Oglekļa dioksīda (CO2) lāzera izmantošana dermatoloģijā un veneroloģijā

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I . Vispārīgie jautājumi

  1. 1. Lāzeri (LASER - light amplification by stimulated emission of radiation) ir optiskā jeb elektromagnētiskā starojuma avoti, kuru darbības pamatā ir starojuma stimulētās emisijas radītā gaismas amplifikācija.
    Visas lāzersistēmas ir līdzīgas, jo nosacīti sastāv no trim daļām:
    1. 1) ārējās enerģijas avota vai sūkņa sistēmas;
    2. 2) vides, kas kalpo kā avots lāzera starojumam;
    3. 3) optiskā dobuma, kas izveidojas starp diviem paralēliem spoguļiem, kuri norobežo lāzera vidi.
  2. Lāzera darbības pamatā ir stimulētā emisija – ,,uzbudinātam" elektronam saskaroties ar citu atbilstošā garuma viļņa fotonu, tas atgriežas miera stāvoklī, emitējot divus fotonus, kas ir sinhronizēti laikā, telpā un satur vienādu enerģijas daudzumu. Enerģijas fotoni tiek reflektēti, pateicoties spoguļu sistēmai, tā stimulējot turpmāku emisiju. Rezultātā šāda amplifikācija rada milzīgu daudzumu enerģijas īsā laika periodā. Viens no spoguļiem ir daļēji reflektējošs, tāpēc ļauj daļai starojuma izplūst no kameras un veidot lāzera staru.

  3. 2. CO2 lāzera vide, starojuma avots ir oglekļa dioksīds. CO2 lāzers pēc starptautiskās lāzeru klasifikācijas normām atbilst Klases 4 jeb augstas jaudas lāzeriem (Starptautiskās Elektrotehniskās Komisijas - International Electrotechnical Commission vadlīnijas IEC 60825-1 (01.01.2004.). Klase 4 (augstas jaudas) – rada nopietnus redzes bojājumus skatoties tieši lāzerstarā vai pat difūzi izkliedēti atstarotā gaismā, kā arī var radīt ādas bojājumu. Pastāv ugunsdrošības risks. Var radīt lāzerģenerētu gaisa inficēšanu (vīrusi, baktērijas). Lāzeru jauda lielāka par 0,5 W.
    Ievērojot, ka ūdens sastāda 77% no ādas apjoma, tas ir izvēlēts par šo lāzeru mērķhromoforu. Lāzeru viļņu garums (10,6 μm) ir atbilstošs ūdens gaismas absorbcijas spektram.

  4. 3. Oglekļa dioksīda lāzera izmantošanas dermatoloģijā un veneroloģijā metodes pamatā ir ūdeni saturošo audu spēja absorbēt infrasarkanās gaismas spektra viļņus, izraisot, atkarībā no radītās siltumenerģijas jaudas, audu koagulāciju, vaporizāciju vai karbonizāciju. Lai panāktu vēlamo efektu, lāzerstarojumu audiem var pievadīt gan nepārtrauktā režīmā, gan arī īsu impulsu veidā, izraisot precīzu vēlamo audu termisku destrukciju, neradot plašu apkārtējo audu bojājumu. Lāzera iedarbības rezultāts ir atkarīgs no uzstādītajiem tehniskajiem parametriem: enerģijas jaudas (W/cm2) un blīvuma (J/cm2), darba režīma (nepārtraukts vai impulsu režīms), impulsu ilguma (msec), frekvences (Hz), apstrādājamā lauka diametra (mm). Parasti CO2 lāzera destruktīvās iedarbības praktisko pielietošanu medicīnā apzīmē ar terminu lāzerķirurģija un CO2 lāzerus pieskaita pie ķirurģiskajiem lāzeriem. Oglekļa dioksīda lāzerķirurģija ir minimāli invazīva, instrumentāla metode, kad ar CO2 lāzerstara palīdzību, izvēloties attiecīgus tehniskos parametrus, var veikt audu bezkontakta incīziju, ablāciju, vaporizāciju.
    CO2 lāzers dermatoloģijā un veneroloģijā nepieciešams dažādu ādas un gļotādu labdabīgo veidojumu saudzīgai, efektīvai likvidēšanai, kā arī ādas remodelēšanai. Pateicoties iespējai precīzi vadīt un kontrolēt lāzerstarojumu, ambulatoros apstākļos var droši likvidēt patoloģiskos audus, neradot paliekošas, nevēlamas pārmaiņas apkārtējos, nepārmainītajos audos, kā arī neietekmējot vispārējo ķermeņa stāvokli. Pēcoperācijas periods ir viegli vadāms un neprasa pacienta stacionēšanu. Tas ļauj pacientiem saglabāt normālu ikdienas aktivitāti, tā mazinot ar darba nespēju saistītās izmaksas.
  5. II. Iespējas un nosacījumi CO2 lāzera izmantošanai dermatoloģijā un veneroloģijā

  6. 1. CO2 lāzera izmantošanas dermatoloģijā un veneroloģijā metodes pielietošana ir atkarīga no diagnozes, slimības, tās rakstura un aktivitātes, pacienta darba un sadzīves nosacījumiem, izmantojamās aparatūras modifikācijas un citiem faktoriem. To, izvērtējot slimības klīniku, nosaka ārstējošais ārsts.
    2. CO2 lāzerus dermatoloģijā un veneroloģijā lieto ārstniecības iestādēs ar drošības noteikumiem atbilstošu telpu iekārtojumu, atbilstošu medicīnisko aparatūru un atbilstoši kvalificētu personālu.

  7. 3. CO2 lāzera lietošanas indikācijas dermatoloģijā un veneroloģijā.

    1. · Labdabīgie ādas un gļotādu veidojumi:
        kārpas, kondilomas, keratomas, dermatofibromas, neirofibromas, papilomas,
        seborejiskā un aktīniskā keratoze, ksantelazmas, angiomas, hemangiomas.
      · Hiperpigmentācijas, labdabīgi melanocitārie veidojumi, hipertrofiskas un keloīdas rētas.
    2. · Ādas atjaunošanas operācijas jeb lāzerremodelēšana.

  8. 4. CO2 lāzera kontrindikācijas dermatoloģijā un veneroloģijā.
    1. · Akūtas ādas infekcijas operācijas lauka tuvumā vai laukā.
    2. · Akūtas vispārējās infekcijas.
    3. · Ādas tipiem no IV līdz VI.
    4. · Aktīvs iedegums (vismaz 4-6 nedēļas pēc sauļošanās).
    5. · Ļaundabīgu un aizdomīgu veidojumu gadījumā bez onkologa konsultācijas.
    6. · Fotosensibilizējošu zāļu un retinoīdu lietošanas laikā un 6 mēnešus pēc to lietošanas.
  9. Ārstam pirms procedūras ir jāizvērtē tās nepieciešamība un lietderība, salīdzinot ar iespējamo risku un blaknēm.
  10. 5. Piesardzība lietošanā.
    Ir jāievēro piesardzība ordinējot metodi, ja pacientam piemīt tendence uz hipertrofiskām rētām vai keloīdu (anamnēzē).
    Metodes pielietošanas drošību un efektivitāti nodrošina rūpīga un skrupuloza ražotāja instrukcijas ievērošana.
    Visā procedūras laikā ir jāievēro aseptika.
    6. Grūtniecība un bērna zīdīšanas periods.
    Metodi var pielietot tikai gadījumos, kad iespējamais ieguvums attaisno iespējamo risku auglim. Zīdošām mātēm būtu jāizvērtē, cik zīdīšana var traucēt procedūru un otrādi.

  11. 7. Blakus efekti.
    Metodes risks un blakusefekti ir salīdzināmi un vienlīdz bīstami ar jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās risku.
    Biežāk novērotie blakusefekti.
    1. · Īslaicīgie (saglabājas dažas dienas): eritēma, purpura, tūska, vezikulizācija, erozijas, čūlas, kreveles.I
    2. · lglaicīgie (saglabājas vairākus mēnešus): hiperpigmentācija, kas rodas aptuveni 25% pacientu, - izzūd 2-3 mēnešu laikā; hipopigmentācija – izzūd 3-6 mēnešu laikā; rētas, kas raksturīgas pacientiem ar tumšāku ādu vai izteiktu iedegumu.
  12. Liela nozīme komplikāciju riska samazināšanā ir pareizai postoperatīvajai kopšanai.
    Lāzerterapijas pielietošana var būt neefektīva.

  13. 8. Lāzerterapijas rezultāts ir atkarīgs no :
    1. · 1) uzstādītajiem tehniskajiem parametriem: enerģijas jaudas, darba režīma (nepārtraukts vai impulsu režīms), impulsu      ilguma, frekvences, apstrādājamā lauka diametra;
      · 2) ādas stāvokļa: bojājuma rakstura un pakāpes, ādas tipa;
    2. · 3) pacienta vispārejā stāvokļa: vecuma, blakus slimībām, imūnās sistēmas funkcionālās aktivitātes;
    3. · 4) operatora prasmes.
  14. Pastāv daudzas operatīvās tehnikas un parametru kombinācijas ko var piemeklēt atkarībā no patoloģijas, ādas stāvokļa un vēlamā efekta.

  15. 9. Pirms MT pielietojuma, nepieciešama pacienta vai tā likumisko pārstāvju (vecāku vai aizbildņu) informēšana par ārstēšanas izvēli, labvēlīgiem rezultātiem, zināmiem riskiem un komplikācijām un piekrišana ārstēšanas metodei, kā arī iesaistīšana profilaktiskos pasākumos komplikāciju novēršanai.

  16. 10. Lāzersistēmu drīkst lietot tikai speciāli apmācīts personāls, ievērojot iekārtas ražotāja un izplatītāja norādījumus un valstī pieņemto normatīvo aktu prasības.
  17. III. MT darbības tehniskais raksturojums un pielietošanas etapi

  18. 1. CO2 lāzeri ir pietiekoši jaudīgi, tiem piemītošie tehniskie parametri nodrošina dažādu ādas invazīvu manipulāciju veikšanu: bezkontakta audu incīziju, ekscīziju, koagulāciju.

  19. 2. Ādas un gļotādu labdabīgo veidojumu vaporizācija, ablācija un incīzija
    1. A. Pacientu novieto guļus uz operācijas galda, nodrošinot optimālu pieeju operācijas laukam.
      B. Veic lokālo vai vispārējo anestēziju atbilstoši ķirurģiskās iejaukšanās veidam, apjomam un pacienta vecumam, vispārējam veselības stāvoklim.
      C. Sagatavo darbam lāzera iekārtu, ieslēdz to.
      D. Uzstāda darbam nepieciešamos parametrus atbilstoši likvidējamā veidojuma veidam, lokalizācijai, ādas īpatnībām.
      E. Aktivē lāzeru darba režīmam un veic kalibrāciju.
      F. Sagaida gaismas signāla iedegšanos uz darba pults, kas liecina par aparatūras atbilstību izvēlētajiem parametriem un gatavību darbam.
      G. Paralēli sagatavo dūmu evakuatoru, kura novadcauruli novieto dažu cm attālumā no operācijas lauka.
      H. Pacientam un personālam, kas atrodas operācijas telpā, jāuzliek DIN EN 207 vadlīnijām atbilstošas, CO2 lāzerstarojumam piemērotas aizsargbrilles.
      I. Lai sāktu operāciju, novirza lāzermarķiera staru uz operācijas laukumu, sagatavojas uzsākt procedūru.
      J. Darbu sāk ar kāju nospiežot pedāli.
      K. Operācijas laikā liekos audus, asinis drīkst aizvākt tikai ar mitriem materiāliem. Nedrīkst izmantot viegli uzliesmojošus šķidrumus. Papildus izmantojamiem metāla instrumentiem jābūt ar speciālu pārklājumu, kas nepieļauj gaismas atstarošanu.
      L. Pēc procedūras veic apstrādāto audu apkopšanu.

  20. 3. Ādas lāzeratjaunošana jeb remodelēšana.
    1. A. Pacientu novieto guļus uz operācijas galda, nodrošinot optimālu pieeju operācijas laukam.
      B. Veic vispārējo anestēziju atbilstoši ķirurģiskās iejaukšanās veidam, apjomam un pacienta vecumam, vispārējam veselības stāvoklim.
      C. Sagatavo darbam lāzera iekārtu (rokturim pievieno skeneri), ieslēdz to.
      D. Uzstāda darbam nepieciešamos parametrus atbilstoši likvidējamā veidojuma veidam, lokalizācijai, ādas īpatnībām.
      E. Aktivē lāzeru darba režīmam un veic kalibrāciju.
      F. Sagaida gaismas signāla iedegšanos uz darba pults, kas liecina par aparatūras atbilstību izvēlētajiem parametriem un gatavību darbam.
      G. Paralēli sagatavo dūmu evakuatoru, kura novadcauruli novieto dažu cm attālumā no operācijas lauka.
      H. Pacientam un personālam, kas atrodas operācijas telpā, jāuzliek DIN EN 207 vadlīnijām atbilstošas, CO2 lāzerstarojumam piemērotas aizsargbrilles.
      I. Lai sāktu operāciju, novirza skeneri uz operācijas laukumu, sagatavojas uzsākt procedūru.
      J. Darbu sāk ar kāju nospiežot pedāli.
      K. Pēc procedūras veic apstrādāto audu apkopšanu.
  21. Parasti ādas remodelēšanas lāzeroperācijas norit divos etapos:
    1. etaps jeb epitēlija ablācija - vienā apstrādes reizē tiek panākta 50-100 μm bieza ādas slāņa ablācija. Parasti veic 1 vai 2 laukuma apstrādes.
    2.etaps jeb dermas kolagēno šķiedru termālā kontrakcija - koagulācijas režīmā tiek panākta dermas kolagēna šķiedru kontrakcija, un audos rodas šūnu proliferatīvs iekaisums, kas veicina jaunu kolagēna šķiedru sintēzi. Šiem abiem procesiem ir nozīme ādas remodelēšanā. Ja veiktā lāzerremodelēšana bijusi pārāk saudzīga, efekts minimāls un īslaicīgs. Nepietiekamai lāzerterapijas parametri samazina proliferatīvā iekaisuma reakcijas aktivitāti. Vizuāli tas izpaužas, kā mazāk intensīva pēcoperācijas eritēma, kas ļauj prognozēt sliktāku terapeitisko efektu – jo mazāka ir eritēma, jo niecīgāks ir ādas atjaunošanās efekts. Labs operatīvais efekts izpaužas kā ādas krāsas un elascitātes uzlabošanās, grumbu izlīdzināšanās.
  22. IV. Tehnoloģiskais nodrošinājums

  23. 1. Operācijas ar CO2 lāzersistēmu dermatoveneroloģijā veic ārstniecības iestādēs ar drošības noteikumiem atbilstošu telpu iekārtojumu, atbilstošu medicīnisko aparatūru un atbilstoši kvalificētu personālu.

  24. 2. Ārstniecības personas: sertificēts ārsts - dermatologs, venerologs, kas apguvis CO2 lāzersistēmas pielietošanas medicīnisko tehnoloģiju vai dermatoloģijā, veneroloģijā nesertificēts ārsts, kas apguvis CO2 lāzersistēmas pielietošanas medicīnisko tehnoloģiju, sertificēta ārsta dermatologa, venerologa uzraudzībā. Lai apgūtu CO2 lāzersistēmas pielietošanas medicīnisko tehnoloģiju dermatoloģijā un veneroloģijā dermatologam, venerologam jābeidz profesionālā rezidentūras studiju programma dermatoveneroloģijā vai arī nepieciešama apmācība kursos (aparatūras ražotāja, pēcdiploma apmācības u.c.).

  25. 3. Lāzeriekārtām jābūt sertificētām atbilstoši ES prasībām un reģistrētām atbilstošās valsts institūcijās.

  26. 4. CO2 lāzera tehniskais apraksts.
    Lāzera tips: CO2
    Viļņu garums: 10,6 μm
    Jauda: minimālā ne mazāka par 0,5 W, maksimālā 25 – 50 W (atkarīga no ražotājfirmas).
    Frekvence: robežās no 10 līdz 100 Hz, pakāpeniski maināma.
    Pulsa ilgums: max ne mazāk par 400 ms.
    Darba režīms: nepārtraukts, atsevišķi impulsi, zalvveida.
    Starojuma pievadsistēma: spoguļu sistēmu saturošs, artikulēts rokturis, kas pieļauj maksimālu roktura kustīgumu.
    Lāzermarķieris.
    Elektroniskā kontrole.
    Maināms fokusējošais lāzera rokturis, kam iespējams pievienot skeneri.
    Darba uzsākšanas un kontroles pedālis.
    Elektriskās padeves kabelis.

  27. 5. Tehniskais palīgaprīkojums: manipulāciju galds, apgaismojums, kā arī iespēju robežās optiskās iekārtas, ādas dzesēšanas iekārtas, anestēzijas aprīkojums u.c.
    Pēcoperācijas ādas kopšanas līdzekļi.
    Pirmās palīdzības komplekts.

  28. 6. Operācijas telpu tehniskais nodrošinājums
    6.1. Ādas remodelēšanas operācijām nepieciešams:
    1. A. Operācijas zāle ar aprīkojumu atbilstoši obligātajām prasībām ārstniecības iestādēs un to struktūrvienībās.
      B. Sterili vienreizlietojamie operāciju veļas komplekti medicīniskajam personālam un operācijas laukam.
      C. Vispārējās anestēzijas aprīkojums.
      D. Sterili papildus nepieciešamie instrumenti (gaismu nereflektējoši), materiāli.
      E. Dūmu evakuators ar sterilu novadcauruli.
      F. ES standartiem atbilstošs, sertificēts, reģistrēts CO2 lāzers ar skaneri (sterilā apvalkā).
      G. Aizsargbrilles.

  29. 6.2. Ādas veidojumu vaporizācijas, ablācijas un incīzijas veikšanai nepieciešams:
    1. A. Speciāla lāzerķirurģijas telpa, kas atbilst drošības noteikumos paredzētajām prasībām.
      B. Lokālās anestēzijas veikšanai un operācijas lauka norobežošanai nepieciešamie materiāli.
      C. ES standartiem atbilstošs, sertificēts, reģistrēts CO2 lāzers,
      D. Dūmu evakuators.
      E. Papildus instrumenti ar gaismu nereflektējošu pārklājumu, materiāli.
      F. Aizsargbrilles.

  30. 7. Darba telpām jāatbilst drošības noteikumiem darbam ar lāzeriekārtām.

  31. 8. CO2 lāzeroperācijām paredzēto telpu iekārtojums.
    Telpu iekārtojumam jāatbilst Starptautiskās Elektrotehniskās Komisijas (International Electrotechnical Commission - IEC) Lāzeru Drošības Vadlīnijām IEC 60825, kā arī Eiropas Standartizācijas Komisijas (European Committee for Standartization – CEN/CENELEC) vadlīnijām DIN EN 60825-1, kurās noteikts, ka telpās, kurās lieto 3B, 3R un 4 klases lāzerus, sienām, griestiem un logiem jābūt apdarinātiem ar gaismu nereflektējošiem materiāliem. Telpas jāapzīmē ar speciāliem marķieriem, kas brīdina par bīstamu lāzerstarojumu, kā arī jāaprīko ar speciāliem gaismas vai skaņas signāliem, kas brīdina, ka telpā nedrīkst ienākt, jo tiek strādāts ar lāzeru. Ja lāzers rada bioloģisku gaisa piesārņojumu, papildus jāizmanto speciālus dūmu evakuatorus un papildus ventilācijas sistēmas. Gan personālam, gan pacientiem jāvalkā speciālas aizsargbrilles, atbilstoši DIN EN 207 vadlīnijām par acu aizsardzības pasākumiem, vai citi acu aizsarglīdzekļi.

05-009