toleranci un nedaudz piesaistoties centrālās nervu sistēmas receptoriem, novērš heroīna metabolītu pievienošanos. Parasti efektīva ir 60 – 100 mg liela metadona dienas deva.

7.2. Metadona dienas deva, kas pārsniedz 100 mg, ir piemērota pacientiem ar ātru metadona metabolismu, kaut arī nav pierādījumu par to, ka dienas deva, kas pārsniedz 100 mg būtu efektīvāka lielākajai pacientu daļai. Metadona dienas devu, ko lieto pacienti ar ātru metadona metabolismu, var dalīt un lietot divas reizes dienā.

7.3. Lēmumu par maksimālo metadona dienas devu, kā arī farmakoterapijas maksimālo ilgumu, pamatojoties uz pacienta klīnisko stāvokli un vajadzībām, pieņem ārstējošais ārsts. Tajā pašā laikā ārstam ir ieteicams šādus lēmumus pieņemt sadarbībā ar pacientu un izvairīties no ārstēšanas priekšlaicīgas pārtraukšanas.

7.4. Pacientiem, kuriem tiek veikta metadona farmakoterapija, ieteicamā metadona deva ir 60 – 100 mg, kuru nesamazina, īpaši tad, ja pacients turpina lietot heroīnu un citus opioīdus.

7.5. Sākumā metadona farmakoterapija jāveic medicīniskā personāla uzraudzībā, lai novērotu to, kā pacients reaģē uz terapiju. Pēc tam, kad pacienta stāvoklis ir stabilizēts (vērojamas pozitīvas pārmaiņas ģimenē, darbā un psihoaktīvo vielu lietošanā, vielas neinjicē) un ir novērtēts neatbilstošas metadona lietošanas risks, ir ieteicams izsniegt metadonu lietošanai mājās (piemēram, 2-3 dienām). Metadona izsniegšana lietošanai mājās ir ļoti svarīgs priekšnoteikums, lai panāktu, ka pacienti turpina farmakoterapiju ilgāk, dodot iespēju pacientam sociāli adaptēties.

7.6. Medikamenta devas lietošanai mājās var izsniegt tiem pacientiem, kuriem ir noteikta nemainīga uzturošā deva un kuriem ir labvēlīga sociālā situācija, kā arī tad, ja medikamenta neatbilstošas lietošanas risks ir minimāls.

7.7. Ja pacients vienu reizi ir izlaidis metadona dienas devu, devu nemaina. Arī tad, ja pēc kārtas ir izlaistas divas dienas devas un pacientam nav intoksikācijas, ieteicams noteikt parasto devu. Ja ir izlaistas 3 devas pēc kārtas, ieteicams nozīmēt devu, kas ir samazināta par 50%. Ja pacients pēc kārtas izlaiž 4 dienas devas, ieteicams viņam nozīmēt vai nu 40 mg metadona vai pusi no iepriekš parakstītās devas (izvēloties mazāko no tām). Ja pacients izlaidis 5 vai vairāk dienas devas pēc kārtas, terapija jāsāk no jauna ar 20-30 mg devu, un metadona farmakoterapija jāveic tā, kā tā tiek veikta jaunam pacientam.

7.8. Ja atbildīgais medicīnas speciālists novēro, ka metadona deva tiek izvemta, pacientam var izsniegt jaunu devu. Ja pacients vemj 15 minūšu laikā pēc metadona ieņemšanas, ieteicams viņam izsniegt vēl vienu devu. Ja pacients vemj laikā no 15 līdz 30 minūtēm pēc metadona ieņemšanas, ieteicams viņam izsniegt 50 % no parastās devas. Ja pacients vemj pēc laika, kas pārsniedz 30 minūtes pēc medikamenta ieņemšanas, jaunu metadona devu neizsniedz.

7.9. Urīna/asins analīzes psihotropo vielu lietošanas atklāšanai tiek veiktas ar individuāli noteiktiem intervāliem, ņemot vērā pacienta klīnisko un sociālo stāvokli. Urīna/asins analīzes ieteicams veikt tad, kad tās nepieciešamas diagnostiskiem mērķiem. Veicot urīna/asins analīzes, ieteicams ievērot piesardzību, lai samazinātu krāpšanas iespējamību.

7.8. Urīna/asins analīzes nesniedz pilnīgi precīzu ainu. Ar tām var atklāt tikai tos vielu lietošanas gadījumus, kas notikuši nesen. Atklājot, ka pacients ir lietojis heroīnu vai citus opioīdus, īpaši injekciju veidā, ieteicams kopā ar pacientu apspriest metadona dienas devas pakāpenisku palielināšanu bloķējošās ietekmes panākšanai un noteikt psihosociālos faktorus, kuri stimulē psihoaktīvo vielu lietošanu.

8. Metadona farmakoterapijas ilgums

8.1. Metadona farmakoterapijas ilgums ir atkarīgs no pacienta veselības un sociālā stāvokļa uzlabošanās. Lai novērotu izmaiņas uzvedībā, pacienti jāmudina turpināt ārstēšanos ne mazāk kā 12 mēnešus. Metadona terapijas pārtraukšanai vajadzīga savstarpēja vienošanās starp ārstu un pacientu. Pacientam ir tiesības pārtraukt ārstēšanos, un tā paredz metadona devas pakāpenisku samazināšanu pat tad, ja ārsts uzskata, ka medicīnisku apsvērumu dēļ tā nav vēlama.

8.2. Pēkšņa metadona farmakoterapijas pārtraukšana izsauks opioīdu abstinences sindromu. Devas samazināšana nedrīkst radīt fiziskas vai psiholoģiskas problēmas. Ieteicams metadona devu samazināt par 10 mg nedēļā līdz tā sasniedz 40 mg dienā, pēc tam turpināt samazināšanu par 5 mg nedēļā. Devas samazināšanas ātrums jāsaskaņo ar pacientu. Ja metadona lietošana jāpārtrauc ātrāk, metadona farmakoterapiju var pārtraukt un veikt simptomātisku ārstēšanu.

9. Metadona izraisītās blaknes un to korekcija

Metadonu pirmoreiz izmantoja opioīdu atkarības farmakoterapijā pirms vairāk kā četrdesmit gadiem, un kopš tā laika tas ir nozīmēts miljoniem pacientu. Ja to lieto atbilstoši, medikaments ir drošs. Metadona blaknes un toksiskums līdzinās morfīna un citu opioīdu blaknēm un toksiskumam.

9. 1. Metadona farmakoterapijas un opioīdu pārdozēšanas risks.

9.1.1. Ir pierādījumi par pacientu nāves gadījumiem terapijas pirmās un otrās nedēļas laikā. Šie nāves gadījumi ir saistīti ar pārmērīgi lielām ārsta nozīmētām metadona sākotnējām devām, kā arī ar citu depresantu (piemēram, sedatīvu) lietošanu šo medikamentu un vielu kombinēti radītās nomācošās ietekmes dēļ uz centrālo nervu sistēmu, kā arī individuālā jūtīguma rezultātā (piemēram, sākoties aknu disfunkcijai).

9.1.2. Pacientiem, kas pārtraukuši metadona farmakoterapiju, ir palielināts letāla iznākuma risks, ko izraisa opioīdu pārdozēšana, ja viņi atsāk lietot heroīnu. Ārstam jābrīdina pacients par bīstamību. Letāla iznākuma risks saistībā ar opioīdu pārdozēšanu samazinās pēc opioīdu farmakoterapijas atsākšanas.

9.2. Metadons var izraisīt miega traucējumus, sliktu dūšu, vemšanu (īpaši ārstēšanas sākumā), aizcietējumus, urīna retenci un miegainību; retos gadījumos – nespēju orientēties, eiforiju, nomāktu elpošanu.

9.2.1. Metadons, tāpat kā citi opioīdi, samazina siekalu sekrēciju. Slikta uztura un biežas intoksikācijas dēļ narkotiku lietotājiem, kas vēršas pēc palīdzības, bieži vien ir bojāti zobi. Parasti zobu slikto stāvokli piedēvē metadona iedarbībai. Siekalu sekrēciju var stimulēt košļājot. Ieteicams lielāku uzmanību pievērst mutes dobuma higiēnai.

9.2.2. Aizcietējumu gadījumā pacientam ieteicams ēst vairāk zaļās barības (augļu un dārzeņu), dzert lielāku ūdens daudzumu.

9.2.3. Ja pacients nevar panest pārmērīgo svīšanu, metadona dienas devu var samazināt. Tomēr jāņem vērā arī tas, ka svīšana var būt abstinences simptoms.

9.2.4. Samazinātu libido un nepietiekamu seksuālo funkciju var koriģēt, samazinot devu, kaut arī rūpīgi jāapsver paaugstināta recidīva iespēja.

9.2.5. Bezmiega gadījumā ieteicams apgūt relaksācijas un miega higiēnas prasmes, ieskaitot alkohola, kofeīna un nikotīna lietošanas samazināšanu vai pārtraukšanu. Sedatīvu un miega līdzekļu lietošana nav ieteicama.

9.2.6. Ir pierādījumi, ka dažos gadījumos metadona dienas deva, kas pārsniedz 100 mg, var pagarināt QT intervālu elektrokardiogrammā. Tas var paaugstināt ventrikulāras tahikardijas risku (Torsades de Pointes). Elektrokardiogrammā redzamā gara QT intervāla gadījumā ir ieteicams metadona devu samazināt, kā arī apsvērt tā aizstāšanu ar buprenorfīnu, ņemot vērā to, ka šādas aizstāšanas rezultātā var iestāties opioīdu abstinence un recidīvs. Ja pacients lieto citus medikamentus, kuri var pagarināt QT intervālu, jāpārskata arī šo medikamentu lietošana.

9.2.7. Citas metadona un tā medikamentā izmantoto palīgvielu blaknes.

10. Sociālais un psiholoģiskais atbalsts pacientam, kuram tiek veikta metadona terapija

10.1. Metadona farmakoterapijas laikā ir ļoti ieteicams veikt psiholoģisko darbu ar pacientu individuāli un/vai grupā. Tā mērķis ir nostiprināt pacienta pašcieņu, spēju ar sociālā darbinieka atbalstu patstāvīgi risināt problēmas.

10.2. Farmakoterapijas sākumā sociālais darbinieks novērtē pacienta sociālo situāciju un vajadzības.

10.3. Ārsts kopā ar sociālo darbinieku vai citu speciālistu sastāda ārstēšanas plānu pacientam. Tas ir paredzēts pacienta vajadzību apmierināšanai un sociālajai reintegrācijai. Individuālajam ārstēšanas plānam jāpamatojas uz pacienta vajadzību, cerību un praktiskā potenciāla rūpīgu un pilnīgu vērtējumu.

10.4. Sastādot individuālo ārstēšanas plānu, jāplāno konkrēti pasākumi konkrētu mērķu sasniegšanai konkrētā laika posmā. Pacients jāiesaista plānošanā, t. i., novērtējot individuālās vajadzības. Pacients pats vai pēc vēlēšanās viņa likumīgie pārstāvji (vecāki, uzticības persona utt.), citi attiecīgās jomas speciālisti (veselības aprūpes speciālisti, psiholoģiskās palīdzības sniedzēji) piedalās ārstēšanas plāna veidošanā.

10.5. Ārstēšanas laikā ārstēšanas plāns tiek regulāri pārskatīts kopā ar pacientu. To arī nekavējoties pārskata, tiklīdz ārstēšanas laikā parādās jauni apstākļi. Koriģējot ārstēšanas plānu, tiek vērtētas un reģistrētas izmaiņas pacienta vajadzībās un sasniegtie rezultāti. Ārstēšanas plāns tiek sastādīts rakstveidā un iekļauts pacienta medicīniskajā dokumentācijā.

10.6. Ārstēšanas plānā ir ieteicams iekļaut:

10.6.1. ārsta, sociālā darbinieka, psihologa apmeklēšanu vai citu speciālistu apmeklēšanu HIV skrīninga veikšanai vai infekcionista konsultācijas saņemšanai;

10.6.2. sociālās rehabilitācijas pasākumus, piemēram, reģistrāciju darba biržā, darba meklēšanu;

10.6.3. pašpalīdzības grupu apmeklēšanu, konsultācijas ģimenes locekļiem un citus pasākumus.

10.7. Pēc konkrētā pacienta sociālās situācijas izvērtēšanas, sociālais darbinieks vajadzības gadījumā veic psihosociālu iejaukšanos.

11. Par ilgtermiņa farmakoterapijas programmas darbību:

11.1.Medikamenta izsniegšana pacientam: (pacienta medikamentu izsniegšanas lapas paņemšana, kad pacients ieradies; zāļu devas pārbaude; zāļu devas nomērīšana ierīcē un ieliešana pacientam; pacienta zāļu izdzeršanas procedūra, uzdzerot ūdeni; pacienta parakstīšanās ordināciju lapā par zāļu saņemšanu; jāparedz laiks zāļu pudeļu nomaiņai, kā arī medikamenta devu salīdzināšanai un norakstīšanai narkotisko vielu reģistrēšanas dokumentācijā - ilgst vidēji 5-10 minūtes.

11.2.Gadījumos, kad pacientu kontrolē paralēlai alkohola lietošanas noteikšanai nepieciešams veikt izelpas gaisa kontroli vai noņemt asins un/vai urīna analīzi - procedūras ilgums pieaug līdz 15 – 20 minūtēm.

11.3.Urīna analīžu noņemšana ķīmiski toksikoloģiskai izmeklēšanai, uzsākot ārstēšanu, jāplāno 1 reizi nedēļā pirmie 6 mēneši, pēc tam var retāk - 1 reizi mēnesī. Pārkāpumu gadījumos un slimojot ar blakus saslimšanām, urīna analīžu noņemšanas biežums var pieaugt līdz 4 analīzēm mēnesī. Analīžu ņemšanas biežumu nosaka ārstējošais ārsts.

11.4. Narkologa apmeklējums - pirmajā mēnesī vēlams katru dienu (devas regulēšanai un blakusparādību izvērtēšanai), pēc tam 1-2 reizes nedēļā.

11.5.Psihologa apmeklējums rekomendējams vienu reizi nedēļā atbalstošās racionālās psihoterapijas saņemšanai.

 

V. OPIOĪDU ATKARĪGO PACIENTU ILGTERMIŅA FARMAKOTERAPIJAS AR METADONU PROGRAMMAS DARBĪBAS NODROŠINĀŠANAI NEPIECIEŠAMIE RESURSI

12. Personāls un viņu kvalifikācija:

12.1. Ārsts narkologs vai sertificēts citas specialitātes ārsts, kurš ir apguvis šo ārstēšanas metodi un normatīvajos aktos par ārstniecības personu sertifikāciju noteiktajā kārtībā ir ieguvis attiecīgu ārstniecisko un diagnostisko metožu sertifikātu.

12.2. Psihologs – vēlama specializācija klīniskajā psiholoģijā. Apmācība ārstēšanas metodē.

12.3. Medicīnas māsa- apmācīta ārstēšanas metodē.

12.4. Sociālais darbinieks - ar sociālā darbinieka vidējo vai augstāko izglītību. Apmācīts ārstēšanas metodē.

13. Medicīniskās tehnoloģijas:

Medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotas zāles (metadonu u.c.), medicīniskās ierīces un metožu medicīniskās tehnoloģijas.

14. Telpas un telpu tehniskais aprīkojums:

Medicīnisko tehnoloģiju realizē normatīvo aktu prasībām atbilstošo ambulatoro vai stacionāro ārstniecības iestāžu un citu normatīvajos aktos noteikto iestāžu normatīvajiem aktiem atbilstošajās un aprīkotajās struktūrvienībās.

Ilgtermiņa farmakoterapijas programmas kabineti (ārstam, psihologam, sociālam darbiniekam, metadona izsniegšanas kabinets) ir ambulatoras vai stacionāras ārstniecības iestādēs vai to struktūrvienībās, kurās tiek realizēta opioīdu atkarīgo pacientu ilgtermiņa (aizvietojošā) farmakoterapija. Ilgtermiņa farmakoterapijas programmas kabineti tiek nodošināti ar normatīvajos aktos paredzēto aprīkojumu un dokumentāciju.

 

VI. IZMANTOTĀ LITERATŪRA

Tehnoloģija tika izstrādāta ar UNODC projekta „HIV/AIDS profilakse un aprūpe injicējošo narkotiku lietotāju vidū un ieslodzījuma vietās Igaunijā, Latvijā un Lietuvā 2006-2010"atbalstu, izmantojot Lietuvas ārstēšanas protokolu (The Clinical Protocol for psychiatrists in Lithuania „Pharmacotherapy for opioid dependency treatment with methadone",Vilnius,2009).

 

Rīgā 2014.gada 14.martā.

Latvijas Narkologu asociācijas priekšsēdētāja                                                        A.Stirna

 

MT 14-015