Fotoķīmijterapijas (PUVA) pielietošana dermatoloģijā un veneroloģijā

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I . Vispārīgie jautājumi

  3. Fotoķīmijterapija (PUVA) ir kombinēta terapija - apstarošana ar ultravioletās gaismas garajiem viļņiem (UVA) vienlaicīgi ar fotosensibilizējošu medikamentu lietošanu. Ultravioleto starojumu (UV) plaši lieto ādas un venerisko slimību ārstēšanā. Pēdējās desmitgadēs, uzkrājot un papildinot zināšanas par UV starojuma radītiem fotoimunoloģiskiem procesiem ādā, ieviešot jaunus fotosensibilizējošus aģentus un pilnveidojoties tehniskajām iespējām dermatoloģijā, ir attīstījušās un praksē arvien plašāk tiek lietotas PUVA metodes. Tās īpaši efektīvas ir dermatožu terapijā.
  4. Izmanto sistēmisko un lokālo PUVA terapiju.
  5. Hronisko dermatožu saasinājumi attīstās nereti laika apstākļu dēļ. Tā kā Latvijā ir vēss un mitrs klimats, PUVA medicīniskās tehnoloģijas (MT) pielietojums aizstāj rehabilitācijas pasākumus. PUVA var lietot gan monoterapijā, gan kombinējot ar citiem sistēmiskiem un lokāliem ārstniecības līdzekļiem.
  6. Fotoķīmijterapijas lietošanas mērķis un paredzamie rezultāti ir pagarināt hronisko dermatožu remisijas periodus, mazināt recidīvus un komplikāciju skaitu, kā arī būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.
  7. II. Iespējas un nosacījumi fotoķīmijterapijas izmantošanai dermatoloģijā un veneroloģijā

  8. 1. PUVA metodi dermatoloģijā un veneroloģijā lieto ārstniecības iestādēs ar drošības noteikumiem atbilstošu telpu iekārtojumu, atbilstošu medicīnisko aparatūru un kvalificētu personālu.
  9. 2. PUVA metodes izmantošana un lietošana dermatoloģijā un veneroloģijā ir atkarīga no diagnozes, slimības gaitas, stadijas, komplikācijām, pacienta darba un sadzīves nosacījumiem, izmantojamās aparatūras un citiem faktoriem. To, izvērtējot slimības klīnisko ainu un gaitu, nosaka ārstējošais ārsts.
  10. 3. Indikācijas PUVA lietošanai:
    1. · psoriāze;
    2. · vitiligo;
    3. · ādas T- šūnu limfoma (mycosis fungoides u.c.);
    4. · prurigo, pityriasis lichenoides (Guttatae parapsoriasis).
  11. 4. PUVA kontrindikācijas :
    1. · grūtniecība, bērna zīdīšana;
    2. · bērniem līdz 12 gadu vecumam;
    3. · fotosensitivitāte, xeroderma pigmentosum, fotosentivizējošu zāļu (amiodarons, piroksikāms, doksiciklīns u.c.) lietošana;
    4. · smagas sirds, aknu un nieru slimības, sistēmiskā sarkanā vilkēde;
    5. · nopietnas psihiskas slimības, alkoholisms, tuberkuloze;
    6. · ādas vēzis anamnēzē;
    7. · katarakta, afakija;
    8. · porfīrija;sistēmiska kortikosteroīdu lietošana;
    9. · paaugstināta jutība pret 8- metoksipsoralēnu vai 5- metoksipsoralēnu vai citām fotosensitivizējošā preparāta sastāvdaļām;imūnsupresija (relatīva kontrindikācija).
  12. 5. Brīdinājumi
  13. PSORIĀZE – PUVA tiek pielietota smagi noritošas psoriāzes terapijā. Nelieto gadījumos, kad psoriātiskie bojājuma perēkļi ir ļoti eritematozi, eritrodermijas gadījumā un ģeneralizētas pustulozas psoriāzes gadījumā.
  14. MYCOSIS FUNGOIDES – medicīnas tehnoloģiju izmanto slimības agrīnām stadijām (IA līdz IIA). Vēlākām stadijām (IIB-IVB) PUVA terapiju nepielieto kā monoterapiju, bet papildterapijas veidā, tādējādi mazinot ādas tumorozos procesus un nedaudz uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
  15. VITILIGO gadījumā metode ir efektīva ~ 40% gadījumos. To lieto, ja pieļauj ādas tips. Svarīga ir pacienta informēšana par blaknēm un komplikācijām. Terapijas efektivitāti var izvērtēt pēc 15-20 apstarošanas seansiem. Ja perifolikulāri veidojas pigmentpunktiņi, terapiju ir vērts turpināt. Svarīgi, lai pacients būtu motivēts slimības ārstēšanai, jo ir nepieciešami 100 – 300 fotoķīmijterapijas seansi.
  16. PITYRIASIS LICHENOIDES – izvēles terapijas metode antibakteriālās terapijas neefektivitātes gadījumā. Iespējami recidīvi.
  17. 6. Fotoķīmijterapijas (PUVA) blaknes, to profilakse:
    1. - pārmērīga eritēma,
    2. - ādas sausums un nieze - lieto ādu mitrinošus un mīkstinošus krēmus,
    3. - slikta dūša - perorālie fotosensibilizatori vienmēr jālieto kopā ar vieglu maltīti. Izteikti sliktas dūšas gadījumā pusstundu pirms preparāta lietošanas lieto pretvemšanas līdzekli vai samazina fotosensibilizatora devu par 10 mg,
    4. - košāki pigmentplankumi – tie kļūst gaišāki pēc terapijas kursa,
    5. - katarakta – pacientam nepieciešama okulista apskate pirms PUVA terapijas un 1 reizi gadā turpmākajā laika periodā. Svarīgi nēsāt saules aizsargbrilles 48 stundas pēc procedūras neatkarīgi no laika apstākļiem.
    6. - ādas priekšlaicīga novecošanās,
    7. - pieaug ādas vēža risks - kopējā kumulatīvā UVA starojuma deva nedrīkst pārsniegt 1500 J/cm2. Pacientam 48 stundas pēc procedūras (lokālās PUVA gadījumā - līdz 72 st.) jāizvairās no saules, atklātām ķermeņa daļām lietojot UVA/ UVB aizsargkrēmus ar SPF > 40.
  18. III. Metodes apraksts

  19. 1) Sistēmiskā PUVA
  20. 1-2 stundas pirms apstarošanas iekšķīgi lieto fotosensibilizatoru preparātu 8-MOP (8- metoksipsoralēnu vai 5- metoksipsoralēnu 0,6 mg/kg devā), iedzerot tabletes pēc nelielas maltītes.
  21. Uzsākšanas režīms
  22. 2 – 4 reizes nedēļā veic apstarošanu UVA staru kabīnē ar sākuma starojuma devu pēc ādas tipa - 1-6 J/cm2.
  23. I. ādas tips: 1 J/m2
  24. II. ādas tips: 2 J/m2
  25. III. ādas tips: 3 J/m2
  26. IV. ādas tips: 4 J/m2
  27. V. ādas tips: 5 J/m2
  28. VI. ādas tips: 6 J/m2
  29. Kurss ilgst 3-6 mēnešus.
  30. Uzturošā ārstēšana
  31. 1 reizi nedēļā vai 1 reizi divās nedēļās dažus mēnešus ilgi.
  32. Lieto Re-PUVA – papildus 8-metoksipsoralēnam (8-MOP) iekšķīgi lieto sintētiskos retinoīdus (0,5mg/kg svara dienā) 1-2 nedēļas, tad veic apstarošanu.
  33. 2) Lokālā (Vannas/vanniņu) PUVA
  34. Lokālā PUVA
  35. Fotosensibilizējošo preparātu suspensijas, krēma vai losjona veidā aplicē uz ādas bojājuma vietas, pēc 30 min. veic apstarošanu ar UVA.
  36. Vannas/vanniņu PUVA
  37. 15- 20 min. pēc vannas/vanniņas ar fotosensibilizatoru tiek veikta UVA apstarošana.
  38. Lokālo PUVA un vannas/vanniņas PUVA lieto, ja skarti tikai atsevišķi ādas apvidi, kā arī plaukstu un pēdu bojājuma gadījumā.

    1. Pirms PUVA ordinēšanas
  39. Ārsta konsultācija - ievāc anamnēzes datus par blakus slimībām un lietotajiem medikamentiem.
    1. - Veic visa ķermeņa ādas apskati, nepieciešamības gadījumos šaubīgiem ādas veidojumiem veikta dermatoskopiska izmeklēšana.
    2. - Izvērtē ādas slimību, PUVA terapijas indikācijas un kontrindikācijas, nosaka ādas tipu, ordinē fototerapijas veidu, terapijas shēmu un nepieciešamo UV starojuma devu un medikamentu devu.
    3. - Informē pacientu par konkrētās fototerapijas iespējamām blaknēm, iespējām izvairīties vai mazināt blaknes, nosacījumus, kurus nepieciešams ievērot fotoķīmijterapijas laikā, medikamentu lietošanu.
    4. - Kataraktas izslēgšanai, ja pacients pēdējā pusgada laikā nav bijis pie okulista, ordinē okulista apskati.
    5. - Ievada pacienta datus datorizētajā datu bāzē, nepieciešamības gadījumā fiksē ārstēšanas shēmu čipkartē.

    1. PUVA procedūra
  40. Sistēmiskā PUVA
  41. Izmantot var Latvijā pielietot atļautos fotosensibilizatoru preparātus. 1-2 stundas pirms apstarošanas iekšķīgi lieto fotosensibilizatoru preparātu 8-MOP (8- metoksipsoralēnu vai 5- metoksipsoralēnu ), piemēram, meladīnu ® , kura 1 tablete satur 10 mg 8- metoksipsoralēna, iedzerot tabletes ordinētajā devā pēc nelielas maltītes.
  42. Pirms procedūras:
    1. - Noskaidro vai nav bijis ādas apsārtums pēc iepriekšējās procedūras, vai pacients pirms procedūras nav lietojis lokāli kādus līdzekļus,
    2. - Noskaidro, vai pacients ir lietojis nepieciešamo medikamentu,
    3. - Izvērtē vai pacientam uz ādas nav apsārtums, šaubu gadījumos nosūta uz ārsta konsultāciju,
    4. - Pārbauda, vai pacients uzvilcis aizsargbrilles, novilcis visu apģērbu, atrodas pareizi kabīnes vidū, uzliek pacientam drošības aproci.
  43. Procedūra
  44. 1.variants - ar čipkarti – Procedūras veikšanai konkrētajam pacientam, kabīnes vadības panelī ievieto čipkarti, kas satur nepieciešamo informāciju par konkrētā pacienta ārstēšanas shēmu. Pārliecinās par datu atbilstību ievadītajā kartē konkrētam pacientam. Kabīnes vadības panelī nospiež pogu „start". Cieši aizver durvis.
  45. 2.variants - kabīnes vadīšana manuāli - uz displeja ievada nozīmēto starojuma devu, nospiež pogu "OK", pārliecinās, ka deva ievadīta pareizi, nospiež pogu „start" un aizver kabīnes durvis.
  46. Procedūras ilgums atkarīgs no nepieciešamās starojuma devas, kas ar katru nākamo procedūru pakāpeniski var tikt palielināta. Tā var ilgt no 5 - 20 min..
  47. Pēc procedūras
  48. Automātiski atslēdzoties lampām un atskanot skaņas signālam, tiek atvērtas kabīnes durvis, noņemta pacienta drošības aproce un pacients izlaists no kabīnes.
  49. Izsniedz medikamenta devu, kuru nepieciešams izdzert pirms nākamās PUVA terapijas procedūras un atgādina par nepieciešamību pacientam turpmāk valkāt saules aizsargbrilles, lietot foto aizsargkrēmus, neuzturēties saulē.
  50. Atgādina par nepieciešamību pacientam aizsargāt ādu no gaismas turpmākās 2 stundas (nesauļot ādu turpmākās 48 stundas).
  51. Visiem pacientiem dienas gaismā, kuri saņēmuši fotosensibilizējošu preparātu jāvalkā pret UV starojumu aizsargājošas brilles atrodoties ārpus telpām, braucot automašīnā vai stāvot pie loga.
  52. Kopējā kumulatīvā UVA starojuma deva nedrīkst pārsniegt 1500 J/cm2. Pacientam 48 stundas pēc procedūras jāizvairās no saules, atklātām ķermeņa daļām lietojot UVA/ UVB aizsargkrēmus ar SPF > 40.
  53. Fototerapijas laikā ārsts veic pacienta apskati pirms otrās PUVA procedūras un ik pēc 2 nedēļām, konsultē pacientu un nepieciešamības gadījumā veic UVA starojuma devas un zāļu devas korekciju.
  54. Lokālā fotoķīmijterapija vanna/ vanniņas PUVA terapija
  55. Pirms procedūras:
    1. - Noskaidro vai nav bijis ādas apsārtums pēc iepriekšējās procedūras, vai pacients pirms procedūras nav lietojis lokāli kādus līdzekļus,
  56. Procedūra :
  57. a) lokālā PUVA
  58. Izmanto Latvijā pielietot atļauto 8- metoksipsoralēna preparātu, parasti 1:10 atšķaidīta 0,15% emulsija vai 0,005% šķīdums ūdens gēlā.
  59. Preparātu aplicē uz bojā tās ādas virsmas 15 min pirms apstarošanas.
  60. Sākuma UVA deva 40% no MPD vai 0,5-1 J/cm2 (atkarīgs no vietas). UVA devas palielinājums: 0,5-2 0,5-1 J/cm2 (atkarīgs no vietas).
  61. Biežums : divas reizes nedēļā.
  62. b ) vannas PUVA terapija
  63. -kāju un roku vanniņām
    1. - Sagatavo vanniņu - 1,5 l ūdens 32-37° C ar pipeti pievieno medikamentu 8- metoksipsoralēnu Zāļu aprakstā norādītā devā un koncentrācijā, parasti zāļu koncentrācija vanniņā - 3 mg /l. Piemēram, ja izmanto 0,3% 8- metoksipsoralēna (meladīns) šķīdumu, 1,5 l ūdens pievieno 2,5 ml preparāta.
    2. - Pacients ievieto plaukstas vai pēdas vanniņā un patur 15 minūtes. Rokas pēc izņemšanas no vanniņas ādu rūpīgi nosusina.
    3. - Pirms apstarošanas ir jāpārliecinās, vai āda ir aizsegta vietās, kur nav nepieciešama apstarošana – plaukstu locītavas, plaukstu/pēdu virspuse.
    4. - Pārliecinās, ka pacients ir uzlicis nepieciešamās aizsargbrilles.
    5. - Atzīmē laiku, cik ilgi nepieciešams saņemt UVA starojumu.
    6. - Noregulē lampu atbilstošu apstarojamam ādas rajonam.
    7. - Pacients saņem UVA apstarošanu 15 minūtes pēc vanniņas.
  64. Sākuma UVA deva 40% no MPD vai 0,2-0,5 J/cm2.
  65. UVA devas palielinājums: no 20-40% no sākuma devas katrā seansā.
  66. Biežums : divas reizes nedēļā.
  67. -vanna
    1. - Sagatavo vannu - 150 l ūdens 35-37° C ar pipeti pievieno medikamentu 8- metoksipsoralēnu Zāļu aprakstā norādītā devā un koncentrācijā, parasti zāļu koncentrācija vannā - 2-6 mg/l. Piemēram, ja izmanto 0,3% 8- metoksipsoralēna (meladīns) šķīdumu, 150 l ūdens pievieno 25 ml preparāta.
    2. - Pacients pēc vannas ādu rūpīgi nosusina.
    3. - Pārliecinās, ka pacients ir uzlicis nepieciešamās aizsargbrilles.
    4. - Atzīmē laiku, cik ilgi nepieciešams saņemt UVA starojumu.
    5. - Noregulē lampu.
    6. - Pacients saņem UVA apstarošanu 15 minūtes pēc vannas.
  68. Sākuma UVA deva 1-2 J/cm2.
  69. UVA devas palielinājums: 0,5-1 J/cm2 .
  70. Biežums : divas reizes nedēļā.

    1. Pēc procedūras
  71. Atgādina par nepieciešamību pacientam aizsargāt ādu no gaismas turpmākās 2 stundas (nesauļot ādu turpmākās 72 stundas).
  72. Visiem pacientiem dienas gaismā, kuri saņēmuši fotosensibilizējošu preparātu jāvalkā pret UV starojumu aizsargājošas brilles atrodoties ārpus telpām, braucot automašīnā vai stāvot pie loga.
  73. Kopējā kumulatīvā UVA starojuma deva nedrīkst pārsniegt 1500 J/cm2. Pacientam 72 stundas pēc procedūras jāizvairās no saules, atklātām ķermeņa daļām lietojot UVA/ UVB aizsargkrēmus ar SPF > 40.
  74. Fototerapijas laikā ārsts veic pacienta apskati pirms otrās PUVA procedūras un ik pēc 2 nedēļām, konsultē pacientu un nepieciešamības gadījumā veic UVA starojuma devas un zāļu devas korekciju.
  75. IV. Drošības pasākumi un tehnoloģiskais nodrošinājums darbāar fotoķīmijterapijas (PUVA) metodi

  76. Fotoķīmijterapijas iekārtai jābūt reģistrētai atbilstošajās valsts institūcijās. Tiek izmantotas UVA PUR lampas. Obligāti jānodrošina pacients ar visas procedūras laikā telpās esošās personas ar atbilstošiem acu aizsarglīdzekļiem (brilles). Medicīnisko tehnoloģiju realizē izmantojot Latvijā lietot atļautos medikamentus to Zāļu aprakstos norādītajās indikācijās un devās, ievērojot to kontrindikācijas, brīdinājumus un iespējamo mijiedarbību. Medicīniskās tehnoloģijas realizācijas telpā ir jābūt pirmās palīdzības komplektam.
  77. V. Prasības personālam

  78. Fotoķīmijterapijas procedūras veic ārstniecības personas: sertificēts ārsts dermatovenerologs, kas apguvis metodes lietošanas medicīnisko tehnoloģiju dermatoloģijā un veneroloģijā un sertificēta medmāsa. Lai apgūtu fotoķīmijterapijas lietošanas medicīnisko tehnoloģiju dermatoloģijā un veneroloģijā, dermatovenerologam jābeidz profesionālā rezidentūras studiju programma dermatoloģijā un veneroloģijā, vai arī nepieciešami apmācības kursi (aparatūras ražotāja, pēcdiploma apmācības u.c.) par attiecīgās iekārtas izmantošanu dermatoveneroloģijā.

06-056