Fotodinamiskā terapija dermatoloģijā un veneroloģijā

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I Vispārīgie jautājumi

  3. Fotodinamiskā terapija (PDT) ir ārstēšanas metode, kas balstās uz fotosensitivizējošu aģentu un redzamās gaismas kombinētu pielietošanu ārstēšanā, ar veidojošiem aktīviem skābekļa savienojumiem izraisot audu pārmainīto šūnu selektīvu, bioloģisku bojājumu. Fotosensitivizējošie preparāti ir vielas, kas spējīgas selektīvi uzkrāties pārmainītās šūnās un absorbēt noteikta garuma gaismas viļņus, izmantojot absorbēto gaismas enerģiju aktīvā skābekļa sintēzē, tā izraisot šūnu bioloģisku bojājumu.
  4. Fotosensitivizējošais preparāts apstiprinātajā tehnoloģijā tiek lietots lokāli, tieši uz bojātā apvidus. Tas selektīvi uzkrājas pārmainītajās šūnās, padarot tās jūtīgas pret redzamo gaismu, kā rezultātā tiek iniciēta brīvo radikāļu ķēdes reakcija - superoksīds, ūdeņraža peroksīds. Tiek izraisīta šūnas sienas lipīdu peroksidācija un proteīnu bojājums šūnas membrānas fermentu sistēmā, kā rezultātā rodas transmembrānu transporta traucējumi, izmainīto mitohondriālo membrānu enzīmi bloķē šūnu elpošanas ķēdi, izsaucot šūnas balonveida deģenerāciju. Šo pārmaiņu rezultātā novēro šūnu programmēto nāvi jeb apoptozi. Līdz ar to PDT radītais citotoksiskais bojājums ir bioloģisks un nekaitīgs apkārtējiem, nepārmainītajiem audiem. Tajā pašā laikā. endoteliālo šūnu bojājums veicina trombu formēšanos un vaskulāro stāzi, kas izraisa audzēja audu sabrukšanu. Iekaisums apstarotajos audos ar makrofāgu un mieloīdo šūnu infiltrāciju veicina tālāku šūnu bojājuma progresēšanu. Novērojama arī imūnās sistēmas stimulācija, kas saistīta ar audzēju antigēnu atbrīvošanos.
  5. Lielākai daļai fotosensitivizējošo medikamentu piemīt spēja absorbēt gaismas viļņus plašā redzamās gaismas spektra daļā ( 400 – 700 nm). Vispiemērotākais viļņu garums ir gaismas sarkanajam spektram atbilstošais (>600 nm).
  6. Dermatoveneroloģijā lokālajā PDT mūsdienās izmanto 5-aminolevulīnskābi (ALA) vai tās metil atvasinājumu metil 5 aminolevulinātu (MAL) kas paši par sevi nav fotosensitivizējošie aģenti. ALA efektivitātes pamatā ir spēja iesaistīties organisma porfirīnu vielmaiņas ķēdē, veicinot normālo porfirīna sintēzi un akumulāciju šūnās. Īpaši tiek aktivēta protoporfirīna IX (PpIX) sintēze, kas ir ļoti spēcīgs fotosensitivizējošais aģents. Maksimālo PpIX sintēzi parasti novēro jau 3 – 4 stundas pēc ALA pielietošanas, bet tā eliminācija no organisma ilgst 24 stundas, līdz tas, virzoties pa porfirīnu dabīgo vielmaiņas ķēdi, pārveidojas par citiem savienojumiem, piemēram, hēmu. Pats ALA ir hidrofīls, taču penetrācijas uzlabošanai parasti izmanto 20 % ALA eļļa/ūdenī emulsiju (ex tempore pagatavots krēms, vai gatavs preparāts - levulan®, Unquentum M, Porphin®) vai 16% MAL gatavu preparātu, metvix®, ko uzklāj tieši uz bojātā apvidus dažas stundas pirms apstarošanas. Lai panāktu dziļāku ALA penetrāciju ādā, ieteicams lietot okluzīvu pārsēju,. Lai ārstētu epidermālu bojājumu, okluzīvais pārsējs ar ALA jāuzliek 3 – 6 h pirms apstarošanas (gaismas dozimetrija robežās 10 – 150 J/cm-2), savukārt, dermāla bojājuma gadījumā 12 stundas (gaismas dozimetrija >100 J/cm-2). ALA terapijai piemērotākais gaismas viļņu garums ir 630-635 nm. PDT izmantojamie gaismas avoti ir lāzeri, kas spēj emitēt monohromus, t.i., viena garuma gaismas viļņus, vai arī nekoherentās gaismas avoti jeb lampas ar speciāliem filtriem, ar kuru palīdzību var iegūt nepieciešamā garuma gaismas viļņus. Gaismas dozēšana parasti ir robežās 50 – 300 mW/cm-2. Apstarotā vieta jāaizsargā no gaismas 24-48 stundas.
  7. Izmantojot metvix® krēmu, sarkanā gaismas avota gaismas viļņu garums 570-670 nm un kopējā gaismas deva 75J/cm-2. Gaismas intensitāte uz bojājuma virsmas nedrīkst pārsniegt 200 mW/cm-2.
  8. II Iespējas un nosacījumi fotodinamiskās terapijas izmantošanai dermatoloģijā un veneroloģijā

  9. Fotodinamiskās terapijas metodes izmantošana dermatoloģijā un veneroloģijā lietošana ir atkarīga no diagnozes, slimības, tās rakstura un stadijas, pacienta darba un sadzīves nosacījumiem, izmantojamās aparatūras lietošanas norādījumiem un citiem faktoriem. Izvērtējot slimības klīnisko ainu un gaitu, to nosaka ārstējošais ārsts - sertificēts dermatovenerologs. Jāizvērtē ne tikai metodes izmantošanas iespēja, bet arī iespējamais ieguvums, ko PDT pielietošana varētu sniegt salīdzinot ar konvenciālo ārstēšanas metožu izmantošanu.
  10. Fotodinamiskās terapijas metodi dermatoloģijā un veneroloģijā lieto ārstniecības iestādēs ar drošības noteikumiem atbilstošu telpu iekārtojumu, atbilstošu medicīnisko aparatūru un kvalificētu personālu.
  11. Indikācijas:
  12. Aktīniskā keratoze (ne hiperkeratiskā un ne pigmentētā) sejas un galvas apvidū, ja citi terapijas veidi tiek uzskatīti par mazāk atbilstošiem.
  13. Bovena slimība (squamous cell carcinoma in situ), ja bojājuma biezums ir mazāks par 2 mm.
  14. Superficiālā vai/un nodulārā bazālo šūnu karcinoma (Bazalioma - BCC), kuras ārstēšana ar citām pieejamām metodēm sakarā ar iespējamo morbiditāti un iespējamo nelabvēlīgo kosmētisko efektu šķiet nelietderīga, kā piemēram bojājumi sejas vidū vai pie ausīm, bojājumi stipri saules bojātā ādā, plaši vai recidivējoši bojājumi.
  15. Akne
  16. Kārpas
    1. Pēdējos gados klīniskos pētījumos intensīvi pēti iespēju izmantot PDT tādu slimību, kā: leikoplakija un eritroplakija, bieza/
  17. nodulāra BCC, ādas T-šūnu limfoma, plakanšūnu karcinoma, Kapoši sarkoma, Mycosis fungoides, psoriāze, hipertrofiskais lichen planus, aktīniskais heilīts, vulvālā intraepiteliālā neoplāzija, dažu audzēju ādas metastāžu palliatīva terapija, allopecia areata ārstēšanā.
  18. PDT priekšrocības. Labs kosmētiskais iznākums pēc PDT, kas saistīts ar metodes selektivitāti, minimālu apkārtējo, neizmainīto audu bojājumu, kā arī imūnās sistēmas aktivizācija. PDT preparātiem piemīt salīdzinoši neliela toksicitāte, tiem, lietojot tos vietēji, nav raksturīga savstarpēja klīniski nozīmīga negatīva mijiedarbība ar citiem preparātiem. PDT ir viegli pielietojama tehniski. PDT var lietot smagi slimiem pacientiem, kam ir kontrindicēta vispārējā anestēzija.
  19. Kontrindikācijas:
    1. Paaugstināta jutība pret preparātu aktīvo vielu vai citām tā sastāvdaļām
    2. Porfirija
    3. Dažas ādas vēža formas, kā morfeaformā bazilioma
    4. Bērni un pusaudži līdz 18 gadu vecumam
    5. Grūtniecība
  20. Brīdinājumi.
  21. Preparātus nedrīkst lietot acīs.
  22. Biezo aktīnisko keratozi ar piedāvāto medicīnisko tehnoloģiju izmantojot ALA un MAL ārstēt nedrīkst.
  23. Īpaši uzmanīgam ir jābūt lietojot preparātus pie noteiktiem ādas bojājuma tipiem – it īpaši pigmentētiem vai stipri infiltrētiem.
  24. Mātes, kas lietojusi ALA vai MAL preparātus, pienu bērna zīdīšanai nedrīkst izmantot vismaz 48 stundas.
  25. Ja ir ordinēta UV terapija tā ir jāveic pirms PDT terapijas, pēc PDT nevar veikt UV terapiju.
  26. ALA vai MAL saturošu krēmu nedrīkst lietot ja tas ir mainījis krāsu, piemēram, no gaiši dzeltena uz brūnu.
  27. Blakus parādības. Visbiežāk 60%-80% pacientu novēro lokālās blaknes.
  28. Ļoti bieži (vairāk nekā 10% pacientu) PDT pielietošanas vietā novēro siltuma sajūtu vai dažāda rakstura dedzinošu sajutu, sāpes, niezi, apsārtumu, iekaisumu.
  29. Bieži (1-10%) – pietūkumu, ādas pigmentācijas izmaiņas, asins izplūdumus, ādas lobīšanos, kreveles, čūlas, ādas infekcijas, sastrutojumus.
  30. 0,1%- 1% gadījumu novēro izsitumus, nātreni, ekzēmu. Šīs lokālās sāpes parasti sākas apstarošanas laikā un pāriet dažu stundu laikā, kā likums ārstēšanas dienā. Citas lokālās ādas reakcijas, piemēram, apsārtums, iekaisums var ilgt nedēļu divas vai pat ilgāk.
  31. Ir ziņojumi arī par vispārējām blaknēm – galvassāpēm, nelabumu, sāpēm acīs, nogurumu, reiboni.
  32. Atsevišķos gadījumos ir aprakstīta rētu veidošanās, ādas ilgstoša vispārēja fotosensivitāte.
  33. III Metodes apraksts

  34. Pirms procedūras pacientu tiek informē par diagnozi, procedūras mērķi, ārstēšanas gaitu, alternatīvām ārstēšanas metodēm, iespējamām sekām un komplikācijām. Tiek saņemta pacienta piekrišana veikt PDT. Atbilstoši procedūrai sagatavo darbam paredzēto ādas laukumu: pacientam uz bojājuma ar 1 cm atkāpi nepārmainītajā ādā aplicē iepriekš sagatavotu fotosensibilizējošu preparātu 20% alfa aminolevulīnskābi ALA vai tās metilesteri MAL (mefix®), sekojoši uzliekot okluzīvu, gaismu necaurlaidīgu pārsēju uz 3-6 h, kad pacients ierodas uz procedūras otru daļu. Pacientu novieto guļus pozīcijā uz manipulāciju galda, nodrošinot optimālu pieeju apstrādes zonai. Tiek noņemts pārsējs, ja ir lietots ex tempore gatavots ALA krēms, vietu apmazgā ar spirtu saturošiem šķidrumiem, ja nepieciešams, veic lokālu atsāpināšanu (s/c Lidokaīna šķīduma ievadīšanu, ar EMLA plāksteriem u.c.).
  35. Izmantojot metvix® krēmu, sarkanā gaismas avota gaismas viļņu garums 570-670 nm un kopējā gaismas deva 75J/cm-2; krēmu ar špāteli uzliek 1mm biezā slānī, ietverot 5-10 mm platu veselo audu joslu ap bojājuma perēkli. Okluzīvo pārsēju tur 3 stundas. Ādas apmazgāšanai pēc okluzīvā pārsēja noņemšanas lieto 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu. Gaismas intensitāte uz bojājuma virsmas nedrīkst pārsniegt 200 mW/cm-2.
  36. Uzliek atbilstošas aizsargbrilles gan pacientam, gan personālam, kas atrodas darba telpā.
  37. Ieslēdz PDT iekārtu. Uzstāda ārstēšanai nepieciešamos parametrus, veic sistēmas kalibrēšanu. Sagatavo darbam nepieciešamās palīgierīces, piemēram, dzesēšanas sistēmu.
  38. Uzsāk apstarošanu, paralēli dzesējot ādu ar speciālu aukstā gaisa dzesēšanas sistēmu. Apstarošanas ilgums katram pacientam tiek noteikts individuāli, atkarībā no terapijai nepieciešamajiem parametriem (starojuma blīvums J/cm-2, jauda mW/cm-2 ). Vidējais ilgums 15 min. Pēc procedūras apstrādāto vietu noklāj ar gaismu necaurlaidīgu plāksteri. Parasti pacientiem tiek nozīmēti 2-3 PDT seansi ar dažu nedēļu intervāliem. Kopējais procedūras ilgums: medikamenta aplikācija 15 min; sagatavošana starošanai 15 min, starošana 15 min; apstrāde pēc apstarošanas 5 min. Kopējais procedūras ilgums 50 min.
  39. Pēc procedūras veic apstrādāto audu apkopšanu.
  40. IV Prasības personālam

  41. Fotodinamiskās terapijas procedūras veic ārstniecības persona: sertificēts ārsts dermatologs, venerologs, kas apguvis fotodinamiskās terapijas tehnoloģiju dermatoloģijā un veneroloģijā, ievērojot PDT iekārtas ražotāja norādījumus. Lai apgūtu fotodinamiskās terapijas medicīnisko tehnoloģiju dermatoloģijā un veneroloģijā, dermatologam, venerologam jābeidz profesionālā rezidentūras studiju programma dermatoloģijā un veneroloģijā vai arī nepieciešama apmācība kursos (aparatūras ražotāja, pēcdiploma apmācības u.c.) par attiecīgās iekārtas lietošanu dermatoloģijā.
  42. V Tehnoloģiskais nodrošinājums darbā ar fotodinamisko terapiju

  43. PDT iekārta (ieskaitot gaismas avotu), sertificēta atbilstoši ES prasībām un reģistrēta atbilstošās valsts institūcijās.
  44. Fotosensitivizējošais preparāts.
  45. Pacients un visas procedūras laikā telpā esošās personas obligāti jānodrošina ar atbilstošiem acu aizsarglīdzekļiem (brilles, kontaktlēcas).
  46. Tehniskais palīgaprīkojums: manipulāciju galds vai krēsls, ādas dzesēšanas iekārtas, anestēzijas aprīkojums.
  47. Pirms un pēcoperācijas ādas apstrādes līdzekļi un materiāli.
  48. Pirmās palīdzības komplekts.
  49. Speciālu prasību telpām nav. Izmantojot kā gaismas avotu lāzera iekārtu, darba telpām jāatbilst drošības noteikumiem darbam ar lāzeriekārtām.
  50. Lāzera (IPL) operācijām paredzēto telpu iekārtojums. Telpu iekārtojumam jāatbilst Starptautiskās Elektrotehniskās Komisijas (International Electrotechnical Commission - IEC) Lāzeru Drošības Vadlīnijām IEC 60825, kā arī Eiropas Standartizācijas Komisijas (European Committee for Standartization – CEN/CENELEC) vadlīnijām DIN EN 60825-1, kurās noteikts, ka telpās, kurās lieto 3B, 3R un 4 klases lāzerus, sienām, griestiem un logiem jābūt apdarinātiem ar gaismu nereflektējošiem materiāliem. Telpas jāapzīmē ar speciāliem marķieriem, kas brīdina par bīstamu lāzera starojumu, kā arī jāaprīko ar speciāliem gaismas vai skaņas signāliem, kas brīdina, ka telpā nedrīkst ienākt, jo tiek strādāts ar lāzeru. Ja lāzers rada bioloģisku gaisa piesārņojumu, papildus jāizmanto speciālus dūmu evakuatorus un papildus ventilācijas sistēmas. Gan personālam, gan pacientiem jāvalkā speciālas aizsargbrilles, atbilstoši DIN EN 207 vadlīnijām par acu aizsardzības pasākumiem, vai citi acu aizsarglīdzekļi.