Dermatoskopijas pielietošana dermatoloģijā

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts
  2. I. Vispārīgie jautājumi

  3. Dermatoskopija (sinonīmi: ādas epiluminiscences mikroskopija, ādas virsmas mikroskopija in vivo, intravitālā mikroskopija) - ādas un tās veidojumu aplūkošana vairākkārtīgā palielinājumā pastiprināta apgaismojuma apstākļos.
  4. Dermatoskopijas veidi

  5. Manuālā dermatoskopija – tiek izmantoti manuālie dermatoskopi, ar kuru palīdzību ādu un tās veidojumus, galvenokārt pigmentu saturošos, var aplūkot 10-15 kārtīgā palielinājumā un veikt to analīzi pēc ABCD principa.
  6. Manuālo dermatoskopu uzbūve:

    1. ►cilindrisks korpuss ar tajā integrētu lēcu sistēmu, gaismas avotu, iedaļās graduētu kontaktstiklu, kas paredzēts aplūkojamo veidojumu izmēru noteikšanai,

    2. ►rokturis ar elektriskās enerģijas avotu.

  7. Digitālā dermatoskopija – tiek izmantoti digitālie jeb datordermatoskopi, ar kuru palīdzību ādu un tās veidojumus var aplūkot 15-30-50 kārtīgā palielinājumā, kā arī iegūt ādas pigmentveidojumu digitālus uzņēmumus, veikt to datorizētu analīzi (pēc ABCD principa), dokumentēšanu un uzglabāšanu.
  8. Digitālo dermatoskopu uzbūve:
  9. ►perifērā daļa jeb dermatoskops, kurā integrēti:
    1. ● speciāla lēcu sistēma ar gaismas polarizēšanas iespējām,
    2. ● gaismas avots,
    3. ● stikla kontaktvirsma,
    4. ● augsti jūtīga digitālā kamera,
  10. ►centrālā daļa jeb dators (procesors, monitors, klaviatūra, printeris) ar speciālām datu analīzes programmām, kas nodrošina:
    1. ● veidojumu vizuālu dokumentēšanu un uzglabāšanu operatīvajā datoratmiņā,
    2. ● ķermeņa kartēšanas iespēju,
    3. ● veidojuma dinamisku analīzi,
    4. ● diagnozes precizēšanu, izmantojot instalētās automātiskās datu analīzes programmas, klīnisko un histoloģisko piemēru datu bāzes,
    5. ● telemedicīnas iespēju.
  11. Gaismas fizika dermatoskopijā
  12. ►Gaisma, kas sasniedz ādu, tiek atstarota, absorbēta un izkliedēta.
  13. ►Daļēji to atstaro stratum corneum, savukārt galvenā gaismas absorbcija un izkliede notiek ādas dziļākajos slāņos.
  14. ►Nevēlamu gaismas atstarošanu var novērst, izmantojot kontaktstiklu un šķidrumu (imersijas eļļa, olīveļļa, dezinficējošie līdzekļi, ūdens u.c.).
  15. ►Tiek panākta dziļāka un bagātīgāka gaismas penetrācija ādā, kā rezultātā iegūst precīzākus
  16. attēlus.
  17. II. Iespējas un nosacījumi dermatoskopijas izmantošanai dermatoloģijā

  18. Dermatoskopijas galvenie uzdevumi

  19. 1. Diferencēt melanocītu veidojumus no nemelanocītu (pigmentēta bazālo šūnu karcinoma, seborejiskā keratoze, hemangiomas).
  20. 2. Diferencēt labdabīgos melanocītu veidojumus no ļaundabīgajiem (nevocelulārie nēvusi, Spitza nēvus, Unna nēvus, zilais nēvus u.c.).
  21. Veidojumi, kurus var diagnosticēt dermatoskopiski
  22. Labdabīgie veidojumi
  23. Iegūtie melanocitārie nevocelulārie nēvusi (NCN)
  24. Iegūtie NCN ir nelieli (<1cm), apaļi, dzīves laikā iegūtas makulozi, papulozi vai nodulozi veidojumi, kas veidojas no nevomelanocītu grupām, lokalizētām epidermā, dermā un dažkārt pat zemādas audos.
  25. Nevomelanocīti jeb nēvusa šūnas veidojas no ādas melanocītiem. Tiem atšķiras no normālajiem melanocītiem ar dažām īpatnībām: tiem nav dendrītu jeb šūnas izaugumu; tie nenodot melanīnu tālāk citām šūnām; mazāka metabolisma un melanīna sintēzes aktivitāte.
  26. NCN var iedalīt 3 grupās atkarībā no nevomelanocītu lokalizācijas ādā:
  27. Dermas-epidermas robežjoslas melanocitārie NCN – šūnas izvietotas šajā joslā bazālās membrānas epidermālajā pusē, līdz ar to šie veidojumi ir intraepidermāli. Klīniski tie izpaužas kā makulozi vai arī nedaudz piepacelti, diametrā mazāki par 1 cm, vienveidīga krāsojuma (gaiši vai tumši brūni), simetriski veidojumi. Forma apaļa vai ovāla ar labi izteiktām robežām.
  28. Dermālie melanocitārie NCN - nēvusa šūnas izkārtotas tikai dermā. Parasti papulozi vai nodulozi, apaļi, labi norobežoti, gaiši brūni, tumši brūni vai ādas krāsas veidojumi, bieži ar redzamām teleangiektāzijām. Biežāk lokalizēti sejas un kakla ādā.
  29. Jaukta tipa melanocitārie NCN – nēvusa šūnas atrodas abās pusēs bazālajai membrānai gan epidermā, gan arī dermā. Parasti redzami kā tumši pigmentēti, piepacelti papulozi vai nodulozi, apaļas formas veidojumi, kuri dažkārt var saturēt matu folikulus.
  30. ► Lentigo simplex
  31. ► Seborejiskā keratoze
  32. ► Hemangioma
  33. Melanomas priekšteči jeb riska grupas veidojumi

  34. ►Iedzimtie melanocitārie nevocelulārie nēvusi
  35. ►Lentigo maligna
  36. ►Displastiskās jeb atipiskās dzimumzīmes
    1. Tām raksturīgs:
    2. ● lielāks šķērsizmērs > 6 mm,
    3. ● robainas malas,
    4. ● grumbuļaina virsma,
    5. ● nevienmērīgs krāsojums,
    6. ● morfoloģiski ne vienmēr atrod šūnu displāziju, tāpēc pareizāks ir nosaukums "atipiska dzimumzīme",
    7. ● vismaz 1 atipiska dzimumzīme sastopama ~ 5% baltādaino cilvēku, bet tikai 6% no šiem cilvēkiem pastāv risks mūža laikā saslimt ar melanomu,
    8. ● melanomas saslimšanas risks palielinās gandrīz līdz 80%, ja pacientam ar atipisku dzimumzīmi ģimenes anamnēzē bijuši melanomas gadījumi,
    9. ● displastisko nēvusu sindroms (B_K dzimumzīmju sindroms, ģimeniskais atipisko dzimumzīmju un melanomas sindroms) – AD pārmatota patoloģija. Šī sindroma gadījumā, īpaši ja ģimenes anamnēzē ir gan atipiskās dzimumzīmes, gan melanomas gadījumi, risks saslimt ar melanomu tuvojas 100%.
  37. Ļaundabīgi veidojumi

  38. Melanoma
  39. Biežāk sastopamās melanomas klīniski patoloģiskās formas:
    1. ● virspusēji augošā melanoma,
    2. ● mezglainā jeb nodozā melanoma,
    3. ● lentigo maligna veida melanoma,
    4. ● akrālā lentigiozā melanoma,
    5. ● neklasificējamā melanoma.
  40. Pigmentēta bazalioma
  41. Dermatoskopijas kritēriji

  42. Krāsa
  43. ►Krāsa ir atkarīga no melanīna, keratīna, hemoglobīna daudzuma un atrašanās līmeņa ādā.
  44. ►Neizmainīta epiderma parasti ir dzeltenīga, savukārt akantotiskie rajoni – dzeltenīgi brūni. Krāsa var mainīties līdz pat pelēcīgam tonim gadījumos, kad ādā ir daudz pigmentēto keratinocītu. Hiperkeratotiskie rajoni, piemēram, ragvielas pseidocistas, ir bāli dzeltenas.
  45. ►Bazaliomas gadījumā var novērot pelēkbrūnus, pelēkzilus toņus.
  46. ►Melanīnu saturošo veidojumu krāsa ir atkarīga no pigmentēto šūnu atrašanās dziļuma ādā un melanīna koncentrācijas šūnās. Jo vairāk melanīna, jo tumšāks veidojums. Epidermas augšējā līmenī, stratum corneum izgulsnētais melanīns piešķir veidojumam melnu krāsu. Jo dziļāk, jo veidojums kļūst gaišāks – tumši, gaiši brūns. Papilārajā dermā lokalizēts pigments izskatās zilganpelēks, bet retikulārajā dermā – tēraudzils.
  47. Strukturālie elementi

  48. Pigmenta tīkls
  49. Jau 10 kārtīgā palielinājumā var redzēt melanocītu veidotu, medus kārēm līdzīgu pigmenttīklojumu, kas labdabīgu veidojumu gadījumā ir vienmērīgs, neuzkrītošs un pakāpeniski izbeidzas veidojuma perifērijā. Asi aprauts, izteikts tas parasti ir ļaundabīgu vai robežpatoloģiju gadījumā. Tīklojuma krāsa ir atkarīga no melanīna koncentrācijas keratinocītos un melanocītos. Šāds pigmenta tīkls parasti liecina par veidojuma melanocītu dabu.
  50. Bezstruktūru apvidi
  51. Uz pigmettīklojuma fona redzami laukumi, kuros šis tīkls nav redzams.
  52. Pigmenta globulas
  53. Sfēriski, elipsoīdi veidojumi, lielāki par 0,1 mm diametrā. Pēc būtības tās ir daudzu melanocītu perēkļveida sakopojums epidermas apakšējā līmenī vai dermas augšējā līmenī. Labdabīgu veidojumu gadījumā tās ir uniformas un vienmērīgi izkārtotas. Ļaundabīgu veidojumu gadījumā globulas atšķiras savā starpā gan pēc lieluma, gan arī pēc formas.
  54. Pigmenta punkti
  55. Tumši brūni vai melni punkti, izmērā mazāki par 0,1 mm diametrā, redzami gadījumos, kad atsevišķi izteikti pigmentēti melanocīti lokalizēti tuvu viens otram stratum spinosum augšējā slānī vai stratum corneum. Labdabīgu veidojumu gadījumā punkti parasti izkārtoti centrāli un ir uniformi, savukārt ļaundabīgu un robežveidojumu gadījumā tie lokalizējas perifērijā un ir savstarpēji atšķirīgi.
  56. Radiālas līnijas
  57. Tās ir izmainīta pigmenttīklojuma pazīmes. Histoloģiski novērojami labi pigmentēti tīklojuma posmi, kas savienojas ar melanocītu sakopojumiem epidermā un papilārajā dermā. Šādas radiālas, kā arī sazarotas līnijas ir raksturīgas malignām melanomām horizontālās augšanas fāzes laikā.
  58. Ragvielas pseidocistas
  59. Apaļi, bāli dzelteni laukumi. Galvenokārt lokalizēti intraepidermāli. Raksturīgi seborejiskai keratozei, tomēr novērojamas arī papilomatozu melanocītisko nevocelulāro nēvusu un bazaliomu gadījumā.
  60. Pseidofolikulārās atveres
  61. Visbiežāk novērojamas seborejiskās keratozes gadījumā kā cirkulāri bezstruktūru laukumi. Var novērot arī papilomatozo nevocelulāro nēvusu gadījumā.
  62. Rievojums (kalni un ielejas)
  63. Tas atgādina smadzeņu rievojumu. Raksturīgs seborejiskai keratozei.
  64. "Rādītājpirksta" pazīme
  65. Raksturīga seborejiskās keratozes gadījumā.
  66. Kļavu lapai līdzīga struktūra
  67. Raksturīga pigmentētai bazaliomai. Netīri pelēkbrūns vai pelēkzils veidojums, kas atgādina kļavu lapu.
  68. Tēraudzili apvidi
  69. Zili, bezstruktūras laukumi, dažreiz ar zilām globulām vai punktiem. Raksturīgi zilajiem nēvusiem.
  70. Vaskulārās pazīmes
  71. ►Var novērot plašu šo pazīmju spektru.
  72. ►Asi norobežotas, sarkanas lakūnas, kas rodas paplašinoties papilārās dermas asinsvadiem, raksturīgas hemangiomām un angiokeratomām. Jo dziļāk ir lokalizēti asinsvadi, jo to krāsa kļūst zilganāka - zilgansarkana vai zilganmelna.
  73. ►Asinsvadu izmaiņas ir raksturīga malignās melanomas pazīme. Galvenās no tām ir:
  74. 1. Polimorfa aina ar daudziem sīkiem asinsvadiem, kas virzās gan paralēli (redzami kā sārtas svītras), gan perpendikulāri (kā sārti punkti) ādas virsmai.
  75. 2. Neskaidri izteikti, pienaini, sārti, zilgansārti laukumi, kas raksturīgi labi apasiņotām malignām melanomām.
  76. 3. Matadatai līdzīgi asinsvadi.
  77. III. Dermatoskopijas procedūras apraksts

  78. ►Dermatoskopiskā analīze jāsāk ar aizdomīgā veidojuma dabas noskaidrošanu – vai tas ir melanocitārs ādas veidojums vai nav. To parasti noskaidro pēc veidojuma struktūru izvērtēšanas.
  79. ►Galvenās melanocitāra veidojuma pazīmes ir pigmeta tīklojums, svītras, globulas un punkti.
  80. ►Izvērtēšana parasti notiek pēc 6 soļu principa, kad izvērtē arī nemelanocitāro veidojumu (pigmentētā bazalioma, seborejiskā keratoze, hemangioma) struktūras.
  81. ►Ja tās iztrūkst, tiek pieņemts, ka veidojums ir melanocitārs, t.i, kad tiek novērots palielināts melanocītu vai nevomelanocītu skaits, bet melanīna sintēze nav izmainīta.
  82. Vai aizdomīgais veidojums ir vai nav melanocitārs?
    1.  
      1.  
        1.  
  83. 1. solis Pigmettīklojums
    1.  
      1. Grupētas granulas
      2. Sazarotas līnijas → melanocītu veidojums
        1.  
  84. 2. solis Tēraudzili apvidi → zilais nēvuss
    1.  
      1.  
        1.  
  85. 3. solis Ragvielas pseidocistas
    1.  
      1. Pseidofolikulāras atveres
      2. Rievojums
      3. Rādītājpirksts pazīme → seborejiskā keratoze
        1.  
  86. 4. solis Sārtas, zilgansārtas vai
    1.  
      1. sarkanmelnas lagūnas → hemangioma vai angiokeratoma
        1.  
  87. 5. solis Kļavu lapas pazīme
    1.  
      1. Plaši, arborizēti asinsvadi
      2. Virspusēji, sazaroti asinsvadi
      3. Pelēcīgas noapaļotas struktūras
      4. Ulcerācija → bazalioma
        1.  
  88. 6. solis Melanocitārs veidojums
    1.  
      1.  
        1.  
      2. Analīze pēc ABCD principiem
        1.  
      3. TDS jeb totālais dermatoskopijas punktu skaits
        1.  
          1. ↓                 ↓                ↓
        2. labdabīgs      aizdomīgs     ļaundabīgs
        3. (<4,75)      (4,8 – 5,45)   (>5,45)
  1. Kritēriji

    Displastiska jeb atipiska dzimumzīme

    Virspusēja melanoma

    Pigmenta tīklojums

    neregulārs, diskrēts, vietām izteiktāks, asi vai pakāpeniski izbeidzas perifērijā

    neregulārs, izteikts, plašs, asi izbeidzas perifērijā

    Difūzā pigmentācija

    neregulāra, intensīva, nehomogēna, centrā perifērijā, kur asi izbeidzas

    Neregulāra, nehomogēna, asi izbeidzas perifērijā

    Depigmentācija

    neregulāra, perifēra

    Neregulāra, rozā – bāls tonis centrā un perifērijā

    Globulas

    Dažādas pēc izmēra un formas, nevienmērīgi izkārtotas

    Bieži novērojamas, dažādas pēc izmēra un formas, nevienmērīgi izkārtotas

    Punkti

    reti novērojami, vienmērīgi izkārtoti

    Bieži novērojami, dažādi pēc izmēra un formas, nevienmērīgi izkārtoti centrā un perifērijā

  2.  
  3. Pigmentveidojumu dermatoskopiskie kritēriji

  4.  
  1. Kritēriji

    Labdabīgs veidojums

    Ļaundabīgs veidojums

    Pigmenta tīklojums

    regulārs, mēreni izteikts, šaurs, pakāpeniski izzūdošs perifērijā

    neregulārs, izteikts, plašs, asi izbeidzas perifērijā

    Difūzā pigmentācija

    regulāra, homogēna, pakāpeniski izzūdoša perifērijā

    neregulāra, nehomogēna, asi izbeidzas perifērijā

    Depigmentācija

    regulāra, centrāla

    neregulāra centrā un perifērijā

    Globulas

    uniformas pēc lieluma un formas, vienmērīgi izkārtotas

    dažādas pēc formas un lieluma, nevienmērīgi izkārtotas

    Punkti

    uniformi pēc lieluma un formas, vienmērīgi izkārtotas centrā

    dažādas pēc lieluma un formas, nevienmērīgi izkārtotas perifērijā

  2. ABCD likums pigmentveidojumu izvērtēšanā

  3. A - asimetrija, B - robežas, C - krāsa, D - diametrs, dažādas struktūras.
  4. Dermatoskopisko melanocitārā veidojuma attēlu izvērtē pēc šīm pazīmēm un ar speciālas formulas palīdzību aprēķina totālo dermatoskopijas punktu skaitu, pēc kura nosaka veidojuma raksturu – labdabīgs, aizdomīgs vai ļaundabīgs.
  5. Asimetrija
  6. Veidojumu sadala ar divām, savstarpēji perpendikulārām asīm 4 kvadrātos. Asimetriju nosaka pēc katras no šīm asīm, ietverot vērtējumā asimetriju gan pēc kontūrām, gan pēc krāsas un struktūras. Ja asimetrijas nav, punktu skaits ir 0. Ja asimetrija ir 1 asī, tad ir 1 punkts, ja abās – 2 punkti. Bieži vien ar acīm izvērtējot veidojumu, tas neliekas asimetrisks, bet, izmeklējot dermatoskopiski, asimetrija kļūst redzama. Tas ļauj precīzāk diagnosticēt iespējamo patoloģiju.
  7. Robežas
  8. Izvērtē pigmentveidojumu klātbūtni robežjoslā – vai tie izbeidzas pakāpeniski, vai arī ir asi aprauti. Veidojums tiek sadalīts astoņos segmentos. Ja segmenta pigmentveidojumi ir asi pārtraukti, to novērtē ar 1 punktu. Minimālais punktu skaits ir 0, maksimālais – 8.
  9. Krāsa
  10. Dermatoskopiski tiek identificētas 6 krāsas: balta, sarkana, gaiši brūna, tumši brūna, zilganpelēka, melna. Tā kā krāsu redze ir ļoti individuāla katram cilvēkam, tad bieži manuālās dermatoskopijas gadījumā dažādi cilvēki dod dažādus iespējamo krāsu variantus vienam un tam pašam veidojumam. Digitālās dermatoskopijas gadījumā šāds subjektīvs vērtējums tiek novērsts, pateicoties speciāli izveidotai, augsti jūtīgai un precīzai programmai, kas ļauj iegūt maksimāli precīzu veidojuma analīzi ne vien krāsu ziņā, bet arī pēc visiem pārējiem ABCD likuma parametriem.
  11. Dažādas dermatoskopiskās struktūras
  12. Par melanocitāro veidojuma dabu liecina 5 šādas struktūras: pigmenta tīklojums, bezstruktūru apvidi, sazarotas līnijas, globulas, punkti. Katrai struktūrai atbilsts 1 punkts, tātad maksimālais punktu skaits ir 5.
  13. A         asimetrija                          0......2
  14. B         robežas                             0......8
  15. C         krāsa                                 1......6
  16. D         dermatoskopiskās struktūras 1.......5
  17. TDS (totālais dermatoskopijas punktu skaits) = A x 1,3 + B x 0,1 + C x 0,5 + D x 0,5
  18. < 4,75 punkti -                             Labdabīgs melanocītu veidojums
  19. 4,8 – 5,45 punkti -                        Aizdomīgs vai robežveidojums, kas prasa regulāru kontroli dinamikā vai ekscīziju,
  20. > 5,45 punkti -                             Augsta malignas melanomas iespēja (pseidopozitīvus rezultātus novēro pigmentēto Reed,   
  21.                                                   Spitz, Unna, globulāro rekurento, lentiginozo, iedzimto, grupēto melanocitāro nēvusu, kā  
  22.                                                   arī tintes plankumu un lentigo gadījumā).
  23. Labdabīgie melanocītu veidojumi, kas jāizslēdz no ABCD analīzes (pseidopozitīvi rezultāti)
  24. Globulārais melanocitārais nēvuss
  25. Šim nēvusam raksturīgi izteikti pigmentēti melanocītu perēkļi apakšējā epidermas slānī un papilārajā dermā, kā arī bruģakmeņiem līdzīgas globulas. Novērtējot globulāro nēvusu pēc ABCD principa, iegūst augstu, ļaundabīgam veidojumam atbilstošu totālo punktu skaitu, kas jātraktē kā pseiodopozitīvs. Galvenās pazīmes, kas norāda un labdabīgo veidojuma raksturu šajos gadījumos, ir globulu homogenitāte un vienveidīga veidojuma arhitektonija.
  26. Pigmentētie vārpstveida šūnu jeb Spitz nēvusi
  27. Raksturīga izteikta pigmentācija. Visvairāk pigmentēts parasti ir veidojuma centrs, perifērijā pigmentācija ir mazāk izteikta. Šeit var atrast atsevišķas globulas. To krāsa atkarīga no lokalizācijas dziļuma: virspusējās ir tumši brūnas vai melnas, dziļās - zilganpelēkas. Var novērot arī atsevišķus punktus un svītras, kas var padarīt veidojumu asimetrisku. Izvērtējot pēc ABCD principa tas dod pseidopozitīvu atbildi.
  28. Papilomatozie melanocitārie (Unna) nēvusi
  29. Šiem veidojumiem perifērijā var novērot pigmenta tīklojumu vai sazarotas līnijas, ko rada intradermāli melanocītu perēkļi. Tie ir apstiprinājums veidojumu melanocītu raksturam. Centrālā, papilomatozā daļa līdzīgi kā seborejiskā keratoze satur pseidocistas un pseidofolikulārās atveres. Unna nēvusi bieži var būt asimetriski, kas ir iemesls augstam dermatoskopijas punktu skaitam, t.i., pseidopozitīvam rezultātam. Tomēr par veidojuma labdabību liecina tā izteiktās robežas un viendabīgā arhitektonija. Lai pilnībā izslēgtu malignitāti, ir jāizvērtē asinsvadu pazīmes – daudzveidīgu, matadatām līdzīgu ainsvadu gadījumā ir iespējama melanoma.
  30. Iedzimtie melanocitārie nēvusi
  31. Tiem raksturīgs liels izmērs un dermatoskopiski redzami bezstruktūru apvidi, kas mijas ar laukumiem, kuri satur melanocitāro veidojumu pazīmes – tīklu, svītras, globulas. Šie laukumi ir salīdzinoši simetriski gan pēc krāsas, gan arī arhitektoniski.
  32. Lentigo simplex un tintes plankumu lentigo
  33. Lentigo simplex gadījumā raksturīga augsta melanīna koncentrācija un paaugstināts melanocītu skaits epidermas un dermas savienojuma vietā. Arhitektonija ir vienmērīga ar regulāru pigmenta tīklojumu. Globulas parasti nenovēro.
  34. Tintes plankumu lentigo raksturīga paaugstināta melanīna koncentrācija un neizmainīts melanocītu skaits. Klīniski tie atgādina izlietas tintes traipus. Dermatoskopiski tie ir asimetriski, kas dod pseidopozitīvu rezultātu. Nav raksturīgas asinsvadu pazīmes. To gadījumā ir jāizslēdz malignitāte.
  35. IV. Drošības pasākumi un tehnoloģiskais nodrošinājums darbā ar dermatoskopiju

  36. Drošības pasākumi vai speciālas prasībām telpām darbam ar dermatoskopu nav nepieciešamas.
  37. V. Prasības personālam

  38. Dermatoskopijas MT procedūras veic ārstniecības persona: sertificēts ārsts dermatovenerologs.
  39. Lai apgūtu dermatoskopijas MT pielietošanu dermatoloģijā, dermatovenerologam jābeidz profesionālā rezidentūras studiju programma dermatoloģijā un veneroloģijā.
  40. MT 07-006