Bērnu un pusaudžu psihoterapija

Ievietots: 19.01.2016.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Bērnu un pusaudžu psihoterapija

 

I Vispārīgie jautājumi

Bērnu un pusaudžu psihoterapijas definīcija un īss būtības formulējums

Psihoterapija ir terapeitiska disciplīna, kas aptver zināšanas, pieredzi un prasmes tādu slimību un ciešanu stāvokļu diagnostikā, ārstēšanā, profilaksē un rehabilitācijā, kuru izcelsmē vadošā loma ir psihosociālajiem faktoriem. Ir daudz veidu psihoterapiju ar dažādām ārstēšanas pieejām.

BPPT ir process, kas balstās uz īpaši veidotām ārsta un  pacienta attiecībām un to veicinātu normālu bērna vai pusaudža personības attīstību. Bērnu un pusaudžu psihoterapija (BPPT) ir medicīniska tehnoloģija (MT), kas psihiskus un somatiskus traucējumus ārstē caur bioloģiskiem mehānismiem: starpneironu sinaptiskās pārvades un ārējās fizioloģiskās regulācijas veicināšanu un hipokampālās atmiņas procesēšanas izpēti. BPPT var tikt izmantotas dažādas tehnikas, atkarībā no bērna vecuma - jo mazāks bērns, jo lielāka spēļu terapijas loma, bet pusaudža vecumā pieaug verbālo tehniku nozīme. BPPT procesā izveidotās īpašās attiecības ir terapeitiskas: bērns/ pusaudzis ienes visu savu grūtību spektru psihoterapijā, kur ārsts psihoterapeits iztur, izprot, analizē notiekošā būtību un pacientam saprotamā formā palīdz veidot adaptīvākas problēmu risināšanas iemaņas. Rezultātā uzlabojas afektīvā regulācija un mainās neiromediatoru līmenis organismā.

BPPT simptomus uztver kā attīstības traucējumus, izkropļojumus vai trūkumu, līdz ar to psihoterapeitiskās ārstēšanas procesā tie tiek apzināti un izstrādāti. BPPT sākumā ārsts psihoterapeits  novērtē pacienta psihisko stāvokli, rīcības spēju un funkcionēšanas līmeni. Atkarībā no tā tiek plānota tālākā bērnu un pusaudžu psihoterapijas pielietošana.

BPPT vienmēr ietver pastāvīgu medicīniski diagnostisko pacienta novērtējumu un atbildību, kā arī var tikt pielietota kombinācijā ar medikamentozo terapiju un citām ārstēšanas metodēm. BPPT tiek uzsākta pēc pacienta prezentēto sūdzību rūpīgas izvērtēšanas,  ietverot bioloģisko, psihoemocionālo un sociokulturālo faktoru nozīmi pacienta traucējumu izcelsmē. Tāpat BPPT atpazīst, kā slimību izraisošie psiholoģiskie un fizioloģiskie faktori savstarpēji mijiedarbojas: katrā slimības posmā psihoemocionālie simptomi var parādīties, aizvietot vai iet kopā ar fiziskajiem simptomiem un otrādi. BPPT ir īpašas prasības attiecībā uz konfidencialitāti un ētiku situācijās, kad psihoterapijas procesā atklājas vardarbība pret bērnu.

 

MT BPPT ieviešanas mērķi un iespējamie ieguvumi

 

MT BPPT ieviešanas mērķi:

1. uzlabot psihosomatisko slimību ārstēšanas efektivitāti bērnu un pusaudžu vecumā;

2. uzlabot diferenciāldiagnostikas iespējas bērnu un pusaudžu slimību gadījumā;

3. veicināt normālu personības attīstību, harmoniskas vides veidošanu bērna attīstībai (sadarbība ar vecākiem);

4. psihisko un somatisko traucējumu profilaktiska ārstēšana.

 

Paredzamie MT BPPT ieviešanas rezultāti:

1. veiksmīgāka bērnu un pusaudžu psihisko traucējumu ārstēšana - bērniem pieejama regulāra ambulatora psihoterapeitiska ārstēšana samazinātu to bērnu skaitu, kas sagādā nevajadzīgu slogu psihiatriskajiem stacionāriem, piemēram, uzvedības traucējumi, kurus bez BPPT izārstēt nav iespējams;

2. veiksmīga dažādu traucējumu/ slimību diferenciāldiagnoze bērnu vecumā nodrošinās arī precīzāku, uz problēmu tēmētu ārstēšanu, tādējādi samazinot slogu veselības aprūpes sistēmai;

3. samazinātos hronisku psihosomatisku slimību paasinājumu biežums, stacionēšanu skaits, medikamentu devas;

4. līdzestības veidošana ar vecākiem pozitīvi ietekmētu bērna ārstēšanas procesu, uzlabotu ģimenes kā sistēmas funkcionēšanu, līdz ar to veicinātu arī vecāku sociālo adaptāciju.

 

II BPPT pielietošanas nosacījumi un apstākļi

 

MT BPPT pielieto psihisko un psihosomatisko slimību un stāvokļu kompleksajā ārstniecībā.

 

MT BPPT kontrindikācijas:

1. rupji destruktīvas vai pašdestruktīvas impulsu izlādes darbībā;

2. ģimenes vai citas atbalsta sistēmas nespēja nodrošināt psihoterapijas regularitāti.

 

Brīdinājumi un piesardzība:

Svarīgi, lai ārsts psihoterapeits, kurš praktizē BPPT būtu ar atbilstošu kvalifikāciju. Bērnu un pusaudžu psihoterapijas metodes izmantošana un pielietošana medicīnā  ir atkarīga no diagnozes, slimības, tās rakstura un stadijas, kā arī pacienta motivācijas, sadzīves nosacījumiem, atbalsta sistēmas un citiem faktoriem. Izvērtējot slimības klīnisko ainu un gaitu, MT pielietojumu individuāli nosaka sertificēts ārstējošais ārsts psihoterapeits.

Ja ģimene vai cita atbalsta sistēma nespēj nodrošināt psihoterapijas regularitāti, tad jāizvērtē BPPT pielietošana, jo, pēkšņas pārtraukšanas gadījumā bērnam var tikt nodarīta jatrogēna trauma, kas var pasliktināt viņa psihisko un/vai fizisko stāvokli. Tādā gadījumā izvēles metode ir medikamentozā ārstēšana.

Bērniem ar smagu organisku CNS bojājumu, ko pavada smaga garīga atpalicība, psihoze vai smagi uzvedības traucējumi, ir kontraindicēta psihodinamiska ekspresīva psihoterapija, kā pamattehnika darbā tiek izmantota atbalsta psihoterapija, kā arī ārstēšanas process notiek aktīvi sadarbojoties ar bērnu psihiatriem.

 

III MT BPPT metode

BPPT metodes pamatā ir vienošanās par konkrētas intensitātes psihoterapiju: 45 minūtes 1 līdz 4 reizes nedēļā. Tikšanās vieta vienmēr ir viena un tā pati: ārsta psihoterapeita prakse. Tā kā pacients ir nepilngadīgs  un atkarīgs no vides (ģimenes, skolas), tad praktisko jautājumu risināšanā tiek iesaistīti arī vecāki vai aizbildņi, kas nodrošina visu nepieciešamo, lai bērns/ pusaudzis varētu regulāri ierasties uz psihoterapijas sesijām. Kā daļa no BPPT var būt atsevišķas sesijas ar vecākiem - tas nodrošina tādas vides veidošanu, kurā maksimāli veiksmīgi var notikt pacienta personības izaugsme. Jo mazāks bērns, jo lielāka ir vecāku loma psihoterapijas procesa nodrošināšanā, līdz ar to, lielāka nepieciešamība ietvert ģimenes sesijas bērna/ pusaudža psihoterapijā, līdz pat regulārām vecāku sesijām reizi mēnesī.

 

MT BPPT process

MT BPPT izšķir 5 fāzes:

1. diagnostiskās sesijas 1- 4;

2. darba alianses veidošana;

3. transferences un kontrtransferences analīze;

4. izstrādes fāze;

5. nobeiguma fāze.

 

Diagnostiskās sesijas laikā tiek ne tikai izvērtēti bērna simptomi un uzstādīta (ja ir) psihiskā diagnoze, bet arī izvēlēta piemērotākā psihoterapijas metode (ja tāda ir nepieciešama). Akūtā stadijā kā psihoterapija, tā farmakoterapija ir pierādījušas savu efektivitāti bērnu un pusaudžu praksē. Tā kā farmakoterapiju bērni un pusaudži slikti panes un bieži zāles izsauc paradoksālas reakcijas, uzsākt ārstēšanu būtu lietderīgi ar psihoterapiju, papildus izvērtējot pacienta vispārējo stāvokli un pēc nepieciešamības pievienojot farmakoterapiju.   Papildus medikamentu lietošana jāizvērtē bērniem ar akūtiem psihotiskiem traucējumiem, smagiem bipolāriem  afektīviem traucējumiem, smagiem depresīviem traucējumiem un tiem, kas nereaģē uz adekvāti pielietotu psihoterapiju. Tikai pie uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroma pirmās izvēles ārstēšana ir medikamentoza, tai pievienojot psihoterapiju, bet MT BPPT pielietošana dod labākus rezultātus trauksmes, uzvedības un garastāvokļa traucējumu ārstēšanā. Ņemot vērā, ka bērniem ar distīmiju ir multiplas problēmas, tad ārstēšanā nepieciešama kompleksa pieeja: individuālā psihoterapija, medikamenti, ģimenes terapija. Akūtajā fāzē arī vecākiem jānodrošina atbalsta psihoterapija (var būt grupās) ar psihoedukāciju, lai viņiem palīdzētu saprast un izturēt bērna emocijas, kā arī uzlabotu līdzestību bērna ārstēšanas procesā un pielietotās ārstēšanas efektivitāti.

Tāpat tiek izvērtēta vecāku vai citu aprūpētāju spēja nodrošināt BPPT pamatā esošo regularitāti. Tikai pēc tam diagnostiskās intervijas pāriet psihoterapijas procesā, kura gaitā pārējās fāzes pakāpeniski pāriet viena otrā.

Darba alianses veidošanas stadijā ārsts psihoterapeits ar empātijas palīdzību veido sadarbību tajā psihiskās attīstības līmenī, kurā pacients funkcionē. Tādējādi tiek veicināta drošas vides veidošanās, kurā var attīstīties ārstnieciskas attiecības - savstarpējas mijiedarbības attiecības, kurās uzmanība ir vērsta tikai uz vienu dalībnieku - pacientu, ar mērķi izprast un koriģēt viņa traucējumus un to cēloņus. Transferences un kontrtransferences analīzes stadijā pacienta grūtības parādās arī attiecībās starp ārtu un pacientu, tad tās tiek atpazītas, pētītas un analizētas. Savukārt, pacienta traucējumi izprasti un atkārtoti koriģēti tiek izstrādes fāzē. Pēdējā psihoterapijas fāze ir noslēguma, kad tiek nolikts beigu sesijas datums. Noslēguma fāzē tiek novērota atkārtotas grūtību manifestācija, tikai pacients jau spēj tās risināt jaunā, adaptīvā formā.

 BPPT procesā ārsts psihoterapeits ir kopā ar pacientu,  jūt kopā ar pacientu,  domā kopā ar pacientu un viņš cenšas izprast pacienta iekšējo būtību, dažādā veidā paužot savu izpratni pacientam. Ārsts psihoterapeits rīkojas tādējādi, lai pacients jūt, ka ir pareizi saprasts. Pieredze būt saprastam, kas zināmā mērā atbilst pieredzei tikt mīlētam, pati par sevi ir integrējoša un stiprinoša, fizioloģiskos procesus līdzsvarojoša. Tā mazina vientulības un izmisuma sajūtu un sniedz iespēju veidot jaunas un atšķirīgas psihiskās reprezentācijas, regulē ķermeņa fizioloģiskos procesus. Rezultātā divu cilvēku (pacienta un viņa ārsta psihoterapeita) attiecības izraisa izmaiņas pacienta iekšējā pasaulē, veicinot jaunu starpneironu saišu veidošanos un normalizējot neiromediatoru līmeni organismā. BPPT procesa izraisītās izmaiņas parādās arī ārpus psihoterapeitiskajām attiecībām kā simptomu un traucējumu mazināšanās un adaptācijas uzlabošanās.

Bērnu psihoterapija:

Jo mazāks bērns, jo lielāks uzsvars uz neverbālajām psihoterapijas tehnikām. Bērna vecumam pieaugot, tām tiek pievienotas klasiskās psihoterapijas tehnikas. Darbā ar pusaudžiem brīvās asociācijas, empātija, klarificēšana, konfrontēšana, konteinerēšana, holdings un interpretācija ir tās tehnikas, kas ietekmē neiromediatoru izdali dažādās smadzeņu struktūrās, kā arī maina gēnu ekspresijas pakāpi. Psihoterapeitisko attiecību ietvaros tiek mēģināts radīt tādu pieredzi, kas ir normālas attīstības priekšnoteikumus un kas dod iespēju jaunai, par iepriekšējo veiksmīgākai, attīstībai. Rēķinoties ar bērna nenobriedušajām psihiskajām struktūrām un pašregulācijas grūtībām, papildus spēļu terapijai un klasiskajām psihoterapeitiskajām tehnikām izmanto arī: pieļaujamo robežu nospraušanu, uzvedības korekciju, audzinošus un izskaidrojošus elementus. Izmantotās tehnikas variē atkarībā no tā, ar ko notiek tikšanās (bērns, vecāki vai bērns kopā ar vecākiem), ārstēšanas veidu (saruna, spēļu terapija, aktivitātes), galveno fokusu (afekti, uzvedība, sociālās iemaņas).

Tā kā bērna vecumā pastāv fizioloģiski ierobežojumi brīvo asociāciju tehnikas pielietošanai psihoterapijas procesā (kas ir vadošā pieaugušo psihiatrijā un psihoterapijā), tad kā dominējošā psihoterapeitiskā tehnika tiek izmantota spēļu terapija, īpaši gadījumos, kad bērns nespēj vai nevēlas runāt par savām grūtībām. Bērna izvēlētajām un psihoterapijas sesijas laikā pielietotajām spēlēm vienmēr ir sava bioloģiskā un simboliskā jēga.

Spēļu terapijas funkcijas:

  1. 1. Enerģijas izlāde.
  2. 2. Trauksmes pārvarēšana.
  3. 3. Identificēšanās ar lomu modelēšanu.
  4. 4. Jaunu prasmju un iemaņu modelēšana.

Spēļu terapijas mērķi:

  1. 1. Attīstības aiztures bloku novēršana.
  2. 2. Korektīvā emocionālā pieredze.
  3. 3. Vecumam atbilstošas pašrefleksijas attīstīšana.
  4. 4. Jauna identifikācijas objekta iegūšana (ārsts- psihoterapeits kā attīstības objekts).
  5. 5. Afektu ventilācija, abreakcija un katarse.

Aktuālās intervences stratēģijas veido direktīvi  strukturētas vai nedirektīvas. Pirmā var būt atbalsta, fokusēta un laikā ierobežota, kur attiecību veidošana ar reālu ārstu psihoterapeitu un korektīvā emocionālā pieredze ir centrālais izmaiņu mehānisms. Otrajā ārsts psihoterapeits ir interpretējošs novērotājs, kas paliek spēlē neiesaistīts. Lai ārsts psihoterapeits saglabātu terapeitiskas robežas konfrontācijā ar bērna primitīvo impulsivitāti, tam jāspēj tolerēt  savi paša infantīlie konflikti saistībā ar vēlmi kontrolēt,  agresivitāti, pasivitāti un narcismu. Klarifikācija, konfrontācija un interpretācija ir ārsta psihoterapeita galvenie ieroči, maksimāli izvairoties no vajadzības fiziski bērnu ierobežot. Nepieciešamības gadījumā var tikt izrunātas un nospraustas robežas par ārsta kabinetā pieļaujamajām un neatļautajām darbībām (piemēram, mantu un inventāra tīša bojāšana).   

Pusaudžu psihoterapija (PP)

PP ar pacienta personību saistītās īpatnības:

  1. 1. Pusaudžiem ir daudz spēcīgu afektu, kas paaugstina izlādes darbībā (acting-out) risku.
  2. 2. Pusaudžu transferences jūtas parasti ir ļoti intensīvas (erotiskas, agresīvas), kas provocē tikpat intensīvas kontrtransferences jūtas ārstā psihoterapeitā.
  3. 3. Atkarības vēlmes mijiedarbojas ar vēlmi būt patstāvīgiem un neatkarīgiem.

Līdz ar to ārstam psihoterapeitam, kas strādā PP, ir jābūt ar pamatīgu izglītību, personības briedumu un personīgo psihoterapiju, lai spētu izturēt spēcīgās kontrtransferences jūtas un frustrāciju, to neizlādējot psihoterapijas procesā, tāpat jāspēj nospraust robežas. Terapeitiskās alianses veidošanā ārstam psihoterapeitam jāļauj sajusties pusaudzim komfortabli, izvairoties no trauksmes provocēšanas, bet tai pašā laikā jāspēj nepalikt virspusējam.

Tāpat jāatrunā konfidencialitātes ievērošanas jautājumi kontaktos ar pacienta-pusaudža vecākiem.

 

IV MT BPPT materiāli tehniskais nodrošinājums

Informācija par ārstniecības personām 

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārsts psihoterapeits (P42).

MT realizācijā izmanto likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes.

Informācija par telpām un šo telpu tehnisko aprīkojumu.

Psihoterapijas norises telpa ir kabinets ārstniecības iestādē, kas atbilst un ir aprīkots atbilstoši normatīvo aktu prasībām. Darbam ar bērniem papildus nepieciešams spēļu terapijas aprīkojums: darba virsma, kas pieejama bērnam, atbilstošā vecuma spēles, balta un krāsaina papīra lapas, krāsainie zīmuļi, līme, plastilīns, dažādas mantiņas. Var būt arī 2 smilšu kastes: viena ar sausām, otra ar slapjām smiltīm.

 

Latvijas ārstu psihoterapeitu asociācijas

valdes priekšsēdētāja:                                                                         Tija Vanaga

 

valdes locekle:                                                                                     Inta Zīle

 

Rīga, 2015 .gada 3. novembris.

MT 15-031