UVB fototerapijas pielietošana dermatoloģijā

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I . Vispārīgie jautājumi

    1. UVB fototerapija ir ādas slimību ārstēšana izmantojot šaura spektra UV starojumu – UVB (280-320 nm). Starojuma iegūšanai
  3. izmanto TL/PL -01 UVB staru lampas. Vēsturiski medicīniskā tehnoloģija (MT) ir attīstījusies no UV starojuma pielietošanas ādas slimību ārstēšanai. UV starojumu iedala pēc viļņu garuma :
    1. 1. Garie UV stari
    2. - UVA1 (340-380nm)
    3. - UVA2 (315- 340mm). Šim starojumam piemīt gan garo, gan vidējo viļņu īpašības.
    4. 2. Vidējie UV stari
    5. - UVB (280 – 320nm). To iedarbība notiek epidermā. Šie stari ietekmē keratinocītus un Langerhansa šūnas, kā arī pārmaina šūnu DNS. Tie ietekmē arī vitamīna D metabolismu.
    6. 3. Īsie UV stari
    7. – UVC (100 – 280nm). Tiem piemīt visaugstākā enerģija, un praktiski tie tiek absorbēti atmosfērā.
    8. Pēdējās desmitgadēs, uzkrājot un papildinot zināšanas par UV starojuma radītiem fotoimunoloģiskiem procesiem ādā un
  4. pilnveidojoties tehniskajām iespējām, ir attīstījušās un dermatoloģijas praksē arvien plašāk tiek lietotas UVB fototerapijas metodes. B ultravioleto starojumu (UVB) MT kopš 1980. gada plaši lieto ādas slimību ārstēšanā ES valstīs.
    1. UVB fototerapijas MT efektivitātes pamatā ir TL -01 lampu UV starojuma izraisītie efekti. Detalizēts TL-01 lampu terapeitiskās
  5. darbības mehānisms, kaut arī tas balstās uz nopietniem to starojuma inducētiem ģenētiskiem un molekulāriem procesiem, šodien vēl nav precīzi formulēts. TL- 01 lampu starojumam ir antiproliferatīva, pretiekaisuma, imunomodulējoša (imunosupresīva) un antibakteriāla iedarbība. Šī iedarbība nosaka MT terapeitiskās pielietošanas spektru.
    1. UVB MT pielietojums var aizstāt arī rehabilitācijas pasākumus. UVB fototerapiju var lietot gan monoterapijā, gan kombinējot
  6. ar citiem sistēmiskiem (piemēram, sintētriskie retinoīdi) un lokāliem (piemēram, kalcipotriols, darvas preparāti uc. ) ārstniecības līdzekļiem.
    1. Fototerapijas lietošanas mērķis un paredzamie rezultāti ir pagarināt hronisko dermatožu remisijas periodus, mazināt recidīvus
  7. un komplikāciju skaitu, kā arī būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.
  8. II. Iespējas un nosacījumi UVB fototerapijas izmantošanai dermatoloģijā

  9. 1. UVB fototerapijas metodi dermatoloģijā lieto ārstniecības iestādēs ar drošības noteikumiem atbilstošu telpu iekārtojumu, atbilstošu medicīnisko aparatūru un kvalificētu personālu. Kombinētajā terapijā var izmantot tikai Latvijā pielietot atļautās zāles, lietojot tās Zāļu apraksta norādītajās indikācijās, devās un veidā, ievērojot to kontrindikācijas, brīdinājumus un citus lietošanas nosacījumus.
  10. 2. UVB MT izmantošana un lietošana dermatoloģijā ir atkarīga no diagnozes, slimības gaitas, stadijas, komplikācijām, pacienta darba un sadzīves nosacījumiem, izmantojamās aparatūras un citiem faktoriem. To, izvērtējot slimības klīnisko ainu un gaitu, nosaka ārstējošais ārsts.
  11. 3. Nepieciešamā starojuma deva tiek mērīta J/cm2. Sākuma apstarojuma deva tiek noteikta, ņemot vērā ādas tipu vai nosakot minimālo eritēmas devu (MED). Ārstēšanu parasti uzsāk ar 50 – 70% no MED. sākuma deva pēc ādas tipa – parasti 0.18 – 0,22 J/cm2.
  12. Ādu apstaro 2- 5 reizes nedēļā, kursā 15- 20 procedūras. Re-UVB (UVB fototerapijas kombinēta lietošana ar sintētiskajiem retinoīdiem) – UVB apstarojumu pievieno pēc 1-3 nedēļām.
  13. 4. Eritēmas izvērtēšana:
    1. E0 – nav eritēmas
    2. E1 – viegla eritēma (apsārtums)
    3. E2 – izteikta eritēma ( hiperēmija)
    4. E3 – izteikta eritēma ar tūsku
    5. E4 – izteikta eritēma ar tūsku un pūšļiem
    6. Sākuma deva pēc ādas tipa parasti 0,18-0,22 J/cm.
  14. 5. Ādas tipi:

I – albīni, balta āda, rudi vai gaiši blondi mati,zilas acis

    1. vienmēr eritēma, neveidojas iedegums
  1. II – balta āda, gaiši blondi mati, zilas vai zaļas acis
    1. veidojas eritēma un iedegums
  2. III – gaiša āda, blondi mati, zilas vai zaļas acis
    1. eritēma reti, parasti iedegums
  3. IV – āda iedeguma krāsā, tumši mati, zaļas vai brūnas acis
    1. eritēmas nav, veidojas iedegums
  4. V – Vidusjūras tips
  5. VI ­­ – negroīdais tips
  6. 6. Indikācijas UVB fototerapijas pielietošanai:
  7. · psoriāze;
  8. · hronisks atopiskais dermatīts;
  9. · vitiligo;
  10. · ādas T- šūnu limfoma (mycosis fungoides u.c.);
  11. · pityriasis lichenoides (Guttatae parapsoriasis).
  12. 7. UVB kontrindikācijas
  13. a) Absolūtās
  14. · xeroderma pigmentosum,
  15. · sistēmiskā sarkanā vilkēde.
  16. b) Relatīvās
  17. · ādas vēzis anamnēzē;
  18. · porfīrija;
  19. · fotosensitivitāte,
  20. · fotosentivizējošu zāļu (amiodarons, piroksikāms, doksiciklīns u.c.) lietošana;
  21. · smagas sirds, aknu un nieru slimības, nopietnas psihiskas slimības, alkoholisms, tuberkuloze;
  22. · katarakta, afakija;
  23. · sistēmiska kortikosteroīdu lietošana(Re- UVB gadījumā);
  24. · imūnsupresija (relatīva kontrindikācija).
  25. · grūtniecība, bērna zīdīšana (Re- UVB gadījumā);
  26. · bērniem (Re- UVB gadījumā);
  27. 8. Brīdinājumi
  28. PSORIĀZE. Psoriāzes bojājuma perēkļi ir rezistenti pret lokālo terapiju. UVB staru ietekmē tiek nomākta paātrinātā DNS sintēze psoriātiskās epidermas šūnās, kā arī tiek veicināta citokīnu un prostaglandīnu sintēze ar imūnsupresīvu un pretiekaisuma darbību. UVB fototerapiju var lietot monoterapijā, kā arī kombinēt ar citiem gan lokāliem (piem. kalcipotriols), gan sistēmiskiem psoriāzes ārstēšanas līdzekļiem.
  29. Psoriāzes ārstēšanā tiek lietotas sekojošas metodes:
  30. Gokermana metode – uz psoriāzes bojājuma perēkļiem, ko pirms UVB apstarošanas nomazgā vai notīra ar minerāleļļu, aplicē 3- 10% darvas pastu.
  31. Ingrama metode - uz psoriāzes bojājuma perēkļiem, ko pirms UVB apstarošanas nomazgā vai notīra, tiek aplicēta ditranola pasta (koncentrācija sākot no 0,25%).
  32. Šīs metodes piemērotas psoriāzes formām ar blīviem papuloziem elementiem.
  33. RE UVB (UVB fototerapijas kombinēta lietošana ar sintētiskajiem retinoīdiem) – UVB apstarojumu pievieno pēc 1-3 nedēļām. Šī metode ļauj panākt labu ārstniecisko efektu, izmantojot mazāku UVB apstarošanas devu. Nopietni jāizvērtē riska/ ieguvuma attiecība metodi lietojot fertīlā vecuma sievietēm. Ja izšķiras par tās pielietošanu, obligāti ir jārealizē grūtniecības profilakses programma, ko pielieto lietojot sintētisko retinoīdu preparātus.
  34. ATOPISKAIS DERMATĪTS. UVB var lietot kā papildterapiju slimības hroniskās formas subakūtā stadijā. Tiek mazināta ādas nieze un infiltrācija.
  35. MYCOSIS FUNGOIDES. UVB efektīva tikai ļoti agrīnās stadijās, tādējādi mazinot ādas tumorozos procesus un nedaudz uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
  36. VITILIGO UN PARAPSORIĀZE. UVB fototerapiju uzsāk mazākās devās, lai neattīstītos fototoksisks efekts.
  37. PITYRIASIS LICHENOIDES. Izvēles terapijas metode antibakteriālās terapijas neefektivitātes gadījumā. Iespējami recidīvi.
  38. Lielāka iespēja attīstīties ādas audzējiem ir cilvēkiem, kuriem bijušas UV staru izraisītas eritēmas epizodes, kā arī bērnībā ir saņemtas lielas UV starojuma devas. Tādēļ svarīgi kontrolēt kumulatīvo saņemtā UV starojuma devu, brīdināt pacientu par iespējamo risku un izskaidrot pacientam nepieciešamību lietot saules aizsargkrēmus atklātām ķermeņa daļām, kā arī nesauļoties papildus fototerapijas laikā.
  39. 9. UVB fotoķīmijterapijas blaknes, to profilakse:
    1. - eritēma;
    2. - fotoalerģisks dermatīts;
    3. - ādas sausums un nieze, kas var pastiprināties - lieto ādu mitrinošus un mīkstinošus krēmus;
    4. - košāki pigmentplankumi (vasaras raibumi);
    5. - konjunktivīts, keratīts – rūpīgi ir jāizvērtē procedūras nepieciešamība periokulārā apvidū. Šajā apvidū tā nevar būt rutīna MT. Ir rūpīgi jāizvērtē katra pielietošanas gadījuma riska/ieguvuma attiecība.
    6. - Ādas ātrāka novecošanās.
    7. - Pieaug iespējamais ādas vēža risks. Lielāka iespēja attīstīties ādas audzējam ir cilvēkiem, kuriem ir bijušas UV staru izraisītas eritēmas epizodes vai arī bērnība ir saņemtas lielas UV starojuma devas. Tādēļ ir svarīgi kontrolēt kumulatīvo saņemtā UV starojuma devu, brīdināt pacientu par iespējamo risku un izskaidrot pacientam nepieciešamību lietot saules aizsargkrēmus atklātām ķermeņa daļām, kā arī papildus nesauļoties fototerapijas laikā. Ja ir iespējams, procedūras laikā ir jāaizsedz jūtīgākās ķermeņa daļas, piemēram, seja. Iesaka MT izmantot īslaicīgu kursu veidā gadījumos, kad vienkāršā lokālā terapija nav efektīva vai ir nepiemērota.
    8. - Kombinācijā ar lokālo imunomodulātoru tacrolimus teorētiski var pieaugt fotokancerogenitātes risks.
  40. III. Fototerapijas procedūras apraksts

  41. Pirms UVB fototerapijas MT ordinēšanas
  42. Ārsta konsultācija - ievāc anamnēzes datus par blakus slimībām un lietotajiem medikamentiem.
    1. - Veic visa ķermeņa ādas apskati, nepieciešamības gadījumos šaubīgiem ādas veidojumiem veikta dermatoskopiska izmeklēšana.
    2. - Izvērtē ādas slimību, UVB fotopterapijas terapijas indikācijas un kontrindikācijas, nosaka ādas tipu, terapijas shēmu un nepieciešamo UVB starojuma devu kursa ilgumu, procedūru biežumu un, ja izmanto kombinēto terapiju, medikamentu devu vai koncentrāciju.
    3. - Informē pacientu par UVB fototerapijas iespējamām blaknēm, iespējām izvairīties vai mazināt blaknes, nosacījumus, kurus nepieciešams ievērot fototerapijas laikā, medikamentu lietošanu. Pārrunā ar pacientu un brīdina viņu par iespējamo ādas vēža riska papielināšanos.
    4. - Nepieciešamības gadījumā ievada pacienta datus datorizētajā datu bāzē, fiksē ārstēšanas shēmu čipkartē.
  43. Pirms procedūras medmāsa:
    1. - noskaidro vai nav bijis ādas apsārtums pēc iepriekšējās procedūras;
    2. - vai pacients pirms procedūras nav lietojis lokāli kādus līdzekļus;
    3. - izvērtē vai pacientam uz ādas nav apsārtums, šaubu gadījumos nosūta uz ārsta konsultāciju;
    4. - pārbauda, vai pacients uzvilcis aizsargbrilles, novilcis visu apģērbu, atrodas pareizi kabīnes vidū, uzliek pacientam drošības aproci.
  44. UVB procedūra
  45. Uzsākot fototerapijas procedūras, jābūt tīrai ādai (pieļaujama tikai minerāleļļas aplicēšana), obligāti jālieto acu aizsargbrilles, vīriešiem vēlama ģenitāliju aizsardzība.
  46. Fototerapijas laikā pacientam jāatrodas kabīnes centrā. Brilles noņemt drīkst tikai pēc signāla atskanēšanas. Pacientam saprotami jāizskaidro fototerapijas blakusefekti un iespējamās komplikācijas pirms procedūras uzsākšanas.
  47. 1.variants - ar čipkarti - kabīnes vadības panelī ievieto čipkarti, pārliecinās par datu atbilstību kartē konkrētam pacientam, nospiež pogu „Start", cieši aizver durvis.
  48. 2.variants - kabīnes vadīšana manuāli - uz displeja ievada nozīmēto starojuma devu, nospiež pogu "OK", pārliecinās, ka deva ievadīta pareizi, nospiež pogu „start" un aizver kabīnes durvis.
  49. Procedūras ilgums atkarīgs no nepieciešamās starojuma devas, kas ar katru nākamo procedūru pakāpeniski var tikt palielināta. Tā var ilgt no 1 - 20 min.
  50. Pēc procedūras
  51. Automātiski atslēdzoties lampām un atskanot skaņas signālam, tiek atvērtas kabīnes durvis, noņemta pacienta drošības aproce un pacients izlaists no kabīnes. Pacientam atgādina par nepieciešamību lietot foto aizsargkrēmus, nesauļoties.
  52. Fototerapijas laikā ārsts konsultē pacientu un nepieciešamības gadījumā veic UV starojuma devas korekciju ik pēc 2 nedēļām. MT tiek izmantotas TL -01 UVB staru lampas.
  53. IV. Drošības pasākumi un tehnoloģiskais nodrošinājums darbā ar UVB fototerapijas MT

    1. Fototerapijas iekārtai, piemēram, „COSMEDICA GP-36K" modifikācijas fototerapijas sistēma, kurā ievietotas 24 UVA staru
  54. lampas un 12 UVB ( TL/PL -01) staru lampas, jābūt reģistrētai atbilstošajās valsts institūcijās. Obligāti jānodrošina pacients ar visas procedūras laikā telpās esošās personas ar atbilstošiem acu aizsarglīdzekļiem (brilles).
    1. Kombinējot UVB fototerapijas MT ar citu lokālu vai sistēmisku terapiju, izmanto tikai Latvijā lietot atļautos medikamentus to
  55. Zāļu aprakstos norādītajās indikācijās un devās, ievērojot to kontrindikācijas, brīdinājumus un iespējamo mijiedarbību. MT realizācijas telpā ir jābūt pirmās palīdzības komplektam.
    1. Uzsākot fototerapijas procedūras, jābūt tīrai ādai (pieļaujama tikai minerāleļļas aplicēšana), obligāti jālieto aizsargbrilles,
  56. vīriešiem vēlama genitāliju aizsardzība. Fototerapijas laikā pacientam jāatrodas kabīnes centrā. Brilles noņemt drīkst tikai pēc signāla atskanēšanas. Pacientam saprotami jāizskaidro fototerapijas blakusefekti un iespējamās komplikācijas pirms procedūras uzsākšanas.
  57. V Prasības personālam

    1. UVB fototerapijas MT procedūras veic ārstniecības personas: sertificēts ārsts dermatovenerologs, kas apguvis attiecīgās
  58. metodes lietošanas medicīnisko tehnoloģiju un sertificēta medicīnas māsa.
    1. Lai apgūtu UVB fototerapijas MT pielietošanu dermatoloģijā, dermatologam, venerologam jābeidz profesionālā rezidentūras
  59. studiju programma dermatoloģijā un veneroloģijā, vai arī nepieciešams apmācību kurss (aparatūras ražotāja, pēcdiploma apmācības u.c.) par attiecīgās iekārtas izmantošanu dermatoloģijā.

06-058