Ultrasonogrāfijas lietošana dermatoloģijā un veneroloģijā

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

 Ultrasonogrāfijas lietošana dermatoloģijā un veneroloģijā

I. Vispārīgie jautājumi

Ādas ultrasonogrāfija ir neinvazīva, droša un informatīva metode ādas morfoloģiskās struktūras un to pārmaiņu izmeklēšanai. Ultrasonogrāfiskais attēls ļoti precīzi parāda ādas slāņu uzbūvi un īpašās pazīmes tajos. Ādas ultrasonogrāfiskā izmeklēšana ir jauna plaši lietota metode EK un citās pasaules valstīs. Ādas izmeklēšana (epidermas, dermas un hipodermas) un katra tās slāņa morfoloģisko struktūru vizualizācija tiek veikta, izmantojot ultraskaņas (US) plūsmas augstas frekvences viļņu enerģiju un izšķiršanas spēju. Dermatoloģiskajā praksē tiek lietotas ierīces, kuru impulsu biežums ir augstāks par 20 MHz. Lietojot zemākas frekvences US, ādas attēls tiek iegūts šauras joslas veidā, tās slāņi un to struktūras netiek diferencētas. Augstas izšķiršanas spējas ultrasonogrāfiskās vizualizācijas sistēmas, kas ir izstrādātas speciāli dermatoloģijai, ļauj diferencēt epidermas, dermas un zemādas tauku kārtas morfoloģiskās struktūras normā un patoloģiskajos gadījumos. Ādas ultrasonogrāfiskā izmeklēšana ļauj objektīvi novērtēt ādas stāvokli izmeklējamā apvidū, kā arī vizuāli - gan pēc izmeklējamā ādas apgabala ultrasonogrāfiskās ainas, gan arī kvalitatīvi – pēc katra ādas slāņa biezuma un ehogenitātes (audu akustiskā blīvuma rādītājs).

II. Iespējas un nosacījumi ultrasonogrāfijas izmantošanai dermatoveneroloģijā

Dermatoloģiskajā praksē lieto tikai augstas frekvences US plūsmu, tas ir, 20-25 MHz ar 50-80 µm ass izšķiršanu un 200- 300 µm laterālo izšķiršanu. US penterējot caur ādu un zināmā mērā reflektējot no šķirtnes starp blakus esošām struktūrām, attīstās dažāda lieluma (amplitūdas) ehosignāli. US attēls veidojas no atšķirīgas ehogenitātes rajoniem, kas korelē ar dažādām morfoloģiskām struktūrām. US vilnis ādā, ņemot vērā blakus esošo audu īpašības var tikt atstarots, lauzts vai izlocīts. Aprēķiniem tiek izmantots US ātrums dažādās morfoloģiskās struktūrās. Tas atkarīgs no pētāmā ādas apgabala un tā atrašanās vietas.

US ātrums dažādās ādas un ādas derivātu morfoloģiskajās struktūrās.

STRUKTŪRA                                    US ĀTRUMS (m/s)

Stratum corneum                             1550

Epiderma                                        1540

Derma                                            1580

Hypoderma                                     1440

Naga plātnīte                                   2459

Naga matrice                                   3101 un 2125.

 

US lietošanas indikācijas

1. Novērtēšanas nolūkos:

a) ādas biezuma noteikšana (matu folikuli, ādas audzēji, tūska, kairinājums vai alerģiskas reakcijas;

b) agrīna ādas slimību pazīmju noteikšana (saistaudu slimības, piemēram, scleroderma un morphea - iespējams noteikt pārmaiņas pirms klīnisko simptomu attīstības; saules radītie un ādas novecošanās procesi; psoriāze; brūču reparatīvie procesi);

c) ādas hidratācijas pakāpes noteikšana

d) ādas bojājuma dziļuma noteikšana, lietojot kriodestrukcijas metodi;

e) ādas jaunveidojumu noteikšana (bazālo un skvamozo šūnu karcinoma, melanoma, pigmentplankumi, dermatofibromas, neirofibromas, hemangiomas, Kapoši sarkoma);

f) ādas iekaisumu un infiltrātu noteikšana;

g) starojuma radīto pārmaiņu noteikšana.

2. Ādas slimību ārstēšanas rezultātu novērtēšanas nolūkos:

a) ar vietēji lietotām zālēm un kosmētiskiem preparātiem (mitrinātāji, atlobošie līdzekļi , augļskābju un trihloretiķskābes pīlingi, mezoterapijas procedūras u.c.);

b) fototerapija un fotoķīmijterapija;

c) lāzerterapijas procedūras.

Ultrasonogrāfijas lietošana dermatoloģijā un veneroloģijā ir droša un neinvazīva metode, kurai nav kontrindikāciju un to var izmantot gan zīdaiņiem, gan grūtniecēm.

Ādas US attēls, ņemot vērā slimnieka vecumu.

VECUMS                                         US attēls

Jaundzimušajiem                              hipoehogēns

Zīdaiņiem                                       ehogenitāte pieaug

Pieaugušajiem                                 ehogēns

Veciem cilvēkiem                             ehogenitāte samazinās.

 

III. Metodes apraksts

1.Ultrasonogrāfijas ierīci (DermaScan C Ver.3) un monitoru ieslēdz kontaktligzdā.

2. Ieslēdzot ierīci, jānospiež poga i/o uz priekšējā paneļa.

3.Tiek ievadīts operatora vārds vai parole un uzklikšķināts uz lodziņa „OK".

4. Tiek uzlikta plēve caurspīdīgajam uzgalim un uz tās virsmas piestiprina melno uzgali.

5. Samontētais uzgalis tiek pievienots rokturim, kas piepildīts ar destilētu ūdeni.

6. Roktura darba virsma tiek pārklāta ar gēlu, kuru vienmērīgi izlīdzina ar metāla plāksnīti.

7. Lai uzsāktu darbu, tiek nospiests pedālis un uzgalis pielikts ādas virsmai.

8. Lai saglabātu attēlu uz ekrāna, pedālis ir jānospiež atkārtoti.

9. Lai saglabātu attēlu mapē, uzklikšķina uz lodziņa „File", atrod lodziņu „Save" un uzklikšķina uz tā.

10. Tiek izvēlēts režīms ultrasonogrāfiskajam mērījumam- A-scan vai B- scan.

Lai veiktu A-scan mērījumu:

a) uzklikšķina uz lodziņa „A-scan";

b) izvēlas horizontālu vai vertikālu mērījumu;

c) izvēlas attēla krāsu;

d) kustinot kursīvu, to uzliek uz pikas un uzklikšķina uz peles kreisās pogas; lai izveidotu otru līniju, kursīvs jāuzliek uz otras maksimālās pikas un jānospiež peles kreisā poga;

e) visi mērījuma rezultāti parādās informācijas laukumā.

Lai veiktu B-scan mērījumu:

a) jāsameklē „Measure" menu un jāuzliek „automatic";

b) jāuzliek type „Edge" un 1. vai 2. līniju;

c) jāpārnes kursīvs uz attēlojumu un jāatzīmē starta punkts;

d) jāuzliek kursīvs uz beigu punktu - veidosies noteikta līnija. Ja artefaktu dēļ tā ir noteikta nepareizi, tad jāveic punkta e) darbība. Ja artefaktu nav, ar 2.līniju (2. malu) ir jāatkārto punktos b,c,d) minētās darbības;

e) līnija tiek izdzēsta;

f) jāsameklē „Measure" menu, jāuzliek „freehand "un manuāli jāuzzīmē nepieciešamo mala;

g) jāsameklē „Measure" menu un jāuzliek „automatic"; atgriežas uz d) punktu. To pašu atkārto ar 2. līniju.

h) visi mērījuma rezultāti parādās informācijas laukumā.

Lai noteiktu konkrētā izmeklējamā laukuma ehogenitāti jāveic sekojošais:

a) jāuzliek type „ROI";

b) jāpārnes kursīvs uz attēlojumu un jāuzklikšķina peles kreisās pogas;

c) ja nepieciešams, jāizmanto manuāls konkrētā, izmeklējamā laukuma iezīmēšanu, uzliekot „Method: freehand";

d) visi mērījuma rezultāti parādās informācijas laukumā.

11. Lai nepieciešamības gadījumos izdzēstu mērījuma rezultātus, jāuzklikšķina lodziņu „Clear" uz informācijas laukuma.

12. Lai nepieciešamības gadījumos izietu no mērījuma lauka, jāuzklikšķina „End".

13. Lai izslēgtu ultrasonogrāfu, jāuzklikšķina uz lodziņa „File", tad jāsameklē lodziņš „Exit" un jāuzklikšķina uz tā.

14. Pēc darba ar sausu salveti notīra no uzgaļa gēlu, izlej ūdeni no roktura un izvelk slēdzi no kontaktligzdas.

 

Mērījumu izvēlnes apraksts

A- Scan mērījumi

Noklikšķinot uz atbilstošajiem simboliem rīku joslā, izvēlas A-Scan un izvēlas horizontālos vai vertikālos a-Scan mērījumus un pieņemto attāluma mērījumu.

Horizontālais: mēra dziļuma attālumus, balstoties uz patiesiem US A-skenējumiem. Izvēlas krāsu rīku joslā un pārvieto kursoru uz US attēlu. Kursors pārlēks uz horizontālās līnijas centru, norādot patieso A-skenējuma pozīciju, kas tiks uzlikta virs attēla kopā ar A-skenējumu. Atkārtoti nospiež peles kreiso taustiņu, lai pārvietotu marķierus un A- skenējumu līniju. Attālums starp diviem marķieriem un vidējiem mērījumiem tādā pašā krāsā uz dažādiem A-skenējumiem tiek parādīts informācijas laukumā attēla kreisajā pusē. Izmantojot dažādas krāsas, uz katra A-skenējuma, iespējams veikt līdz pat četriem mērījumiem.

Kursora pozīcija tiek parādīta statusa joslā ekrāna apakšējā daļā sekojošā veidā: x ir US parauga numurs uz aktuālā A- skenējuma, Y ir A-skenējuma numurs, axial (ass) ir kursora pozīcija milimetros gar A-skenējumu un sānu (lateral) parāda A-skenējuma numuru milimetros.

Vertikālais: mēra attālumus uz ādas paralēliem A-skenējumiem, kurus ģenerē dators, balstoties uz patiesiem A- skenējumiem, izņemot, kad tiek pagriezts par 90 grādiem pulksteņa rādītāja virzienā. Šī funkcija ir identiska horizontāliem mērījumiem.

Pieņemtais: šo funkciju rīku joslā izvēlas, lai veiktu mērījumus jebkādā virzienā, ņemot vērā attēla mēroga faktoru. Pārvieto kursoru uz sākuma punktu, nospiež kreiso peles taustiņu un tur to nospiestu, velkot līniju līdz gala punktam. Atlaiž taustiņu un līnijas garums tiek saglabāts mērījumu laukumā, kur to var parādīt līdz pat četriem dažādu krāsu mērījumiem.

B- Scan mērījumi

B-skenējuma mērījumu izvēlnē ir iespējams veikt attāluma mērījumus, lai izmērītu biezumu (vidējo, minimālo un maksimālo), balstoties uz automātisko robežlīnijas noteikšanu (malas vai virsotnes noteikšana). Ir iespējams veikt arī intensitātes segmentāciju, lai automātiski analizētu attēlu un aprēķinātu laukumus ar specifiskām atstarošanas īpatnībām. Rīku joslā iespējams izvēlēties dažādus mērījumu veikšanas darba rīkus un iestatījumus.

Attālums: lai to izmērītu, jānosaka divas robežu līnijas, starp kurām jāizmēra minimālais, maksimālais un vidējais attālums.

Rīku joslā iespējams izvēlēties divu veidu robežu līniju definīcijas: robežas noteikšana un virsotnes noteikšana. Robežas noteikšana ir balstīta uz sākumpunkta iestatījuma attiecībā uz uzņemtajiem A-skenējumiem. Kad uz viena A-skenējumu tiek noteiktas robežas, tiek aprēķināts attālums starp tām. Tas tiek atkārtots visiem iekļautajiem A-skenējumiem šķērsgriezuma B-skenējumā un tiek aprēķināts vidējais, ka arī minimālais un maksimālais attālums.

Robežas noteikšana noved pie sistemātiskas attāluma pārvērtēšanas atkarībā no sākumpunkta līmeņa iestatījuma. Lai novērstu šo kļūmi, var izmantot virsotnes noteikšanu. Tā ļauj precīzāk noteikt robežlīniju, ir jūtīgāka pret artefaktiem attēlā. Tāpēc nepieciešama lielāka attēla kvalitāte, kā nosakot robežu. Šīs divas metodes iespējams kombinēt ar robežas noteikšanu uz ādas apakšslāņa.

Izvēlas robežu līniju numuru (piem., 1.līnija), robežlīnijas tipu (piem., robeža) un rīku joslā izvēlas automatic, kā arī pārvieto kursoru uz attēlu. Kursors parādīsies kā labā/ kreisā bulta. Lai veiktu robežas noteikšanu pilnā vertikālā attēla garumā, kursors pārlēks uz apakšējo/ augšējo attēla malu, lai kā robežas noteikšanu var uzsākt no jebkādas kursora vertikālās pozīcijas. Ja attēlā nepieciešams noteikt kreiso robežu, sākuma punkts (kursora centrs) jānovieto pa kreisi no robežas. Jāiestata sākuma punkts, nospiežot peles kreiso taustiņu. Tad pārvieto kursoru uz nosakāmās robežas galējo punktu. Kursors tiek savienots ar iepriekšējo punktu, šajā gadījumā sākuma punktu ar līniju un kursors parādīsies kā bulta, norādot meklēšanas virzienu, kas saistīts ar sākuma punktu. Kursoram, norādot meklēšanas virzienu uz robežu, robežas noteikšana tiek iniciēta ar kreiso peles taustiņa klikšķi. Tagad, kad ir noteikta pirmā līnija, izvēlas rīku joslā līniju Nr.2 un atkārto iepriekš aprakstīto procedūru. Līdzīgi novieto sākuma punktu labajai robežai pa labi no robežas un turpina kā aprakstīts augstāk.

Ar divām noteiktām robežlīnijām minimālais un maksimālais attālums starp tām tiek parādīts ar krāsainām horizontālām līnijām uz attēla un patiesie mērījumi tiek parādīti laukumā Measures pa kreisi.

Manuālu palīdzību/ labošanu veicot robežas noteikšanu, var saņemt izvēloties rīku joslā Freehand automatic vietā. Piemēram, artefakti attēlā, tādi kā matu ēnas var būt par iemeslu automātiskam robežas noteikšanas algoritma veidošanai, lai sekotu ēnas kontūrai. Lai no tā izvairītos, automātiski noteiktā robežlīnija var tikt izdzēsta ar taustiņu delete tastatūrā un būs iespējams noteikt punktu pirms artefakta. Tad pārvieto kursoru un rīku joslu, izvēlas funkciju freehand, iet atpakaļ uz attēlu un novelk kontūru manuāli, tad atkārtoti izvēlas rīku joslā automātisko funkciju un atgriežas pie attēla, lai pabeigtu robežas noteikšanas procesu. Līniju pilnībā iespējams izdzēst, izmantojot delete simbolu rīku joslā.

Robežas noteikšana ir balstīta uz regulējamu sākumpunkta līmeņa iestatījumu, kā tas ir norādīts rīku joslā. Lai noteiktu robežu, šis sākumpunkts ir jāiestata pēc iespējas augstāk, lai kā ultraskaņas attēlu nepilnību dēļ parasti iespējams noteikt iestatījumu starp 20 un 50.

Robežas līnijas pakāpeniska noteikšana:

1) izvēlas Measure izvēlni un automatic noteikšanas režīmu;

2) izvēlas tipu un līnijas Nr.1 vai 2;

3) pārvieto kursoru uz attēlu un novieto sākuma punktu;

4) pārvieto kursoru un novieto gala punktu, līnija ir noteikta;

Ja nevēlami artefakti traucē pareizi noteikt robežu, iet uz 5, pretējā gadījumā atkārto punktos 2-4 norādītās darbības, lai noteiktu otro līniju.

5) ja nepieciešams, izdzēš daļu no līnijas;

6) izvēlas freehand noteikšanas režīmu un manuāli novelk robežu, ja nepieciešams;

7) izvēlas automatic noteikšanas režīmu un iet uz punktu 4, lai pabeigtu noteikšanu. Atkārto darbības otrai līnijai.

Segmentācija

Intensitātes segmentācija ir attēla laukuma izmēra, kas ietilps specifiskā intensitātes intervālā aprēķini, noteikti ar „augstu/ zemu" iestatījumiem intensitātes līmeņa rīku joslā. „Augstu/ zemu" attiecas uz zemākā/ augstākā līmeņa iestatījumiem intensitātes intervālam. No sākuma izvēlas „segmentāciju" rīku joslas tipa laukumā. Tā kā segmentācija notiek slēgtu robežlīniju ietvaros, jānosaka divas robežlīnijas, izmantojot robežas noteikšanu, kā aprakstīts augstāk. Tālāk, lai noslēgtu robežlīniju augšpusē un apakšdaļā, robežas noteikšanai jāpārvietojas uz attēla augšējo un apakšējo robežu, vai izmeklējamo zonu iespējams norobežot ar divām ierobežojošām līnijām, ko iespējams aktivizēt norobežošanas simbolu rīku joslā. Noklikšķina ar kreiso taustiņu uz simbola un pārvieto līnijas, izmantojot centra atzīmes uz katras līnijas. Izmeklējamo zonu ierobežo slēgta robežlīnija. Lai parādītu aprēķinu rezultātus, nepieciešams nospiest ar kreiso peles taustiņu calculate rīku joslā. Rezultāti tiek parādīti informācijas laukumā attēla kreisajā pusē: līnijas garums ir pilns noteikto robežu garums (neieskaitot horizontālās augšējās un apakšējās līnijas), minimālais/ maksimālais un vidējais attālums starp noteiktajām malām attiecīgi laukums tiek aprēķināts kvadrātmilimetros. Intensitāte attiecas uz vidējo intensitāti segmentācijas intervālā (mērogs 0 - 100).

Interesējošais reģions (ROI) jeb izmeklējamais apvidus

Pilnas segmentācijas veikšanas vietā iepriekš noteiktās robežlīnijās, ir iespējams izvēlēties atsevišķas zonas (ROI), kurām tiek veikti vidējās intensitātes un izmēra aprēķini.

Izvēlas „ROI" rīku joslas tipa laukumā. Novieto kursoru ROI zonā attēlā un tad noklikšķina kreiso taustiņu. ROI zona kļūst sarkana un tiek atjaunoti mērījumi informācijas laukumā. Aprēķiniem iespējams pievienot vairākas ROI zonas, atkārtojot šo procedūru. Līdzīgā veidā ROI iespējams izņemt no aprēķiniem. ROI zonu pievienošanu un noņemšanu iespējams vadīt ar taustiņiem +/- rīku joslā. ROI iespējams daļēji dzēst ar delete funkcijas palīdzību, ko atrod rīku joslas „metodes" laukumā.

2D-attēlveidošanas zonde

Derma Scan C 2D- skenēšanas uzgaļi vai B- zondes ir vienas plaknes, tā saucamais B- režīms. Pretēji 3D- skenēšanas uzgalim, B- zondes var pārvietot tikai manuāli, lai iegūtu nepieciešamās skenēšanas plaknes un nav iespējams dokumentēt saistību starp skenēšanas plaknēm. Nelielais izmērs ļauj skenēt zonas ap degunu, ausīm utt. Manuāla zondes vadīšana ļauj lietotājam sameklēt īpaši interesējošas zonas vai citus īpašus audu parametrus, kurus var noteikt ar US. Lieto trīs veidu B- skenēšanas zondes ar dažādām devēju frekvencēm un skenēšanas garumu: 10MHz (skenēšanas garums 12,1 mm), 20MHz ( skenēšanas garums 12,1 mm, trīs dažādi fokusa garumi) un 50MHz (skenēšanas garums 6 mm). Visām zondēm skenēšana 8 kadri sekundē un slēgts ūdens rezervuārs.

IV. Drošības pasākumi

2D skenēšanas uzmavas ikdienas tehniskā apkope jānodrošina, lai novērstu baktēriju attīstīšanos ūdens barjeras iekšienē. Tāpēc katru dienu no tās jāizlej ūdens un jāļauj tai nožūt. Vienmēr jānoņem plēve. Eļļas kārtiņa, kas veidojas uzgalī, jānoņem ar mīkstu vates kociņu. Tas nepieciešams, lai nepasliktinātos attēla kvalitāte. Lai nepieļautu bojājumus, nedrīkst izmantot nekādus šķīdinātājus, bet uzmanīgi jānoslauka visas nogulsnes.

V. Tehnoloģiskais nodrošinājums darbā ar ultrasonogrāfiju

Ultrasonogrāfijas iekārtai jābūt reģistrētai atbilstošajās valsts institūcijās.

Šī iekārta jālieto atbilstoši lietošanas instrukcijai. Tehniskā apkope saskaņā ar lietošanas instrukciju. Aprakstītajā MT pieteicējs izmanto utrasonogrāfijas ierīci DermaScan C Ver.3 un monitoru.

VI. Prasības personālam

Ultrasonogrāfijas izmeklējumus ādai un ādas derivātiem veic ārstniecības persona: sertificēts ārsts dermatologs venerologs (dermatovenerologs), kas ir apguvis attiecīgās metodes lietošanas MT. Lai apgūtu ultrasonogrāfijas lietošanas MT dermatoloģijā, dermatologam venerologam jābeidz profesionālā rezidentūras studiju programma dermatoloģijā un veneroloģijā, vai arī nepieciešams apmācības kurss (aparatūras ražotāja, pēcdiploma apmācības u.c.) ar attiecīgās iekārtas izmantošanu dermatoloģijā un veneroloģijā.

 

Valdes priekšsēdētāja                                                                                    asoc. prof. I. Hartmane

 

2007.gada 24.septembrī

MT 07-014