Buprenorfīna pielietošanas medicīniskā tehnoloģija opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšanā.

  1. I. Vispārīgie jautājumi

  2. 1. Buprenorfīna hidrohlorīds ir atzīts kā efektīvs medikaments gan opioīdu abstinences stāvokļa detoksikācijai, gan aizvietojošai terapijai, kuras ietvaros norit medicīniska, sociāla un psiholoģiska opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšana. Buprenorfīns opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšanai tiek izmantots no 1978.gada.
  3. 2. Buprenorfīns ir morfija alkaloīda derivāts. Tas ir μ (mju) opioīdu receptoru daļējs agonists, bet κ (kappa) opioīdu receptoru antagonists, līdz ar to pastāv mazāka iespējamība veidoties tolerancei un elpošanas depresijai. Salīdzinot ar pilniem agonistiem, tādiem kā heroīns, arī metadons. Tas ir daudz drošāks lietošanā, nebaidoties no pārdozēšanas. Eiforija un sedāciju no buprenorfīna ir zemāka nekā pilnam agonistam. Buprenorfīns lēni atdalās no receptoriem. Tas nozīmē, ka abstinences simptomi, ko izsauc devas mazināšana, ir daudz mazāk izteikti nekā abstinences simptomi pēc heroīna vai metadona lietošanas. Lēnā atdalīšanas no receptoriem nodrošina arī garāku medikamenta pusizvades laiku, līdz ar to ir iespēja to lietot pārsvarā tikai vienu reizi dienā.
  4. 3. Buprenorfīns ir pieejams kā 0,4mg, 2mg un 8mg sublingvālas tabletes. Buprenorfīna tabletes ir jālieto zem mēles, ļaujot tām izšķīst. Tas notiek apmēram 5-10 minūšu laikā. Iedarbība sākas pēc 30-60 minūtēm, maksimālo līmeni asinīs sasniedzot pēc 90 minūtēm. Maksimālā sakarība starp devu un koncentrāciju ir lineāra, lietojot 2 – 16 mg devu diennaktī. Pusizvades periods ir 2-5 stundas un gara terminālās eliminācijas fāze 20-25 stundas.
  5. II. Buprenorfīna pielietošanas iespējas un nosacījumi

  6. 4. Ārsta-narkologa konsultācijas laikā (skatīt „Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija" punkts 1.1. un punkts 1.2., apstiprināti ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239) veic pacienta stāvokļa pilnīgu izvērtēšanu.
  7. 5. Papildus izmeklēšanai izmanto abstinences pazīmju novērtēšanas skalas un noteiktas klīniskās analīzes:
    1. 5.1. OOWS (Objective opioid withdrawal scale jeb objektīvā opioīdu atcelšanas simptomu skala);
    2. 5.2. SOWS (The subjective opiate withdrawal scale jeb subjektīvā opioīdu atcelšanas simptomu skala);
    3. 5.3. urīna skrīninga analīzes uz narkotiku klātbūtni;
    4. 5.4. aknu funkcionālās proves;
    5. 5.5. vīrusu seroloģija (HIV, hepatīts B un C).
  8. 6. Pielietošanas indikācijas. Aizstājoša terapija atkarības gadījumā no lielajām opioīdu narkotikām plašas medicīniskas, sociālas un psiholoģiska terapeitiskas shēmas ietvaros.
  9. 7. Papildus kritēriji. Uzrādīts personu apliecinošs dokuments, personas motivācija terapijas kursa uzsākšanai, sociālās adaptācijas līmenis un uzvedība, klīnisko analīžu rezultāti, paša pacienta un nepilngadīga pacienta (15-18 g.v.) vecāku vai aizbildņu parakstīta piekrišana, kurā pacients tiek informēts par medikamentu (buprenorfīnu), tā radītajām blakusparādībām, ārstēšanās ilgumu un tās iespējamām izmaksām, kontrolanalīžu veikšanu, bīstamību lietojot kopā ar citām psihoaktīvām vielām vai medikamentiem, iespējamām motoro funkciju izmaiņām, kā arī par izslēgšanas kritērijiem no buprenorfīna aizvietojošās terapijas programmas.
  10. 8. Kontrindikācijas. Palielināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no palīgvielām, detoksikācijas terapijai bērni līdz 15 gadu vecumam, aizvietojošai terapijai bērni līdz 18 gadu vecumam, smaga elpošanas mazspēja, smaga aknu mazspēja, regulāra alkohola lietošana vai abstinences sindroms ar delīriju un akūta intoksikācija ar alkoholu vai citiem CNS depresantiem.
  11. 9. Piesardzība lietošanā. Šīs zāles ieteicams lietot tikai atkarības ārstēšanai no lielajām opioīdu narkotikām. Pārtraucot ārstēšanu, var rasties lietošanas pārtraukšanas sindroms, arī vēlīni.
  12. Lietojot šo preparātu atkarīgiem pacientiem ātrāk nekā 4 stundas pēc pēdējās narkotiku lietošanas, iespējama opioīdu lietošanas pārtraukšanas simptomu rašanās.
  13. Tāpat kā citi opioīdi, arī buprenorfīns uzmanīgi jālieto pacientiem, kam ir galvas trauma un palielināts intrakraniālais spiediens, hipotensija un prostatas hipertrofija un urīnizvadkanāla stenoze.
  14. Buprenorfīns ir opioīds, tāpēc var mazināties sāpju sajūta kā slimības simptoms. Hronisku sāpju gadījumā var nozīmēt tikai mazās devās, kombinējot ar citas grupas pretsāpju medikamentiem.
  15. Grūtniecība. Buprenorfīnu drīkst izrakstīt grūtniecības laikā tikai tad, ja potenciālais labums atsver iespējamo risku mātei un jaundzimušajam, tomēr ir vajadzīga attiecīga devu titrēšana, lai uzturētu ārstēšanas terapeitisko efektivitāti. Hroniska buprenorfīna lietošana mātei pēdējos trīs grūtniecības mēnešos jebkurā devā var radīt lietošanas pārtraukšanas sindromu jaundzimušajam. Turklāt grūtniecības beigās lielas buprenorfīna devas, pat lietojot īslaicīgi, var izraisīt elpošanas nomākumu jaundzimušajam.
  16. Zīdīšana. Tā kā buprenorfīns un tā metabolīti izdalās ar mātes pienu, tad tiek rekomendēts brīdinājuma veidā mātei ārstēšanas laikā izvairīties no zīdīšanas.
  17. Motorās funkcijas. Šis preparāts var izraisīt miegainību un pazemināt motorās funkcijas.
  18. Blakussaslimšanas. Šis preparāts uzmanīgi jālieto pacientiem, kam ir bronhiālā astma vai elpošanas mazspēja (lietojot buprenorfīnu, ziņots par dažiem elpošanas nomākuma gadījumiem), nieru mazspēja (20 % lietotās devas tiek izvadīti caur nierēm, tādēļ var būt paildzināta izvadīšana caur nierēm), aknu mazspēja (var būt traucēts buprenorfīna metabolisms aknās), cukura diabēts (buprenorfīns var paaugstināt plazmas glikozi), psihiskas saslimšanas (smagas depresijas) un hroniskas sāpes (var nozīmēt tikai mazās devās, kombinējot ar citas grupas pretsāpju medikamentiem).
  19. Mijiedarbība ar citiem medikamentiem. Tā kā CYP3A4 inhibitori (ketokonazols, itrakonazols, ritonavirs, nelfinavirs, indinavirs u.c.) var palielināt buprenorfīna koncentrāciju, pacientiem, kas jau tiek ārstēti ar CYP3A4 inhibitoriem, buprenorfīna deva jātitrē uzmanīgi, jo šiem pacientiem pietiekama var būt mazāka deva.
  20. Kombinācija ar benzodiazepīniem var izraisīt nāvi centrālas dabas elpošanas nomākuma dēļ.
  21. Citi centrālo nervu sistēmu nomācoši līdzekļi: citi opioīdu atvasinājumi (pretsāpju un pretklepus līdzekļi), atsevišķi antidepresanti, sedatīvi H1 receptoru antagonisti, barbiturāti, benzodiazepīni, citi anksiolītiskie līdzekļi, izņemot benzodiazepīnus, neiroleptiskie līdzekļi, klonidīns un radniecīgas vielas. Šāda kombinācija pastiprina centrālās nervu sistēmas nomākumu.
  22. MAOI (monoamīnoksidāzes inhibitori): iespējama opioīdu iedarbības pastiprināšanās, par ko liecina pieredze ar morfīnu.
  23. Lietošana nav ieteicama ar alkoholu: alkohols pastiprina buprenorfīna sedatīvo iedarbību, pazemina motorās un koordinācijas funkcijas. Jāizvairās arī no buprenorfīna lietošanas kopā ar alkoholu saturošām zālēm.
  24. 10. Blakusparādības. Blakusparādību rašanās ir atkarīga no pacienta panesamības sliekšņa, kas narkomāniem ir augstāks nekā vispārējā populācijā.
    1. 10.1. Nervu sistēmas traucējumi – bieži (bezmiegs, galvassāpēs, ģībonis, reibonis).
    2. 10.2. Asinsvadu sistēmas traucējumi - bieži (ortostātiska hipotensija).
    3. 10.3. Kuņģa-zarnu trakta traucējumi – bieži (aizcietējumi, slikta dūša, vemšana).
    4. 10.4. Vispārējie traucējumi – bieži (astēnija, miegainība, svīšana).
    5. 10.5. Psihiski traucējumi– reti (halucinācijas).
    6. 10.6. Elpošanas traucējumi – reti (elpošanas nomākums).
    7. 10.7. Imūnās sistēmas traucējumi (paaugstinātas jutības reakcijas tādas kā izsitumi, nātrene, nieze, bronhospazmas, angioneirotiskā tūska, anafilaktiskais šoks).
    8. 10.8. Aknu un/vai žultsceļu traucējumi - reti novērota transamināžu līmeņa palielināšanās un hepatīts ar dzelti, kas parasti izzuda bez sekām. Nepareizas intravenozas ievades gadījumā, iespējams nopietns akūts hepatīts.
    9. 10.9. Ādas un zemādas audu bojājumi - nepareizas intravenozas ievades gadījumā vietējas reakcijas, dažreiz septiskas.
  25. 11. Pārdozēšana. Buprenorfīnam daļējo opioīda agonista īpašību dēļ teorētiski ir plašs drošības intervāls. Nejaušas pārdozēšanas gadījumā jāveic vispārēji uzturoši pasākumi, tostarp rūpīgi jāuzrauga pacienta elpošana un sirdsdarbība. Galvenais simptoms, kura gadījumā nepieciešama iejaukšanās, ir elpošanas nomākums, kas var izraisīt elpošanas apstāšanos un nāvi. Ja pacientam ir vemšana, jānovērš atvemto masu aspirācija.
  26. Ārstēšana: jāveic simptomātiska elpošanas nomākuma ārstēšana un standarta intensīvās terapijas pasākumi. Nepieciešamības gadījumā jānodrošina elpceļu caurlaidība un jāveic asistēta vai kontrolēta elpināšana. Pacients jāpārvieto uz telpu, kur pieejami visi līdzekļi reanimācijas veikšanai. Ieteicams lietot opioīdu antagonistu (intravenozi ievada naloksona hidrohlorīdu ar reizes devu 0,4mg līdz 2mg buprenorfīna darbības bloķēšanai, atkārto intravenozo ievadi ik pēc 2-3 minūtēm, līdz atjaunojas un stabilizējas apziņa, un elpošana kļūst regulāra. Kopējā maksimālā deva ir 10mg. Ja nav iespējama intravenoza ievadīšana, tad preparātu ievada intramuskulāri vai zemādā).
  27. III. Metodes apraksts un buprenorfīna pielietošanas veidi

  28. 12. Buprenorfīna izmantošana opioīdu atkarīgo pacientu abstinences stāvokļa detoksikācijā:
    1. 12.1. Pāreja no heroīna uz buprenorfīnu: Tā kā heroīnam ir īss pusizvades periods, tad tas nodrošina relatīvi vienkāršu pāreju uz buprenorfīnu. Lai izvairītos no opioīdu abstinences sindroma, pirmā buprenorfīna deva jādod ne ātrāk kā 4 stundas pēc pēdējās heroīna devas. Pirmā buprenorfīna deva rekomendēta 0,8-4mg dienā vai maksimāli 8mg dienā. To nosaka pacienta lietotā heroīna daudzums, biežums un atkarības smagums, kā arī paralēla citu medikamentu lietošana. Jānodrošina arī paralēla citus abstinenci kupējošu medikamentu lietošana (skatīt "Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija", punkts 2.2. apstiprināta ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239), tomēr pie buprenorfīna adekvātas devas pacientam nenovēro abstinences simptomus. Terapijas kursa ilgums līdz 10 dienām.
    2. Pēc detoksikācijas var plānot turpmāko izvēlēto terapijas metodi – aizvietojošo buprenorfīna terapijas programmu, opioīdu antagonista (naltreksona) terapiju vai atturību no opioīdiem un rehabilitāciju (Minesotas programma, Motivācijas nodaļa, u.c. rehabilitācijas iestādes). Pacients tiek informēts par buprenorfīnu (to viņš apstiprina ar parakstu un nepilngadīgam pacientam arī vecāki vai aizbildnis), tā radītajām blakusparādībām un turpmāko metodes norises veidu, kā arī alternatīvām vai cita veida terapijas metodēm. Tiek uzklausītas pacienta vēlmes un iebildumi, ja tie nav pretrunā ar metodes aprakstu.
    3. 12.2. Pāreja no metadona uz buprenorfīnu: Pēc ārsta-narkologa konsultācijas un ieteikuma pāreja no metadona uz buprenorfīnu lietošanu jānodrošina stacionārā, īpaši, ja metadona deva pārsniedz 30mg diennaktī. Tā kā metadons atrodas cilvēka organismā daudz ilgāk nekā heroīns, pārejot uz buprenorfīna lietošanu, pacients var izjust diskomfortu (abstinences parādības). Tas var turpināties vairākas dienas. Ja metadona deva pie pārejas uz buprenorfīnu ir 40-60mg dienā, tad ir augstāks risks, ka pacientam būs diskomforta stāvoklis. Pāreja uz buprenorfīnu nav vēlama, ja pacients saņem vairāk kā 60mg metadona dienā. Stacionārā veicot detoksikāciju un samazinot metadona devu līdz 30mg, var plānot uzsākt buprenorfīna terapiju. Pirmo buprenorfīna devu pacientam dod ne ātrāk kā 24 stundas pēc pēdējās metadona devas vai vislabāk tad, kad parādās pirmie abstinences simptomi. Jānodrošina arī paralēla citus abstinenci kupējošu medikamentu lietošana (skatīt "Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija", punkts 2.2. apstiprināta ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239). Ārstēšanās kurss līdz 15 dienām.
    4. Pēc detoksikācijas var plānot turpmāko izvēlēto terapijas metodi – aizvietojošo buprenorfīna terapijas programmu, opioīdu antagonista (naltreksona) terapiju vai atturību no opioīdiem un rehabilitāciju (Minesotas programma, Motivācijas nodaļa un citas rehabilitācijas iestādes). Pacients tiek informēts par buprenorfīnu (to viņš apstiprina ar parakstu un nepilngadīgam pacientam arī vecāki vai aizbildnis), tā radītajām blakusparādībām un turpmāko metodes norises veidu, kā arī alternatīvām vai cita veida terapijas metodēm. Tiek uzklausītas pacienta vēlmes un iebildumi, ja tie nav pretrunā ar metodes aprakstu.
  29. 13. Buprenorfīna izmantošana opioīdu atkarīgo pacientu aizvietojošā terapijā: Buprenorfīna aizvietojošās terapijas programma ir vēlama, lai radītu plašākas terapijas iespējas opioīdu atkarīgajiem pacientiem. Buprenorfīna uzturošās terapijas nozīme un mērķi ir nelegālo narkotisko vielu patēriņa samazināšana, ar asinīm izplatāmo infekciju (HIV, AIDS, hepatīti B un C, sifiliss, kā arī tuberkuloze) izplatības apturēšana, nāves gadījumu samazināšana, ko izraisa ļaunprātīga narkotiku lietošanai, noziedzīgo darbību samazināšana, kas saistītas ar narkotiku tirgošanu un lietošanu, personīgo, sociālo un darba spēju attīstības veicināšana.
  30. Lai uzsāktu buprenorfīna aizvietojošo terapijas programmu nepieciešama paša slimnieka parakstīta piekrišana, kurā pacients tiek informēts par buprenorfīnu, tā blakusparādībām, ārstēšanās ilgumu un tās iespējamām izmaksām, kontrolanalīžu veikšanu, bīstamību lietojot kopā ar citām psihoaktīvām vielām vai medikamentiem, motoro funkciju izmaiņām, kā arī par izslēgšanas kritērijiem no buprenorfīna uzturošās terapijas programmas.
  31. Uzņemšanu šajā terapijas programmā veic ārstu konsīlijs (trīs ārsti-narkologi), kuri izvērtē anamnēzes datus, izmeklēšanas datus, analīžu rezultātus, indikācijas, kontrindikācijas un lietošanas bīstamību, citu medikamentu paralēlu lietošanu, agrāk neveiksmīgi izmantotās terapijas metodes, sociālās adaptācijas līmeni un uzvedību.
  32. Katram pacientam, kas tiek uzņemts uzturošās buprenorfīna terapijas programmā, tiek izveidota buprenorfīna aizvietojošās terapijas programmas karte, kurā norāda zāļu izrakstīšanas datumu, zāļu nosaukumu, diennakts devu, izrakstīto zāļu daudzumu miligramos, ko apstiprina ar ārstējošā ārsta parakstu un spiedogu, zāļu izsniegšanas datumu, izsniegto zāļu daudzumu miligramos, aptiekas nosaukumu, zāļu izsniedzēja vārdu, uzvārdu, kvalifikāciju, ko apstiprina ar parakstu un spiedogu.
  33. Konsultāciju biežums pie narkologa atkarīgs no lietotās devas un pacienta pašsajūtas.
  34. Pacients tiek atskaitīts no buprenorfīna terapijas programmas, ja analīzes uzrāda paralēli lietotas citas narkotiskās un psihotropās vielas, pacientam ir izteikta agresivitāte, pierādīta nelegāla buprenorfīna tirdzniecība, pacients atrodas ieslodzījumā, ilgstoši (neatbilstoši nozīmētajam konsultāciju režīmam) neierodas uz konsultāciju un nesniedz informāciju par sevi un patvaļīgi maina devas.
    1. 13.1. Pāreja no heroīna uz buprenorfīnu: Lai izvairītos no abstinences sindroma, pirmā buprenorfīna deva jādod ne ātrāk kā 4 stundas pēc pēdējās heroīna devas. Pirmā buprenorfīna deva rekomendēta 0,8-4mg dienā vai maksimāli 8mg dienā, un 2-3 dienu laikā devu var paaugstināt, atbilstoši atkarības līmenim. Nepieciešamības gadījumā ir jānodrošina arī paralēla citus abstinenci kupējošu medikamentu lietošana (skatīt "Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija", punkts 2.2. apstiprināta ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239), tomēr pie buprenorfīna adekvātas devas pacientam nenovēro abstinences simptomus. Buprenorfīna devas jātitrē individuāli, bet augstākā dienas deva var būt līdz 16mg. Uzturošās terapijas deva ir jāsasniedz divu nedēļu laikā. Terapijas ilgums ambulatori 1 gads un ilgāk. Pacients tiek informēts, to viņš apstiprina ar parakstu, par buprenorfīnu, tā radītajām blakusparādībām un turpmāko metodes norises veidu. Tiek uzklausītas arī pacienta vēlmes un iebildumi, ja tie nav pretrunā ar metodes aprakstu.
    2. 13.2. Pāreja no metadona uz buprenorfīnu: Buprenorfīna pirmreizējās devas noteikšana tiek pakārtota attiecībai - 60mg metadona atbilst 8mg buprenorfīna. Pirmā buprenorfīna deva tiek lietota pēc 24 stundām no pēdējās metadona devas lietošanas brīža. Terapeitiskās devas stabilizācijai jānotiek 2 nedēļu laikā, un pēc šīm 2 nedēļām ir jāsasniedz noteiktas uzturošās buprenorfīna terapijas devas. Turpinot aizvietojošo terapiju, veic arī regulāras konsultācijas un pacienta vispārējā stāvokļa novērtējumu (izmeklēšana, analīzes), lai varētu veikt izvēlētās terapijas korekciju atbilstoši viņa stāvoklim. Pacients tiek informēts (to viņš apstiprina ar parakstu) par buprenorfīnu, tā radītajām blakusparādībām un turpmāko metodes norises veidu. Tiek uzklausītas arī pacienta vēlmes un iebildumi, ja tie nav pretrunā ar metodes aprakstu.
  35. 14. Buprenorfīna lietošanas pārtraukšana un pāreja uz citu medikamentu lietošanu:
    1. 14.1. Buprenorfīna lietošanas pārtraukšana: Pacientiem, kuri vēlas pārtraukt ārstēšanos buprenorfīna uzturošās terapijas programmā, ambulatori pakāpeniski samazina buprenorfīna devu. Devas samazināšana notiek pa 2-4mg nedēļā. Abstinences sindroms no buprenorfīna ir vieglāks un īsāks nekā, piemēram, no metadona. Pirmie atcelšanas simptomi parādās pēc 24-72 stundām, kulminācija ir 3.-5. dienā pēc īsa buprenorfīna terapijas kursa, bet pēc ilgstoša terapijas kursa 5.-14. dienā. Pēc buprenorfīna devas samazināšanas līdz minimumam un opioīdu abstinences stāvokļa kupēšanas (skatīt "Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija", punkts 2.2. apstiprināta ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239) stacionārā vai ambulatori, var plānot turpmāko terapijas izvēli - rehabilitācijas programmas vai arī lietot opioīdu receptoru antagonistu (naltreksonu).
    2. 14.2. Pāreja no buprenorfīna uz metadonu: Apstākļi, kas liek pāriet no buprenorfīna uz metadona aizvietojošo terapiju: izteiktas blakusparādības no buprenorfīna lietošanas, neadekvāta reakcija uz buprenorfīna ārstēšanu (neveiksmīga dotās metodes izvēle, jo pacients turpina lietot narkotikas), buprenorfīns nav pieejams, komplikācijas (hroniskas sāpes), kad pacients pārdozē buprenorfīnu, iespējama vai esoša grūtniecība un nav stabilizējies sociālais stāvoklis.
    3. Metadona lietošanu uzsāk 24 stundas pēc pēdējās buprenorfīna devas. Ja ir lietotas zemas buprenorfīna devas (4mg un mazāk), tad metadona devas ir 20mg un mazāk. Maksimālā pirmā metadona deva var būt līdz 30mg.
    4. 14.3. Pāreja no buprenorfīna uz naltreksonu: Priekšnosacījumi naltreksona lietošanas uzsākšanai pēc ilgstošas aizvietojošās buprenorfīna terapijas: pēdējā buprenorfīna deva ir 0,4-2mg vismaz vienu nedēļu, un pēc pēdējās buprenorfīna devas ir pagājušas 4-5 dienas (nav lietots arī kāds cits opioīds (arī tramadols)), bet, ja buprenorfīna deva bija vairāk nekā 2mg, tad pirmo naltreksona devu var lietot tikai pēc 7 dienām. Pirmā naltreksona deva ir jālieto 12,5mg no rīta, ja nepieciešams, var pievienot arī simptomātisku terapiju (skatīt "Atkarības vielu abstinences stāvokļu kupēšanas medicīniskā tehnoloģija", punkts 2.2. apstiprināta ar LR Veselības ministrijas 04.11.2004.g. rīkojumu Nr.239). Nākamā naltreksona deva turpmākās 2-3 dienas ir 25mg. Rekomendējamā terapeitiskā deva 50mg naltreksona. Tālāk plānojama medicīniska rehabilitācija (Minesotas programma, Motivācijas nodaļa un citas rehabilitācijas iestādes).
  36. IV. Buprenorfīna pielietojuma nodrošināšanai nepieciešamie resursi

  37. 15. Sertificēts ārsts-narkologs (sertificēts ārsts-psihiatrs-narkologs), kuram ir valsts valodas zināšanas saskaņā ar valodas likumu un nepārtraukta savas kvalifikācijas paaugstināšana specialitātē.
  38. 16. Sertificēta narkoloģijas medicīnas māsa, kurai ir valsts valodas zināšanas atbilstoši valodas likumam un nepārtraukta savas kvalifikācijas paaugstināšana specialitātē.
  39. 17. Buprenorfīna uzturošās terapijas programmas realizēšanai nepieciešamās telpas:
    1. 17.1. Narkoloģiskā stacionāra vai narkoloģiskās stacionārās nodaļas nepieciešamās telpas un inventārs.
    2. 17.2. Narkoloģiskās ambulatorās nodaļas nepieciešamās telpas un inventārs vai narkologa kabineta inventārs.
  40. 18. Nepieciešamā specifiskā medicīniskā dokumentācija – buprenorfīna aizvietojošās programmas karte.
  41. 05-007